Anda di halaman 1dari 33

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS/ KEBIDANAN (SAK)

RUMAH SAKIT UMUM RESTU IBU


MEDAN-SUMATERA UTARA
JL. GATOT SUBROTO KM.8,5 NO.434
MEDAN
2015

RUMAH SAKIT UMUM

RESTU IBU
JL Gatot Subroto Km. 8,5 No. 434 Medan 20126
Telp. (061) 8451638 Fax (061) 8470985

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur RSU. Restu Ibu Medan dengan ini
menyatakan bahwa:
BUKU STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS/ KEBIDANAN
EDISI PERTAMA

Disusun oleh :
BIDANG MATERNITAS/ KEBIDANAN
Untuk diberlakukan di RSU. Restu Ibu terhitung mulai tanggal 10 Januari 2015
sebagai pedoman bagi seluruh tenaga perawat/ bidan dalam melaksanakan tugas
pelayanan bagi kepentingan pasien.
Bila dalam pelaksanaan tugas/ kerjanya terjadi penyimpangan atau ketidak sesuaian
dengan berbagai standar pelayanan prosedur tetap maupun tata tertib yang dikeluarkan
oleh Bidang Kebidanan maupun oleh Tim Asuhan Keperawatan, yang mana juga telah
diberlakukan di RSU. Restu Ibu Medan, maka perlu memberitahukan kepada Direktur
melalui prosedur yang ditetapkan.

Medan ,10 Januari 2015


RSU. Restu Ibu
Direktur,

Dr. Karo Malem Sinulingga.

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah
melimpahkan karunia_Nya sehingga kami dapat menyelesaikan SAK (Standar Asuhan
Keperawatan) Maternitas/ Kebidanan edisi Pertama. SAK ini disusun untuk memenuhi
standar akreditasi pelayanan kebidanan yang akan digunakan oleh perawat/bidan dalam
melaksanakan tugas memberikan pelayanan keperawatan pasien.
SAK tentang maternitas ini disusun oleh Tim ASKEP RS. Estomihi Medan
berdasarkan

kasus

terbanyak

yang

ada

diruang

maternitas/

Kebidanan.

Kami

menyampaikan terima kasih sebesar-besarnya kepada pihak yang telah membantu dan
mendukung kami dalam proses penyusunan SAK Maternitas ini, kepada :
1. dr. Karo Malem Sinulingga. selaku Direktur RSU. Restu Ibu yang telah banyak memberi
kesempatan pada kami para bidan untuk berkembang.
2. Bidang Perawatan yang telah mendukung penuh penyusunan SAK.
3. Teman-teman di Bidang Keperawatan RSU. Restu Ibu yang ikut memberikan ide-ide
pengembangan SAK ini.
4. Semua perawat/bidan

RSU. Restu Ibu yang telah memberikan kesempatan pada

teman-teman lain untuk bekerja menyusun SAK ini.


SAK ini masih perlu peningkatan, oleh karena itu kami menerima kritik dan saran
demi peningkatan SAK ini. Kami berharap SAK ini sangat membantu semua kegiatan
pelayanan Asuhan Kebidanan di RSU. Restu Ibu.

Medan, 10 Januari 2015


TIM PENINGKATAN MUTU ASKEP
RSU RESTU IBU

DAFTAR ISI

1. HALAMAN PENGESAHAN
2. KATA PENGANTAR
3. SAK MATERNITAS

: PARTUS SPONTAN

13

SAK MATERNITAS

: MYOMA UTERI

48

SAK MATERNITAS

: HIPEREMESIS GRAVIDARUM

9 13

SAK MATERNITAS

: SECITO CAESAREA

14 17

SAK MATERNITAS

: ABORTUS IMMINENS

18 20

SAK MATERNITAS

: ABORTUS INCOMPLETUS

21 23

SAK MATERNITAS

: PERDARAHAN ANTEPARTUM (PAP)

24 26

SAK MATERNITAS

: EKLAMSIA

27 29

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN


DENGAN PARTUS SPONTAN
I.

KONSEP DASAR
A. Definisi
Partus spontan hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke
dunia luar.
B. Etiologi
Faktor :
- Faktor hormonal
- Pengaruh prestaglandia
- Struktur uterus
- Sirkulasi uterus
- Pengaruh uterus
- Pengaruh syaraf
- Nutrisi
C. Fisiologi dan Mekanisme Persalinan Normal
Persalinan akan berlangsung normal bila :
- Kehamilan aterm
- Janin tunggal lengkap
- Janin dalam letak belakang kepala
- Tidak ada tanda : DCP
- Tidak ada pre eklampsi
- Tidak terdapat kelainan dalam lahir
- Kesehatan ibu baik
1. Kala I (Pembukaan)
Pada premipara berlangsung 6 14 jam, multi para 2 10 jam
- Tahap laten (pembukaan 0-3 cm)
- Tahap akhir (pembukaan 3-9 cm)
- Tahap peralihan (pembukaan 9 lengkap)
2. Kala II (Pengeluaran)
Pada premi para berlangsung 2 jam-multipara 1 jam
Penurunan kepala fleksi-fleksi max putar paksi darah-defleksi putar paksi luar.
2. Kala III (Uri)
Berlangsung kurang lebih 6-15 menit, setelah bayi lahir, max 30 menit
3. Kala IV (Pengawasan)
Berlangsung 2 jam parfum
D. Tanda dan Gejala
- Lendir darah
- His yang teratur
- Pembukaan dan pendataran cervik
- Ketuban pecah
B. Penatalaksanaan Medis
- Pengamatan tanda vital dan DTT tiap 4 jam sekali (Kl. I fase later).
- Pengamatan tanda vital dan DTT tiap 30 menit sekali (Kl. I fase aktif).
- Pengamatan tanda vital dan DTT 15 menit sekali (KI. I fase persalinan)
- Pengamatan ibu dan DTT tiap his (Kala II).

Kosongkan KK dan Rectum.


Pimpin persalinan setelah pembukaan lengkap.
Episotomi untuk primipare dan perineum kaku.
Setelah bayi lahir isap lendir, pototng tali pusat.
Jahit luka episotomi

C. Potensial Komplikasi
- KPD
- Tali pusat menumbung
- Lengan/ tangan menumbung
- Perdarahan pervaginam
- Vasa previa
- Eklampsi
- Mersia uteri
- Gawat janin
- Retensio placenta
- Antonio uteri
- Perlukaan jalan lahir
DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
(SAK)
NO. SAK
K001
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS POST PARTUM
Diagnosa Keperawatan
Risiko terhadap infeksi faktor risiko
adanya media masuknya kuman
sekunder akibat kelahiran dan luka
episiotomi

NO. SAK
K002
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS POST PARTUM
Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan trauma
perineum selama proses persalinan dan
kelahiran ditandai dengan :
- Klien menyatakan nyeri pada
daerah perineum
- Skala nyeri.
- Adanya luka episiotomi

NO. SAK
K 003
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS POST PARTUM
Diagnosa Keperawatan
Risiko ketidakefektifan menyusul faktor
risiko belum berpengalaman dalam
menyusui, payudara membengkak, ASI

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam .x 24 jam klien tidak
mengalami infeksi dengan kriteria :
- tidak terdapat tanda-tanda infeksi
seperti rubor, dolor, kalor, tumor
pada daerah perineum
- suhu tubuh 36 37 derajat celcius
- Angka leukosit 5000 10000

Intervensi
1. Manajemen lingkungan
2. Manajemen cairan elektrolit
3. Control infeksi
4. Pencegahan infeksi
5. Posisioning
6. Peralatan Perineal
7. Perawatan kulit
8. Monitoring vital sign

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam ..x 24 jam, klien
melaporkan nyeri hilang atau berkurang
dengan kriteria :
- Klien mengungkapkan secara
verbal terbebas dari nyeri
- Skala nyeri 0 2
- Klien mampu menggunakan teknik
Distraksi dan relaksasi
- Ekspresi rileks

Intervensi
1. Kurangi kecemasan
2. Manajemen lingkungan
3. Manajemen medikasi
4. Administrasi medikasi
5. Manajemen energi
6. Manajemen nutrisi
7. Monitoring Vital Sign

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam .x 24 jam, klien
mampu menyusui secara efektif dengan

Intervensi
1.
2.

