E 27-065-A-10
Introduccin
Plan
Introduccin
Epidemiologa
Rese
na anatmica
Fisiopatologa
Enfoque clnico
Estudio radiolgico
Radiografa anteroposterior en carga
Radiografa lateral del pie en carga
Incidencia sesamoidea
4
4
4
5
Formas radioclnicas
Hallux valgus juvenil o congnito de la mujer joven
Hallux valgus en el varn
Hallux valgus en un antepi triangular
Hallux valgus en un pie laxo con valgo del retropi
Hallux valgus de la persona de edad avanzada
5
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5
5
5
5
Tratamiento
Tratamiento mdico (medidas paliativas)
Tratamiento quirrgico
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5
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Conclusin
EMC - Podologa
Volume E 27-065-A-10 2012
doi:10.1016/S1762-827X(12)61068-2
Desde hace ms de un siglo, el hallux valgus ha despertado un inters considerable en mdicos y cirujanos, no
slo respecto al tratamiento sino tambin a la valoracin
radiolgica. Se dene como la desviacin exagerada del
gran artejo lateralmente, en direccin al quinto dedo.
El hallux valgus se asocia a una prominencia de la
cabeza del primer metatarsiano (M1) y a una inamacin
crnica de la bolsa serosa que la protege del plano subcutneo [1] . La deformacin combina, en grados variables, una
desviacin medial de M1 con ensanchamiento del antepi y desviacin lateral, con o sin pronacin del hallux. La
orientacin de la supercie articular distal de M1 con relacin a su eje es un elemento siopatolgico fundamental.
Es producto de un trastorno morfoesttico agravado por
el terreno y las caractersticas del calzado.
Epidemiologa
El hallux valgus, una afeccin esencialmente femenina,
es hoy la deformacin ms frecuente del antepi. Cabe
se
nalar que en siglos pasados afectaba con ms frecuencia a los varones [2] . La prevalencia del hallux valgus vara
E 27-065-A-10 Hallux valgus: denicin, siopatologa, exploracin fsica y radiogrca, principios del tratamiento
Fisiopatologa
Un hallux valgus asocia en grados diversos un valgo
falngico (normalmente inferior a 10 ) y una desviacin medial del primer metatarsiano (metatarso varo).
Est claro que si la cabeza es congnitamente dismrca (DMAA presente), el exceso de valgo est instalado
intrnsecamente en el antepi y no puede sino agravarse
durante la vida a expensas de algunos factores exgenos
(sobre todo el calzado y el aumento de peso) o endgenos (halomegalia, exceso de longitud de M1, laxitud
ligamentosa), aunque estos ltimos no son determinantes. Tambin se observan hallux valgus con M1 corto, sin
duda los ms difciles de tratar mediante ciruga, al igual
que en caso de metatarso varo congnito. La debilidad
del sistema capsuloligamentoso y muscular, debida a la
presencia de un solo msculo medial (abductor), es insuciente para contrarrestar los elementos responsables de la
deformacin.
La deformacin es el resultado de un crculo vicioso.
Una vez instaurado, el valgo se agrava porque las fuerzas
de traccin de los msculos extensor largo y exor son
valguizantes. El valgo del dedo lleva a la pronacin, la exin plantar y la inclinacin lateral de la primera falange
por deslizamiento en el espacio intermetatarsiano de la
cincha sesamoidea. Pronto aparece una erosin de la
cresta sesamoidea de la cabeza de M1.
Rese
na anatmica
La primera articulacin metatarsofalngica (MF1) est
rodeada por cuatro grupos de msculos y su zcalo
sesamoideo. Las posiciones relativas de los exores,
extensores, abductor y aductor son tales que estos msculos movilizan el dedo en todas las direcciones (Fig. 1)
sin generar tensiones ligamentosas [20] . El desplazamiento
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P1P2
1
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5
DMAA
6
7
3
Figura 2. Alteraciones anatmicas y evolucin. La orientacin de la supercie articular de la primera cabeza metatarsiana,
medida por el ngulo articular distal del primer metatarsiano
(DMAA), puede inducir el valgo (3). Se observa una prominencia medial de la primera cabeza (4) y una laxitud anteromedial
(2); la orientacin cuneometatarsiana puede favorecer el metatarso varo; la contraccin de los msculos motores en la cuerda
del arco metatarsofalngico (6) perenniza la deformacin, que
se bloquea con la retraccin capsuloligamentosa lateral (8)
y el deslizamiento en el espacio intermetatarsiano de la cincha
sesamoidea luxada (7). 1. Papel de la halomegalia; 5. valgo
interfalngico exagerado.
