LAPORAN KASUS PSIKOTIK

Skizofrenia Paranoid (F20.0)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. S
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 31 tahun (01 Juni 1984)
Agama
: Islam
Suku
: Bugis
Status Pernikahan
: Belum Menikah
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Desa Cinnong Kec. Ulaweng,Kab.Bone
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Diperoleh melalui alloanamnesis pada tanggal 12 Maret 2015 dari:
Nama
: Tn.T
Pekerjaan
: Petani
Pendidikan
: SD
Alamat
: Desa Cinnong Kec. Ulaweng,Kab.Bone
Hubungan dengan pasien
: Ayah kandung
A. Keluhan utama :
Mengamuk
B. Riwayat gangguan sekarang :
1. Keluhan dan gejala
Seorang laki-laki berusia 31 tahun dibawa ke RSKD untuk kedua
kalinya dengan keluhan mengamuk. Mengamuk dialami sejak 4 hari
yang lalu. Saat mengamuk, pasien menghancurkan 3 kaca mobil yang
melintas didepan rumahnya, menghancurkan TV dan barang-barang
yang berada di dalam rumahnya. Pasien mengatakan bahwa ia adalah
keturunan raja yang harus di hormati. Sehingga orang yang lewat depan
rumahnya harus klakson. Pasien juga sering mendengar suara-suara
yang memerintahkan dia untuk mengamuk. Pasien senang menari-nari
tanpa sebab dan sering terlihat ketawa-ketawa sendiri. Hal ini
diperhatikan oleh keluarganya sejak 2 bulan yang lalu dan tidak
diketahui penyebabnya. Selain itu pasien menganggap bahwa
keluarganya bersengkongkol untuk mencelakainya karena pasien
berkeyakinan bisa membaca pikiran orang-orang yang ada disekitarnya.

Perubahan perilaku dialami sejak 2 tahun yang lalu, awalnya

pasien tiba-tiba menjadi pendiam, sulit tidur, dan sering mengurung diri
dikamar, kemudian 1 bulan kemudian pasien menjadi sering berbicara
sendiri dan marah-marah bila mendengarkan musik. Keluarga pasien
mengaku tidak mengetahui penyebab dari perubahan prilaku pasien.
Sebelum sakit pasien dikenal sebagai pribadi yang mudah bergaul dan
banyak teman. Riwayat di rawat di RSKD pertama kali pada tahun
2013 dengan keluhan mengamuk. Pasien dirawat selama 2 bulan.
Setelah keluar dari RSKD, pasien diberi obat berwarna putih dan
orange, dan diminum secara teratur. Setelah 1 bulan, pasien putus obat
karena merasa dirinya telah sembuh.
2. Hendaya atau disfungsi
o Hendaya sosial (+)
o Hendaya pekerjaan (+)
o Hendaya penggunaan waktu senggang (+)
3. Faktor stressor psikososial
o Stressor tidak jelas
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya
o
o
o
o

Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
NAPZA (+), merokok 1 bungkus per hari

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Pasien pernah dirawat di RSKD pada tahun 2013 untuk pertama kalinya
dengan keluhan mengamuk, Pengobatan sebelumnya Haloperidol 1,5 mg
3X1 dan Chlorpromazine 100 mg 1x1. Setelah keluar dari RSKD pasien
tidak pernah lagi kontrol di rumah sakit.
D . Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir pada tanggal 01 Juni 1984 secara normal di Rumah dibantu
bidan.

2. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal sama dengan anak

normal

lainnya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) dan menyelesaikan sampai selesai.
Prestasi di sekolah biasa-biasa saja.
4. Riwayat masa remaja (12-18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan pendidikannya karena pasien lebih memilih untuk
5.
a.
b.
c.

bekerja.
Riwayat masa dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien sehari-harinya bekerja sebagai petani.
Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
Riwayat kehidupan sosial
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang-orang

dilingkungan sekitarnya.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara (,,,,,).
Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga baik.
Riwayat anggota keluarga dengan kelainan jiwa yang sama tidak
ada.
F. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama orangtua dan saudaranya.
G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Pasien tidak mengakui bahwa dirinya sakit dan harus berobat.
III.
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A. Status Internus :
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital
:
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 92x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
Suhu
: 36,50c
B. Status Neurologis :
Composmentis
GCS
: 15 (E4M6V5)
Rangsang Menings
: Kaku kuduk (-), Kernig sign (-/-)
Nn. Cranialis
: Pupil bulat (isokor) ukuran 2,5 mm/2,5 mm
ODS, reflex cahaya langsung (+/+), reflex
Motorik dan sensorik

cahaya tidak langsung (+/+).

: Dalam batas normal

Refleks Patologis
IV.

: (-)

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Tampak seorang laki-laki memakai sarung, kaos hitam,wajah
2)
3)
4)
5)
B.

C.

D.

sesuai umur, perawatan diri kurang.

Kesadaran
Berubah
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Cukup tenang
Verbalisasi
Spontan, lancar, intonasi biasa
Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif
Keadaan Afektif
1) Mood
: Sulit dinilai
2) Afek
: Restriktif
3) Keserasian
: Tidak serasi
4) Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
Fungsi Intelektual (kognitif)
1) Taraf pendidikan
: Sesuai dengan taraf pendidikan
2) Daya konsentrasi
: Cukup
3) Orientasi :
a. Waktu
: Baik
b. Tempat
: Baik
c. Orang
: Baik
4) Daya ingat :
a. Jangka Panjang
: Baik
b. Jangka Pendek
: Baik
c. Jangka Segera
: Baik
5) Pikiran abstrak
: Terganggu
6) Bakat Kreatif
: Tidak ada
7) Kemampuan menolong diri sendiri
: Tidak terganggu
Gangguan Persepsi :
1) Halusinasi
:
Auditorik (+), pasien mendengar suara-suara yang

berkomentar terus-menerus terhadap perilaku pasien

2) Ilusi
: Tidak ada
3) Depersonalisasi
: Tidak ada
4) Derealisasi
: Tidak ada
E. Proses Berpikir
1) Arus pikir
:
a. Produktivitas
: Cukup, spontan, intonasi biasa
b. Kontinuitas
: Relevan, koheren

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2) Isi pikiran
a. Preokupasi
: Tidak Ada
b. Gangguan isi pikiran :
Waham kebesaran, pasien yakin dirinya adalah keturunan
raja dan harus di hormati oleh semua orang
Waham curiga, pasien yakin orang-orang disekitarnya
F.
G.
H.
I.
V.

membicarakannya dan ingin mencelakainya.

Pengendalian Impuls
: Tidak terganggu
Daya Nilai
: Terganggu
Tilikan
: Derajat I
Taraf Dapat Dipercaya
: Dapat dipercaya

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 31 tahun dibawa ke RSKD untuk kedua
kalinya dengan keluhan mengamuk. Mengamuk dialami sejak 4 hari
yang lalu. Saat mengamuk, pasien menghancurkan 3 kaca mobil yang
melintas didepan rumahnya, menghancurkan TV dan barang-barang
yang berada di dalam rumahnya. Pasien mengatakan bahwa ia adalah
keturunan raja yang harus di hormati. Sehingga orang yang lewat
depan rumahnya harus klakson. Pasien juga sering mendengar suarasuara yang memerintahkan dia untuk mengamuk. Pasien senang
menari-nari tanpa sebab dan sering terlihat ketawa-ketawa sendiri. Hal
ini diperhatikan oleh keluarganya sejak 2 bulan yang lalu dan tidak
diketahui penyebabnya. Selain itu pasien menganggap bahwa
keluarganya bersengkongkol untuk mencelakainya karena pasien
berkeyakinan

