Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR PENILAIAN SANITASI PONPES

Nama Pondok Pesantren

Alamat

Kategori

No
A.

Komponen Pondok
Yang Dinilai
Kamar/Tempat
tidur santri
Kapasitas kamar

Jumlah
penghuni/kamar

Langit-langit

Dinding

Pondok Putra

Pondok Putri

Kriteria

Nilai

a. Ukuran 3x3 meter


b. Ukuran >3x3 meter
c. Aula
a. 1 orang

3
2
1

b. 2 orang
c. > 2 orang
a. Tidak ada
b. Ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman
bambu / ilalang)

2
1
0

1
2
1

Hasil
Penilaian

Keterangan

Lantai

Jendela
Ventilasi

Tempat tidur
Pencahayaan
kamar/pondok

b. Semi permanen / setengah


tembok/pasangan bata atau batu yang
tidak diplester/papan yang tidak kedap air
c. permanen (tembok/pasangan bata atau
batu yang diplester/papan kedap air)
a. Tanah
b. papan/anyaman bambu dekat dengan
tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah
panggung)
d. Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah
panggung)+tikar/karpet
a. Tidak ada
b. Ada
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10%
dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10%
dari luas lantai
d. Ada, luas ventilasi permanen > 10%
dari luas lantai dilengkapi kasa
a. Tidak ada
b. Tikar/karpet
c. Dipan
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan
untuk membaca
b. kurang terang, sehingga kurang jelas
untuk membaca
c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat

2
3
0
1
2
3
0
1
0
1
2

0
1
2
0
1
2

Almari pakaian
Gantungan baju
B.

Tempat
memasak/dapur
umum di pesantren
Langit-langit

Dinding

Lantai

Jendela

dipergunakan untuk membaca dengan


normal
a. Tidak ada
b. Ada, digunakan secara komunal
c. Ada, disediakan per-individu
a. Tidak ada
b. Ada

a. Tidak ada
b. Ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman
bambu / ilalang)
b. Semi permanen / setengah
tembok/pasangan bata atau batu yang
tidak diplester/papan yang tidak kedap air
c. permanen (tembok/pasangan bata atau
batu yang diplester/papan kedap air)
a. Tanah
b. papan/anyaman bambu dekat dengan
tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah
panggung)
d. Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah
panggung)+tikar/karpet
a. Tidak ada
b. Ada

0
1
2
0
1

0
1
2
1
2
3
0
1
2
3
0
1

Ventilasi

Lubang asap dapur

Sarana pembuangan
air limbah (SPAL)

Tempat mencuci
peralatan masak dan
makan

a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10%
dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10%
dari luas lantai
d. Ada, luas ventilasi permanen > 10%
dari luas lantai dilengkapi kasa
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas
lantai dapur
c. Ada, luas ventilasi >10% dari luas
lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhauster fan ada
peralatan lain yang sejenis
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak
teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air (jarak dengan sumber air
<10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
a. Tersedia, hanya bak pencuci peralatan

0
1
2

0
1
2
0
1
2
3
1

b. Tersedia, bak pencuci peralatan dan air


mengalir
c. Tersedia khusus tempat pencuci
peralatan/bahan keramik dan mudah
dibersihkan/air mengalir

2
3

Almari penyimpan
peralatan
Tempat penyimpanan
bahan makanan
Cara pengeringan
peralatan
Metode pencucian
peralatan masak dan
makan

Kondisi peralatan
sebelum digunakan

a. Tidak ada
b. Ada, dari bahan kayu
c. Ada, dari bahan kedap air
a. Tidak ada

1
2

b. Ada
a. Di lap dengan kain

b. Dijemur dibawah sinar matahari dan


dibiarkan kering dengan sendirinya
a. Dicuci dengan air tanpa sabun

C.

0
1
2
0

b. Dicuci dengan air mengalir


menggunakan sabun
c. Dicuci dengan air mengalir
menggunakan sabun, dan air hangat
untuk makanan berlemak
a. Sudah dibersihkan
b. tidak

Tempat Belajar
Santri

1
2
1
0

II
1

SARANA SANITASI
Sarana air bersih
(SGL/SPT/PP/KU/
PAH)

Jamban (sarana
pembuangan kotoran)

25
(Bobot)
a. Tidak ada
0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi
syarat
d. Ada, bukan milik sendiri dan
memenuhi syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi
syarat
a. Tidak ada
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada
tutup, disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup
(leher angsa), disalurkan ke sungai/kolam

Sarana pembuangan
air limbah (SPAL)

d. Ada, bukan leher angsa ada tutup,


septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak
teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air (jarak dengan sumber air

1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1

Sarana pembuangan
sampah (tempat
sampah)

<10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
a. Tidak ada

PERILAKU
PENGHUNI
Membuka jendela
kamar
Membuka jendela
ruang keluarga

3
0

b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak


ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup
d. Ada, kedap air dan tertutup
III

a. Tidak pernah dibuka


b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka
a. Tidak pernah dibuka

b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka
Membersihkan rumah a. Tidak pernah dibuka
dan halaman
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka
Membuang tinja bayi a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam
dan balita ke jamban sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban
c. Setiap hari dibaung ke jamban
Membuang sampah
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam

1
2
3
44
(Bobot)
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0

pada tempat sampah

sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban
c. Setiap hari dibaung ke tempat sampah
TOTAL HASIL PENILAIAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIN = Nilai x Bobot

1
2