Anda di halaman 1dari 33

LAPORAN JAGA

12 April 2015

TIM JAGA :
Dokter jaga : dr. Diana
B, Sp. A
dr. Diah
Coass : Chandra Kusuma
Abang Anton

IDENTITAS
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Alamat
:
Tangga masuk
09.40 WIB
No. RM
:

An. CP
2 tahun 8 bulan
Laki-laki
Jln. Pembangunan
: 12 April 2015,
009XXXX

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Demam

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

4 SMRS
Demam
Demam
perlahan-lahan
naik,
demam
sepanjang hari, demam turun saat minum PCT,
kemudian naik lagi. Hari bebas demam (-)
Ruam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Nyeri menelan (-)
Nyeri persendian (-)

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

3 SMRS
Perut kembung (+)
Mual (-)
Muntah (-)
Kentut (+)
BAB (+), padat, warna kuning, BAB
darah (-)
Perdarahan gusi, mimisan, dan
bintik-bintik merah di kulit (-)

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

HMRS
Demam
Batuk (-)
BAB (-)
BAB cair (-), BAB darah (-)
BAK (+)
Muntah (-)
Mual (-)
Masih mau makan dan minum
Perdarahan gusi, mimisan, dan bintik-bintik merah di
kulit (-)
DI IGD : HR = 120x/menit; RR = 26x/menit; T = 39,9
C

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

Riwayat demam tifoid (-)

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Riwayat demam tifoid (-)


Riwayat demam berdarah (-)

RIWAYAT KEHAMILAN

Ibu pasien rutin memeriksakan


kehamilan setiap bulan ke bidan.
Riwayat
konsumsi
jamu-jamuan,
obat-obatan (-)
Riwayat keputihan (+), sedikit dan
tidak berbau
Riwayat Hipertensi saat hamil (-)

Simpulan : Riwayat kehamilan baik

RIWAYAT KELAHIRAN

Pasien lahir secara spontan, cukup


bulan, ditolong bidan di RS, letak
kepala, langsung menangis, BBL :2.500
gr.
Imunisasi setelah lahir dan saat pulang
dari RS (+)

Simpulan : Riwayat kelahiran baik

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi dasar lengkap sesuai usia


(terdapat scar di lengan atas kanan)

Simpulan : Riwayat imunisasi baik

RIWAYAT PEMBERIAN
MAKAN

Pasien mendapat ASI sampai usia 6 bulan


Pasien mulai diberi tepung beras pada
usia 6 bulan
Makanan keluarga saat usia 1 tahun.

Simpulan : Riwayat pemberian makan baik

RIWAYAT TUMBUH
KEMBANG

Memindahkan barang ke tangan


lain : 5-6 bulan
Mengatakan
kata
mama
dan
papa : 9 bulan
Berjalan sendiri : 12 bulan
Berlari : 15 bulan

Simpulan : tumbuh kembang sesuai usia

RIWAYAT SOSIAL
EKONOMI

Ayah
pasien
bekerja
sebagai
karyawan swasta.
Pengobatan menggunaan BPJS kelas
III
Tidak
terdapat
kasus
demam
berdarah di sekitar rumah

PEMERIKSAAN
FISIK

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : compos mentis,
tampak tenang, gizi kurang
Tanda vital :
Nadi : 128x/menit, reguler, kuat
angkat
RR : 28 x/menit
T : 38.5 C

Simpulan : Hipertermi

Status Gizi
Antropometr
i:
BB : 10 kg
TB : 89 cm

Status Gizi

Status Gizi

BB Ideal : 13
kg

BB/TB : 76%
(Gizi kurang)

Status Generalis
Kulit : sianosis (-), ikterik (-), ruam (-),
turgor kulit baik
Kepala : mesocephali
Mata : mata cekung (-), sklera ikterik (-),
konjungtiva anemis (-), edem palpebral (-)
Mulut : sianosis (-), tifoid tongue (-),
mukosa bibir tidak kering.
Telinga : sekret (-/-), darah (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-),
darah (-/-), cuping hidung (-)

Status Generalis
Teggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1,
detritus (-)
Leher : limfadenopati (-)
Paru :
Inspeksi : simetris (statis dan dinamis),
retraksi dinding dada (-)
Palpasi
: FT kanan = kiri
Perkusi
: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
BND vesikuler (+/+), rhonki
(-/-)
wheezing (-/-), krepitasi (-/-)

Status Generalis
Jantung :
Inspeksi
: ictus kordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus kordis teraba di SIC V 1 jari
medial l. midclavikula sinistra
Perkusi
:
Batas jantung kiri : SIC V 1 jari medial l.
midklavikula sinistra
Batas jantung kanan : SIC IV l. sternalis dekstra
Pinggang jantung : SIC II l. parasternalis
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 tunggal, S2 split
tidak konstan, murmur (-), gallop (-)

Status Generalis
Abdomen :
Inspeksi
: warna kulit sama dengan
jaringan sekitar, meteorismus, turgor kulit
baik
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi
: redup 2cm jari di bawah arkus
kosta dx, Hipertimpani, shifting dullness (-)
Palpasi
: supel, NT (-), hepar teraba
2cm jari di bawah arkus kosta dx, kenyal, tepi
tajam, permukaan licin, lien tidak teraba
Simpulan : meteorismus, hepatomegali

Konjungtiva anemis
(-)
Sklera
(-)
Faring ikterik
hiperemis
(-)
Tonsil
T1-T1
Ronkhi
basah
(-)

Vesikuler (+) normal


Jenis Laki-laki,
Anogenital
dalam batas
Pucat (-)
normal

Limfadenopati (-)
Bising (-), Gallop
(-)
BU (+) ,
Meteorismus,
hipertimpani
Hepar: teraba 2 cm di
bawah arkus kosta,
Kenya, tepi tajam,
permukaan licin, Lien:
ttb
Pitting
Undulasi (-), Shifting
(-)
udem dullness
(-)

Pemeriksaan
Penunjang
(12/4/2015)

Hb : 10,4 g/dl
WBC : 5.200 / cmm
Hitung jenis leukosit : 0/1/1/48/46/4
RBC : 3.84 juta/cmm
MCV : 73,1 f
MCH : 27,0 pg
MCHC : 37,0 %
Trombosit : 111.000 / cmm
Ht : 28,1 %

Diagnosis
Susp. Demam tifoid dd. demam
dengue
Gizi kurang
Anemia e.c. susp. defisiensi besi

Terapi
Non Medikamentosa
Diet makanan lunak
Observasi tanda-tanda vital
BB Ideal : 13 kg
Kebutuhan cairan : 1000 cc/hari
Kebutuhan kalori : 1326 kkal/hari
Kebutuhan protein : 16 g/hari
KIE

Terapi
KIE :
Pasien akan dilakukan pemeriksaan
ulang darah rutin dan widal untuk
menunjang diagnosis.
Perbanyak konsumsi buah-buahan
terutama yang mengandung vit. C,
seperti jeruk, apel.

Terapi
Medikamentosa
D5 1/2NS 8 tpm makro
Inj. Ceftriaxone 2 x 250 mg I.V.
PCT 3 x I Cth
Ferous Sulfat 1 x 200 mg P.O.

Rencana Lanjutan
Cek ulang darah rutin
Leukosit, Trombosit)
Widal
SGOT, SGPT
IgG dan IgM Virus Dengue

(Hb,

Ht,

Pemeriksaan
Penunjang
(13/4/2015)

Hb : 12,1 g/dl
WBC : 3.200 / cmm
Trombosit : 101.000 / cmm
Ht : 31,8 %
Widal : O : 1/400; H : 1/400