STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

CONGESTIVE HEART FAILURE/CHF

A. PENGERTIAN
Kegagalan fungsi pompa jantung dalam mencukupi kebutuhan darah
(nutrisi dan O2) secara adekuat sesuai kebutuhan jaringan.
B. ETIOLOGI
Gagal jantung merupakan hasil dari suatu kondisi yang menyebabkan
overload volume, tekanan, dan disfungsi myokard, gangguan pengisian atau
peningkatan kebutuhan metabolic.
Inkopetensi katup aorta
Inkopetensi katup mitral
Over load volume
Inkopetensi katup trikuspidalis
Left-to right shunts
Over tranfusi
Hypervolemia
Aorta stenosis
Hypertensi
Over load tekanan
Hypertropi cradiomyopathi
Cardiomyopathi
Myocarditis
Ischemia
Disfunggsi myocard
Infark
Disritmia
Keracunan/toxic disorder
Stenosis mitral
Stenosis trikuspidalis
Gangguan pengisian
Tamponade cardial
Pericarditis restrikstife
Anemia
Fever
Peningkatan kebutuhan
Beri-beri
metabolic
Pagets disease
Fistula arteriovenous
Dari klasifikasi etiologi diatas dapat pula dikelompokkan berdasarkan
faktor etiologi externa maupun interna.
1. faktor externa (dari luar jantung)
: hipertensi renal, hyperthiroid,
anemia kronis atau berat.
2. faktor interna (dari dalam jantung)

a.

Disfungsi katup
: ventricular septal defect (VSD),
atria
septal
defect
(ASD), stenosis/insuffisiensi mitral.
b.
Disritmia
: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi,
heart block.
c.
Kerusakan myocard: ischemic/infarc, cardiomyopathi,
myocarditis,
ASHD (Aterosclerosis heart disease)
d.
Infeksi
: subacut Bacterial Endocarditis
CARDIAC RESERVE (CADANGAN JANTUNG)

MEKANISME KOMPENSASI
Tiga mekanisme kompensasi berusaha untuk mempertahankan
fungsi pompa jantung normal yaitu peningkatan respon system syaraf
simpatis, respon Frank Starling dan hipertropi otot jantung.
1. Stimulasi simpatis
Pada CHF, stimulasi system syaraf simpatis adalah paling berperan
sebagai mekanisme kompensasi segera. Stimulasi dari receptor
adrenergic menyebabkan peningkatan heart rate, kemampuan
kontraksi jantung dan vasokontriksi pada vena dan arteri. Sebagai
akibat vasokontriksi vena akan meningkatkan aliran balik vena ke
jantung, yang mana akan meningkatkan preload. Aliran darah balik
dari jaringan perifer ke organ-organ besar dan after load
menunjukkan peningkatan vasokontriksi arteriole. Karena
vasokontriksi arteri renal maka aliran darah renal berkurang dan
renal memberi reaksi berupa retensi garam dan air.
2. Respon Frank Starling
Respon Frank Starling meningkatkan preload, dimana membantu
mempertahankan cardiac output. Pada reaksi ini, serabut serabut
otot jantung berkontraksi secara lebih kuat dan lebih banyak
diregang sebelum berkontraksi. Dengan peningkatan aliran balik
vena ke jantung maka serabut-serabut otot diregang. Sehingga
memberikan kontraksi yang lebih kuat kemudian akan meningkatkan
stroke volume yang berakibat pada peningkatan cardiac output.
3. Hipertrofi myocard
Hipertrofi myocard dengan atau tanpa dilatasi ruang, tampak sebagai
suatu penebalan dari dinding jantung menambah massa otot
mengakibatkan kontraksilitas lebih efektif dan lebih lanjut
meningkatkan cardiac output.

Sebagaimana mekanisme kompensasi bertindak terutama untuk

mengembalikan cardiac output mendekati normal. Bagaimanapun, selama
kegagalan jantung berlangsung penyesuaian sirkulasi jantung dan perifer
ini dapat menyebabkan kerusakan pada fungsi pompa jantung karena
semua mekanisme tersebut memperpesar peningkatan konsumsi oksigen
untuk otot jantung. Pada saat itulah gejala-gejala dan tanda-tanda gagal
jantung berkembang.
C. KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG
Backward vs Forward Failure
1.
Backward failure dikatakan sebagai akibat ventrikel tidak mampu
memompa volume darah keluar menyebabkan darah terakumulasi dan
meningkatkan tekanan dalam ventrikel, atrium dan system vena baik
untuk jantung sisi kanan maupun jantung sisi kiri.
2.
Forward failure adalah akibat ketidakmampuan jantung
mempertahankan cardiac output, yang kemudian menurunkan perfusi
jaringan.
Karena jantung merupakan system tertutup, maka backward dan
forward failure selalu berhubungan satu sama lain.
Efek backward failure
Kegagalan ventrikel kiri
Peningkatan volume dan
tekanan dalam ventrikel kiri
dan atrium kanan (preload)
Edema paru

