BAB IV

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA GII P0000 Ab100 UK 40-41 MINGGU
DENGAN KETUBAN PECAH DINI
Tanggal pengkajian
Jam
No Register
I

: 24 Maret 2014
: 19.00 WIB
: 22153X

Pengkajaian
Data Subyektif
1 Biodata
a Nama Ibu : Ny. L
Nama Suami : Tn. X
b Usia Ibu : 33 tahun
Usia Suami : 27 tahun
c Suku
: Madura
Suku
: Madura
d Agama : Islam
Agama
: Islam
e Pendidikan
: SD
Pendidikan
: SD
f Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan
: Swasta
g Alamat : Tambak Rejo Alamat
: Tambak Rejo
2 Alasan kunjungan
: ibu mengatakan datang karena dirujuk dari BPS,
masuk rumah sakit tanggal 24 Maret 2014 pukul 19.00 WIB karena ibu
mengeluh keluar air ketuban merembes dari pukul 05.00 WIB (tanggal 24
3

5
6

Maret 2014)
Keluhan Utama
Ibu mengatakan merasa hamil 9 bulan, ada cairan yang keluar merembes
berwarna putih keruh dan berbau amis pada jam 05.00 WIB
Riwayat Pernikahan
Menikah
: 1x
Lama pernikahan
: 8 tahun
Usia pertama kali menikah : 20 tahun
Riwayat menstruasi
HPHT
: 13-06-2013
TP
: 20-03-2014
Riwayat kehamilan sekarang
a Keluhan selama hamil
Ibu mengatakan tidak mengeluh apa-apa selama awal kehamilan
b

sampai kehamilan 9 bulan

Gerakan bayi
Ibu mengatakan merasakan gerakan janin sejak masuk bulan ke
empat, aktif sampai saat ini
Penyuluhan yang pernah didapat

Tanda bahaya kehamilan, kebersihan diri, nutrisi, kunjungan, dan

d

persiapan persalinan
Riwayat pemeriksaan kehamilan
Setelah ibu tahu kalau hamil, ibu rutin periksa di BPS kemudian di

rujuk ke RSUD Bangil

Riwayat Kesehatan
a Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi genetalia
b Riwayat kesehatan sekarang
Ibu tidak sedang menderita penyakit berat
c Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit

berat atau penyakit keturunan.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

8
Kehamilan

N
o

Suami

UK

1
2

1
1

2 bulan
9 bulan

Persalinan
Penyulit

Jenis

Penolong

Tempat

Penyulit

Seks

BB/
PB

Nifas
Lama
Penyulit
Menyusui

ABORTUS
HAMIL INI

Pola Kebiasaan Sehari-hari

a Pola nutrisi dan cairan
Sebelum MKB : makan 3x/hari (porsi 1 piring terdiri dari nasi,
ikan, sayur, buah)/ minum 5-6 gelas/hari
Selama MKB
: makan 3x/hari (kurang lebih 5 sendok
makan terdiri dari nasi, ikan, sayur)/ minum 2-3 gelas/hari
b Pola eliminasi
Sebelum MKB : BAB 1x/hari (kekuningan, lembek)/BAK 4-5x/hari

Selama MKB
Pola aktivitas
Sebelum MKB
Selama MKB

: membersihkan rumah, memasak, mengerjakan

pekerjaan rumah tangga
: hanya berbaring di tempat tidur

Pola istirahat
Sebelum MKB
Selama MKB

(jernih)
: tidak BAB, BAK lewat kateter 1x (kekuningan)

: tidur siang 2 jam / tidur malam 8 jam, nyenyak

: tidak bisa tidur

Pola hubungan seksual

Sebelum hamil

: 2 kali dalam seminggu

Selama hamil

: 2 minggu 1x

KB

Ket
-

B. Data Obyektif
1

Pemeriksaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda vital :
TD
Suhu
Nadi
RR

: baik
: Composmentis
: 140/90 mm Hg
: 36,70C
: 80 kali/menit
: 20 kali/menit

TB

: 149 cm

Lila

: 25 cm

Pemeriksaan khusus
a Kepala
Wajah

: tidak pucat, tidak oedem

Mata

: konjungtiva merah, sklera putih

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena

jugularis.
b Dada
Mammae : hyperpigmentasi areola mamae, puting susu menonjol,
kolostrum sudah keluar.
c Eksermitas
Tidak ada oedem pada ekstermitas atas dan bawah, tidak ada varises
pada ektermitas bawah
3

Pemeriksaan khusus obstetric

a Inspeksi
Pembesaran perut tampak sesuai usia kehamilan bulat membujur,
tidak tampak bekas operasi.
b Palpasi Abdomen
Tinggi fundus uteri : 31 cm (Mc. Donald)
Leopold I : TFU pertengahan Px pusat, teraba bagian bulat

lunak tidak melenting. (bokong)

Leopod II : teraba bagian keras memanjang seperti papan pada
perut bagian kanan (punggung), dan teraba bagian-bagian kecil

janin pada perut sebelah kiri.