Kaji penyebab ketidakefektifan dalam


menyusui.
Lakukan perawatan payudara/ breast

belum produktif, puting masuk kedalam

kriteria :
- ASI lancar
- Payudara tidak bengkak
- Bayi menetek dengan benar
- Klien mampu menunjukkan cara
Menyusui dengan benar
- Bayi tenang, tidak rewel

3.
4.
5.

6.
7.

care.
Ajarkan teknik merawat payudara
dan cara menarik putting yang masuk
kedalam.
Atur posisi klien senyaman mungkin
untuk menyusui
Ajarkan cara menyusui dengan benar
dan bila payudara bengkak sedot
dengan breast pump, berikan ASI
dengan sendok secara berlahan-lahan.
Hindarkan banyak makan makanan
bergizi
Kolaborasi medis.

MYOMA UTERI
A. GAMBARAN UMUM
1. Definisi
Myoma uteri adalah suatu tumor jinak lapisan miometrium yang mempunyai sifat
konsistensi padat dan kenyal, terbatas tegas dan mempunyai pseudkokapsul, tidak
nyeri, bisa soliter/ multiple dengan ukuran mulai mikroskopik sampai lebih dari 50 kg.
2. Etiologi
- Secara pasti tidak diketahui
- Berasal dari stimulasi terus menerus oleh hormon estrogen terhadap sel-sel (toti
patential primitive/ immature muscle cell nest) dalam miometrium.
3. Gejala
Mungkin tanpa gejala/ timbul gejala berupa rasa penuh/ berat pada perut bagian
bawah sampai teraba benjolan yang pada dan kenyal gangguan hati/ perdarahan
tumor : Dissuria/ polakisuri, retensi urine, konstipasi, edema tungkai, varises.
4. Penatalaksanaan Medis
Terapi :
a. Observasi bila besarnya uterus sama atau kurang dari ukuran uterus pada
kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyakit lain/ pengawasan dilanjutkan tiap 3
bulan sekali, apabila terjadi pembesaran/ timbul komplikasi dipertimbangkan
tindakan operatif pembesaran/ timbul komplikasi dipertimbangkan operatif.
b. Bila disertai keluhan/ komplikasi perdarahan :
- Koreksi anemia dengan transfusi sampai HB > 10 gr %.
- Kuretase dikerjakan bila HB > 10 gr% kecuali pada perdarahan yang profuse.
Tujuan kuretase untuk menghentikan perdarahan dan untuk pemeriksaan PA
guna menyingkirkan kemungkinan keganasan atau penyulit lain. Setelah
kuretase jika didapatkan keganasan tindakan selanjutnya tergantung umur
dan paritas penderita.
c. Momektomi jika fungsi reproduksi diperlukan dan secara teknis memungkinkan.
d. Hyserektomi :
- Fungsi reproduksi tidak diperlukan
- Pertumbuhan tumor sangat cepat
- Terdapat perdarahan yang membahayakan penderita
Diagnosis banding :
- Kehamilan
- Neoplasma ovarium
- Endometriosis
- Kanker Uterus
- Kelainan bawah uterus

4.

Pemeriksaan Penunjang
- Dilatasi dan kuretase bertingkat pada penderita yang disertai dengn perdarahan
untuk menyingkirkan patofisiologi lain pada endometrium.
- USG
- Jpemeriksaan PA bahan operasi
5. Penyulit
- Perdarahan

Anemia
Infeksi
Perlengkapan pasca miomektomi
Torsi pada yang bertangkai
Degenerasi ganas ( miosarcoma )
Infertilitas

A. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Data Subyektif
Pre Operasi :
- Pasien mengatakan ada benjolan di tumit bagian bawah
- Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya
- Pasien mengatakan cemas
Post Operasi :
- Pasien mangatakan sakit pada luka operasi
- Pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan keduanya
- Pasien mengatakan tidak punya tenaga, lemas
- Pasien mengatakan bagaimana perawatan setelah dirumah
2. Data Obyektif
Pre Operasi
- Pasien tampak cemas dan tidak bisa menjawab saat ditanya tentang
penyakitnya.
- Pasien tampak cemas
- Pasien perdarahan pervaginam +.
- Perut tampak membesar.
Post Operasi :
- Pasien tampak tingkat kesadarannya menurun (masih mengantuk).
- Pasien post operasi dengan tehnik anesthesi : general anesthesi.
- Terdapat luka operasi pada daerah perut kurang lebih 15 cm.
- Pasien puasa.
- Terdapat pemasangan infus dan kateter.
- Pasien tak bisa menjawab saat ditanya tentang perawatan setelah di rumah.
- Ekpresi wajah tampak kesakitan.
F. KOMPLIKASI
Potensial komplikasi yang mungkin timbul :
- Perdarahan (hemorhagi) terus menerus.
- Syok hypovalek
- Anamis
- Atonia uteri
II. ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Data yang perlu di kaji pada pasien retensia placenta, meliputi :
1. HIS/ kontraksi uterus
HIS yang lemah merupakan indikasi bahwa placenta akan sulit terlepas dari
uterus dan ini perlu dikaji terus sampai his menunjukkan perkembangan. Jika his
lemah berkelanjutan dapat mengakibatkan perdarahan terus menerus, baik
sebelum maupun setelah placenta terlepas.

2. Perdarahan
Perdarahan yang berkelanjutan dapat menyebabkan syok dan merupakan
indikasi bahwa his belum teratur dan kurang kuat.
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi perlu di observasi karena dari tandatanda vital tersebut, dapat mengetahui dan mengobservasi keadaan pasien.
Tekanan darah ibu mungkin agak menurun karena kehilangan darah yang cukup
banyak, nadi mungkin sedikit lemah dan kemungkinan juga tachicardi, suhu
dapat meningkat karena dehidrasi dan keletihan. Sedangkan respirasi perlu
diobservasi dari kecepatan dan kedalamannya.
4. Fundus Uteri
Jika placenta sudah terlepas, fundus harus berada dalam midline, keras dan 2
cm dibawah pada umnilikus, setelah placenta terlepas dan sebelum uterus
kembali berkontraksi, otot uterus cenderung relaksasi. Hal ini memungkinkan
darah mengalir dari sinus-sinus.
B. Rencana Keperawatan
DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
(SAK)
NO. SAK
K 004
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Cemas berhunungan dengan


ketidaktahuan tentang penyakitnya,
ditandai dengan :
- Klien mengatakan tidak tahu
tentang penyakitnya
- Klien tampak cemas dan tidak
bisa menjawab saat ditanya tentang
penyakitnya
NO. SAK
K 005
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


dalam ..x 24 jam cemas teratasi /
berkurang dengan kriteria :
- Klien mengerti tentang
penyakitnya
- Klien tenang

Risiko cedera, aspirasi, perdarahan


faktor risiko penurunan tingkat
kesadaran dan adanya luka operasi,
sekunder akibat anestesi dan
pembedahan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam ..x 24 jam klien
tidak mengalami aspirasi dan
pedarahan dengan kriteria :
- jalan nafas efektif
- tidak ada sakrek
- kesadaran compos mentis
- tidak terjadi perdarahan yang
berlebihan
- Tekanan darah 120/80 mm Hg
- Nadi 80-100x/menit
- Respirasi 16-20 x/ menit

Intervensi
1. Reduksi cemas
2. Teknik penenangan
3. Penguatan koping
4. Support kelompok
5. Monitor vital sign
6. Fasilitas kunjungan

Tujuan

Intervensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pertahankan posisi berbaring


miring jika tiada ada kontak indikasi
karena cedera.
Kaji posisi lidah pastikan bahwa
lidah tidak menyumbat jalan napas.
Jaga bagian kepala temapt
tidur tetap tinggi jika tida ada
kontra indikasi.
Bersihkan sekret dari mulut
atau tenggorokan dengan tissue
atau penghisap secara perlahan.
Kaji kembali adanya obstruksi yang
disebabkan oleh benda dalam mulut
dan tenggorokan.
Monitor perdarahan pada luka operasi.
Motivasi klien (setelah sadar) untuk
mempertahankan posisi berbaring
minimal 6 jam

NO. SAK
K 006
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan adanya
trauma jaringan dan refleks spasme otot
sekunder terhadap luka operasi ditandai
dengan :
- Klien menyatakan nyeri pada
daerah operasi
- Skala nyeri ..
- Wajah tegang
- Klien selalu memegangi daerah
yang sakit
- Tanda-tanda vital : Tekanan
darah mmHg respirasi .x/menit
nadi x/menit.