bisa

membaca

pikiran

orang-orang

yang

ada

disekitarnya.
Perubahan perilaku dialami sejak 2 tahun yang lalu, awalnya
pasien tiba-tiba menjadi pendiam, sulit tidur, dan sering mengurung
diri dikamar, kemudian 1 bulan kemudian pasien menjadi sering
berbicara sendiri dan marah-marah bila mendengarkan musik.
Keluarga pasien mengaku tidak mengetahui penyebab dari perubahan
prilaku pasien. Sebelum sakit pasien dikenal sebagai pribadi yang
mudah bergaul dan banyak teman. Riwayat di rawat di RSKD pertama

kali pada tahun 2013 dengan keluhan mengamuk. Pasien dirawat

selama 2 bulan. Setelah keluar dari RSKD, pasien diberi obat berwarna
putih dan orange, dan diminum secara teratur. Setelah 1 bulan, pasien
putus obat karena merasa dirinya telah sembuh.
Dari pemeriksaan status mental tampak seorang laki-laki, wajah
sesuai umur, memakai baju kaos hitam dan memakai sarung.
Kesadaran berubah , mood sulit dinilai, afek restriktif, tidak serasi,
empati tidak dapat dirabarasakan. Gangguan persepsi didapatkan
halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar suara-suara yang
berkomentar mengenai dirinya. Gangguan isi pikir yaitu waham
kebesaran dimana pasien yakin dirinya adalah keturunan raja dan harus
di hormati oleh semua orang. Waham curiga dimana pasien yakin
orang-orang disekitarnya membicarakannya dan bersengkongkol
mencelakainya. Pengendalian impuls tidak terganggu, daya nilai
terganggu. Tilikan grade I, pasien bisa dipercaya.
VI.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL ( BERDASARKAN PPDGJ III)

1.
Aksis I
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis ditemukan gejala
klinis berupa perubahan pola tingkah laku yaitu mengamuk. Bila
mengamuk, pasien merusak barang-barang, mengancam orang- orang.
Pasien sering menari di rumah dan seringkali berbicara sendiri.
Gangguan tersebut menjadi distress bagi keluarga pasien berupa
perasaan tidak nyaman dan tidak tentram. Gejala klinis juga
menyebabkan disabilitas dalam kehidupan sehari-hari sehingga pasien
digolongkan gangguan jiwa.
Berdasarkan status mental ditemukan adanya hendaya berat dalam
menilai realita ditandai dengan adanya halusinasi auditorik dan, serta
ditemukan waham sehingga pasien digolongkan kedalam gangguan
psikotik.
Berdasarkan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan dan
pasien digolongkan pada gangguan jiwa psikotik non organik.

Pada

pasien

diperoleh

adanya

halusinasi

auditorik

yang

mengomentari secara terus menerus terhadap prilaku pasien dan telah

berlangsung selama lebih dari 2 tahun, sehingga berdasarkan PPDGJIII, pasien didiagnosis skizofrenia (F.20). Halusinasi auditorik dan
waham kejar/curiga juga menonjol pada pasien, sehingga gejala ini
memenuhi kriteria untuk Skizofrenia Paranoid (F.20.0).
2. Aksis II
Pasien merupakan orang yang aktif dan mudah bergaul sebelum
mengalami gangguan sehingga cirri kepribadian tidak khas
3. Aksis III
Tidak ada diagnosis.
4. Aksis IV
Stressor psikososial tidak jelas
5. Aksis V
GAF (Global Assesment Functioning) Scale 50-41 menunjukkan
adanya gejala berat (serius) dan disabilitas berat.
VII. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik :
Tidak terdapat kelainan yang spesifik, namun diduga terdapat
ketidakseimbangan antara neurotransmitter maka pasien memerlukan
farmakoterapi.
2. Sosiologik
:
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang pekerjaan sehingga pasien
memerlukan sosioterapi.
VIII. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmakoterapi
:
Haloperidol 5 mg 3x1
Chlorpromazine 100 mg 1x1
2. Psikoterapi suportif
:
Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi

pikirannya atau kecemasannya sehingga pasien merasa lega

Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami
cara menghadapinya, serta tetap memotivasi pasien agar tetap
minum obat secara teratur.
7

3. Sosioterapi
:
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien, sehingga tercipta
dukungan moril dan lingkungan yang kondusif sehingga membantu
proses penyembuhan pasien.
IX.

PROGNOSIS
Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap prognosis pasien
A. Faktor pendukung
:
Dukungan dari keluarga baik
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
Gejala Positif
B. Faktor penghambat
:
Pasien tidak minum obat teratur
Pasien merasa dirinya tidak sakit
Stressor tidak jelas
Onset sakit sudah 2 tahun (pertama kali sakit saat umur 29
tahun).
Prognosis

X.

: Dubia et malam

FOLLOW UP
Memantau keadaan dan perkembangan pasien dan menilai efektivitas dari
pengobatan serta kemungkinan terjadinya efek samping dari farmakoterapi
yang diberikan.

XI.

DISKUSI
Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis yang beragam dan
berubah-ubah dan sangat

mengganggu,

sebuah kumpulan

gejala

psikopatologi yang melibatkan fungsi kognitif, emosi, persepsi, dan aspek

perilaku lainnya. Gambaran manifestasinya tidak selalu sama pada tiap
pasien dan pada setiap episode perjalanan penyakitnya, namun efek yang
ditimbulkan gangguan ini selalu berat dan perlangsungannya dalam waktu
lama.

Gangguan

skizofrenia

umumnya

ditandai

oleh

adanya

penyimpangan dari pikiran dan persepsi yang mendasar dan khas , dan
adanya efek yang tidak wajar dan tumpul. Kesadaran yang jernih dan

kemampuan intelektual biasanya tidak terganggu, walaupun kemunduran

kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.
Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa
edisi ke-III (PPDGJ-III), pedoman diagnostik skizofrenia (F20) yaitu
dengan memenuhi kriteria berikut:

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas
a. Thought (echo, insertion/withdrawal, atau broadcasting)
b. Delusion (of control, of influence, of passivity, atau perception)
c. Halusinasi Auditorik: Suara halusinasi yang berkomentar secara
terus menerus terhadap prilaku pasien.
d. Waham menetap jenis lainnya yang dianggap mustahil dan tidak

wajar
Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada
secara jelas:
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja
b. Arus pikiran yang terputus
c. Perilaku katatonik
d. Gejala-gejala negative seperti apatis, bicara yang jarang dan respon

emosional yang menumpul.

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama

kurung waktu satu bulan atau lebih

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dari aspek
perilaku pribadi.
Pada pasien, ditemukan halusinasi auditorik yaitu halusinasi yang

berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien. Gejala-gejala

tersebut telah ada selama lebih dari 2 tahun. Selain itu, pasien juga
mengalami hendaya berat dalam menilai realitas dan berprilaku. Oleh
karena itu, pasien dapat dikatakan mengalami Skizofrenia.
Skizofrenia sendiri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa bentuk
seperti

skizofrenia

paranoid,

hebefrenik,

katatonik,

residual

dan

sebagainya.
Pada pasien skizofrenia paranoid, selain temuan skizofrenia pada
umumnya, sebagai tambahan didapatkan:
-

Halusinasi atau waham harus menonjol

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak menonjol.

Pada pasien ditemukan adaanya waham kejaran dan waham curiga
serta halusinasi yang menonjol sehingga memenuhi diagnosis
skizofrenia paranoid.
Pada paisen gangguan psikotik, obat pilihan yang dapat diberikan

adalah obat antipsikotik. Obat ini umunya diberikan pada pasien dengan
sindrom psikosis (hendaya berat dalam menilai realitas, fungsi-fungsi
mental, dan perilaku sehari-hari). Obat anti psikosis dibagi dalam dua
golongan besar yaitu antipsikosis tipikal dan atipikal. Keduanya memiliki
mekanisme kerja menghabat reseptor dopamin (reseptor D2) hanya saja
pada obat atipikal juga berafinitas terhadap reseptor serotonin. Obat tipikal
lebih sering digunakan (first choice) dalam mengobati gejala psikotik
karena harga yang lebih murah.
Obat psikotik tipikal terbagi dalam 3 golongan yaitu :
Golongan
1 Phenothiazine
Rantai Alipfatik

Contoh Obat (Merk Dagang)

Chlorpromazine (Largactil)
Levomepromazine (Nozinan)

Rantai Piperazine

Perphenazine (Trilafon)
Trifluoperazine (Stelazine)

Rantai Piperidine
2 Butyrophenone
3 Diphenyl butylpiperidine

Thioridazine (Melleril)
Haloperidol (Haldol, Serenace, dll)
Pimozide (Orap)

10

Pemilihan jenis obat antipsikosis mempertimbangkan gejala

psikosi yang dominan serta efek samping dari obat. Pada pasien, gejala
yang dominan adalah halusinasi dan wahamnya, sehingga obat yang
dipertimbangkan untuk diberikan sebagai antipsikostik adalah haloperidol
dengan dosis 5-15 mg per hari.

XII. LAMPIRAN AUTOANAMNESIS

Autoanamnesis pasien dilakukan pada tanggal 12 Maret 2015 di RSKD pukul
12.00 WITA.
DM

: Assalamualaikum pak.

: Walaikumsalam.

DM

: Perkenalkan saya Mursyid, dokter muda yang bertugas disini, ada

beberapa hal yang mau saya tanyaki, boleh ji?

: Iye, boleh ji dok

DM

: Siapa namata?

:S

DM

: Berapa umurta sekarang?

: 31 tahun,

DM

: Dimanaki tinggal?

: Cinnong, Bone

DM

: Sama siapaki tinggal?

: Sama Bapakku, sama saudaraku

11

DM

: Kalau boleh tau. Apa pekerjaanta sehari-hari?

: Berkebun

DM

: Kenapaki bisa dibawa kesini?

: Dikira Mengamukka padahal tidak , Saya kasih pecahji kaca mobil yang
lewat depan rumahku

DM

: Kenapaki kasih pecah kaca mobilnya orang?

: Karena tidak sopan, lewat depan rumahku tidak klakson

DM

: Jadi semua mobil yang lewat depan rumahta harus klakson?

: Iye dok, karna saya keturunan raja bone dan harus di hargai.

DM

: Ada suara suara sering kita dengar pak?

: Iye ada dok, biasa ada orang suruhka mengamuk, tapi ndak mauka di
perintah-perintah. Banyak sekali juga komentarnya sama saya.

DM

: Perempuan atau laki-laki? berapa orang? kenapa dia suruhki mengamuk?

: Perempuan dan laki-laki, tidak saya tau dok dia suruh jika mengamuk

DM

: Kalo liat orang ndak pernah ki merasa kalo ada yang ceritaiki?

: Ada dok, kadang-kadang merasaka ada yang ceritaika

DM

: Siapa yang ceritaiki?

: Orang-orang dok, tetanggaku,keluargaku mereka mau celakaika

DM

: Darimanaki tau kalo dia ceritai?

: Kutauki, bisa kubaca kalbunya

DM

: Jadi bisaki baca hatinya orang?

: Iya, kuliati saja kutaumi

12

DM

: Pak, kalau ada dompet tercecer di jalan trus kita dapat, terus di dalam
dompet ada uang sama kartu atm, ada juga KTP kita apa ii itu dompet

: Kuliat ktpnya baru ku kasi kembali ki ke yang punya dok

DM

: Pak, ingatki kata-kataku nah. Nanti saya tanya ki kembali. Meja-bola-

topi
P

: Iye dok

DM

: Kita tau artinya panjang tangan pak?

: Pencuri dok,

DM

: Kita tau dimana ini sekarang ?

: Dirumah sakit dadi dok

DM

: Bisaki sebut tadi kata yang sy suruhki ingat?

: Meja, bola, topi

DM

: Pak, kalau 100-7 berapa?

: 93 dok

DM

: 93-7 pak?

: 86

DM

: kalau 86-7?

: 79 dok

DM

: Oke, terimakasih banyak atas informasinya pak

: Iye sama-sama dok

13