Enfoque clnico
Es fundamental conocer los mltiples aspectos clnicos
que orientan la conducta teraputica en esta afeccin, a lo
que se agregarn pruebas radiogrcas complementarias.
El modo de presentacin y el motivo de consulta son
variables, as como la intensidad de la molestia funcional. Mann et al encontraron las causas siguientes: molestia
provocada por el calzado en el 80% de los casos, un dolor
en la cara medial de la articulacin metatarsofalngica en
el 70%, un problema esttico en el 60% y una metatarsalgia del segundo radio en el 40% [28] .
La anamnesis debe precisar la edad, la profesin, los
antecedentes mdicos y quirrgicos (hallux valgus, valgo
familiar, enfermedad inamatoria, otros defectos, etc.), el
calzado habitual, la localizacin y la evolucin del dolor
y de la deformacin [1] .
La exploracin fsica se efecta primero sin apoyo para
evaluar la desviacin lateral y la pronacin del gran
artejo, observar la magnitud del volumen medial de la
cabeza de M1, las anomalas de los otros dedos y, muy
rara vez, una ulceracin cutnea. Se evala la movilidad del hallux. Se busca una inestabilidad de la primera
articulacin cuneometatarsiana inmovilizando los otros
metatarsianos con una mano, mientras se toma el primer
metatarsiano con el pulgar y el ndice de la otra mano y se
le imprimen movimientos en sentido dorsoplantar. Una
amplitud mayor de 9 mm es indicio de la hipermovilidad
de esta articulacin [29] . En caso de pronacin acentuada
del dedo hay que buscar una zona de hiperqueratosis en
la cara inferomedial del hallux. Tambin deben evaluarse
las consecuencias laterales: hiperqueratosis bajo las cabezas de los metatarsianos laterales y estado de los dedos
peque
nos. Otro elemento que hay que precisar es el estado
neurovascular del pie [1] , lo mismo que el de la cadena
musculoaponeurtica posterior.
La exploracin fsica contina con apoyo en bipedestacin, completada mediante la realizacn sistemtica de
un estudio podoscpico y a veces baropodomtrico. Esta
posicin permite apreciar la intensidad de las deformaciones, la posible desviacin del retropi y su movilidad,
las relaciones de los dedos entre s, la presencia de un pie
plano o de una desigualdad de longitud de los miembros
inferiores. Finaliza con el estudio dinmico mediante el
anlisis de la marcha.
De forma esquemtica, pueden describirse cinco
cuadros, cada uno de ellos con distintos enfoques teraputicos quirrgicos [30] :
hallux valgus con dolor medial por roce del calzado:
tratamiento aislado de la deformacin;
hallux valgus con dolor articular: en funcin de la rigidez articular, se considera una correccin del hallux
valgus con una tcnica de acortamiento del primer
radio o bien una artrodesis metatarsofalngica;
hallux valgus asociado a metatarsalgias que no dominan el cuadro o lo que puede calicarse como de
tendencia metatarslgica con el esfuerzo: la correccin del hallux valgus debe tener en cuenta un probable
defecto de apoyo de la cabeza de M1 con una tcnica
de descenso seo, destinada a suprimir la sobrecarga
de los radios laterales. Hay que tener en cuenta otros
elementos, sobre todo el estado de la cadena musculoaponeurtica posterior. En algunos casos, a pesar de todo
debe asociarse un procedimiento lateral al efectuado en
M1;
E 27-065-A-10 Hallux valgus: denicin, siopatologa, exploracin fsica y radiogrca, principios del tratamiento
Estudio radiolgico
En un hallux valgus, algunas placas radiogrcas ayudan a tomar la decisin teraputica: radiografas simples
anteroposterior y lateral en carga, incidencia de los sesamoideos (de tipo Guntz o Walter-Muller) o incluso una
placa en incidencia de Meary con una talonera radiotransparente para tener una idea ms precisa de la posicin
siolgica de los sesamoideos.