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam .x 24 jam klien
melaporkan nyeri berkurang atau hilang
dengan kriteria :
- Klien mengatakan nyeri
berkurang/ hilang
- Wajah tenang
- Skala nyeri 0-3
- Tekanan darah 110/70 mmHg
120/80 mmHg
- Nadi 80-100x/menit
- Respirasi 16-20x/menit

1. Kurangi kecemasan
2. Manajemen lingkungan
3. Manajemen medikasi
4. Administrasi medikasi
5. Manajemen energi
6. Manajemen nutrisi
7. Monitoring Vital Sign

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


(SAK)
NO. SAK
K 007
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan
Risiko infeksi faktor risiko adanya luka
operasi terpasang infus dan DC

NO. SAK
K 008
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan
Kurang perawatan diri berhubungan
dengan kelemahan fisik, nyeri,
Imobilisasi sekunder akibat operasi
Ditandai dengan :
- Klien mengatakan tidak punya
tenaga, badan terasa lemah
- Klien mengeluh nyeri pada
daerah operasi
- Klien bedrest
- Keteragantungan total
- Klien tidak dapat memenuhi
Kebutuhan sehari hari tanpa bantuan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x 24 jam, dan selama
terpasang infus dan DC tidak terjadi
infeksi sekunder
Infeksi hasil :
- tak ada kemerahan, panas
(suhu 36-37C) bengkak, pus.
- Lekosit (5000-10.000)

Intervensi
1. Manajemen lingkungan
2. Manajemen cairan elektrolit
3. Control infeksi
4. Pencegahan infeksi
5. Posisioning
6. Peraatan perneal
7. Perawatan kulit
8. Monitoring vital sign

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam ..x 24 jam klien
dapat melakukan aktifitas untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari tanpa
bantuan atau dengan bantuan minimal
dengan kriteria :
- Klien dapat
mendemonstrasikan peningkatan
kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari seperti makan,
minum, berpakaian, personal hiegien
dan eliminasi.
- Klien dapat melaksanakan
Aktifitas seperti makan, minum,
berpakaian, personal higiene dan
eliminasi pada tingkat optimal

Intervensi
1.

Kaji tingkat ketergantungan


klien.
2. Bantu klien dalam aktifitas
perawatan diri seperti makan,
minum, berpakaian, bab/bak, dan
mandi
3. Anjurkan klien untuk
meningkatkan aktifitas fisik secara
bertahap sesuai kemampuan
4. Anjurkan klien untuk
mengerjakan aktifitas ringan untuk
Memenuhi kebutuhan sehari-hari
sesuai kemampuan.
5. Libatkan anggota keluarga
dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari klien.
6. Libatkan anggota keluarga dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
pasien.

NO. SAK
K 009
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS MYOMA UTERI
Diagnosa Keperawatan
Potensial komplikasi hipovolemia

Tujuan
Perawat akan memonitor tanda-tanda
hipovolemia

Intervensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Kaji tanda-tanda kekurangan


cairan
Monitor dan catat intake dan output
cairan per 24 jam.
Monitor pemberian cairan parenteral
(tetesan infus)
Monitor warna urin
Monitor tanda-tanda vital tiap 6 jam
Lakukan pemeriksaan kadar elektrolit
darah, ureum, kreatinin, hematokrit,
hemoglobin dan urine rutin.

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
- Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita muntah-muntah yang
berlebih lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat sehingga mengganggu
kesehatan pasien.
- Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita
hamil sehingga mengganggu pekerjaan sehari-hari dan keadaan umum menjadi
buruk (dehidrasi).
B. ETIOLOGI
Sebab pasti belum diketahui
C. PATOFISIOLOGI
Otopsi orang yang meninggal karena hiperemesis diperoleh bahwa terjadi kelainan
organ-organ tubuh :
- Hepar :
Pada tingkat ringan hanya ditemukan degenerasi lemak sentrilobuler tanpa nekrosis.
- Jantung
Jantung atropis, kecil dari biasa kadang kala dijumpai perdarahan sub endokardial.
- Otak
Terdapat perdarahan bercak pada otak.
- Ginjal
Pucat, degenerasi lemak pada tubuli kontorti.
D. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala hiperemesis gravidum
1. Muntah-muntah yang seringkali
2. Perasaan tenggorokan kering dan haus sekali
3. Kulit dapat menjadi kering (tanda dehidrasi)
4. Berat badan turun dengan cepa
5. Pada keadaan yang lebih berat dapat timbul ikterus dan gangguan saraf
Hiperemesis tingkat I = Ringan
Mual muntah terus menyebabkan wanita lemah, tidak mau makan, berat badan turun
dan rasa nyeri di epigastrium, nadi sekitar 100 kali/ menit, tekanan darah turu, turgor
kulit kurang, lidah kering dan mata cekung.
Hiperemesis tingkat II = Sedang
Mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum ibu lebih parah lemah,
apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi kecil dan cepat, suhu badan
naik (dehidrasi). Ikterus, berat badan turun, mata cekung, tensi turun, hemokonsentrasi,
oliguri dan konstipasi. Dapat pula terjadi asetonuria dan nafas keluar bau aseton.
Hipermesis tingkat III = Berat
KU jelek, kesadaran sangat menurun, somnolen sampai koma, nadi kecil, halus dan
cepat, dehidrasi hebat, suhu badan naik dan tensi turun sekali, ikterus. Komplikasi yang
dapat berakibat fatal terjadi pada susunan syaraf.

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pencegahan
Memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan pada ibu-ibu dengan maksud
menghilangkan rasa takut dan menghilangkan faktor psikis.
Juga tentang diet ibu hamil, makan jangan sekaligus banyak, tetapi dalam porsi sedikitsedikit namun sering. Jangan tiba-tiba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa mual dan
muntah, defekasi hendaknya teratur.
Terapi Obat
Sedativa, vitamin (B1 dan B6), anti muntah (medianer B6, dramananin, avopreg, ovonin,
toracan) antisida dan anti mulas.
Hiperemesis gravidavar tingkat II dan III harus dirawat mondok di rumah sakit.
a. Kadang-kadang pada beberapa wanita, hanya tidur di rumah sakit saja, telah dapat
mengurangi mual dan muntahnya.
b. Isolasi, jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang
boleh masuk, kadang kala hal ini saja tanpa pengobatan khusus telah mengurangi
mual dan muntah.
c. Terapi psikologik. Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal wajar,
normal dan fisiologis, tidak perlu takut dan khawatir, cari dan coba hilangkan faktor
psikologis seperti keadaan sosial ekonomi, pekerjaan dan lingkungan.
d. Penambahan cairan : infus dextrosa 5% 2-3 liter dalam 24 jam, atau ditambah.
e. Berikan obat-obatan seperti tersebut diatas.
f. Pada beberapa kasus dan bila terapi tidak cepat memperbaiki keadaan umum
penderita, dapat dipertimbangkan suatu abortus buatan.
Penderita dipuaskan sampai muntah berkurang, diukur jumlah muntah cairan yang
dimuntahkan), cairan yang diberikan dan diuresis dalam 24 jam. Lamanya perawatan
:
- Ringan
: kurang lebih 7 hari
- Berat
: sangat tergantung dengan penyakit yang telah didapat.