Efek forward failure

Kegagalan ventrikel kiri
Penurunan cardiac output
Penurunan perfusi jaringan
Peningkatan sekresi hormaon
renin, aldosteron dan ADH
Peningkatan retensi dan air
Peningkatan volume cairan
extra-celluler

Kegagalan ventrikel kanan

Peningkatan volume dalam
vena sirkulasi
Peningkatan tekanan atrium
kanan (preload)
Hepatomegali dan splenomegali
Edema perifer depnden

Kegagalan ventrikel kanan

Peningkatan volume darah
Penurunan volume darah ke
paru

Low-output vs high-output Syndrome

Low output syndrome terjadi bila mana jantung gagal sebagai

pompa yang mengakibatkan gangguan sirkulasi perifer dan vasokontriksi
perifer. Bila cardiac output tetap normal atau diatas normal namun
kebutuhan metabolic tubuh tidak mencukupi. Maka high-output sindrom
terjadi. Hal ini mungkin disebabkan peningktan kebutuhan metabolic,
seperti nampak pada hipertiroidisme, fever dan kehamilan atau mungkin
dipicu oleh kondisi hiperkinetik seperti fistula arterio venous, beri-beri
atau pagets disease.
Acute vs Chronic Failure
Manifestasi klinis dari kegagalan jantung akut dan kronis
tergantung pada seberapa cepat sindrom berkembang. Acut heart failure
merupakan hasil dari kegagalan ventrikel kiri mungkin oleh karena infrak
myocard, disfungsi katub-katub atau krisis hipertensi. Kejadiannya
berlangsung demikian cepat dimana mekanisme kompensasi menjadi tidak
efektif dan kemudian berkembang menjadi edema paru dan kolaps
sirkulasi (cardiogenic shock).
Gagal jantung kronis berkembang dalam waktu yang relative
cukup lama dan biasanya merupakan hasil akhir dari suatu peningkatan
ketidakmampuan mekanisme kompensasi yang efektif. Biasanya gagal
jantung kronis dapat disebabkan oleh hypertensi, penyakit katub jantung
atau COPD.
Kegagalan Ventrikel kanan vs kiri
Kagagalan ventrikel kiri adalah merupakan frekuensi tersering dari
2 contoh kegagalan jantung dimana hanya satu sisi jantung yang di
penagruhi. Secara tipikal disebabkan oleh penyakit hipertensi, CAD,
Penyakit katub jantung sisi kiri (mitral aorta). Kongesti pulmoner dan
edema paru biasanya merupakan gejala onset/segera dari gagal jantung
kiri.
Gagal jantung kanan sering disebabkan oleh gagal jantung kiri,
gangguan katub trikuspidalis atau pulmonal. Hypertensi pulmoner juga
mendukung berkembangnya kegagalan jantung kanan, peningkatan
kongesti/bendungan vena sistenik dan edema perifer.

D. PATOGENESIS CHF
hipertensi & ischemia heart disease
mitral valve/aorta valve defect
ventrikel kiri gagal memompa
mekanisme kompensasi mengalami kegagalan
peningkatan volume darah siss (EDV/PRELOAD)
penurunan kapasitas isi ventrikel
left atria hypertropi & terjadi bendungan darah (tekanan left atria tinggi)
Bendungan dan peningkatan tekanan pada vena pulmonalis
Kongeti paru : odema paru dan PWP meningkat
Bendungan dan peningkatan tekanan pada arteri pulmonalis
Peningkatan beban sistolik pada ventrikel kanan
KANAN
Ventrikel kanan gagal memompa
CO right atria menurun dan tekanan akhir diastolic meningkat
(bendungan dan peningkatan tekanan right atrial

