BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
I.
a.
1.

2.

Pengkajian
Identitas
Pasien / Klien
Nama
Umur
jenis kelamin
TB,
BB,
Alamat
status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Status perkawinan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Hub. dengan klien

: Ny Siti
: 45 tahun
: perempuan
: 160 cm
: 54 kg
: Batur rt 2 rw 3 Banjarnegara
: kawin
: Islam
: Jawa
: SD
: Ibu Rumah Tangga
: Tn Mino
: 50
: Laki-laki
: Batur rt 2 rw 3 Banjarnegara
: kawin
: islam
: Jawa
: SMP
: Tani
:.Suami

b. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama (saat masuk Rumah Sakit)
Pasien datang dengan keluhan Nyeri pada kedua matanya
2. Riwayat Kesehatan sekarang
Selama kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien merasa nyeri pada kedua
matanya, Kemudian suami klien member obat tetes tetapi tidak ada efeknya juga.
Sehingga suami klien memutuskan untuk membawa klien kerumah sakit pada tanggal 4
mei 2011 jam 11.00 WIB melalui IGD.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah menderita penyakit tersebut
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak memiliki penyakit seperti yang di alami klien
c. Pengkajian Fungsional
1. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan
Ketika pasien merasa pusing,sesak nafas,jantung berdebar-debar pasien langsung pergi
berobat ke pukesmas

2. Pola nutrisi dan metabolic

Sebelum sakit, intake makanan : frekuensi 3x sehari dan minum : 6-8 gelas /hari tetapi
selama sakit, intake makanan berkurang menjadi : 2x sehari dengan syarat bebas
lemak/kolesterol dan Minum : 5-7 gelas /hari
3. Pola eliminasi
Eliminasi Buang Air Besar (BAK) dan Buang Air Besar (BAB) tidak ada perubahan
yaitu Frekuensi BAK : 4-5x sehari dan BAB : 2x sehari. Tidak ada keluhan terkait
dengan pola eliminasi
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien Tidur jam 21.00-05.00 WIB Lama tidur 8 jam, siang hari 2 jam dan
Selama sakit klien Tidur jam 23.00-03.00 WIB Lama tidur hanya 4 jam, siang hari 1
jam.

5. Pola aktivitas latihan

Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

ROM
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
6. Persepsi sensorik / perceptual
Klien mengatakan penglihatannya berkurang karena nyeri pada mata, pendengaran baik
7. Pola konsep diri
Pasien mengatakan meras sedih karena tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa,
8. Pola seksual-reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai 3 orang anak dan selama berkeluarga tidak pernah
menggunakan alat kontrasepsi
9. Pola hubungan dan peran
hubungan dengan anak-anaknya, suami dan dengan pasien lain serta perawat lain baik
10. Pola koping dan stress
Pasien selalu terbuka atas segala masalah pasrah kepada petugas kesehatan dan juga
menyerahkan kesembuhannya pada tuhan YME
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien sering mengikuti pengajian di musola di tempat tinggalnya dan juga setiap sholat
kadang-kadang membaca al quran, sekarang hanya bisa berdoa dengan tiduran di tempat
tidur
d. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

Bentuk kepala
Rambut
Mata
Hidung
Mulut
Caries
Leher
Dada
Abdomen
Ekstremitas
Anus
Tanda-tanda Vital

: mesosopal
: hitam, tidak berketombe, sedikit beruban
: konjungtiva, sclera putih, dan tidak anemis
: tidak ada polip, bersih
: mukosa kering dan pecah-pecah, tidak berbau, dan tidak
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
: sebelah kiri terjadi pembesaran, dan tidak ada kelainan
: terdapat asites, nyeri abdomen
: terpasang kateter, tidak ada udem
: bersih, tidak ada haemorhoid
:T
: 110/70 MMhG
N
: 75x/MENIT
RR : 20x/MENIT
S
: 37C

e. Data Penunjang Lain

1. Kartu snellen: pemeriksaan penglihatan dan penglihatan sentral mungkin mengalami
penurunan akibat dari kerusakan kornea, vitreous atau kerusakan pada sistem suplai
untuk retina.
2. Luas lapang pandang: mengalami penurunan akibat dari tumor/ massa, trauma, arteri
cerebral yang patologis atau karena adanya kerusakan jaringan pembuluh darah akibat
trauma.
3. Pengukuran tekanan IOL dengan tonography: mengkaji nilai normal tekanan bola mata
(normal 12-25 mmHg).
4. Pengkajian dengan menggunakan optalmoskop: mengkaji struktur internal dari okuler,
papiledema, retina hemoragi.
f. Program Terapi
1. Terapi farmakologi
2. Terapi invasif
g. Data Fokus
TGL/JAM
DATA FOKUS
5 mei 2011
S : Klien mengatakan matanya sakit
jam 09.00 WIB
O : klien terlihat menahan sakit dan menutupi matanya
dengan
telapak tangan
S : klien mengatakan pusing pada bagian dalam mata
O : klien terlihat mengeluarkan air mata saat nyeri dating
S : klien mengatakan pandangannya kabur atau tidak jelas
pada
jarak tertentu
O : klien tidak merespon gerakan lawan bicara
S : klien mengatakan pendidikannya hanya smpai sekoah
dasar
O : klien terlihat bingung atau tidak paham atas informasi
yang di
berikan

H. analisa Data
tgl dan jam
5 mei 2011
Jam 09.00
WIB

data
S : Klien mengatakan
matanya
sakit
O : klien terlihat
menahan sakit
dan menutupi
matanya
dg telapak tangan
S : klien mengatakan
pusing
pada bagian dalam
mata
O : klien terlihat
mengeluarkan
air mata saat nyeri
dating
S : klien mengatakan
pandangannya
kabur atau
tidak jelas pada
jarak tertentu
O : klien tidak
merespon gerakan
lawan bicara
S : klien mengatakan
pendidikannya
hanya smpai
sekoah dasar
O : klien terlihat
bingung atau
tidak paham atas
informasi
yang diberikan

etiologi
imflamasi pada kornea
atau peningkatan tekanan
intraokular.

problem
Nyeri akut

peningkatan kerentanan
sekunder terhadap
interupsi permukaan
tubuh.

Risiko tinggi
infeksi

gangguan penerimaan
sensori / status organ
indera. Lingkungan
secara terapetik
dibatasi.

Gangguan
Sensori
Perseptual

keterbatasan informasi.

Kurangnya
pengetahuan

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan imflamasi pada kornea atau peningkatan tekanan
intraokular.
2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekunder terhadap
interupsi permukaan tubuh.
3. Gangguan Sensori Perseptual : Penglihatan b/d gangguan penerimaan sensori / status
organ indera. Lingkungan secara terapetik dibatasi.
4. Kurangnya pengetahuan (perawatan) berhubungan dengan keterbatasan informasi.

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
Diagnose
Tujuan
D
X
1
Nyeri akut
Nyeri berkurang
berhubungan atau hilang.
dengan
Kriteria hasil : Klien
imflamasi
akan :
Melaporkan
pada kornea
atau
penurunan nyeri 1.
peningkatan
progresif dan
tekanan
penghilangan nyeri
intraokular.
setelah intervensi.
Klien tidak gelisah.

Risiko tinggi
infeksi
berhubungan
dengan
peningkatan
kerentanan
sekunder
terhadap
interupsi

Tidak terjadi
infeksi.
Kriteria hasil : Klien
akan :

Menunjukka
n penyembuhan
tanpa gejala infeksi.
Nilai
Labotratorium :

Intervensi

Lakukan tindakan
1.
penghilangan nyeri yang
non invasif dan non
farmakologi, seperti
berikut
Posisi : Tinggikan bagian
kepala tempat tidur,
berubah-ubah antara
berbaring pada punggung
dan pada sisi yang tidak
sakit.
2.
2.
Distraksi
3.
Latihan relaksasi
Bantu klien dalam
mengidentifikasi tindakan
penghilangan nyeri yang
efektif.
Berikan dukungan3.
tindakan penghilangan
nyeri dengan analgesik
yang diresepkan.

Rasional

Tindakan
penghilangan
nyeri yang non
invasif dan
nonfarmakologi
memungkinkan
klien untuk
memperoleh rasa
kontrol terhadap
nyeri.
Klien kebanyakan
mempunyai
pengetahuan yang
mendalam tentang
nyerinya dan
tindakan
penghilangan
nyeri yang efektif.
Untuk beberapa
klien terapi
farmakologi
diperlukan untuk
memberikan
penghilangan
nyeri yang efektif.
4. Tanda ini
menunjukkan
peningkatan
tekanan
intraokular atau
komplikasi lain.
Tingkatkan penyembuhan
Nutrisi dan
luka:
hidrasi yang
1.
Berikan dorongan optimal
untuk mengikuti diet yang meningkatkan
seimbang dan asupan
kesehatan secara
cairan yang adekuat.
keseluruhan, yang
2.
Instruksikan klien meningkatkan
untuk tetap menutup mata penyembuhan luka
pembedahan.
sampai diberitahukan

permukaan
tubuh.

SDP normal, kultur

negatif.

untuk dilepas.
Gunakan tehnik
aseptik untuk meneteskan
tetes mata :

Gangguan
Sensori
Perseptual :
Penglihatanb/
d gangguan
penerimaan
sensori /
status organ
indera.
Lingkungan
secara
terapetik
dibatasi.

Hasil yang
diharapkan / kriteria
evaluasi pasien
akan :

Tentukan ketajaman

penglihatan, catat apakah

satu atau kedua mata
terlibat.
Orientasikan pasien
terhadap lingkungan, staf,
orang lain di areanya.
Observasi tanda tanda
dan gejala-gejala
disorientasi: pertahankan
pagar tempat tidur sampai
benar-benar sembuh dari
anestasia.
Pendekatan dari sisi yang
tak dioperasi, bicara dan
menyentuh sering, dorong

Meningkatkan
ketajaman
penglihatan dalam
batas situasi individu.
Mengenal gangguan
sensori dan
berkompensasi
terhadap perubahan.

Mengidentifikasi /
memperbaiki
potensial bahaya

Memakai
pelindung mata
meningkatkan
penyembuhan
dengan
Cuci tangan sebelum
menurunkan
memulai.
kekuatan iritasi.
1.
Pegang alat
Tehnik
penetes agak jauh dari
aseptik
mata.
meminimalkan
2.
Ketika
masuknya
meneteskan, hindari
mikroorganisme
kontak antara mata,
dan mengurangi
tetesan dan alat penetes.
risiko infeksi.
Beritahu dokter
Drainase
tentang semua drainase
abnormal
yang terlihat
memerlukan
mencurigakan.
evaluasi medis dan
Kolaborasi dengan kemungkinan
dokter dengan pemberian memulai
antibiotika dan steroid..
penanganan
farmakologi.
Mengurang
i reaksi radang,
dengan steroid
dan menghalangi
hidupnya bakteri,
dengan
antibiotika.
Dengan
mengetahui
ketajaman dan
penyebab
penglihatan dapat
menetukan
langkah intervensi
Pendekatan
pasien dapat dapat
mendorong
kesembuhan
Tetes mata yang
tidak dengan resep
dokter dapat
membuat kabur
dan iritasi mata

Kurangnya
pengetahuan
(perawatan)
berhubungan
dengan
keterbatasan
informasi.

dalam lingkungan.

orang tedekat tinggal

dengan pasien.

Pasien dan keluarga

memiliki
pengetahuan yang
memadai tentang
perawatan.

Jelaskan kembali tentang

keadaan pasien, rencana
perawatan dan prosedur
tindakan yang akan di
lakukan.

Jelaskan pada pasien agar

tidak menggunakan obat
tetes mata secara
senbarangan.
Anjurkan pada pasien
gara tidak membaca
terlebih dahulu,
mengedan, buang
ingus, bersin atau
merokok.
Anjurkan pasien untuk
tidur dengan
meunggunakan punggung,
mengtur cahaya lampu
tidur.
Observasi kemampuan
pasien dalam melakukan
tindakan sesuai dengan
anjuran petugas.

Mengurangi
stress, mencegah
kabur dan iritasi
mata
Mengurangi rasa
nyeri, mengurangi
resiko penekanan
pada mata

IV. IMPLEMENTASI

No
DX
1

Tanggal
implementasi
Respon Pasien
dan Jam
5/05/11 1. Mengkaji tindakan
1. Klien dapat mengontrol
08.00
penghilangan nyeri yang non
rasa nyeri
2.