A pesar de cierto grado de variabilidad interobservador [31, 32] , el anlisis de estas radiografas permite precisar
el tipo de hallux valgus. De este modo, al conocer los
principios fundamentales de la indicacin de una intervencin quirrgica, el podlogo puede hacerse cargo por
completo de la atencin mdica del paciente o, al contrario, orientarlo hacia el cirujano ortopdico. Algunos
han se
nalado la utilidad de la radiografa digital para la
valoracin del hallux valgus [33] .
P1-P2 10
M1-P2 20
DM2AA 0
DMAA 18
M1-M2 18
ngulo DM2AA
Corresponde al ngulo formado por la supercie articular distal de M1 con el eje de M2, eje mecnico del pie.
Su valor debe estar cerca de 0 [16] . Segn la opinin de los
autores, se trata de un excelente objetivo que alcanzar en
la ciruga: obtener una supercie articular de M1 paralela
a las supercies adyacentes y ortogonal al eje del pie, es
decir, M2, uno de los elementos ms ables por su relativa
estabilidad.
ndice metatarsiano
Se habla de ndex minus si el primer metatarsiano
es ms corto, de ndex plus minus si la longitud de
los dos primeros metatarsianos es igual y, por ltimo, de
ndex plus si el primer metatarsiano es ms largo que el
segundo. Este ndice es distinto al canon del antepi (egipcio, cuadrado y griego), que se reere a la longitud de los
dedos 1. y 2. entre s. As, puede haber pies egipcios con
un ndex minus metatarsiano [30] .
Congruencia de la articulacin
Se aprecia por el paralelismo de las lneas tangentes a las
supercies articulares distal de M1 y proximal de F1 (como
para M1, antes descrita, para F1 la tangente corta los dos
puntos extremos de la supercie articular de la base de la
falange).
Artrosis
Una artrosis metatarsofalngica y/o de la articulacin
cuneometatarsiana se caracteriza, en diversos grados, por
un pinzamiento articular, osteotos, esclerosis e incluso
geodas en el hueso subcondral.
ngulo de Meshan
En caso de metatarsalgias asociadas, en lugar de comparar las longitudes de los metatarsianos entre s segn los
criterios de Maestro et al. [36] , ms tiles para los cirujanos
que para los podlogos, el clculo del ngulo de Meshan
permite hacerse una idea respecto a una insuciencia del
primer radio. El vrtice se centra en el punto ms distal
de la cabeza del segundo metatarsiano, la recta medial es
la tangente a las dos primeras cabezas y la recta lateral a
las tres ltimas. Su valor normal es inferior a 135-140 .
Cuando el ngulo es ms cerrado, es decir, ms bajo con
relacin a su valor umbral, mayor es la insuciencia de
M1.
Otros elementos
Se busca un hiperfalangismo de F1.
Se evala el aumento de volumen de la cabeza de M1,
impropiamente llamado exostosis.
Por ltimo, se busca un probable quinto dedo varo en
la radiografa, que conforma el clsico antepi triangular.
Hallux valgus: denicin, siopatologa, exploracin fsica y radiogrca, principios del tratamiento E 27-065-A-10
Incidencia sesamoidea
Es posible apreciar:
la posicin de la cincha sesamoidea con relacin a la
cabeza de M1;
en menor medida, la posicin de las cabezas metatarsianas con relacin al plano del suelo, aunque no sea
una valoracin precisa.
Formas radioclnicas
De forma esquemtica, se distinguen cinco tipos de
hallux valgus. Se recuerda que estos distintos cuadros no
son exhaustivos y que algunos hallux valgus son difciles de clasicar, ya que presentan caractersticas clnicas y
radiolgicas de diversos tipos.