MUAL DAN MUNTAH YANG BERLANJUT


Faktor resiko penyakit organik
distress emosi oleh karena
kehamilan lingkungan sosial

Pemeriksaan darah lengkap, elektroit


darah, kimia darah, urinaria USG dan
serum amilase

Tetapkan umur kehamilan, singkirkan


kehamilan ganda molamidatidosa

Perhatikan kemungkinan hipertiroid


gangguan justrontesitnal hepatitis,
pyelancfitis, pancreatitis ketoasidosis
diabetes, penyakit saraf pusat,
alkoholisme

Riwayat penyakit dan pemeriksaan


fisik, riwayat diit dan konseling
tetapkan support emosional
penilaian latar belakang sosial
evaluasi stress

Gejala klinis sampai sedang

Kamifestasi berat

Pengelolaan rawat jalan

Px. Lab. Cairan infus, bila


diperlukan
Pemberian antiemetik, hepnotis,

Kadang-kadang
membaik

Kadang tidak
berkurang

Dehidrasi ketoasidosis
muntah tetap berlangsung

Rawat inap, singkirkan


penyakit organik

Evaluasi psikiatri, Px, Lab. Infus


glukosa, elektrolit dan vitamin

Perawat perinatal
yang baik

Keadaan membaik

Keadaan memburuk,
penurunan BB

Hiperemis

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Data Subyektif :
- Klien mengeluh hamil dengan mual dan muntah yang lebih dari 10 kali
- Klien mengeluh tak nafsu makan, nyeri epigastrium
- Klien mengatakan tenggorokan kering dan haus, BB turun dengan cepat
- Klien mengatakan tidak bisa tidur cepat/ sesuai pola
- Klien mengatakan setiap hari mencium makanan ingin muntah
- Klien mengatakan apakah anak saya bisa cacat/ tidak
Data Obyektif
- Kulit pasien tampak kering
- KU lemah, nadi 100 kali/menit, penurunan tekanan darah
- Turgor kulit kering, lidah tampak kering, mata cekung
- Klien tampak cemas dan takut akan kehamilannya
- Makan yang disajikan tidak habis (habis porsi)
- Klien terlihat sering mual bila makan
DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
(SAK)
NO. SAK
K 010
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS HIPEREMISIS GRAVIDARUM
Diagnosa Keperawatan
Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang
dan kebutuhan tubuh faktor risiko
penurunan nafsu makan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan .. kali 24 jam klien
menunjukkan peningkatan asupan
nutrisi dengan kriteria :
- Klien mengatakan nafsu makan
Meningkat
- Klien mengatakan rasa nek
Pada ulu hati berkurang/ hilang
- Porsi makan yang disediakan
Habis - 1 porsi
- Klien mengatakan mual
berkurang/ hilang

NO. SAK
K 011
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS HIPEREMISIS GRAVIDARUM
Diagnosa Keperawatan
Risiko kekurangan volume cairan faktor
risiko output yang berlebihan

Tujuan

1. Pentahapan diet
2. Manajemen gangguan makan
3. Manajemen cairan
4. Monitor cairan
5. Manajemen nutrisi
6. Kolaborasi nutrisi
7. Monitoring vital sign
8. Pertahankan BB

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan .x24 jam klien tidak
mengalami kekurangan volume cairan
dengan kriteria :
- Klien mengatakan muntah
berkurang
- Klien mengatakan
Tenggorokannya tidak kering lagi
- Mukosa mulut lembab
- Turgor kulit balik
- Intake cairan 1000 1500
Ml/24 jam.

NO. SAK
K 012
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Diagnosa Keperawatan

Intervensi

Tujuan

Intervensi
1.
2.

Cegah perdarahan
Kurangi perdarahan
gastrointestinal
3. Manajemen elektrolit
4. Manajemen hipovolemi
5. Insersi intravenous
6. Therpi intravenous
7. Cegah terjadinya shock
8. Monitor Vital sign
9. Intubasi Gastrointestinal
10. Manajemen nutrisi

Intervensi

Cemas berhubungan dengan kurang


pengetahuan tentang faktor-faktor yang
mempengaruhi
pertumbuhan janin di dalam kandungan
ditandai dengan :
- Klien mengatakan apakah anak
saya bisa cacat/ tidak
- Klien mengatakan tidak bisa
Tidur cepat/ sesuai pola
- Klien tampak cemas dan takut
Akan kehamilannya

Cemas berkurang setelah dilakukan


tindakan perawatan .x 24 jam
kriteria :
- Klien dapat mengungkapkan
penyebab kecemasannya
- Klien menyebutkan faktor faktor yang mempengaruhi
pertumbuhan janin
- Klien tampak kooperatif dalam
menurun kecemasannya

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Reduksi cemas
Teknik penenangan
Penguatan koping
Support kelompok
Monitor vital sign
Fasilitasi kunjungan

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


(SAK)
NO. SAK
K 013
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS HIPEREMISIS GRAVIDARUM
Diagnosa Keperawatan
Mual berhubungan dengan kehamilan
ditandai dengan :
- Klien mengeluh mual atau
perasaan nek pada lambung
- Klien terlihat seperti mau
muntah
- Wajah pucathat suring
sendawa
- Kulit dingin dan basah
- Tachicardia
- Peningkatan salivasi

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam .x 24 jam mual
berkurang/ hilang dengan kriteria :
- Klien mengatakan mual dan
muntah berkurang
- Wajah tidak pucat
- Hipersalivasi berkurang

Intervensi
1. Kaji pengetahuan klien tentang
penyebab mual.
2. Jelaskan cara mengatasi mual
seperti mengendurkan pakaian
sebelum makan, duduk diudara
segar, menghindari berbaring
telentang sedikitnya 2 jam setelah makan
3. Anjurkan pada klien untuk makan sedikit,
makan sering dan makan dengan
perlahan
4. Hindarkan bau-bauan yang dapat
menyebabkan mal/ muntah
5. Anjurkan pada klien untuk menghindari
makanan yang mengandung lemak,
makanan berbumbu dan kalein
6. Anjurkan untuk minum yang cukup
7. Anjurkan pada klien untuk istirahat/ tidur
dalam posisi semi flower setelah makan dan
mengganti posisi dengan perlahan
8. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian
obat anti emetik

SECTIO CAESAREA
I.

GAMBARAN UMUM
A. PENGERTIAN
Obstetri operatif mengacu pada proses tindakan pembedahan yang dilakukan untuk
menangani penyulit kehamilan, persalinan dan kelahiran prosedur yang paling umum
adalah induksi persalinan, episiotomi, versi, penggunaan forsep, dan kelahiran
caesarea.
Jadi persalinan caesarea adalah kelahiran bayi melalui abdomen dan insisi uterus.
Indikasi persalinan caesarea :
- Distres janin
- Presentasi sungsang
- Distoria, seperti : cefalo pelvik disporparsi (CPD), Ketuban Pecah Dini (KPD),
placenta previa, hipertensi akibat kehamilan (PIH), ruptur uterus, perdarahan
karena atonia uteri, laserasi jalan lahir.
- Persalinan caesarea sebelumnya
Penyulit persalinan caesarea pada pasien meliputi infeksi, perdarahan,
pembekuan darah dan cedera operasi pada kandung kemih dan usus, insisi
umum pada persalinan caesarea adalah segmen bawaan transversal, insisi
segmen bawah uterus mengurangi resiko ruptur uterus pada persalinan yang
akan datang.
B. Penatalaksanaan kehamilan dan persalinan pada bekas Sectio Caesarea
1. Seorang wanita yang telah mengalami Sectio Caesarea sebaiknya tidak
hamil selama 2 tahun.
Apabila wanita hamil setelah mengalami Sevtio Caesarea ada beberapa hal
yang perlu diperhatikan :
- Versi luar tidak dilakukan
- Wanita harus dirawat mulai kehamilan 28 minggu
2. Semua wanita dengan bekas Sectio Caesarea harus melahirkan pengelolaan
persalinan dengan bekas Sectio Caesarea :
- Apabila Sectio Caesarea yang sebelumnya adalah Sectio Caesarea
klasik maka harus dilakukan Sectio Caesarea primer.
- Apabila sebab Sectio Caesarea tetap (seperti panggul sempit aobolut),
harus dilakukan Sectio Caesarea primer.
Bila sebab Sectio Caesarea tidak tetap dan persalinannya lancar maka
diperbolehkan melahirkan pervaginam dengan ketentuan sebagai berikut :
- Kondisi ibu harus sehat dan riwayat medisnya harus tersedia.
- Janin harus dalam posisi verteks, dengan tanpa KPD. Dan atau penyulit
yang lain.
- Pusat persalinan harus mampu memberikan monitoring pada ibu dan
bayi, transfusi darah, layanan anesthesia dan ketersediaan tenaga dokter.
- Tidak dibenarkan pemakaian oxytocin dalam kala I untuk memperbaiki
HIS.
- Kala II harus dipersingkat.
Pasien diperbolehkan mengendan 15 menit
Jika dalam waktu 15 menit bagian terandah anak turun dengan pesat. Maka
pasien diperbolehkan mengedan kembali selama 15 menit. Jika setelah 15
menit kepala tidak turun dengan cepat, dapat dilakukan F.E. vakum extraksi
jika syarat-syarat telah dipenuhi.

