Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN

CLINICAL STUDY DEPARTEMEN MATERNITAS


DI RSI UNISMA MALANG

Disusun Oleh :
PRIMASITA GRANDIS

115070207113018

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2015
FORM PENGKAJIAN

PENGKAJIAN POSTNATAL
Nama mahasiswa

: Primasita Grandis

Tanggal pengkajian: 17 April 2015

NIM

: 115070207113018

Ruangan/RS/PKM: Rosmary

DATA UMUM
1.
2.
3.
4.
5.

Initial klien
: Ny. M
Usia
: 36 th
Status perkawinan: menikah
Pekerjaan
: Bidan
Pendidikan terakhir: D3

Initial suami : Tn. A


Usia
: 40 th
status perkawinan: menikah
pekerjaan
: TNI
pendidikan terakhir: tidak terkaji

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN MASA LALU


No.

Tahun

Tipe
Penolong
persalinan

Jenis
kelamin

BB
Lahir

1.

2002

Normal

2.

2008

Normal

Masalah
kehamilan

2500gr

Keadaan
bayi waktu
lahir
Sehat

Bidan

Bidan

3200gr

Sehat

Tidak Ada

3.
2015
Normal
Bidan
Pengalaman menyusui: ya / tidak

3200gr
Sehat
Berapa lama: 3 bulan

Riwayat kehamilan saat ini


1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan : tidak ada masalah
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan: spontan (letkep/letsu) / SC a/l SCM dan MOW
Tgl/ jam: 16 april 2015 / 17.45 08.50
2. Jenis kelamin bayi: L / P ,BB/PB 3100 gram/ 49 cm, A/S ..
3. Perdarahan .. cc
4. Masalah dalam persalinan : tidak ada masalah persalinan
Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB (jenis, lama, pemakaian, efek samping)

Tidak Ada

Tidak Ada

KB suntik tiap 1 bulan dan tidak ada efek samping

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status obstetri: P 3 A 2 Bayi rawat gabung: ya / tidak
Jika tidak alasan: bayi tidak bisa menangis, lunglai, dan tidak bergerak
Keadaan umum : lemas, mengantuk

Kesadaran: CM

BB/TB 80 Kg / 155 cm
Tanda vital
Tekanan darah 100/90mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36.2 0C
Pernafasan 18x/menit
Kepala dan leher

Kepala

: persebaran rambut merata, tidak ada nyeri kepala

Mata

:tidak anemis, simetris

Hidung

: simetris

Mulut

: mukosa tidak pucat

Telingga

:tidak ada nyeri, simetris

Leher

:tidak ada nyeri

Masalah khusus: tidak ada masalah


Dada
Jantung

: normal

Paru

:normal

Payudara

: simetris

Putting susu

:areola hiperpigmentasi, puting susu menonjol, tidak ada


benjolan

Pengeluaran ASI: langsung keluar


Masalah khusus: tidak ada masalah
Abdomen
Involusi uterus: baik karena terjadi kontraksi sampai post partum
Fundus uterus: setinggi pusat kontraksi: baik posisi: setinggi pusat
Kandung kemih: kosong
Fungsi pencernaan: baik tetapi belum BAK
Masalah khusus: tidak ada masalah
Perineum dan genitalia
Vagina: integritas kulit tidak terkaji edema tidak terkaji memar tidak terkakji
hematom tidak terkaji
Perinemum

: utuh/ episiotomy/ rupture

Tanda REEDA
R: kemerahan: tidak dikaji
E: bengkak : tidak dikaji
E: ekomosis : tidak dikaji
D: dischare : tidak dikaji
A: Approximate : tidak dikaji
Kebersihan
Lokia
Jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau : tidak berbau
Mehorroid: dejarad..lokasiberapa lama.nyeri
Masalah khusus: tidak ada masalah
Ekstremitas
Ekstremitas atas: edema: ya / tidak, lokasi.
Ekstremitas bawah: edema: ya / tidak, lokasi
Varises: ya / tidak, lokasi.
Tanda human: + / - tidak terkaji
Masalah khusus: tidak ada masalah
Eliminasi
Urin: Kebiasaaan : 5-6 x
BAK saat ini : belum BAK nyeri: ya / tidak
BAB: kebiasaan BAB: sehari sekali
BAB saat ini : belum BAB konstipasi : ya / tidak