Tratamiento
Tratamiento mdico (medidas
paliativas)
Aunque no existe un tratamiento curativo no quirrgico del hallux valgus, algunas medidas permiten mejorar
su tolerancia. El uso de un calzado confortable y que proteja los dedos podra evitar el desarrollo de un hallux
valgus o frenar su evolucin. Los zapatos deben ser lo
sucientemente exibles como para adaptarse a las deformaciones y dejar sitio para posibles ortesis plantares,
aunque se discute su ecacia. Suele indicarse la asociacin de una hemicpula interna (de avance o no) y un
apoyo retrocapital. Se trata de recuperar el apoyo de este
primer dedo incompetente y distribuir mejor los apoyos
de los metatarsianos centrales. El uso de una ortesis de
sostn del arco medial longitudinal mejora los sntomas
dolorosos durante unos 6 meses [37] . Los pacientes reeren habitualmente esta sensacin de bienestar. En dos
estudios aleatorizados y controlados se evalu la ortesis
antipronacin para corregir y prevenir la evolucin de la
deformacin [38, 39] . Los resultados indican que la ortesis no
resulta ecaz para el control del hallux valgus. Adems, en
ningn caso frenan la evolucin inevitable hacia el agravamiento, pero modican la distribucin de los apoyos
del antepi y, en cierta medida, atenan las posibles consecuencias de la deformacin sobre el sector lateral del pie,
sobre todo las metatarsalgias.
Los cuidados de pedicura tambin son tiles a ttulo sintomtico para combatir los engrosamientos crneos que
agravan los trastornos, tanto respecto a las callosidades
plantares como a las dorsales o pulpares de los dedos. Las
E 27-065-A-10 Hallux valgus: denicin, siopatologa, exploracin fsica y radiogrca, principios del tratamiento
Figura 5.
Tratamiento quirrgico
Muchos tratamientos quirrgicos fueron propuestos
por diversos autores desde nales del siglo XVIII y hoy se
cuentan ms de 150 tcnicas quirrgicas publicadas [40] .
Todas ellas tienen como objetivo restablecer una estructura lo ms parecida posible a la del antepi normal.
Algunas maniobras son comunes a todas las tcnicas y
otras permiten corregir los trastornos estructurales congnitos o adquiridos.
No es la intencin de este artculo hacer una lista
exhaustiva. Suelen distinguirse las intervenciones radicales (con reseccin articular) de las conservadoras; en estas
ltimas se distinguen las que slo afectan a los tejidos
blandos de las que incluyen una o dos osteotomas del primer radio. Slo se mencionarn las tcnicas principales,
las realizadas con frecuencia en algunas pocas o las que
resultan interesantes por su originalidad o innovacin.
Hallux valgus: denicin, siopatologa, exploracin fsica y radiogrca, principios del tratamiento E 27-065-A-10
Figura 7.
Figura 9.
A. Osteotoma de Reverdin (1918).
B. Osteotoma de Reverdin-Isham en la tcnica percutnea.
Figura 8.
disminuyendo la hiperpresin articular, que es un factor de artrosis [17] . Los inconvenientes de la intervencin
residen, sobre todo, en la insuciencia de una maniobra
limitada a los tejidos blandos, incluso si se refuerza con
una maniobra de relajacin por acortamiento seo dis alar tambin un ndice elevado
tal o proximal. Cabe sen
de complicaciones: la recidiva, a menudo debida a un
deterioro de la jacin del tendn, y el hallux varus por
correccin excesiva, cuya explicacin se encuentra en las
artrlisis laterales demasiado amplias, la correccin excesiva del metatarso varo y la reseccin demasiado amplia
de la exostosis. Se se
nala, por ltimo, el simple agravamiento de las deformaciones congnitas en presencia de
un DMAA.
Intervencin de Petersen (1875). Consiste, un poco
como en las primeras de Mac Bride (que en sus orgenes incluan una sesamoidectoma), en liberar la cpsula
lateral, pero en este caso la reduccin del metatarso varo
se consigue con un punto intercapsular entre las dos
primeras articulaciones metatarsofalngicas [17] tras haber
extirpado el sesamoideo lateral. Por desgracia, los riesgos
de hallux varus son muy elevados con esta tcnica.