C. Standar tindakan preoperatif meliputi


a. Puasa
b. Pencukuran abdomen dan parineal dari garis niple samping pubis
c. Pemasangan kateter untuk independen
d. Penandatanganan ijin operasi
e. Dua unit darah disiapkan untuk pemberian transfusi
f. Pemasangan infus
g. Obat-obatan premedikasi
h. Persiapan bayi : Penghangat, resusitasi dan perlengkapan penghisap lendir,
pemberian kepala ahlia anak.
D. Komplikasi
Potensial komplikasi yang mungkin timbul :
- Perdarahan
- Syok hipovolemik
- Atonia uteria
II. ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pada ibu post Sectio Caesarea hal-hal yang perlu dikaji antara lain riwayat
kesehatan selama prenatal, laporan proses persalinan, pemeriksaan fisik dan aspek
psikososial ibu-ayah dan keluarga lain.
1. Pada pengkajian riwayat kesehatan prenatal meliputi kehamilan yang keberapa,
kebiasaan dalam memeriksa kehamilan, riwayat persalinan caesarea, keluhan
selama kehamilan serta ada tidaknya kelainan penyerta seperti penyakit kencing
manis, anemia, preeklampsi.
2. Pengkajian proses persalinan dari laporan persalinan yaitu :
- Lamanya persalinan dan type persalinan
- Kondisi placenta dan cairan amnion
- Obat-obatan yang digunakan selama persalinan seperti analgesik
- Respon keluarga terutama ayah dalam menghadapi proses persalinan
3. Pengkajian fisik, meliputi :
a. Tanda Vital
Monitor tanda vital setiap 4 jam untuk 24 jam pertama selanjutnya setiap 8
jam stabil. Monitor tanda vital ditekankan kepada pengkajian penilaian
kemampuan adaptasi kardio vaskuler dan pengenalan tanda dini adanya
infeksi. Adanya flukturasi pada hasil pemeriksaan tekanan darah atau
potensial perdarahan jika ada kenaikan 30 mmHg sistolik atau 15 mmHg
diastolik kemungkinan disebabkan adanya preeklamapsi pada prenatal atau
intranatal. Pada suhu tubuh bila terdapat kenaikan 38 oC. Dalam dua kali
observasi kemungkinan adanya infeksi.
b. Uterus
Pemeriksaan uterus dengan palpasi untuk menilai kontraksi, posisi dan tinggi
fundus, yang berguna untuk menilai proses involusi. Adanya penyimpangan
posisi uterus kemungkinan disebabkan pengaruh vesika urinaria yang penuh
atau atonia uteri.
c. Lochea
Pada observasi lochea yang perlu diamati adalah jumlah, type bau sera
warna.
d. Payudara
Pengkajian payudara meliputi keadaan putting susu ada tidaknya
pembengkakan dan apakah ASI sudah diproduksi serta keluhan sehubungan
dengan proses dimulainya menyusui.
e. Fungsi Kandung Kemih

Pengkajian fungsi kandung kemih meliputi kemampuan BAK, keluhankeluhan selama BAK baik selama terpasang DC atau tanpa DC, ada tidaknya
pembesaran kandung kemih bila terjadi retensi urine. Pengkajian meliputi :
auskultasi, bising usu, keluhan mual dan muntah.
f. Extremitas bawah
Pengkajian mencakup keluhan yang dirasakan pada ektremitas ada tidaknya
edema dan gejala trombophlebitis yaitu kemerahan, hangat nyeri pada betis
dan pada saat dorsa flexi.
g. Istirahat dan Kenyamanan
Pengkajian mencakup jumlah istirahat dan tidur ibu pada periode awal post
Sectio Caesaredan keluhan yang terkait dengan kebutuhan.
4. Pengkajian dan Kenyamanan
Pengkajian mencakup jumlah istirahat dan tidur ibu pada periode awal post
Sectio Caesarea, respon adaptasi anggota keluarga terhadap kehadiran anggota
keluarga baru dan keadekuatan support dari sistem keluarga.
B. RENCANA KEPERAWATAN
DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
(SAK)
NO. SAK
K 014
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS SECTIO CAESAREA
Diagnosa Keperawatan
Ketidakberdayaan maternal :
Keputusan, kesedihan, kemarahan
berhubungan dengan persalinan
caesaria

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan .x 24 jam pasangan
dalam kondisi fisik dan emosi yang baik
dengan kriteria :
- Pasangan mengekspresikan
perasaannya
- Pasangan membuat keputusan
untuk dilakukan persalinan
caesarean
- Caesarea merupakan keputusan
tindakan yang terbaik yang
dapat terlihat dari kesiapan mental
dan ketenangan pasangan

Intervensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

NO. SAK
K 015
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS SECTIO CAESAREA
Diagnosa Keperawatan
Nyeri berhubungan dengan trauma
jaringan dan spasme otot sekunder
akibat operasi ditandai dengan :
- Klien mengeluh daerah operasi
terasa nyeri
- Skala nyeri
- Wajah tegang
- Tekanan darah . mmHg
- Respirasi .x/menit

Tujuan
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .x 24 jam, klien
melaporkan nyeri berkurang/ hilang
dengan kriteria :
- Klien menyatakan rasa nyeri
berkurang dan dapat beristirahat
dengan nyaman
- tekanan darah 110/70mmHg120/80 mmHg

Integrasikan informasi
persalinan caesarea ke dalam
persiapan kelahiran anak
Berikan dorongan
pengekspresian perasaan
Berikan kesempatan maksimal
pada pasangan untuk membuat
keputusan
Lakukan komunikasi secara efektif
Jaga privacy
Gunakan pendekatan
terapeutik dan kontak mata
Ceritakan tentang jalannya persalinan
bila ibu tidak sadar.
Libatkan suami klien dalam pengalaman
persalinan
Berikan dukungan pada suami

Intervensi
1. Kurangi kecemasan
2. Manajemen lingkungan
3. Manajemen medikasi
4. Administrasi medikasi
5. Manajemen energi
6. Manajemen nutrisi
7. Monitoring Vital Sign

- Nadi ..x/menit

NO. SAK
K 016
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS SECTIO CAESAREA
Diagnosa Keperawatan
Potensial komplikasi retensi urine

- Respirasi 16-20x/menit
- Nadi 80-100x/menit
- Aktifitas klien sesuai dengan
tahap mobilisasi
- Ekspresi wajah rileks

Tujuan
Perawat akan memonitor tanda-tanda
Retensi urine

Intervensi
1.
2.
3.
4.
5.

NO. SAK
K 017
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS SECTIO CAESAREA
Diagnosa Keperawatan
Kurang perawatan diri berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan

Tujuan
Pasien dan atau keluarga
menunjukkan/mendemonstrasikan
kemampuan dalam melakukan
perawatan post portum dan bayi

Kaji tanda-tanda distensi


kandung kemih
Lakukan bladder training sebelum
cateter dilepaskan
Lepaskan kateter 1 sampai 2 jam
setelah pemberian cairan intravena
dihentikan.
Ukur output pada dua kali berkemih
pertama
Motivasi pada klien untuk banyak
minum air putih

Intervensi
1.

2.
3.
4.

Kaji persepsi pasien tentang


kelahiran, tingkat kebingungan
pasien dan kebutuhan
pengetahuan.
Kaji kesiapan pasien untuk menerima
pengetahuan
Buat rencana pendidikan kesehatan
sesuai dengan permasalahan dan
kebutuhan pasien.
Tekankan pentingnya mencuci tangan

ABORTUS IMMINENS
1. Gambaran Umum
A. Definisi :
Yaitu pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan yang
mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya.
B. Etiologi
1. Kelainan dari ovum
- Ovum yang patologis
- Kelainan letak embrio
- Placenta yang abnormal
2. Kelainan genetalia ibu
- Kongenital anomali (Hipoplasia uteri)
- Kelainan letak dari uterus
- Tidak sempurnanya persiapan uterus untuk menanti nidasi daripada ovum
yang sudah dibuahi seperti kurangnya progesteron/ estrogen
- Uterus terlalu cepat regang/ kehamilan ganda
- Distori dari uterus
3. Gangguan sirkulasi placenta pada penyakit nefritis, hipertensi, toksemia
gravidarum dll.
4. Penyakit Ibu
- Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi : pneumonia, tifoid dan
lain-lain
- Keracunan Pb, titoid
- Ibu yang asfiksi seperti pada decom cordis, anemia gravis
- Malnutrisi, avitaminosis, dan gangguan metabolisme
C. Patofisiologi :
Perdarahan dalam decidua dan necrose sekitarnya menyebabkan ovum terlepas
sebagian atau seluruhnya dan berfungsi sebagai benda asing yang menimbulkan
kontraksi sehingga isi rahim keluar.
D. Tanda
- Perdarahan sedikit
- Nyeri memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit sekali
- Pada pemeriksaan dalam belum ada pembukaan
- Tidak ditemukan kelainan pada serviks.
E. Penatalaksanaan Medis
- Istirahat total
- Beri progresteron 10 mg/ hari misalnya gestanon, papaverin 3 x 1 tab.
- Jika perdarahan karena polps maka tangkainya terputus
- Perhatikan apakah janin masih hidup dengan menentukan apakah rahim terus
hidup dengan menentukan apakah rahim terus membesar.
- Jika reaksi kehamilan 2 kali beturut-turut negatif, maka sebaiknya uterus
dikosongkan atau dicuret.
F. Potensial Komplikasi
- Perdarahan (hemorrhage)
- Perforasi
- Infeksi dan tetanus
- Ginjal kuat
- Syok karena perdarahan yang banyak infeksi berat atau sepsis
II. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Data Subyektif

- Tampak darah masih keluar pervaginam


- Ekspresi wajah tampak cemas
- Rahim tampak membesar
- Pasien tampak bedrest
- Makan/ minum masih dibantu
2. Data Obyektif
- Tampak darah masih keluar pervaginam
- Ekspresi wajah tampak cemas
- Rahim tampak membesar
- Pasien tampak bedrest
- Makan/ minum masih dibantu
B. RENCANA KEPERAWATAN
DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
(SAK)
NO. SAK
K 018
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS IMMINENS
Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Cemas b.d. kurangnya informasi


tentang proses persalinan ditandai
dengan :
- Pasien mengatakan takut dan
khawatir
- Pasien sering bertanya
- Gelisah
- Ekspresi wajah cemas
NO. SAK
K 019
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS IMMINENS
Diagnosa Keperawatan

Pasien tidak cemas setelah dilakukan


tindakan keperawatan selama .x 24 jam
Kriteria :
- Pasien tidak takut/ khawatir
- Pasien tenang
- Pasien tidak sering bertanya

Nyeri berhubungan dengan kontraksi


rahim ditandai dengan :
- Klien mengeluh nyeri
- Ekspresi wajah kesakitan
- His tiap 3-5 menit
- Gelisah

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam . X 24 jam klien
melaporkan nyeri terkontrol dengan
kriteria :
- Klien mengungkapkan nyeri
berkurang
- Ekspresi wajah tenang
- Klien tidak gelisah

NO. SAK
K 020
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS IMMINENS
Diagnosa Keperawatan
Cemas berhubungan dengan
perdarahan ditandai dengan :
- Klien mengatakan cemas
Terhadap kehamilannya
- gelisah

NO. SAK
K 0201
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS IMMINENS
Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam .x 24 jam cemas
teratasi dengan kriteria :
- Klien tenang
- Klien mengatakan tak cemas lagi

Tujuan

Intervensi
1. Reduksi cemas
2. Teknik penenangan
3. Penguatan koping
4. Support kelompok
5. Monitor vital sign
6. Fasilitasi kunjungan

Intervensi
1. Kurangi kecemasan
2. Manajemen lingkungan
3. Manajemen medikasi
4. Administrasi medikasi
5. Manajemen energi
6. Manajemen nutrisi
7. Monitoring vital sign

Intervensi
1. Reduksi cemas
2. Manajemen lingkungan
3. Penguatan koping
4. Support kelompok
5. Monitor vital sign
6. Fasilitasi kunjungan

Intervensi

Kurang perawatan diri berhubungan


dengan pembatasan aktifitas/ bedrest
ditandai dengan :
- Klien bedrest
- Klien dibantu dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari seperti makan,
minum, mandi, berpakaian dan
eliminasi

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam .x24 jam
kebutuhan sehari-hari terpenuhi dengan
kriteria :
- Klien menunjukkan
peningkatan kemampuan dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
seperti makan, minum, mandi,
berpakaian dan eliminasi
- Klien mampu memenuhi
kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan
atau dengan bantuan minimal

1.
2.
3.
4.

kaji ulang tingkat


ketergantungan klien
Bantu klien memenuhi
kebutuhan sehari hari
Anjurkan untuk melaksanakan
aktifitas bertahap jika perdarahan
berhenti
Libatkan keluarga (anjurkan
keluarga untuk membantu pasien
dalam kebutuhan sehari-hari

ABORTUS INCOMPLETUS
I.

KONSEP DASAR
1. PENGERTIAN
Abortus yaitu pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 28
minggu untuk berat janin kurang dari 1000 mg.
Pada abortus incompletus sebagai hasil konsepsi tertinggal rahim (biasanya
tarplacenta)

2. ETIOLOGI
Kelainan telur
Penyakit ibu
- Infeksi akut yang berat
- Kelainan endokrin
- Trauma
- Kelainan alat kandungan
3. PATOLOGI
Kelebihan yang terpenting yaitu perdarahan dalam decidua dan nekrose sekitarnya.
Perdarahan menyebabkan ovum terlepas sebagian atau seluruhnya dan berfungsi
sebagai benda asing yang menimbulkan kontraksi. Kontraksi akhirnya mengeluarkan
isi rahim. Sebelum minggu ke 10 biasanya telur dikeluarkan dengan lengkap. Antara
minggu ke 10-12 chorion dengan cepat dan hubungan vill chorialis sedidua makin
erat, hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa (placenta) tertinggal kalau terjadi
abortus.
4. TANDA DAN GEJALA
Jenis
Immenens
Kelamin
Perdarahan
+
OUE
Tertutup
lancip
Teraba
Jaringan
Ketuban
+
Besar
Sesuai
Uterus
kehamilan
Terapi
Istirahat

Insipiens

Incomplitus

Completus

+
Terbuka
datar
-

+
Terbuka

+
Tertutup

Missed
abortion
+/Tertutup

+
Sesuai
kehamilan
Vitamin

Kecil

Kecil

Kecil

5. POTENSIAL KOMPLIKASI
Perdarahan yang hebat
Infeksi kadang sampai terjadi sepsis
Renal bakteriil
Perforasi

- Uteronika
- Digital Kuretase

- Uterotonika

6.

RENCANA KEPERAWATAN
DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
(SAK)

NO. SAK
K 022
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMPLITUS
Diagnosa Keperawatan
PK : Abortus infomplitus faktor risiko
perdarahan yang masih keluar yang
ditandai
- Perdarahan pervaginam masih
ada
- Klien mengatakan darah
masih keluar
- Klien mengatakan nyeri pada
daerah perut

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam .x24 jam klien
tidak mengalami abortus inkomplitus/
abortus komplitus dengan kriteria :
- Perdarahan pervaginam
berhenti
- Test kehamilan positif
- Nyeri berkurang

NO. SAK
K 023
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMPLITUS
Diagnosa Keperawatan
Nyeri b.d. kontraksi rahim ditandai
dengan
- Klien mengeluh perutnya mules
- Ekspresi wajah kesakitan
- Klien gelisah
- Skala nyeri ..
- Tekanan darah .mmHg
nadi .x/menit. Respirasi .x/menit

Intervensi
1. Anjurkan pasien untuk tetap
istirahat ditempat tidur/ bedrest
sampai perdarahan pervaginam
behenti atau tidak keluar
2. Jelaskan pentingnya tirah
baring atau bedrest untuk
mencegah abortus lebih lanjut
(inkomplitus/komplitus)
3. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
sehari-hari.
4. Observasi konsistensi dan jumlah darah
yang keluar
5. Kolaborasi medis jika perdarahan banyak.

