Standar Operasional Prosedur Pemeriksaan Tingkat

Kesadaran GLASGOW COMA SCALE (GCS)

Tanggal Terbit

Pengertian

Disahkan Oleh Ka. Prodi PSIK

Hikayati,S.Kep.,Ners.,M.Kep
NIP. 197602202002122001
Glasgow Coma Scale (Gcs) adalah suatu skala neurologik
yang dipakai untuk menilai secara obyektif derajat kesadaran
seseorang.

Tujuan

Untuk menentukan atau menilai tingkat kesadaran pasien,

mulai dari keadaan sadar penuh hingga coma

Indikasi

Adanya perubahan tingkat kesadaran.

Kontraindikasi
Alat dan Bahan

Skor GCS

Prosedur
Tahap PraInteraksi
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
A. Eye Respon

B. Verbal Respon

1. Mencuci tangan
2. Menyiapkan alat
Memberikan salam dan menyapa klien
Langkah-langkah

Skor

1. Spontan

2. Rangsangan Suara
Meminta klien membuka
mata.
3. Rangsangan Nyeri
Mata terbukaterhadap
rangsangan nyeri
4. Tidak Ada Reaksi
dengan rangsang nyeri
klien tidak membuka
mata
1. Berorientasi baik
Menanyakan dimana ia
berada, tahu waktu, hari,
bulan
2. Bingung (confused)
Menanyakan dimana ia

3.

4.

5.
C. Respon Motorik

1.

2.

3.

4.

5.

berada, kapan opname di

Rumah sakit (dapat
mengucapkan kalimat,
namun ada disorientasi
waktu dan tempat)
Kata-kata tidak tepat
Dapat mengucapkan katakata, namun tidak berupa
kalimat dan tidak tepat
Mengerang
Mengeluarkan suara yang
tidak punya arti, tidak
mengucapkan kata, hanya
suara mengerang
Tidak ada jawaban (suara
tidak ada)
Menurut perintah
Misalnya menyuruh klien
mengangkat tangan
Melokalisasi nyeri
Berikan rangsang nyeri
dengan menekan jari
pada supra orbita. Bila
klien mengangkat tangan
sampai melewati dagu
untuk menepis rangsang
nyeri tersebut berarti
dapat mengetahui lokasi
nyeri
Reaksi menghindar
Menolak rangsangan
nyeri pada anggota gerak.
Fleksi abnormal
Berikan rangsang nyeri
misal menekan dengan
objek seperti ballpoint
pada jari kuku. Bila
terdapat reaksi fleksi
berarti ingin menjauhi
rangsang nyeri.
Extensi abnormal
Memberikan rangsang
nyeri yang cukup
adekuat. Terjadi ekstensi
pada siku.

1
6

Dokumentasi

6. Tidak ada gerakan/reaksi

Rangsang yang diberikan
harus cukup adekuat
1. Tindakan yang dilakukan
2. Hari, tanggal, dan waktu pelaksanaan
3. Petugas yang melakukan tindakan
4. Derajat kesadaran klien
5. Respon klien / skor GCS

Tingkat Kesadaran
1. Compos mentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dpaat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2. Apatis yaitu keadaaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium yaitu gelisah,disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriakteriak, berhalusinasi, kadang berkhayal.
4. Somnolen yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur,
namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh
tertidur lagi, mampu memberi respon dengan verbal.
5. Stupor yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun,
(tidak ada respon kornea maupun reflek muntah mungkin juga tidak ada respon pupil
terhadap cahaya).
Interpretasi
1. Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E, V,
M selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu
E4V5M6 dan terendah E1V1M1.
2. Setelah dilakukan scoring maka dapat dimabil kesimpulan :
Compos mentis GCS 15-14
Apatis GCS 13-12
Somnolen GCS 11-10
Delirium GCS 9-7
Stupor GCS 6-4
Coma GCS 3