Osteotomas
Osteotoma de la primera falange. Es la osteotoma de varizacin de Akin (1925) [49] , que fue modicada
numerosas veces para acabar en osteotomas que, en
diverso grado, incluyen varizacin, acortamiento y supinacin (Fig. 8). Muy pronto se la consider insuciente
para corregir el hallux valgus por s sola, aunque volvi
a recuperar credibilidad al asociarse a la intervencin de
Mac Bride o a las osteotomas metatarsianas (entre el 70 y
el 100%). Tambin puede realizarse mediante tcnica percutnea, con o sin jacin en este procedimiento, en el
que slo representa, al igual que en la tcnica tradicional,
una fase quirrgica ms.
Osteotomas de M1. La mayora de las veces se asocian a una artrlisis metatarsofalngica lateral, a menudo
a una osteotoma falngica y, a veces, del primer cuneiforme.
EMC - Podologa
E 27-065-A-10 Hallux valgus: denicin, siopatologa, exploracin fsica y radiogrca, principios del tratamiento
Artrodesis cuneometatarsiana
En 1934, Lapidus describi la tcnica de artrodesis
cuneometatarsiana para el tratamiento del hallux valgus con metatarsus primus adductus [69] . Al principio,
esta tcnica produca un alto ndice de complicaciones
(fundamentalmente seudoartrosis) por sus dicultades
tcnicas de realizacin y, sobre todo, de jacin. Ms
adelante, el perfeccionamiento de las tcnicas de osteosntesis permiti mejorar los resultados. Hoy se la puede
efectuar incluso con artroscopia [70] . Es una tcnica muy
apreciada por los autores anglosajones y, adems, muy
til en presencia de artrosis o de laxitud cuneometatarsiana.
Indicacin quirrgica
Figura 11.
No todos los hallux valgus son quirrgicos. La indicacin quirrgica depende de varios factores, entre ellos la
dicultad y el dolor relacionados con el calzado, la gravedad de la deformacin, la congruencia de la primera
articulacin metatarsofalngica y la presencia o no de una
artrosis.
Figura 12. Osteotoma tipo junta biselada (scarf joint) (Burutaran), difundida por Borreli y Barouk en la dcada de 1990 (A, B).
Aspecto intraoperatorio tras jacin diasaria con dos tornillos.
EMC - Podologa
Hallux valgus: denicin, siopatologa, exploracin fsica y radiogrca, principios del tratamiento E 27-065-A-10
Postoperatorio
El postoperatorio ha mejorado en los ltimos 20 a
nos.
La ciruga percutnea y las curaciones ms simples son
otro aspecto sobresaliente de tal evolucin. Convendra
que los podlogos conocieran los puntos bsicos de la
evolucin postoperatoria para poder informar mejor a los
pacientes.
Cada profesional elabora su propio protocolo postoperatorio, adaptado en cada caso a la tcnica escogida, pero
no est de ms conocer algunos elementos prcticos.
Calzado postoperatorio
En general, se indica un calzado postoperatorio especco durante 3-6 semanas, segn el tipo de intervencin
(2-3 semanas en caso de tcnica simple y mejor 4-6 semanas en caso de ciruga de la base o de una artrodesis, por
ejemplo). Protege el pie, facilita los desplazamientos y
reduce los dolores causados por el apoyo. Puede tratarse
de:
un zapato ortopdico Barouk de tipo 1 que pone
el antepi en descarga y produce un estiramiento
automtico de la cadena musculoaponeurtica posterior, con el inconveniente de cierta inestabilidad al usar
uno solo y el hecho de que provoca dolores raqudeos;
un zapato chato o casi chato, ya que la suela, rgida,
puede ser algo redondeada, pero en todo caso con
apoyo completo, incluso si ste se traslada con preferencia hacia atrs. En general no son lateralizados, por
lo que en caso de ciruga unilateral puede usarse uno
solo.
Ms recientemente, se han desarrollado modelos que
permiten su uso con los apsitos voluminosos de la ciruga
mnimamente invasiva o percutnea y se sienten igualmente confortables tras la retirada de los apsitos.
Algunos confeccionan suelas de yeso para usar durante
algunas semanas, lo que permite un apoyo protegido en
las mismas condiciones de seguridad.