Leopold III : teraba bulat, keras melenting pada bagian bawah
perut (kepala) dan masih mudah digerakkan (belum masuk PAP)

Leopold IV : tidak dikaji

HIS / Kontraksi : 2 kali dalam 10 menit selama 10 detik.
c. Auskultasi
DJJ (+) 144 kali/menit
Pemeriksaan anogenital
a. Vulva/vagina
Tidak tampak adanya odema, varises, ada pengeluaran lendir darah
b. Perineum
Terdapat bekas luka jahitan perineum.
c. Anus
Tidak terkaji.
d. VT (pukul 19.00 WIB) tidak ada kelainan pada dinding atau
benjolan pada dinding vagina, pembukaan 2 cm, effacement 25%,
ketuban pecah, presentasi kepala,

ketuban merembes.
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 24 Maret 2014
Faal Hemostasis
APPT
27,3
PTT
12,6
INR
0,98
Urine
Albumin
Reduksi
Bilirubin
Urobilin
Sedimen

: negative
: negative
: negative
: negative
: negative

Kimia Klinik
Glukosa acak
BUN
Kreatinin serum
SGOT
SGPT
Albumin
Darah Lengkap
WBC
RBC
HGB

89,3 mg/dl
9,1
0,94
90,8
210,3
3,44

: 13,3 K/ml
: 4,69 M/ml
: 13,6 gr/dl

pengeluaran pervaginam air

(27,4 36,3) detik

(11,3 14,7) detik

Eritrosit
Lekosit
Epitel
Kristal
Keton

: 0-1
: 0-3
: 1-2
: negative
: negative

(6 10) mg/dl
(<1.3) mg/dl
(<31) u/l
(<31) u/l
(3,8 51) gr/dl
HCT
PLT

: 41,2 %
: 354 K/ml

NST

: Normal

USG :
- Tampak janin inta uterine T/H (tunggal dan hidup)
- Letak bujur kepala di bawah
- BPD
: 90,1
( 37 swd)
- AC: 349,2 cm (38 wod)
- FL
: 72,4 cm
(37 wbd)
- EFW
: 2985 gram
- AFL
: 11,71
- Plasenta implantasi di corpus posterior
- Maturasi grade III, FT, FM, FBM, baik
- Kelainan kongenital mayor tidak ada
- Jenis kelamin perempuan
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Tanggal : 24 Maret 2014
Jam : 19.00 WIB
Diagnosa:
Ny. L usia 33 tahun GII P0000 Ab100 UK 30-31 minggu, tunggal, hidup, intra uterine,
letak kepala, kondisi ibu dan janin baik, dengan KPD dan CPD
Data Subjektif :
Ibu mengatakan datang karena dirujuk dari BPS, masuk rumah sakit tanggal 24
Maret 2014 pukul 19.00 WIB karena ibu mengeluh keluar air ketuban merembes
dari pukul 05.00 WIB (tanggal 24 Maret 2014)
Data Obyektif :
Keadaan umum
: baik
Kesadaran

: Composmentis

TD

: 140/90 mm Hg

Suhu

: 36,70C

Nadi

: 80 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

Inspeksi
Pembesaran perut tampak sesuai usia kehamilan bulat membujur, tidak tampak
bekas operasi.
Tinggi fundus uteri : 31 cm (Mc. Donald)
Leopold I : TFU pertengahan Px pusat, teraba bagian bulat lunak tidak
melenting. (bokong)
Leopod II : teraba bagian keras memanjang seperti papan pada perut bagian kanan
(punggung), dan teraba bagian-bagian kecil janin pada perut sebelah kiri.
Leopold III : teraba bulat, keras melenting pada bagian bawah perut (kepala) dan
masih mudah digerakkan (belum masuk PAP)