5/05/11
08.30

5/05/11
09.00

invasif dan non farmakologi,

Menanyakan ketidak nyamanan2.
1.

Myeri bagian mata

1.

Mengkaji nutrisi dan cairan

yang masuk ke dalam tubuh

2.

Menggunakan teknik aseptic 2.

untuk meneteskan tetes mata

Nutrisi dan cairan ke dalam

tubuh berkurang karena
nyeri pada mata
Klien mengatakan lebih
nyaman

1.

Mengkaji ketajaman
penglihatan klien

Penglihatan klien masih

kabur

1.

Paraf
Perawat

5/05/11
10.00

6/05/11
08.00

2.

Mengkaji lingkungan tinggal 2.

klien

Lingkungnnya berdebu

1.
2.

Menjelaskan keadaan pasien 1.

Menganjurkan agar klien tidak
menggunakan obat tetes
2.
sembarangan

Klien merasa cemas

Mengidentifikasi tindakan
1.
penghilangan nyeri yang efektif
Melatih relaksasi
2.

Menggunakan terapi
farmakologi rasa nyeri
klien berkurang
Klien mengikuti dengan
menahan nyeri

2.

Menganjurkan klien untuk

1.
mmakai penutup mata
Menginstruksikan klien untuk 2.
tetap menutup mata sampai
diberitahukan untuk dilepas.

Klien memakai kain yang

diberikan perawat
Klien merasa nyaman saat
menutup mata

Klien menyadari tentang

kesehatannya

1.
2.

08.40

1.

Klien menggunakan obat

tetes resep dari dokter

09.00

1.

Bila perlu berikan penkes

09.30

1.

Menganjurkan pasien agar tidak

1.
membaca dulu

Mata merasa nyeri

7/05/11
08.00

1.

Memberikan dukungan
tindakan penghilangan nyeri
dengan analgesic yang
diresepkan

Nyeri berkurang setelah

makan obat analgesik

08.30

1.

Memegang alat penetes 1. Klien berhati-hati

mata agak jauh dari mata
menggunakan tetes mata

09.00

1.

Mengobservasi tanda dan gejala1.

Ketajaman mata kabur dan

iritasi

09.30

1.

Mengobservasi kemampuan 1.
klien dalam melakukan tidakan

Klien dapat melakukan

kegiatan yang ringan

V. Evaluasi
Tanggal
dan jam
7/05/11
13.30

1.

1.

Diagnose

SOAP Perkembangan

Nyeri akut berhubungan dengan

imflamasi pada kornea atau
peningkatan tekanan intraokular.

S : klien mengatakan
penglihatan rabun karena nyeri
mata
O : tingkatan nyeri 5
A : Nyeri akut berhubungan
dengan imflamasi pada kornea
atau peningkatan tekanan
intraocular belum teratasi
P : berikan terapi farmakologi

Paraf

7/05/11
13.30

7/05/11
13.30

7/05/11
13.30

secara rutin, lanjutkan

intervensi
Risiko tinggi infeksi berhubungan S : klien ditetesi obat mata
dengan peningkatan kerentanan
resep dari dokter
sekunder terhadap interupsi
O : Klien sebelumnya ditetesi
permukaan tubuh.
obat mata sembarangan
menyebabkan iritasi
A : Risiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
peningkatan kerentanan
sekunder terhadap interupsi
permukaan tubuh belum teratasi
P : berikan tetes obat sesuai
resep dokter, lanjutkan
intervensi
Gangguan Sensori Perseptual :
S : klien lebih menjaga
Penglihatan b/d gangguan
kebersihan lingkungan
penerimaan sensori / status organ O : lingungan klien sebelumnya
indera. Lingkungan secara
kotor, penuh debu dan
terapetik dibatasi.
ketajaman penglihatan masih
rabun
A : Gangguan Sensori
Perseptual : Penglihatan b/d
gangguan penerimaan sensori /
status organ indera belum
teratasi
P : melatih ketajaman mata,
lanjutkan intervensi
Kurangnya pengetahuan
S : klien membaca dengan
(perawatan) berhubungan dengan duduk
keterbatasan informasi
O : sebelumnya klien membaca
dengan tiduran dan mata
menjadi merah
A : pengetahuan (perawatan)
berhubungan dengan
keterbatasan informasi teratasi
P : pertahankan intervensi