Despus se sustituyen por un calzado cmodo: son
ideales las zapatillas deportivas sin costuras, pero
tambin se pueden indicar zapatos especcos para
postoperatorios, especialmente tiles en caso de edema
voluminoso. La suela menos rgida permite recuperar el
desarrollo del paso.
Apsitos postoperatorios
Los apsitos postoperatorios tambin dependen de las
costumbres del cirujano y del tipo de intervencin. En la
ciruga percutnea sin jacin, el apsito es una de las etapas de la intervencin, est a cargo del cirujano y durante
8-15 das mantiene en su sitio las correcciones obtenidas
EMC - Podologa
Conclusin
El hallux valgus es con mucho el primer motivo de
consulta por trastornos del antepi. Se trata de una deformacin compleja, de tipo luxante, en la que el aspecto
principal es la desviacin lateral del gran artejo. Hay que
tratarla, en la medida de lo posible, con medios conservadores y biomecnicos que permitan una funcin ptima
E 27-065-A-10 Hallux valgus: denicin, siopatologa, exploracin fsica y radiogrca, principios del tratamiento
del hallux. Se han identicado numerosas formas radioclnicas. El nico tratamiento curativo es quirrgico: se
divide en procedimientos radicales y conservadores. Entre
estos ltimos, no hay ninguna tcnica que se considere
ideal [78] y los tres tipos de intervenciones (osteotoma distal o proximal, artrodesis) deberan ser sucientes para
enfrentar todas las situaciones [79] . Cada tcnica tiene sus
ventajas e inconvenientes. No hay duda de que la calidad
del resultado nal a largo plazo depende ante todo de una
buena indicacin quirrgica, as como de la adecuacin
entre un anlisis de las causas y lesiones anatomopatolgicas de la deformacin y de un desarrollo tcnico riguroso
que asocia, en la gran mayora de los casos, una artrlisis y
una o ms intervenciones sobre el hueso. El concepto clsico mecanicista, fundamento de la ciruga moderna del
antepi, se opone al ms funcional y unicista de la ciruga
percutnea. Entre ambos existe una tercera va, mnimamente invasiva, que intenta conciliar las ventajas de los
dos, pero sobre todo pretende ser ms respetuosa con la
anatoma. Esta tendencia, combinada a los progresos del
tratamiento del dolor por los equipos de anestesia, llev
a un desarrollo acelerado de la demanda quirrgica. Entre
la diversidad de procedimientos, el cirujano debe dominar los que ofrecen abilidad en la correccin al precio de
una menor morbilidad, como lo expresan los resultados
del estudio en el que se demuestra que tras la ciruga del
hallux valgus, el aumento del ndice de calidad de vida
y los resultados funcionales dependen ms de la accin
positiva sobre el dolor y la restauracin del calzado, que
del resultado radiolgico nal [80] . El podlogo, que ocupa
el centro de la atencin de estos trastornos, debe dominar el tratamiento mdico sin perder de vista sus lmites
y estar en condiciones de aconsejar a los pacientes sobre
el mejor momento para el tratamiento quirrgico, antes
de que aparezcan las lesiones evolutivas que conducen sin
excepcin a una escalada teraputica.
Bibliografa
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Centre hospitalier universitaire Pellegrin, Ple dorthopdie-traumatologie, Centre universitaire du pied, place Amlie-Raba-Lon, 33076
Bordeaux cedex, France.
Institut de la cheville et du pied, 8, rue Lacpde, 75005 Paris, France.
C. Fourteau.
Institut de formation en pdicurie-podologie, rue Francisco-Ferrer, 33000 Bordeaux, France.
V. Darcel.
D. Chauveaux.
Centre hospitalier universitaire Pellegrin, Ple dorthopdie-traumatologie, Centre universitaire du pied, place Amlie-Raba-Lon, 33076
Bordeaux cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Laffentre O, Fourteau C, Darcel V, Chauveaux D.
Hallux valgus: denicin, siopatologa, exploracin fsica y radiogrca, principios del tratamiento. EMC Podologa 2012;14(1):1-11 [Artculo E 27-065-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
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Informaciones
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Caso
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