Standar Operasional Prosedur Resusitasi Jantung Paru

Pada Neonatus
Tanggal Terbit

Pengertian

Tujuan

Indikasi

Kontraindikasi

Alat dan Bahan

Prosedur

Disahkan Oleh Ka. Prodi PSIK

Hikayati,S.Kep.,Ners.,M.Kep
NIP. 197602202002122001
Resusitasi jantung paru (RJP) adalah suatu usaha untuk
mengembalikan fungsi pernafasan atau fungsi jantung serta
menangani akibat-akibat berhentinya fungsi-fungsi tersebut
pada orang yang tidak diharapkan mati pada saat itu.
1. Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya
pernafasan
2. Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan
ventilasi dari pasien yang mengalami henti jantung atau
henti nafas melalui resusitasi jantung paru (RJP)
1. Henti nafas
Ditandai dengan adanya gerakan dada dan aliran udara
pernafasan dari korban/pasien
2. Henti jantung.
Pernafasan yang terganggu (tersengal-sengal) merupakan
tanda awal akan terjadi henti jantung.
1. DNAR (do not attempt resuscitation)
2. Tidak ada manfaat fisiologis karena fungsi vital telah
menurun
3. Ada tanda kematian yang reversibel (rigormortis / kaku
mayat, dekapitasi, dekomposisi, atau pucat).
1. Sarung tangan dan alat pelindung (ex : masker).
2. Alat pemancar panas diaktifkan sebelum bayi lahir
3. Linen atau kain yang bersih, kering dan hangat.
4. Pengganjal bahu
5. Alat penghisap lendir
6. Stetoskope (dianjurkan untuk neonatus)
1. Menilai Dan Menjawab 5 Pertanyaan
Dalam beberapa detik secara cepat, nilai dan jawab 5
pertanyaan
Apakah bayi cukup bulan?
Apakah bersih dari mekonium?
Apakah bayi bernapas dan menangis?
Apakah tonus ototnya baik?

 Apakah warna kulitnya kemerahan?

2. Bila pertanyaan dijawab Ya, bayi hanya memerlukan
perawatan rutin :
Menjaga kehangatan
Membersihkan jalan napas (jiak perlu)
Mengeringkan
Bila salah satu ada yang dijawab Tidak, teruskan
tindakan dengan langkah awal resusitasi
3. Menjaga kehangatan
Bayi diterima dengan linen/kain yang bersih, kering
dan hangat
Meletakkan bayi pada meja atau tempat hangat
dengan mengaktifkan alat pemancar panas
4. Posisi bayi dan membuka jalan napas
Memposisikan kepala bayi sedikit ekstensi dengan
meletakkan ganjal pada bahu yang telah dipersiapkan
Menggunakan balon-kaca atau pipa penghisap untuk
menghisap cairan yang tampak dan bisa menutup
jalan napas. Jika menggunakan penghisap mekanik,
tekanan negatif 100 Hg
Jika cairan secret cukup banyak, kepala bayi
dimiringkan agar cairan berkumpul di pipi. Hal ini
akan mempermudah penghisapan sehingga tidak
masuk ke trakea atau mulut
Menghisap mulut kemudian hidung. Tindakan
ini untuk mencegah rangsangan napas jika hidup
dihisap terlebih dahulu yang dapat
menyebabkan aspirasi
5. Pada keadaan dimana ketuban bercampur mekonium :
Hisap mekonium dari mulut
Periksa apakah bayi bugar (usaha napas kuat, tonus
otot baik, frekuensi denyut jantung > 100/menit) atau
tidak.

Jika bayi tidak bugar

Lakukan penghisapan trakea dengan
menggunakan pipa ET yang disambungkan
dengan sambungan khusus ke penghisap.
Hisapan ini dilakukan secara kontinyu dengan
menarik pipa ET keluar.
Hal
ini untuk mencegah sindrom aspirasi
mekonium. Tindakan ini dilakukan berulang

6.

7.

8.
9.

kali sampai jalan napas bersih dari

mekonium. Tidak boleh melebihi 3-5 detik.
Apabila bayi depresi berat bradikardi;
walaupun masih tersisa mekonium dijalan
napas, harus dilakukan ventilasi tekanan
positip/VTP (langkah ini akan dipelajari ulang
pada waktu mempelajari topic ET).
Berikan Oksigen aliran bebas selama tindakan
pengisapan
Jika tidak mempunyai sambungan mekonium
khusus, masukkan laringoskop dan gunakan
pipa penghisap besar no 12F atau 14F untuk
membersihkan mulut dan faring posterior.

Jika bayi bugar teruskan langkah awal

resusitasi :
Hisap mulut kemudian hidung
Keringkan, stimulasi/merangsang dan reposisi
Berikan oksigen jika perlu.
Mengeringkan, merangsang dan reposisi
Mengeringkan tubuh dan kepala bayi dari cairan
ketuban dengan kain / linen bersih, kering dan hangat
Ganti kain / linen basah yang ada pada bayi dengan
kain linen bersih dan kering
Merangsang bayi u8ntuk bernapas dengan rangsang
taktil dengan menepuk-nepuk atau menyentil telapak
kaki bayi atau menggosok punggung bayi.
Tindakan tidak lebih dari 2 kali, sambil memberikan
aliran udara bebas
Reposisi bayi dengan kepala sedikit ekstensi /
tengadah
Memberikan oksigen (jika perlu)
Cara untuk memberikan oksigen bebas :
Sungkup oksigen dilekatkan pada wajah bayi (jarang
dipakai)
Pipa oksigen ditutupi dengan tangan menutupi mulut
dan hidung
Tidak dapat diberikan melalui sungkup dari balon
yang mengembang sendiri
Catatan: waktu yang harus diselesaikan dari mulai bayi
lahir sampai langkah awal dalam 30 detik.
Menilai bayi : usaha napas, frekuensi jantung bayi dan
warna kulit
Usaha napas
Jika bayi bernapas spontan dan adekuat, lanjutkan
dengan menilai frekuensi denyut jantung.

Frekuensi denyut jantung

Meraba pangkal tali pusat atau auskultasi dada
selama 6 detik, dengan mengkalikan 10 akan didapat
frekuensi denyut jantung per menit secara cepat.
Warna kulit
Menilai warna kulit dilakukan bersama secara
simultan dengan menilai usaha napas. Jika sudah
diberikan oksigen aliran bebas tetap didapatkan
sianosis sentral, lanjutkan dengan VTP.
10. Jika didapatkan bayi yang bernapas spontan, frekuensi
denyut jantung > 100/menit dan warna kulit kemerahan
dirawat dilakukan perawatan suportif
11. Ventilasi tekanan positif dilakukan bila :
Usaha napas : apneu
Frekuensi denyut jantung < 100x / menit
Warna kulit : sianosis yang menetap meskipun
sudah dengan oksigen aliran bebas 100%
12. Pilih ukuran sungkup yang sesuai
13. Pilih balon yang sesuai dan sambungkan dengan sumber
oksigen yang bisa memberikan 90% to 100% oksigen
Periksa balon :
Tekanan baik?
Pelepas tekanan berfungsi ?
Katup pengaman ada dan berfungsi ?
Balon yang tidak mengembang sendiri : manometer
tekanan berfungsi ?
14. Posisikan kepala bayi sedikit ekstensi
15. Cara memegang balon dengan tangan kanan dan sungkup
dengan tangan kiri (untuk petugas yang kidal lakukan
dengan cara yang berlawanan).
16. Posisi penolong berdiri disamping atau kepala bayi agar
dapat melakukan tindakan resusitasi dengan balon terletak
sedemikian rupa sehingga tidak menghalangi pandangan
ke dada. Dengan posisi ini penolong dapat mengamati
gerakan dinding dada bayi yang naik turun secara
adekuat selama ventilasi.
17. Posisi balon dan sungkup:
Tepi sungkup harus diletakkan pada wajah sehingga
menutupi
hidung dan mulut, ujung dagu terletak pada lingkaran
tepi sungkup. Sungkup tidak menutupi mata.
Sungkup diletakkan mulai dari dagu kemudian
menutupi pangkal
hidung.
Sungkup diletakkan dengan cara sebagai berikut:

jempol, telunjuk,
dan jari tengah memegang melingkari tepi sungkup,
jari manis dan kelingking mengangkat dagu untuk
mempertahankan jalan napas bayi tetap terbuka.
Lekatan yang ketat dan tidak bocor antara tepi
sungkup dan wajah penting untuk mendapatkan
tekanan posistip yang dibutuhkan untuk
mengembangkan paru-paru.
18. Periksa lekatan (ventilasi 2-3 kali dengan tekanan yang
tepat dan amati gerakan dinding dada)
Jika dinding dada tidak naik, periksa kemungkinan
satu atau lebih penyebab:
Lekatan tidak adekuat: betulkan kembali letak
sungkup
Jalan napas tersumbat
Reposisi kepala bayi, hisap cairan secret mulut dan
hidung. Ventilasi dengan mulut sedikit terbuka
Tekanan tidak cukup
Naikkan tekanan ventilasi

Bila dada belum bergerak sedangkan alat

berfungsi baik,kemungkinan perlu intubasi ET
19. Cara memeras balon
Jangan memeras balon seluruhnya, karena volume bayi
tidak sebesar valume balon. Supaya VTP efektif,
kecepatan dan tekanan ventilasi harus sesuai.
20. Ventilasi selama 30 detik :
Tekanan: tampak gerakan dinding dada turun naik
Frekuensi: 40-60 kali permenit
Ucapkan kata-kata berikut saat memberikan ventilasi:
Tekan ....Lepas......Lepas.......Tekan.........Lepas
. .....Lepas..........................
(remas)....(lepas)(remas).....(lepas)
21. Evaluasi suara napas bilateral dengan stetoskope. Adanya
suara napas pada kedua paru, menunjukkan ventilasi
bekerja dengan baik.
22. Jika memerlukan ventilasi dalam waktu yang cukup lama
lebih dari beberapa menit, perlu memasukkan pipa orogastrik.
23. Hitung frekuensi denyut jantung dengan meraba pangkal
tali pusat atau auskultasi selama 6 detik.
24. Jika didapat nafas spontan, frekuensi denyut jantung >
100/menit, warna kulit kemerahan; bayi dibawa ke
perawatan lanjut.
25. Pada keadaan seperti tersebut di atas, tetapi warna kulit
bayi kebiruan, lakukan :

Penghentian VTP secara bertahap :

Lakukan rangsang taktil
Beri oksigen aliran bebas
Jika warna kulit memerah
Oksigen aliran bebas dihentikan bertahap
Awasi usaha napas, denyut jantung dan warna kulit
26. Jika frekuensi denyut jantung < 60 / menit sesudah VTP
dengan oksigen 100% selama 30 detik, lanjutkan
resusitasi selanjutnya dengan kompresi dada
dikoordinasikan dengan VTP.
27. Kompresi Dada
Penolong menghadap ke dada bayi dengan kedua
tangannya dalam posisi yang benar. Untuk melakukan
kompresi dada diperlukan 2 orang penolong
28. Lokasi kompresi dada dilakukan dengan mengikuti batas
bawahtulang iga dengan jari sampai menemukan proc.
xyphoideus. Tempatkan jari diatas proc. xyphoideus, di
1/3 bagian bawah sternum.
29. Teknik kompresi dada :

Kedua ibu jari ( dianjurkan )

Kedua ibu jari diletakkan berdampingan (untuk bayi
kecil, ibu jari yang satu diletakkan di atas ibu jari
yang lain). Kedua tangan melingkari bayi dari lateral,
jari yang lain menyangga punggung

Dua jari
Ujung jari tengah dan telunjuiksalah satu tangan
secara tegak lurus digunakan untuk kompresi dada.
Tangan yang lain diletakkan di punggung bayi.
30. Dalamnya tekanan kompresio dada 1/3 diameter
antetroposterior dada.
31. Rasio kompresi dada dan VTP 3:1 (90 kompresi dada dan
VTP dalam 1 menit).
32. Evaluasi
Sesudah 30 detik kompresi dada, lakukan evaluasi
frekuensi denyut jantung dalam 6 detik. Jika menghitung
dengan perabaan pada pangkal tali pusat, sambil
menghitung, ventilasi tetap diberikan. Tetapi jika
menggunakan stetoskop, ventilasi dihentikan sementara
untuk menghitung frekuensi denyut jantung.
33. Frekuensi denyut jantung :
a. 60/menit, hentikan kompresi dada dan lanjutkan
VTP 4060/menit
a. >100/menit, hentikan kompresi dada, hentikan VTP
bertahap jika bayi bisa bernafas spontan
b. < 60/menit, lakukan intubasi ET. Yang mungkin

akan diperlukan untuk memberikan epinefrin.

Dokumentasi

1.
2.
3.
4.

Tindakan yang dilakukan

Hari, tanggal, dan waktu pelaksanaan
Petugas yang melakukan tindakan
Respon klien

Standar Operasional Prosedur Resusitasi Jantung Paru

Pada Dewasa

Tanggal Terbit

Disahkan Oleh Ka. Prodi PSIK

Hikayati,S.Kep.,Ners.,M.Kep
NIP. 197602202002122001

Pengertian

Resusitasi jantung paru (RJP) adalah suatu usaha untuk

mengembalikan fungsi pernafasan atau fungsi jantung serta
menangani akibat-akibat berhentinya fungsi-fungsi tersebut
pada orang yang tidak diharapkan mati pada saat itu.

Tujuan

1. Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya

pernafasan
2. Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan
ventilasi dari pasien yang mengalami henti jantung atau
henti nafas melalui resusitasi jantung paru (RJP)
1. Henti nafas
Ditandai dengan adanya gerakan dada dan aliran udara
pernafasan dari korban/pasien
2. Henti jantung.
Pernafasan yang terganggu (tersengal-sengal)
merupakan tanda awal akan terjadi henti jantung.
1. DNAR (do not attempt resuscitation)
2. Tidak ada manfaat fisiologis karena fungsi vital
telahmenurun
3. Ada tanda kematian yang reversibel (rigormortis / kaku
mayat, dekapitasi, dekomposisi, atau pucat).

Indikasi

Kontraindikasi

Alat dan Bahan

Prosedur

1. Pastikan keamanan penolong dan pasien

2. Nilai respon klien

Memeriksa korban dengan menepuk bahu klien

dan memanggil klien

Hati-hati kemungkinan trauma leher

Jangan pindahkan / mobilisasi pasien yang tidak

perlu
3. Meminta pertolongan
4. Mengatur posisi klien

Posisi supine

Bila pasien tidak memberikan respon,

tempatkan pada permukaan yang keras dan datar

Bila dicurigai cedera spinal, pindahkan pasien

dengan cara kepala, bahu, dan badan bergerak
secara bersamaan (log rool / in line).
5. Circulation
Pastikan tidak ada denyut jantung pada arteri karotis
atau brakhialis (anak)
Lakukan kompresi 30 kali
Kompresi dilakukan pada bawah mid sternum,
diantara 2 putting susu dengan posisi tangan
menggunakan metode rib margin
Kedalaman kompresi jantung minimal 2 inci (5 cm)

Kompresi jantung luar 30 kali (satu atau dua

penolong) membutuhkan waktu 18 detik
Kecepatan kompresi min 100x/menit

6. Airway
Pemeriksaan jalan nafas
Jangan lakukan head till sebelum pastikan tidak ada
sumbatan jalan nafas
Membuka jalan nafas (Head tild-Chin lif atau Jaw
thrust)

7. Breathing

Beri 2 kali nafas buatan (1 detik/tiupan nafas)

Hembusan nafas : 2x hembusan nafas

Waktu/hembusan : 1,5-2 detik

Dokumentasi

Volume : 700-1000 ml (10 ml/kgBB) atau

sampai terlihat dada pasien mengembang

8. Lakukan kompresi dan ventilasi sebanyak 5 siklus

9. Setelah 5 siklus cek kembali nadi carotis selama 5-10
detik
10. Evaluasi
Setiap evaluasi dimulai dari sirkulasi :
Sirkulasi (-) : teruskan kompresi + ventilasi 5 siklus
Sirkulasi (+) nafas (-) : nafas buatan 10x/menit
Sirkulasi (+) nafas (+) : posisi mantap, jaga jalan
nafas
11. RJP dihentikan bila :
Nadi carotis teraba, penderita mulai sadar
Penolong kelelahan
Sudah datang bantuan penolong yang mengambil
alih RJP
Sudah ada tanda-tanda kematian (kaku, lembam
mayat, kebiru-biruan, pupil melebar)
1. Tindakan yang dilakukan
2. Hari, tanggal, dan waktu pelaksanaan
3. Petugas yang melakukan tindakan
4. Respon klien

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMERIKSAAN

TINGKAT KESADARAN, RJP PADA BAYI DAN DEWASA

OLEH :
RENANDA DWI ANUGERAH
04021481317016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2015