Masalah khusus: .
Istirahat dan kenyamanan
Pola todur: kebiasaan tidur: .. lama 8 Jam, frekuensi.. pola tidur
saat ini
Keluhan ketidaknyamanan:

ya / tidak, lokasi perut bagian bawah

sifat ringan intensitas nyeri saat duduk bersandar


Mobilisaasi dan latihan
Tingkat mobilisasi: masih terbaring lemah
Latihan/ senam: mobilisasi bertahap
Masalah khusus intoleransi aktivitas
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : tidak ada gangguan, pasien menghabiskan sarapannya
Nafsu makan: baik / kurang / tidak ada
Asupan cairan : 3 gelas

cukup / kurang

Masalah khusus: tidak ada masalah


Keadaan mental
Adaptasi psikologis : baik
Penerimaan terhadap bayi : tidak ada masalah. Ibu bahagia dengan
kehadiran anak ketiganya.
Masalah khusus: tidak ada masalah
Kemampuan menyusui: belum menyusui karena bayi baru lahir tidak menangis,
lunglai, dan tidak bergerak
Obat-obatan:
Asam mefenamat 3x500gr
Aft insus aft DC

Cyndroxil 2x500gr
Keadaan umum ibu pasien tampak lemas pasca melahirkan
Tanda vital
TD: 100/90 x/ menit
N : 80x/menit
S : 36.2 0C
RR: 18x/menit
Jenis persalinan Normal proses persalinan tidak ada masalah
Kala I jam
Indikasi kala II . Menit
Komplikasi persalinan: Ibu tidak ada komplikasi Janin: tidak terkaji
Lamanya ketuban: pecah tidak terkaji

kondisi ketuban: ketuban hijau campur

mekonium
Pemeriksaan penunjang:

ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DX
1

DATA
Ds:
- Pasien mengatakan
nyeri pada daerah
abdomen bawah.
Do:

MASALAH

ETIOLOGI
Ibu

dengan

riwayat

persalinan pada anak ke 1


dan ke 2 dengan cara SC
dokter
menyarankan

kandungan
untuk

KEPERAWATAN
Nyeri Akut b/d luka
insisi post sc

- Ekspresi wajah pasien

melakukan

SC

pada

sedikit mengerang dan

persalinan anak ke 3

memegang abdomen

dilakukan sc dengan arah

bagian bawah.
- TD: 110/70 mmHg, N:

insisi vertikal nyeri di

81x/menit, S: 36oC, RR:

area luka post operasi.

21x/menit.
2

DS :
- Klien mengatakan susah
untuk banyak bergerak
-Klien mengatakan hanya

Ibu

dengan

riwayat

persalinan pada anak ke 1


kandungan

dokter
menyarankan

gerakan secara

melakukan

perlahan dan bertahap

persalinan anak ke 3

-Klien mampu melakukan

untuk
SC

pada

dilakukan sc dengan arah


insisi vertikal nyeri di

gerakan mika-miki di

area

tempat tidur

gangguan

-Klien mampu duduk semi

mobilisasi fisik b/d

dan ke 2 dengan cara SC nyeri

dapat melakukan

DO :

Gangguan

luka

post

operasi

mobilisasi

fisik

high fowler
3

DS : klien mengatakan

Klien dengan SC indikasi

Ketidakefektifan

ada bengkak di kakinya

riwayat SC memiliki

perfusi jaringan

karena berbaring seharian

luka post operasi vertikal

perifer

DO : ada edema di

nyeri untuk beraktifitas

punggung kaki kanan dan

klien berbaring

kiri

sepanjang hari pasca


operasi edema pada
punggung kaki kanan dan
kiri ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer

DS : ibu mengatakan

SC tingkat hormon

Insuffience Breast

ASInya belum keluar

estrogen masih tinggi

feeding

kerja hormon prolaksin


terhambat memproduksi
DO : mamae tampak

ASI penurunan laktasi

lembek dan produksi ASI

pembendungan laktasi

tidak bekerja

ketidakcukupan produksi
ASI

PRIORITAS DX KEPERAWATAN
No.
1

Prioritas Diagnosa Keperawatan


Nyeri Akut b/d luka insisi post sc

2
3
4

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer


Gangguan mobilisasi fisik b/d nyeri
Insuffience Breast feeding

Dx

Tgl/
Jam

Tujuan

Kep
1
18/4/2015 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Intervensi Keperawatan &


Rasionalisasi
1) Tentukan adanya lokasi dari sifat

kontrol nyeri diharapkan klien menunjukkan

ketidaknyamanan

penurunan skala nyeri, dengan kriteria hasil:

R : Lokalisir nyeri digunakan untuk menentukan

Melaporkan tentang nyeri

Memberikan terapi untuk mengurangi


nyeri

Pemberian Analgesik

intervensi yg perlu diberikan dan mengetahui


respon pasien.
2) Evaluasi TD, nadi, perhatikan perubahan
perilaku
R : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta
peningkatan nadi dan TD
3) Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya
keranteristik nyeri penyerta
R : Selama 24 jam pertama pasca operasi
kontraksi uterus kuat dan teratur
4) Berikan terapi nafas dalam, relaksasi dan

Ttd

distraksi
R : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian
sensasi nyeri
5) Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
R : kontrol faktor lingkungan diharapkan mampu
mengurangi skala nyeri, misal cahaya yang redup,
lingkungan yg tenang.
6) Anjurkan kepada pasien untuk merubah posisi
yang nyaman dan kurangi rangsangan yang
berbahaya
R : reaksasi otot dan mengalikan perhatian dari
sensasi nyeri dapat meningkatkan kenyamanan
7) Kolaborasi dengan pemberian analgesik
R : meningkatkan kenyamanan yang memperbaiki
status psikologis dan meningkatkan mobilitas
2

18/4/2015 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1) Inspeksi ekstremitas bawah terutama bagian

diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan

yang mengalami edema

perifer berkurang dalam waktu 2x24 jam

R : inspeksi edema digunakan untuk melihat

dengan kriteria hasil :

kualitas dari edema klien,dan perubahan edema

Edema perifer berkurang/hilang

CRT < 3detik

2) Monitor kekuatan otot kaki


R : kekuatan otot kaki diperlukan untuk menilai
kemampuan aktifitas dari klien.
3) Evaluasi capilarry refill time dan nadi pada
ekstermitas bawah
R : CRT dan nadi digunakan untuk melihat
perfusi perifer pada ekstremitas bawah
4) Anjurkan klien mengubah posisinya tiap 2 jam
secara berkala
R : reposisi pasien (mika-miki) diharapkan
mampu

memperlancar

aliran

menuju

ekstremitas dan mengurangi edema.


5) Anjurkan

klien

untuk

memposisikan

ekstremitasnya pada tempat yang lebih nyaman.


R : posisi kaki yang lebih tinggi mampu untuk
memperlancar aliran darah ekstremitas, dan
akan lebih baik jika klien mampu beraktifitas fisik
3

18/4/2015 Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1)

membantu mengurangi edema klien.


Ajarkan untuk melakukan rentang gerak aktif

diharapkan Gangguan mobilitas fisik

pada anggota gerak yang sehat kurang lebih 4 kali

berkurang dalam waktu 2 x 24 jam dengan

sehari

Kriteria Hasil :

R : Menghindari ketakutan dan atropi dari otot

- Melaporkan adanya peningkatan mobilitas

karena imbolisasi yang terlalu lama


2)

- Memperlihatkan tindakan untuk

Ajarkan dan amati penggunaan alat bantu


R : Mengetahui tingkat Px dan menentukan

meningkatkan mobilitas

intervensi

- Memperlibatkan alatalat yang adaptif untuk

3)

Ajarkan klien tidakan kewaspadaan

meningkatkan mobilitas

keamanan
R : Melindungi daerah luka dari trauma
dengan benda sekitar dan mengurangi
komplikasi yang mungkin timbul
4)

Minta kepada klien untuk memperagakan

latihan gerak
R : Melatih individu untuk melakukan
ambulasi secara dini
4

18/4/2015 Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan 1. Beri

2x24jam diharapkan klien mampu melakukan


pemberian ASI, dengan kriteria hasil :
- menggunakan support keluarga
- pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu

edukasi

kepada

orang

tua

tentang

pentingnya pemenuhan ASI


R : Edukasi tentang pentingnya ASI diharapkan
mampu memberikan pengetahuan dan mendukung
ibu untuk pemberian ASI eksklusif
2. Identifikasi
sistem
pendukung

untuk

mempertahanksn menyusui.
R : Sistem pendukung disekitar ibu sangat
mempengaruhi motivasi dalam menyusui

3. Monitor reflek let down


R : Reflek let down untuk mengetahui aliran dan
kecepatan ASI keluar.
4. Ajarkan teknik relaksasi

termasuk

pijat

payudara
R : Pijat payudara berfungsi untuk melancarkan
produksi dan aliran ASI
5. Anjurkan

ibu

untuk

peningkatan

nutrisi

seimbang selama proses menyusui


R : Pemenuhan nutrisi yang seimbang dan minu
yang banyak sangat mempengaruhi produksi dan
pengeluaran ASI pada ibu

Implementasi

Dx
Kep
1

Tgl/
Jam

Implementasi

Respon Pasien

18/4/15

Tentukan adanya lokasi dari sifat ketidaknyamanan

Pasien menguluh nyeri pada area sekitar luka post

18/4/15

Evaluasi TD, nadi, perhatikan perubahan perilaku

operasi
TD: 110/80 x/ menit ; N : 81x/menit

18/4/15

Perhatikan nyeri tekan uterus dan adanya

Tidak ada nyeri penyerta. Klien memiliki nilai

keranteristik nyeri penyerta

ambang nyeri yang rendah.

18/4/15

Berikan terapi nafas dalam, relaksasi dan distraksi

Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan

18/4/15

Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi

terapi nafas dalam


Ruangan klien cenderung ramai karena kehadiran

nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,

saudara dan kerabat yang datang menjenguk.

kebisingan
1

18/4/15

Anjurkan kepada pasien untuk merubah posisi

Klien belajar mika-miki diatas tempat tidur dan

yang nyaman dan kurangi rangsangan yang

mobilisasi bertahap.

berbahaya
1

18/4/15

Kolaborasi dengan pemberian analgesik

Nyeri kien dapat terkontrol dengan pemberian

18/4/15

Inspeksi ekstremitas bawah terutama bagian yang

analgesik oleh dokter kandungan.


Dari hasil inspeksi : terdapat edema pada

18/4/15

mengalami edema
Monitor kekuatan otot kaki

punggung kaki pasien.


Otot kaki mulai tampak untuk menekuk kaki secara

18/4/15

Evaluasi capilarry refill time dan nadi pada

bertahap
CRT : > 3detik dan nadi : 81x/menit

Ttd

ekstermitas bawah
2

18/4/15

18/4/15

Anjurkan klien mengubah posisinya tiap 2 jam

Pasien melakukan miring kanan dan kiri secara

secara berkala

bergantian.

Ajarkan untuk melakukan rentang gerak aktif pada

Pasien melakukan miring kanan dan kiri secara

anggota gerak yang sehat kurang lebih 4 kali

bergantian dan latihan duduk secara bertahap.

sehari
2

18/4/15

Anjurkan klien untuk memposisikan ekstremitasnya

Klien menggunakan tambahan bantal untuk

pada tempat yang lebih nyaman

meninggikan kakinya. Dan klien merasa lebih

18/4/15

Ajarkan dan amati penggunaan alat bantu

nyaman.
Pasien menggunakan pegangan tempat tidur dan

18/4/15

Ajarkan klien tidakan kewaspadaan keamanan

dinding jika ingin belajar beraktifitas fisik


Klien paham dan mengerti resiko jatuh dan

18/4/15

Minta kepada klien untuk memperagakan latihan

keamanan yang diperlukan saat belajar beraktifitas.


Klien masih belajar duduk semi high fowler secara

gerak

bertahap.

18/4/15

Beri edukasi kepada orang tua tentang pentingnya

Suami klien merespon dengan baik dan memahami

18/4/15

pemenuhan ASI
Identifikasi sistem pendukung untuk

pentingnya ASI eksklusif


Hasil wawancara mengatakan pendukung klien

mempertahanksn menyusui

untuk mempertahankan menyesui adalah suami

18/4/15

Monitor reflek let down

dan ibu klien.


Reflek let down belum ada

18/4/15

Ajarkan teknik relaksasi termasuk pijat payudara

Klien memahami dan mempraktekan kembali

teknik relaksasi untuk pijat payudara


4

18/4/15

Anjurkan klien untuk peningkatan nutrisi seimbang

Klien akan minum lebih banyak dan menghabiskan

selama proses menyusui

porsi makanannya

EVALUASI
Dx
Kep
1

Tgl/
Jam
18/4/15

18/4/15

18/4/15

S : klien mengatakan nyeri yang dialami dapat ditoleransi


O : klien tampak rileks dan skala nyeri berkurang
A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan bengkak di kakinya mulai berkurang
O : CRT < 3detik dan nadi : 81x/menit
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan mampu melakukan aktifitas fisik seperti

18/4/15

berjalan dengan bertahap


O : klien mampu melakukan aktifitas fisik dengan mandiri
A : sebagian masalah terselesaikan
P : lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan mampu menyusui anaknya dengan baik

Evaluasi

dan produksi ASI yang cukup


O : reflek let down sudah nampak
A : sebagian masalah terselesaikan
P : lanjutkn intervensi

Ttd