Disusun Oleh :
PRIMASITA GRANDIS
115070207113018
PENGKAJIAN POSTNATAL
Nama mahasiswa
: Primasita Grandis
NIM
: 115070207113018
Ruangan/RS/PKM: Rosmary
DATA UMUM
1.
2.
3.
4.
5.
Initial klien
: Ny. M
Usia
: 36 th
Status perkawinan: menikah
Pekerjaan
: Bidan
Pendidikan terakhir: D3
Tahun
Tipe
Penolong
persalinan
Jenis
kelamin
BB
Lahir
1.
2002
Normal
2.
2008
Normal
Masalah
kehamilan
2500gr
Keadaan
bayi waktu
lahir
Sehat
Bidan
Bidan
3200gr
Sehat
Tidak Ada
3.
2015
Normal
Bidan
Pengalaman menyusui: ya / tidak
3200gr
Sehat
Berapa lama: 3 bulan
Tidak Ada
Tidak Ada
Kesadaran: CM
BB/TB 80 Kg / 155 cm
Tanda vital
Tekanan darah 100/90mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36.2 0C
Pernafasan 18x/menit
Kepala dan leher
Kepala
Mata
Hidung
: simetris
Mulut
Telingga
Leher
: normal
Paru
:normal
Payudara
: simetris
Putting susu
Tanda REEDA
R: kemerahan: tidak dikaji
E: bengkak : tidak dikaji
E: ekomosis : tidak dikaji
D: dischare : tidak dikaji
A: Approximate : tidak dikaji
Kebersihan
Lokia
Jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau : tidak berbau
Mehorroid: dejarad..lokasiberapa lama.nyeri
Masalah khusus: tidak ada masalah
Ekstremitas
Ekstremitas atas: edema: ya / tidak, lokasi.
Ekstremitas bawah: edema: ya / tidak, lokasi
Varises: ya / tidak, lokasi.
Tanda human: + / - tidak terkaji
Masalah khusus: tidak ada masalah
Eliminasi
Urin: Kebiasaaan : 5-6 x
BAK saat ini : belum BAK nyeri: ya / tidak
BAB: kebiasaan BAB: sehari sekali
BAB saat ini : belum BAB konstipasi : ya / tidak
Masalah khusus: .
Istirahat dan kenyamanan
Pola todur: kebiasaan tidur: .. lama 8 Jam, frekuensi.. pola tidur
saat ini
Keluhan ketidaknyamanan:
cukup / kurang
Cyndroxil 2x500gr
Keadaan umum ibu pasien tampak lemas pasca melahirkan
Tanda vital
TD: 100/90 x/ menit
N : 80x/menit
S : 36.2 0C
RR: 18x/menit
Jenis persalinan Normal proses persalinan tidak ada masalah
Kala I jam
Indikasi kala II . Menit
Komplikasi persalinan: Ibu tidak ada komplikasi Janin: tidak terkaji
Lamanya ketuban: pecah tidak terkaji
mekonium
Pemeriksaan penunjang:
ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DX
1
DATA
Ds:
- Pasien mengatakan
nyeri pada daerah
abdomen bawah.
Do:
MASALAH
ETIOLOGI
Ibu
dengan
riwayat
kandungan
untuk
KEPERAWATAN
Nyeri Akut b/d luka
insisi post sc
melakukan
SC
pada
persalinan anak ke 3
memegang abdomen
bagian bawah.
- TD: 110/70 mmHg, N:
21x/menit.
2
DS :
- Klien mengatakan susah
untuk banyak bergerak
-Klien mengatakan hanya
Ibu
dengan
riwayat
dokter
menyarankan
gerakan secara
melakukan
persalinan anak ke 3
untuk
SC
pada
gerakan mika-miki di
area
tempat tidur
gangguan
dapat melakukan
DO :
Gangguan
luka
post
operasi
mobilisasi
fisik
high fowler
3
DS : klien mengatakan
Ketidakefektifan
riwayat SC memiliki
perfusi jaringan
perifer
DO : ada edema di
klien berbaring
kiri
DS : ibu mengatakan
SC tingkat hormon
Insuffience Breast
feeding
pembendungan laktasi
tidak bekerja
ketidakcukupan produksi
ASI
PRIORITAS DX KEPERAWATAN
No.
1
2
3
4
Dx
Tgl/
Jam
Tujuan
Kep
1
18/4/2015 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
ketidaknyamanan
Pemberian Analgesik
Ttd
distraksi
R : merilekskan otot dan mengalihkan perhatian
sensasi nyeri
5) Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
R : kontrol faktor lingkungan diharapkan mampu
mengurangi skala nyeri, misal cahaya yang redup,
lingkungan yg tenang.
6) Anjurkan kepada pasien untuk merubah posisi
yang nyaman dan kurangi rangsangan yang
berbahaya
R : reaksasi otot dan mengalikan perhatian dari
sensasi nyeri dapat meningkatkan kenyamanan
7) Kolaborasi dengan pemberian analgesik
R : meningkatkan kenyamanan yang memperbaiki
status psikologis dan meningkatkan mobilitas
2
memperlancar
aliran
menuju
klien
untuk
memposisikan
1)
sehari
Kriteria Hasil :
meningkatkan mobilitas
intervensi
3)
meningkatkan mobilitas
keamanan
R : Melindungi daerah luka dari trauma
dengan benda sekitar dan mengurangi
komplikasi yang mungkin timbul
4)
latihan gerak
R : Melatih individu untuk melakukan
ambulasi secara dini
4
18/4/2015 Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan 1. Beri
edukasi
kepada
orang
tua
tentang
untuk
mempertahanksn menyusui.
R : Sistem pendukung disekitar ibu sangat
mempengaruhi motivasi dalam menyusui
termasuk
pijat
payudara
R : Pijat payudara berfungsi untuk melancarkan
produksi dan aliran ASI
5. Anjurkan
ibu
untuk
peningkatan
nutrisi
Implementasi
Dx
Kep
1
Tgl/
Jam
Implementasi
Respon Pasien
18/4/15
18/4/15
operasi
TD: 110/80 x/ menit ; N : 81x/menit
18/4/15
18/4/15
18/4/15
kebisingan
1
18/4/15
mobilisasi bertahap.
berbahaya
1
18/4/15
18/4/15
18/4/15
mengalami edema
Monitor kekuatan otot kaki
18/4/15
bertahap
CRT : > 3detik dan nadi : 81x/menit
Ttd
ekstermitas bawah
2
18/4/15
18/4/15
secara berkala
bergantian.
sehari
2
18/4/15
18/4/15
nyaman.
Pasien menggunakan pegangan tempat tidur dan
18/4/15
18/4/15
gerak
bertahap.
18/4/15
18/4/15
pemenuhan ASI
Identifikasi sistem pendukung untuk
mempertahanksn menyusui
18/4/15
18/4/15
18/4/15
porsi makanannya
EVALUASI
Dx
Kep
1
Tgl/
Jam
18/4/15
18/4/15
18/4/15
18/4/15
Evaluasi
Ttd