bendungan vena sistemik dan peningkatan tekanan vena cava

hambatan arus balik vena dan menimbulkan bendungan sistemik

KIRI & KANAN

Ventrikel kiri dan kanan gagal memompa

CONGESTIVE HEART FAILURE

E. INSIDENSI
Insidensi gagal jantung sulit ditentukan karena gagal jantung adalah
suatu simtom atau gejala dan bukan suatu diagnosis. Data pada simtom ini
biasanya berhubungan dengan penyebab yang mendasari.
F. PENCEGAHAN
Penyebab gagal jantung terutama berasal dari heart disease, maka
pencegahan heart disease merupakan tahap pertama pencegahan gagal
jantung. Pencegahan atau pengobatan dini penyakit jantung seperti CAD,
endocarditis infektif, pericarditis konstriktiva, hypertensi dan penyakit
jantung rematik adalah sangat penting. Bagaimanapun, karena satu dan hal
lain, heart disease tidak selalu dapat dicegah,maka tahap berikutnya adalah
menunda serangan mendadak gagal jantung. Hal ini meliputi manajemen diet
seperti diet rendah garam-rendah lemak atau diet untuk menurunkan berat
badan. Program penghentian merokok, menyusun program aktifitas/exercise
dan pengobatan dini terhadap infeksi.
G. GEJALA DAN TANDA
GAGAL JANTUNG KIRI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

1. volume dan tekanan LV & LA

meningkat
2. volume vena pulmonal meningkat
3. edema paru
4. cardiac out put menurun sehingga
sehingga perfusi jaringan menurun
5. darah ke renal dan kelenjar menurun
7.
6. volume darah keparu menurun
8.

1. lethargi & diaphoresis

2. dyspnea/orthopnea/PND
3. palpitasi
4. cheyne-stokes
5. batuk (haemaptoe)
6. ronchi basah bagian basal paru
7. terdengar BJ3, BJ4 / gallops rithme
8. oliguria/anuria
9. pulsus alternans

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

GAGAL JANTUNG KANAN

volume vena sistemik meningkat
volume dalam organ/sel meningkat
hepar membesar
lien membesar
deppendent edema
hormon retensi air dan Na+
meningkat sehingga reabsorsi
meningkat
volume extra cell fluids meningkat
volume darah total meningkat
edema tungkai/tumit
CVP meningkat
pulsasi V. Jugularis
bendungan V. Jugularis / JVP
meningkat
distensi abdomen, nouse dan
anoreksia
acites
BB meningkat
hepatomegali (lunak & nyeri
tekan)
splenomegali

10. insomnia

MEKANISME RETENSI AIR DAN NATRIUM

GAGAL JANTUNG

PENURUNAN
CARDIAC OUTPUT & PERFUSI

Sekresi renin
meningkat
meningkat

Vasokontriksi
ginjal

Sekresi aldosteron
Meningkat

Sekresi Anti Diuretik

Hormon ADH

Filtrasi glomerulus
menurun

Reabsorsi Na di tubulus
distal meningkat

Reabsorbsi H2O & NA di

tubuli proksimal meningkat

RETENSI Na & H2O DI GINJAL

TRANSUDASI CAIRAN

Reabsorbsi H2O di
tubuli distal

EDEMA

A. PATHWAY

Respon fifiologis payah

jantung
Penurunan kardiak
output
Perubahan struktur
miokardium

Pengaktifan renin
angiotensin

kebutuhan O2 oleh
jantung

Angiotensi
I
Angiotensi
II

pengaruh
simpatis pada
jantung,arteri dan

Aliran ke
ginjal, usus,

vasokonstri
ksi

Preload melebihi
kemampuan
memompa

Aliran tidak
adekuat ke
jantung dan

Kongesti vaskuler
pulmonal

reabsorbsi
ginjal
tekanan darah
normal
output urin, letargi,
sianosis
Retensi H2O,
Na+
volume
darah
aliran balik
vena
frekuensi jantung,
isi sekuncup,
dilatasi hipertropi