HIS / Kontraksi : 2 kali dalam 10 menit selama 10 detik

DJJ (+) 146 kali/menit
Vagina : Tampak pengeluaran air ketuban merembes
Masalah
ibu cemas dengan kehamilan dan kondisinya sekarang
Kebutuhan
menjelaskan kepada ibu tentang KPD dan memberi dukungan agar ibu bisa tenang
dan rileks.
III. Diagnosa Potensial
Infeksi
IV. Identifikasi kebutuhan segera
Tidak ada
V. Intervensi
Diagnosa :
Ny. L usia 33 tahun GII P0000 Ab100 UK 30-41 minggu, tunggal, hidup, intra uterine,
letak kepala, kondisi ibu dan janin baik, dengan KPD dan CPD
Tujuan:
Setelah dilakukan Asuhan kebidanan selama 1 x 24 jam diharapkan tidak terjadi
komplikasi selama persalinan
Kriteria :
- Keadaan umum ibu dan janin baik
- TTV dalam batas normal
TD
: 110/70 120/80 mmHg
N
: 60 100 kali/menit
S
: 36,5 37,50C
RR
: 16 24 kali/menit
- DJJ (+) 120 160 kali/menit
- Ibu memahami kondisinya dengan mampu menjelaskan apa yang terjadi pada
dirinya, dan kooperatif dengan terapi yang diberikan, ibu bed rest
Intervensi:
1 Lakukan pendekatan terapeutik pada klien agar terbina hubungan baik antara
klien dan petugas
R/ dengan membina hubungan yang baik dengan klien diharapkan klien dapat
kooperatif dengan petugas
2 Jelaskan pada klien hasil pemeriksaan
R/ dengan menjelaskan hasil pemeriksaan diharapkan klien mengerti tentang
keadaanya saat ini
3 Berikan dukungan psikologi kepada klien.
R/ Pemberian dukungan psikologi akan dapat membantu ibu dan keluarga
dalam menghadapi keadaan yang di alami klien

4 Observasi Keadaan umum, keluhan, TTV, His, TFU, DJJ dan kontraksi uterus.
R/ memantau keberhasilan perawatan konservatif dan memantau apakah ada
tanda-tanda yang mengarah ke persalinan
5 Kolaborasi dengan tim dokter obgyn dalam pemberian penanganan dan terapi
R/ penanganan dan terapi yang benar akan memberikan hasil maksimal dari
penatalaksanaan yang dilakukan.
6 Lakukan informed consent ke suami untuk dilakukan SC elektif besok pagi
R/ suami mengerti alasan dilakukan SC dan dapat menyetujui tindakan yang
akan dilakukan
VI. Implementasi
Tanggal 24 Maret 2014
Pukul 20.00 WIB
1. Menjalin hubungan terapeutik dengan klien dengan menyapa, bersikap
empathi, serta penggunaan komunikasi verbal dan non verbal yang efektif.
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga bahwa kondisi ibu
sekarang baik, akan tetapi kondisi kehamilannya kurang baik karena
ketubannya pecah sebelum ada tanda-tanda persalinan, kondisi ini disebut
dengan ketuban pecah dini, sehingga perlu dilakukan perawatan konservatif
3. Memberikan dukungan psikologi kepada klien dengan meminta ibu tetap
tenang dan rileks, banyak berdoa
4. Mengobservasi keadaan umum, keluhan, TTV, His, TFU, DJJ dan kontraksi
uterus setiap jam
5. Mengkolaborasi dengan tim dokter obgyn dalam pemberian penanganan dan
terapi
Ap :
Memberikan injeksi Bricasma 0,3 g (19.30 WIB)
Infus RL drip Bricasma 0,7 g (19.30)
Injeksi Gentamycin 2 x 80 mg (20.45 WIB)
6. Meakukan informed consent ke suami untuk dilakukan SC elektif besok pagi
karena kehamilan harus segera diterminasi dan panggul ibu sempit
I

Evaluasi

Tanggal : 25 Maret 2014

Jam : 03.00 WIB

S : klien mengatakan air ketuban terus merembes dari jalan lahir

O : Jam 23.00 WIB pembukaan 4 cm, eff 95%, ketuban (-), bagian terbawah
kepala denominator UUK arah jarum jam 11, hodge 1
A : Ny. L usia 33 tahun GII P0000 Ab100 UK 30-41 minggu inpartu kala 1 fase laten
dengan KPD dan CPD
P:
1 Memfasiliti kebutuhan nutrisi

2
3

Mempersiapkan SC elektif sesuai dengan SP

Memberikan terapi injeksi ranitidin 1 ampul, metoclopramid 1 ampul (03.00
WIB) dan gentamicin 2 x 80 gram (20.45 WIB) Ceftriaxone 1 gram untuk

4
5

skin-test (08.45 WIB)

Memberikan tokolitik kaltropen supp II (08.00 WIB)
Mendaftar ke OK dan mengantar ke OK jam 09.00 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 25 Januari 2014

Pukul 10.00 WIB

S:
Ibu mengatakan nyeri luka operasi dan keluar sedikit darah dari jalan lahir
O:
Keadaan Umum

: cukup baik

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Suhu

: 36,6 OC

Nadi

: 90 x/menit

Respirasi

: 22 x/menit

TFU

: 2 jari di atas pusat

Kandung kemih

: kosong

A:
P1001 Ab100 post SC + IUD
P:
1. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu
2. Melakukan observasi postpartum (TTV, TFU, kontraksi, perdarahan, luka
operasi)
3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi secara bertahap, seperti miring kanan dan
kiri
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi