Anda di halaman 1dari 1

INSTRUMEN PENILAIAN

PENDAFTAR SEMENTARA SDIT AL- FATHIMIYYAH


TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama Orang Tua

: .

Nama Calon Siswa

Tempat Tanggal Lahir

Alamat

:..

No telpon

: /.

1. Usia calon siswa :


NO
1.
2.
3.
4.

KRITERIA
7 Tahun keatas
6, 5 Tahun 7 Tahun
6 6,5 Tahun
Di bawah 6 tahun

CHEKLIST

SCORE
4
3
2
1

2. Jarak tempat tinggal:


NO
1.
2.
3.
4.

KRITERIA
Satu Kelurahan Benowo
Satu kecamatan Pakal
KK Luar Kecamatan pakal ( Surabaya)
KK Luar Surabaya

CHEKLIST

SCORE
4
3
2
1

3. Melampiri surat keterangan mampu melanjutkan kejenjang SD dari kepala Sekolah TK/ RA
NO
1.
2.

KRITERIA
Mengumpulkan Surat keterangan
Tidak mengumpulkan surat keterangan

Total hasil pensekoran


Total score yang di peroleh

CHEKLIST

SCORE
2
1

score

NB: - Pengumuman hasil pensekoran Pada HariS abtu , Tanggal 2 Mei 2015 pada jam 09.00 WIB
- Usia di hitung per 1Juli

Ttd Panitia

Ttd Calon Wali Murid

()

(.)
NamaTerang