Edema
pulmonal

kebutuhan
O2
konsumsi
O2 oleh

MK :
Gangguan

Pegaruh jaringan
lanjut
Iskemia

MK :
Intoleransi
aktivitas
kardiak
output

Asidosis di
jaringan

Infark
miokard
MK :
penurunan
curah jantung

kardiak
output

frekuensi
jantung
aliran balik
vena
peningkatan
Tekanan darah
normal

MK : penurunan perfusi
jaringan

H. PENGKAJIAN
1. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan
Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat)
Palpitasi / berdebar-debar
PND/orthopnea, sesak napas saat beraktifitas, batuk (haemaptoe), tidur
harus pakai bantal lebih dari 2 buah.
Anoreksia, nausea, vomiting
Lethargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan)
Insomnia
Kaki bengkak dan BB bertambah
Jumlah urine menurun
Serangan timbul mendadak dan sering kambuh.
b. Riwayat penyakit : hipertensi renal, angina, infrak myocard cronis, DM,
bedah jantung, disritmia
c. Riwayat diit : intake gula, garam, lemak, kafein, cairan, alkohol.
d. Riwayat pengobatan : toleransi obat, obat-obat penekan fungsi jantung,
steroid, jumlah cairan per IV, alergi terhadap obat tertentu.
e. Pola eliminasi urine, oliguria, nocturia.
f. Merokok: perokok, cara/jumlah batang perhari, jangka waktu.
g. Posture, kegelisahan, kecemasan.
h. Faktor predisposisi/presipitasi: obesitas, asthma/COPD yang merupakan
faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan mempercepat perkembangan
CHF.
2. STUDI DIAGNOSTIK
a. CBC : anemia berat/anemia gravis atau policytemia vera
b. WBC : lekositosis (endocarditis dan myocarditis) atau keadaan infeksi lain.
c. ABG : menilai derajat gangguan keseimbangan asam basa baik metabolik
maupun respiratorik.
d. Fraksi lemak : peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL merupakan
resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan.
e. Serum katekolamin : guna mengesampingkan penyakit adrenal
f. Sedimentasi : meningkat akibat adanya inflamasi akut
g. Liver atau renal fungsi tes : menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap
fungsi hepar atau ginjal
h. Thyroid : menilai peningkatan aktivitas thyroid.
i. Echocardiogram : menilai stenosis/incompetensi, pembesaran ruang jantung ,
hipertropi ventrikel.

j. Cardiac scan : menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang

penurunan kemampuan kontraksi.
k. Rontgen thorax : unutk menilai pembesaran jantung (CTR), edema paru.
l. Kateterisasi jantung : menilai fraksi ejeksi ventrikel
m. ECG : menilai hipertropi atrium/ventrikel, iskemia,infrak, disritmia.
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Evaluasi status jantung, BB, TB, kelemahan, toleransi aktivitas, nadi perifer,
displace lateral PMI/ictus cordis, tekanan darah, mean arterial pressure, bunyi
jantung, heart rate, pulsus alternans, gallops, murmur, Obstruktif idiopathic
hypertrophic sub-aortic stenosis/IHSS
b. Respirasi dyspnea, orthopnea, PND, suara napas tambahan (ronchi, rales,
wheezing).
c. Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cm H2O, hepatojuguler reflux.
d. Evaluasi faktor stess, menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/takut yang
kronis.
e. Konjungtiva pucat, sklera ikterik.
f. CRT > 2 detik, suhu akral dingin, diaphoresis, warna kulit pucat, pitting
edema.
4. PRIORITAS PERAWATAN
a.
Mengurangi kerja jantung dan meningkatkan kontraktilitas otot jantung
b.
Membantu untuk menentukan penyebab utama
c.
Memberi informasi tentang penyakit, therapi dan kekambuhan.
d.
Memberi perhatian dan support psikologis
5. MASALAH KEPERAWATAN
Penurunan Curah Jantung
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Gangguan pertukaran gas
Kelebihan volume cairan
Intoleransi aktivitas
Cemas
Kurang pengetahuan

No

Diagnosa Keperawatan

Penurunan curah jantung b/d

- respon fisiologis otot jantung
- peningkatan frekuensi
- Dilatasi
- hipertrofi atau peningkatan
isi sekuncup

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pompa jantung efektif dengan kriteria
hasil:
Tekanan darah dbn (5)
Nadi dbn (5)
Toleransi terhadap aktivitas (5)
Ukuran jantung normal (5)
JVP normal (5)
Tidak terdapat kelemahan (5)
EKG dalam batas normal (5)

Intervensi

Cardiac Care :
Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor toleransi aktivitas pasien
status sirkulasi adekuat dengan kriteria Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
hasil:
ortopneu
RR dalam batas normal (5)
Anjurkan untuk menurunkan stress
Tekanan darah systole dbn (5)
Catat tanda dan gejala dari penurunan curah jantung.
Tekanan darah diastole dbn (5)
Monitor EKG
Nadi dbn (5)
Monitor status pernafasan
Tidak terdapat anemia (5)
Monitor keseimbangan cairan (intake dan output)
Balance cairan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- wanita : 40-50cc/kg BB/24 jam
perfusi jaringan: perifer adekuat dengan
- IWL : 10-15cc/kgBB/24 jam
kriteria hasil:
- Urine output : 0,5-1ml/kgBB/jam
Capilary refil dbn (5)
- Feses : 200ml/24 jam
Denyut nadi perifer distal adekuat (5)
- Kesimpulan :