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama ..x 24 jam klien
melaporkan nyeri terkontrol dengan
kriteria.
- Klien melaporkan nyeri
terkontrol
- Klien mengataan perutnya
tidak mules
- Ekspresi wajah tenang
- Skala nyeri 0 - 3

NO. SAK
K 024
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMPLITUS
Diagnosa Keperawatan
Cemas b.d. kurangnya informasi
tentang abortus ditandai dengan :
- Klien mengatakan cemas dan
takut.
- Klien sering bertanya keadaan
Kehamilannya
- Klien gelisah
- Ekspresi wajah cemas

Tujuan

Tujuan

Cemas berkurang setelah dilakukan


tindakan keperawatan selama .x24
jam dengan kriteria :
- Klien tidak cemas dan takut
- Klien mengerti tentang hal-hal
yang telah dijelaskan oleh perawat
- Klien tenang

Intervensi
1. kurangi kecemasan
2. Manajemen lingkungan
3. Manajemen medikasi
4. Administrasi medikasi
5. Manajemen energi
6. Manajemen nutrisi
7. Monitoring Vital Sign

Intervensi
1. Reduksi cemas
2. Teknik penanganan
3. Penguatan koping
4. Support kelompok
5. Monitor vital sign
6. Fasilitas kunjungan

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


(SAK)
NO. SAK
K 025
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMLITUS
Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Risiko kekurangan volume cairan faktor


risiko perdarahan yang berlebihan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan .x24 jam klien tidak
mengalami kekurangan volume cairan
dengan kriteria :
- Klien tidak mengeluh haus
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 80-100x/menit
- Produksi urin lebih dari 400 cc/
- Produksi urin lebih dari 400cc/
24 jam

NO. SAK
K 026
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMPLITUS
Diagnosa Keperawatan
Risiko infeksi faktor risiko tertinggalnya
jaringan di dalam rahim

Berduka b.d. kehilangan sesuatu yang


dicintai ditandai dengan :
- Klien sering menangis
- Ekspresi wajah sedih

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam .x24 jam klien
tidak mengalami infeksi dengan kriteria :
- Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi seperti rubor, dolor, kalor,
tumor
- Suhu tubuh 36-37 derajat
celcius
- Perdarahan pervaginam
Normal dan tidak berbau

NO. SAK
K 027
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS ABORTUS INCOMPLITUS
Diagnosa Keperawatan

1. Cegah perdarahan
2. Kurangi perdarahan gastrointestinal
3. Manajemen elektrolit
4. Manajemen hipovolemi
5. Insersi intravenous
6. Therpi intravenous
7. Cegah terjadinya shock
8. Monitor Vital Sign
9. Intubasi Gastrointestinal
10. Manajemen nutrisi
11. Monitor neurology

Intervensi
1. Manajemen lingkungan
2. Manajemen cairan elektrolit
3. Control infeksi
4. Pencegahan infeksi
5. Posisioning
6. Peraatan Perineal
7. Perawatan kulit
8. Monitoring vital sign

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam x 24 jam klien
dapat menyelesaikan tahap berduka
dengan tuntas dengan kriteria :
- Pasien tidak menangis
- Pasien dapat menerima keadaannya

Intervensi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kaji tingkat kedukaan pasien


Pendekatan terhadap pasien
Ajak pasien berdiskusi tentang
keadaan dirinya
Anjurkan pasien
mengekspresikan perasaannya
Tunjukkan sikap empati terhadap pasien
Libatkan peran serta keluarnya untuk
memberikan motivasi
Kolaborasi dengan psycoterapist

PERDARAHAN ANTE PARTUM (PAP)


I.

DEFINISI
Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 22 minggu atau lebih.

II. PENYEBAB
- Terbanyak
- Placenta previa
- Solutio placenta
III. PATOFISIOLOGI
Inspekulo pada kelainan lokal terdapat perabaan fornices yaitu lunak yang kemungkinan
placenta previa sedangkan yang keras seluruhnya kemungkinan solutio placenta letak
rendah, robekan sinus marginalis.
IV. TANDA DAN GEJALA

PERBEDAAN
Timbulnya
Perdarahan pervaginam
Fundus Uteri
Keadaan mum

Bagian Terendah anak


Bagian anak-anak
DJJ
Perdarahan yang keluar

SOLUTIO PLACENTA
Sekonyong-diikuti his
Banyak/ sedikit
Tinggi dan tegang
Tidak sesuai dengan
jumlah perdarahan pasien
gelisah
Sudah turun
Sukar diraba
Tidak terdengar
Merah kehitaman

PLACENTA PREVIA
Dapat
sekonyongkonyong
Banyak dimulai sedikit/
sedikit

V. DX. PENUNJANG
Laborat :
- HB. Hemotokrit, trombosit ms petabejuan darah
- Elektrolit plasma
- Waktu protombin
EKS
USG

: Laenec Dopler
: Menilai letak plasenta keadaan janin

VI. KOMPLIKASI
- Gagal ginjal akut
- Syok
- DIC (Disseminated Intra Vasullar Coagulation)
- Atonia Uteri
VII. TERAPI/ MEDIS
- Pengawasan istimewa terhadap perdarahan pervaginam tensi, DJJ.
- Tirah baring
- Pebaikan dehidrasi dengan infus
- Puasakan 24 jam pertama sehingga persiapan kemungkinan operasi mendadak.
- Sediakan darah 1000 ml untuk sewaktu digunakan
- Laksanakan pengawasan HB secara berkala
- Px. Inspekulo untuk meyakinkan bahwa perdarahan bukan berasal dari kelainan

Perawatan direncanakan kehamilan 36 mgg/ taksiran anak 2500 gr.


Sebelum pasien dipulangkan sebelumnya dimobili dulu 3-4 hari apabila perdarahan
tak terulang diperbolehkan pulang.
Apabila terjadi perdarahan ulang banyak laksanakan Sectio Caesarea
Pada primigravida placenta previa totalis lakukan SC

VIII. ASUHAN KEPERAWATAN


Perdarahan pervaginam pada kehamilan 22 minggu atau lebih
Timbulnya perdarahan pervaginam secara spontan tanpa melakukan aktifitas/ akibat
trauma pada abdomen
Disertai nyeri/ tanpa nyeri akibat kontraksi
Beberapa faktor predisposisi
- Riwayat solusio placenta
- Perokok
- Hipertensi
- Multiparitas
PEMERIKSAAN
Fisik :
Keadaan umum, tensi nadi dan pernafasan
Pemeriksaan luar :
Bagian terbawah janin belum/ sudah masuk PAP
Apakah ada kelainan letak/ tidak
In spekulo
Adakah perdarahan berasal dari ostrium uteri/ dari kelainan serviks dan
vagina
Perabaan forniks
Hanya dikerjakan pada prasentas kepala
Pemeriksaan dalam di meja operasi bila akan mengkahiri kehamilan
USG

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


(SAK)
NO. SAK
K 028
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS PERDARAHAN ANTE PARTUM
Diagnosa Keperawatan
Perubahan perfusi jaringan
uteroplasenta berhubungan dengan
hipovolemia ditandai dengan :
- Penurunan aktifitas janin
- Perubahan denyut jantung janin

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam .x24 jam klien
akan menunjukkan perfusi jaringan
yang adekuat dengan kriteria :
- denyut jantung janin baik
- Aktifitas janin baik

Intervensi
1. Manajemen asam basa
2. Monitor asam basa
3. Tingkatkan perfusi cerebral
4. Perawatan sirkulasi
5. Manajemen cairan elektrolit
6. Regulasi hemodinamik
7. Monitor tekanan intracranial
8. Terapi oksigen
9. Monitor neurology
10. Manajemen nutrisi
11. Monitor vital sign
12. Administrasi medikasi
13. Manajemen medikasi
14. Regulasi themperatur

