Anda di halaman 1dari 1

KARTU TANDA PESERTA

SNMPTN 2015
Nomor Pendaftaran

4150001255
Nama Siswa

Dinda Yulia
NISN

9979876111
Sekolah

SMAS AL AZHAR PLUS


Kabupaten/Kodya

Kota Medan
Provinsi

Sumatera Utara
KAP

415000125536

Pilihan PTN & Program Studi


UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
JAKARTA

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

1. PENDIDIKAN DOKTER

2. PENDIDIKAN DOKTER GIGI

Pernyataan
Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir pendaftaran
SNMPTN 2015 adalah benar dan saya bersedia menerima ketentuan yang
berlaku di Perguruan Tinggi dan Program Studi yang saya pilih. Saya
bersedia menerima sanksi pembatalan penerimaan di PTN yang saya pilih
apabila melanggar pernyataan ini.

ttd.
(_______________________________)
Nama Lengkap
Mon, 13 Apr 2015 03:55:50 +0700 - 152.118.24.155