 Denyut nadi perifer proksimal adekuat

(5)
sensasi normal(5)
warna kulit normal(5)
temperatur ekstremitas hangat(5)
tidak terdapat edema perifer(5)
tidak terdapat nyeri pada ekstremitas(5)

Total : input-output
Kolaborasi dengan dokter dan apoteker untuk
pemberian medikasi
Pantau respon pasien terhadap obat yang diberikan.
Monitor adanya dypnea
Monitor adanya kelemahan.
Kontrol MAP (mean arterial pressure) :(MAP normal
= 80-100mmHg)

Fluid / Electrolyte Management :

Monitor tanda-tanda vital.
Monitor pemberian cairan dan elektrolit sesuai
program
Kolaborasi pemberian infus RL 34 tts/ menit
Kolaborasi pemberian PRC 1 kolf/hari (3/Htxdelta
HbxBB) = 89cc = 1 kolf
Monitor pemberian transfusi darah dan adanya reaksi
tranfusi.
Pantau respon pasien.
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Risiko ketidakefektifan Perfusi

jaringan perifer b/d :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran
darah arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar
dan atau membran
kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran
darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi
Hb dalam darah

NOC :
perfusi jaringan: perifer adekuat :
Capilary refil dbn (5)
Denyut nadi perifer distal adekuat (5)
Denyut nadi perifer proksimal adekuat
(5)
sensasi normal(5)
warna kulit normal(5)
temperatur ekstremitas hangat(5)
tidak terdapat edema perifer(5)
tidak terdapat nyeri pada ekstremitas(5)

Gangguan pertukaran gas NOC :

berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
status pernafasan : pertugaran gas
ketidakseimbangan
adekuat dengan criteria hasil sebagai
perfusi ventilasi
berikut :
perubahan membran
1. Klien dapat bernafas dengan mudah :
kapiler-alveolar
(5)
2. Tidak terdapat dispneu (5)
3. Tidak terdapat sianosis (5)
4. PaO2 dbn : 80-100mmHg (5)
5. PaCO2 dbn : 35-45mmHg (5)
6. PH arteri dbn : 7,35-7,45 mmHg (5)
7. Saturasi O2 : 95-100% (5)
8. Hasil rongent paru dbn (5)
9. Perfusi ventilasi seimbang (5)
Setelah dilakukan tindakan status respirasi:
ventilasi adekuat dengan kriteria hasil
sebagai berikut:
1. RR dbn (dalam batas normal) <16-24
x/mnt> (5)
2. Irama nafas dalam batas normal. (5)
3. Inspirasi dalam batas normal (5)
4. Tidak terdapat pernafasan mulut (lips
breathing) (5)
5. Tidak terdapat dyspnea (5)
6. Tidak terdapat ortopnea (5)

NIC :
Pengelolaan asam basa (acid base management)
1. Jaga kepatenan akses intravena
2. Jaga kepatenan jalan nafas
3. Monitor analisa gas darah, serum dan elektrolit
urin
4. Monitor status hemodynamic (CVP, MAP, PAP,
PCWP)
5. Posisikan pasien untuk dapat bernafas secara
adekuat (semi fowler)
6. Monitor tanda dan gejala gagal nafas (PaO2
rendah, PaCO2 tinggi, penggunaan otot
pernafasan tambahan, kelemahan)
7. Monitor pola nafas
8. Monitor sirkulasi jaringan (PaO2, SaO2, Hb dan
cardiac output)
9. Monitor hasil laboratorium (GDA, urin dan
serum)
10. Monitor status neurologi
Terapi oksigen:
1. Jaga kepatenan jalan nafas.
2. Kolaborasi pemberian Oksigenasi dengan tim
medis
3. Siapkan peralatan oksigenasi.
4. Cek secara rutin pemberian aliran oksigenasasi
dan konsentrasi berapa x/mnt.

5.
6.
7.
8.

Kelebihan volume cairan b/d

- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan

Monitor efektifitas terapi oksigenasi.