NO. SAK
K 029
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS PERDARAHAN ANTE PARTUM
Diagnosa Keperawatan
Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kehilangan
yaskuler berlebihan ditandai dengan :
- Hipetensi, TD 90/70 mmHg
- Nadi lebih dari 100 kali permenit
- Produksi urine menurun kurang
dari 400 cc/24 jam
- Pengisian kapiler lebih dari 3
Detik
- Perubahan mental

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan dalam .x24 jam klien
menunjukkan perbaikan keseimbangan
cairan dengan kriteria :
- Tekanan darah 120/80 mmHg
- Nadi 80-100 kali permenit
- Pengisian kapiler kurang dari 3 detik
- Produksi urin lebih dari
400cc/24 jam
- Kesadaran kompas mentis

NO. SAK
K 030
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS PERDARAHAN ANTE PARTUM
Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Cemas (ringan, sedang, berat)


Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan kurangnya
keperawatan selama kali 24 jam
pengetahuan tentang proses
cemas teratasi dengan kriteria :
perdarahannya ditandai dengan :
- Klien mengatakan tidak takut
- Klien mengatakan takut adanya
lagi tentang perdarahannya
Perdarahan
- Klien mengatakan tahun tentang
- Klien mengatakan tidak tahu
proses perdarahannya
tentang perdarahan
- Menyatakan cemas berkurang
- Klien tampak cemas
NO. SAK
K 031
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS PERDARAHAN ANTE PARTUM
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan pembatasan aktifitas sekunder
akibat perdarahan ditandai dengan :
- Klien mengatakan darah keluar
ketika sedang melakukan aktifitas
- Klien bedrest
- Aktifitas klien dibantu

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan ..x 24 jam klien
menunjukkan peningkatan tingkat
aktifitas fisik dengan kriteria :
- Klien mengatakan darah yang
keluar berkurang/ berhenti
- Klien mampu meningkatkan
aktifitas fisik secara bertahap
- Klien sudah mulai mobilisasi

Intervensi
1. Cegah perdarahan
2. Kurangi perdarahan gastrointestinal
3. Manajemen elektrolit
4. Manajemen hipovolemi
5. Insersi intravenous
6. Therpi intravenous
7. Cegah terjadinya shock
8. Monitor vital sign
9. Intubasi Gastrointestinal
10. Manajemen nutrisi
11. Monitor neurology

Intervensi
1. Reduksi cemas
2. Teknik penenangan
3. Penguatan koping
4. Support kelompok
5. Monitor vital sign
6. Fasilitas kunjungan

Intervensi
1. Therapi aktifitas
2. Dukung mekanisme tubuh
3. Manajemen energi
4. Ajarkan peningkatan aktifitas
5. Manajemen lingkungan
6. Manajemen medikasi
7. Manajemen nutrisi

EKLAMPSIA
I.

KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Eklampsi yaitu penyakit akut dengan kejang koma wanita hamil dan wanita nifas
disertai hypertensi oedema dan proteinuria.
Menurut saat terjadinya :
- Eklampsia Antepartum (paling sering terjadi)
- Eklampsia Intrapartum
- Eklampsia Post Partum
C. ETIOLOGI
Sebab eklampsia belum diketahui benar
Sihaemia rahim dan placenta
Vasopasmus dan hypertensi karena zat-zat yang keluar dari placenta atau
dacidua akibat peredaran darah dalam dinding rahim kurang.
D. PATOLOGI
Serangan dapat dibagi 4 tingkat :
Tingkat Invasi (permulaan)
Mata terpaku, kepala dipalingkan ke satu sisi, kejang-kejang halus pada muka
berlangsung beberapa detik.

Tingkat kontraksi (kejang tonis)


Terjadi kejang yang timbul hilang, rahang membuka dan menutup begitu pula
mata, otot-otot muka dan badan berkontaksi dan berelaksasi berulang. Ludah
berbuih bercampur darah keluar dari mulutnya, mata merah, muka biru,
berangsur kejang berkurang dan berhenti lamanya + 1 menit.

Tingkat coma
Setelah kejang clonis pasien jatuh dalam koma, lamanya beberapa menit sampai
berjam-jam kalau pasien sadar terjadi amnesiretrogand.
Serangan dapat berulang 10-20 kali.
Pada wanita yang mati karena eklampsia terdapat kelainan pada hati, ginjal,
otak, paru pada umumnya dapat ditemukan necrose, haemorrhagia, oedema,
hyperaemia/ ischaemia dan trombosis pada placenta terdapat infark degenerasi
syncytium. Perubahan lain ialah retensi dan natrium, haemokonsentrasi dan
kadang-kadang acidosis.

E. TANDA DAN GEJALA


Eklampsia selalu didahului oleh gejala pre eklampsi
Gejala-gejala pre eklampsia yang berat :
- Sakit kepala yang berat
- Penglihatan kabur
- Nyeri di ulu hati
- Kegelisahan dan hyperrefleksi sering melalui serangan kejang.
Gejala menurut kriteria eden :
- Pro long coma
- Nadi > 120
- Suhu > 390 C
- TD > 200 mmHg
- Serangan > 10
- Proteinuria > 10 gr/ hari
- Tidak adanya oedema

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Mengakhiri kehamilan dengan sectio
Sedasi untuk mencegah kejang
Menurunkan tensi dengan menghasilkan vasopsasmus
Menawarkan haemokonsentrasi dan memperbaiki diuresia dengan pemberian
glukosa 5% - 10%
Pemberian O2 yang cukup
K/ P digitalisasi
G. KOMPLIKASI
Koma yang berkepanjangan
IUFD
Lidah tergigit
Jatuh Fraktur
Perdarahan
DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
(SAK)
NO. SAK
K 032
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS EKLAMPSIA
Diagnosa Keperawatan
Potensial komplikasi kejang

Tujuan

Intervensi

Perawat akan memonitor tanda-tanda kejang

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

NO. SAK
K 033
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS EKLAMPSIA
Diagnosa Keperawatan
Kurang perawatan diri berhubungan
dengan adanya penurunan kesadaran
ditandai dengan :
- Kesadaran menurun
- Klien mampu memenuhi
Kebutuhan perawatan diri

Kaji tingkat kesadaran


Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit
Longgarkan pakaian klien
Pasang tongspatel
Pasang pengaman pada kedua sisi
tempat tidur untuk menghindari jatuh
Berikan terapi sesuai program
Kerja sama dengan tim kesehatan lain

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama x 24 jam
perawatan diri klien terpenuhi kriteria :
- Kebutuhan sehari-hari
terpenuhi dengan bantuan
- Keluarga mengerti tentang
Perawatan klien

1.
2.

Bantu klien dalam memenuhi


kebutuhan sehari-hari
Libatkan keluarga dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN


(SAK)
NO. SAK
K 034
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS EKLAMPSIA
Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Pola nafas tidak efektif berhubungan

Setelah dilakukan tindakan

Intervensi
1. Manajemen jalan nafas

dengan adanya kejang ditandai dengan


- Terdapatnya tanda tanda
sianosis
- Klien tampak kejang

NO. SAK
K 035
KELOMPOK SAK
KEBIDANAN
DIAGNOSA MEDIS EKLAMPSIA
Diagnosa Keperawatan
Kurang perawatan diri berhubungan
dengan adanya penurunan kesadaran
ditandai dengan
- Pasien tidak sadar
- Pasien tidak merawat
diri sendiri

keperawatan selama .x24 jam pola


nafas efektif riteria :
- Pasien tampak segar tidak
sianosis
- RR dalam batas normal
- Kejang berkurang

2. Reduksi cemas
3. Ajarkan batuk
4. Terapi oksigen
5. Relaksasi otot progresif
6. Monitor respirasi
7. Monitor vital sign
8. Administrasi analgesik
9. Fisioterapi dada
10. Suport emosional
11. Manajemen cairan
12. Manajemen medikasi
13. Manajemen nutrisi
14. Manajemen nyeri

Tujuan
setelah dilakukan tindakan selama x
24 jam, keluarga mampu merawat diri
sendiri

Intervensi
1.
2.
3.

Bantu pasien dalam perawatan


diri (memandikan & kebersihan diri)
Ajarkan keluarga pasien dalam
perawatan pasien
Observasi tingkat kesadaran
dalam tiap melaksanakan tindakan