ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa: Bakhtiar Nur Abdilah

NIM: G4D014051

A. PENGKAJIAN
Tanggal
: 14 April - 2015
Jam
: 17.00 WIB
1. Identitas klien
Nama
: Tn. S
Umur
: 76 tahun
Jenis kelamin : Perempuan/ Laki-laki
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Gambarsari Rt02, Rw11
Tgl. masuk RS: 13 April 2015
No RM
: 531796
Dx. Medis
: Diabetes Melitus, Infeksi Saluran Pernafasan Atas
2. Riwayat kesehatan
Keluhan utama:
Kaki kesemutan, terdapat luka pada kaki yang tidak sembuh - sembuh pada jempol
kaki kanan
Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan kaki kesemutan, kurang lebih setengah badan panas kadang naik
turun, mulut kering, BAK sering, sering merasa haus, dan selalu merasa lapar, klien
mengatakan luka pada kaki tidak terasa sakit.
Riwayat penyakit dahulu:
Klien mengatakan sudah menderita DM sejak 4 tahun yang lalu, dan klien kontrol
secara teratur pada poli penyakit dala di RSUD Goeteng
Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat yang sama dengan
klien
3. Pola Kesehatan Fungsional :
a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
Klien mengatakan menderita penyakit gula sudah sejak 4 tahun yang lalu
Klien sebelumnya berobat ke puskesma, tetapi mulai awal september 2014 klien
rawat jalan di RSUD Goeteng
b. Pola nutrisi-metabolik

Klien mengatakan makan 3 kali sehari makan habis, klien mengatatakan selalu
merasa lapar, klien mengatakan sudah mengetahui diit DM
Klien menghabiskan yang diberikan oleh ahli gizi, BB klien : 60 Kg TB : 165 cm,
IMT 22,0. Kebutuhan energi 1.700 kkl.
c. Pola eliminasi
Klien mengatakan sering buang air kecil dalam jumlah yang banyak, klien juga
mengatakan banyak minum dan merasa haus terus, BAB klien lancar 1 X sehari
dengan konsistensi padat
Klien tidak terpasang DC, klien BAK >6 X sehari, dan BAB 1X sehari dengan
konsistensi padat
d. Pola aktivitas latihan
Klien tidak mengalami masalah dengan pola aktivitas klien, klien mengatakan
melakukan aktivitas sehari hari dan bekerja seperti biasa
Kemampuan perawatan diri
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang lain; 3= dibantu

orang lain dan alat; 4= tergantung total
e. Pola istirahat tidur
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
f. Pola persepsi kognitif
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
g. Pola persepsi diri-konsep diri
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
h. Pola peran hubungan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
i. Pola seksualitas reproduksi
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
j. Pola koping-toleransi stres
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

k. Pola nilai kepercayaan

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
b. Tanda Vital:________________________________________________________
c. TB/BB:____________________________________________________________
d. Kepala
Bentuk
: ________________________________________________________
Rambut
: ________________________________________________________
Wajah
: ________________________________________________________
Mata
: ________________________________________________________
Hidung
: ________________________________________________________
Mulut
: ________________________________________________________
Telinga
: ________________________________________________________
Leher
: ________________________________________________________
e. Thorak (Paru dan Jantung)
Inspeksi
1) Bentuk dada:_____________________________________________________
2) Denyut jantung: __________________________________________________
3) Ekspansi:________________________________________________________
4) Kecepatan pernapasan:_____________________________________________
5) Retraksi interkosta: _______________________________________________
6) Suara batuk: _____________________________________________________
Palpasi
1)
2)
3)
4)

Nyeri dada: ______________________________________________________

Kesimetrisan ekspansi: ____________________________________________
Taktil fremitus: __________________________________________________
Denyut apeks (letak dan kekuatan): ___________________________________

Perkusi
__________________________________________________________________
Auskultasi
1) Suara paru: ______________________________________________________
2) Suara jantung: ___________________________________________________
f. Abdomen
Inspeksi
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Auskultasi
__________________________________________________________________
Palpasi
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Perkusi
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
g. Ekstremitas
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
h. Kulit
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
i. Genetalia
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
No

b.

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Normal

6. Terapi
Nama Obat

Sediaan

Dosis

Jalur Masuk

Fungsi

B. ANALISA DATA
DATA

ETIOLOGI

MASALAH

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

D. RENCANA KEPERAWATAN
E. N

o
.
D
x

F. Tujuan

G. Intervensi

H. Rasional

I.

J.

M. N
o

K.

N. Tujuan

L.

O. Intervensi

P.

Rasional

.
D
x

Q.

R.

U.

S.

T.

V. IMPLEMENTASI
W. Tgl X.
/Ja
m

o. Dx

Y. Implementasi

Z. Respon

AA.
Pa

AB.

AC.

AG.

AH.

Tgl/Ja
m

o. Dx

AD.

AE.

AI. Implementasi

AF.

AJ. Respon

AK.
Pa

AL.

AM.

AN.

AO.

AP.

AQ. EVALUASI
AS. N
o
AR.

Tgl/Jam
D
x

AU.
AT. Evaluasi (SOAP)

Par
a
f

AV.

AW.

AZ.

BA.

Tgl/Jam

No.
D

AY.

AX.

BB.Evaluasi (SOAP)

BC.
Par
a

x
BD.

BE.

BF.

BG.

BH.