Observasi adanya hypoventilasi.
Monitor adanya keracunan Oksigenasi.
Monitor keselamatan pasien selama membutuhkan
oksigenasi
9. Anjurkan pasien untuk berhenti merokok.
Monitor pernafasan
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
paradoksis )
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NOC :
NIC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Fluid management
tercapai keseimbangan cairan dengan
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Kriteria hasil :
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Terjadi keseimbangan intake dan Pasang urin kateter jika diperlukan
output cairan dalam 24 jam (5)
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
- berat badan stabil(5)
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
- tidak ada asites(5)

tidak ada distensi vena jugularis(5)

tidak ada edema perifer(5)
tidak ada mata cekung(5)
kelembaban kulit dalam batas
normal(5)
membran mukosa lembab(5)
elektrolit serum dalam batas
normal(5)
nilai hematokrit dalam batas normal
(5)

Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

PAP, dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output

Cemas b/d
- penyakit kritis
- takut kematian atau
kecacatan
- perubahan peran dalam
lingkungan social atau
ketidakmampuan yang
permanen.

NOC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
cemas terkontrol dengan Kriteria hasil :
1. Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas (5)
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas (5)
3. Vital sign dalam batas normal (5)
4. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan (5)

Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Intoleransi aktivitas b/d

Tirah Baring atau
imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

NOC :
NIC :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen energi
klien dapat mentoleransi aktifitasnya Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
dengan criteria hasil sebagai berikut:
aktivitas
1. Saturasi oksigen dalam batas Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
normal 95-100% (5)
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
2. Nadi dalam batas normal 60-100 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
x/mnt (5)
emosi secara berlebihan
3. RR dalam batas normal 16-24 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
x/mnt (5)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
4. TD sistolik normal 90-140 mmHg
(5)
Terapi aktivitas
5. TD diastolic normal 60-90 mmHg
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
(5)
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
6. Warna kulit dalam batas normal (5)

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

7. Hasil EKG dalam batas normal (5)
mampu dilakukan
8. Usaha nafas terhadap peningkatan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
aktivitas dalam usaha normal (5)
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri

Kurang pengetahuan b/d

- keterbatasan kognitif
- interpretasi terhadap
informasi yang salah
- kurangnya keinginan
untuk mencari informasi
- tidak mengetahui
sumber-sumber
informasi.

dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NOC :
Mengajarkan proses penyakitnya :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya
klien
mengetahui
tentang
proses Jelaskan patofisiologi penyakitnya dan bagaimana
penyakitnya :
hubungannya dengan anatomi dan fisiologinya
Klien
familier
dengan
nama Deskripsikan tanda dan gejala dari penyakitnya
penyakitnya (5)
Jelaskan pada pasien bagaimana mengelola gejala
Klien dapat mendeskripsikan proses
ytang timbul
penyakitnya (5)
Deskripsikan proses penyakitnya
Klien dapat mendeskripsikan faktor Identifikasi faktor penyebab penyakitnya
penyebab dari penyakitnya (5)
Jelaskan tentang kondisi penyakit pasien saat ini
Klien dapat mendeskripsikan faktor Diskusikan gaya hidup yang harus dirubah untuk
risiko (5)
mencegah komplikasi atau kekambuhan penyakitnya
Klien dapat mendeskripsikan efek Diskusikan rencana terapi yang akan dijalani pasien
samping dari penyakitnya (5)
Jelaskan komplikasi yang bisa muncul
Klien dapat mendeskripsikan tanda dan Anjurkan pasien untuk mengontrol risiko
gejala (5)
Anjurkan pasien segera ke pelayanan kesehatan ketika
Klien
dapat
mendeskripsikan
muncul gejala yang sama
komplikasi mungkin terjadi (5)
Klien dapat mendeskripsikan cara
pencegahan komplikasi (5)

Keterangan Penilaian NOC:

1. sangat membahayakan sekali/ kondisi sangat berat/ tidak menunjukkan perubahan/ tidak adekuat/tidak pernah
menunjukkan

2. banyak hal yang membahayakan/ masih banyak hal yang memberatkan kondisi/ perubahan sangat terbatas/ sedikit
adekuat/ jarang menunjukkan
3. cukup membahayakan/ kondisi cukup atau sedang dalam menunjukkan perbaikan/ perubahan taraf sedang/ cukup
adekuat/kadang-kadang menunjukkan
4. membahayakan dalam tingkat ringan/ sedikit lagi sudah membaik/ banyak prubahan/ adekuat tingkat sedang/ sering
menunjukkan
5. konndisi sudah tidak membahayakan/ kondisi baik/ berubah sesuai target/ sangat adekuat/ selalu menunjukkan