Anda di halaman 1dari 16

TINJAUAN PUSTAKA

IKTERIK NEONATORUM

A. DEFINISI
Ikterus (jaundice) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah, sehingga
secara klinis kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan. Pada orang
dewasa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin > 2 mg/dL (> 17 mol/L), sedangkan
pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin > 5 - 7 mg/dL. Hiperbilirubinemia adalah
istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil laboratorium yang
menunjukkan adanya peningkatan kadar serum bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari
kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90.
B. METABOLISME BILIRUBIN
Sebagian besar bilirubin berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari
hem bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif. Pembentukan bilirubin dimulai dengan
proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain. Biliverdin inilah yang
mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX . Zat ini sulit larut dalam
air tetapi larut dalam lemak, karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan
mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak.
Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar.
Dalam hepar terjadi mekanisme ambilan, sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel
hepar dan masuk ke dalam hepar. Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan
ligandin (protein Y), protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum
endoplasma hepar, tempat terjadinya konjugasi. Proses ini timbul dengan adanya enzim
glukoronil transferase yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk. Jenis bilirubin ini
dapat larut dalam air dan pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal. Sebagian besar
bilirubin yang terkonjugasi ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran
pencernaan dan selanjutnya menjadi urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin.
Dalam usus, sebagian di absorpsi kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi
entero hepatik.
Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari
pertama kehidupan. Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada

neonatus. Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup
eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar.
C. ETIOLOGI
Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan:
A. Penyebab yang sering: 1. Hiperbilirubinemia fisiologis 2. Inkompatibilitas golongan
darah ABO 3. Breast Milk Jaundice 4. Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5. Infeksi 6.
Hematoma sefal, hematoma subdural, excessive bruising 7. IDM (Infant of Diabetic
Mother) 8. Polisitemia / hiperviskositas 9. Prematuritas / BBLR 10. Asfiksia (hipoksia,
anoksia), dehidrasi asidosis, hipoglikemia 11. Lain-lain
B. Penyebab yang jarang: 1. Defisiensi G6PD (Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase) 2.
Defisiensi piruvat kinase 3. Sferositosis kongenital 4. Lucey Driscoll syndrome (ikterus
neonatorum familial) 5. Hipotiroidism 6. Hemoglobinopathy.
Tabel 1. Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek
Dasar
Peningkatan produksi bilirubin

Peningkatan penghancuran

Penyebab
Incomptabilitas darah

hemoglobin

fatomaternal (Rh, ABO)


Defisiensi enzim kongenital
(G6PD, galaktosemia)
perdarahan tertutup

Peningkatan jumlah hemoglobin

(sefalhematom, memar) sepsis


Polisitemia (twin-to-twin
transfusion, SGA)
Keterlambatan klem tali pusat

Peningkatan sirkluasi
enterohepatik

Keterlambatan pasase
mekonium, ileus mekonium,
Meconium plug syndrome.
Puasa atau keterlambatan

Perubahan clearance bilirubin hati


Perubahan produksi atau aktivitas
uridine diphosphoglucoronyl
transferase

minum atresia atau stenosis

intestinal
Imaturitas
Gangguan metabolik/endokrin

(Criglar-Najjar disease

Perubahan fungsi dan perfusi hati

Hiportiroidisme, gangguan

(kemampuan konjugasi)

metabolisme asam amino)


Asfiksia, hipoksia, hipotermi,
hipoglikemi. Sepsis (juga

Obstruksi hepatik (berhubungan

proses imflamasi).
Obat-obatan dan hormon

dengan hiperbilirubinemia direk)

(novobiasin,pregnanediol).
Anomali kongenital (atresia
biliaris, fibrosis kistik) statis
biliaris (hepatitis, sepsis)
Billirubin load berlebihan
(sering pada hemolisis berat)

D. KLASIFIKASI
Ikterik fisiologis
Umumnya terjadi pada bayi baru lahir, kadar bilirubin tak terkonjugasi pada minggu
pertama > 2 mg/dL. Pada bayi cukup bulan yang mendapat susu formula kadar bilirubin
akan mencapai sekitar 6-8 mg/dL pada hari ke-3 kehidupan dan kemudian akan menurun
cepat selama 2-3 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar I mg/dL selama 1
sampai 2 minggu. Pada bayi cukup bulan yang mendapat ASI kadar bilirubin puncak akan
mencapai kadar yang lebih tinggi (7-14 mg/dL) dan penurunan terjadi lebih lambat. Bisa
terjadi dalam waktu 2-4 minggu, bahkan dapat mencapai waktu 6 minggu. Pada bayi
kurang bulan yang mendapat susu formula juga akan mengalami peningkatan dengan
puncak yang lebih tinggi dan lebih lama, begitu juga dengan penurunannya jika tidak
diberikan fototerapi pencegahan. Peningkatan sampai 10-12 mg/dL masih dalam kisaran
fisiologis bahkan hingga 15 mg/Dl tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin. Kadar

normal bilirubin tali pusat kurang dari 2 mg/dL dan berkisar dari 1,4 sampai 1,9 mg/dL.
Ikterik patologis
Dulu disebut dengan ikterus patologis tidak mudah dibedakan dari ikterus fisiologis.
Keadaan di bawah ini merupakan petunjuk untuk tindak lanjut.
1. Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam
2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi
3. Peningkatan kadar bilirubin total serum > 0,5 mg/dL/jam)

4. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah, letargis,
malas menetek, penurunan berat badan yang cepat, apnea, takipnea atau suhu yang
tidak stabil).
5. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup hulan, atau setelah 14 hari pada bayi
kurang bulan.
E. DIAGNOSIS
Berbagai faktor risiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia yang berat. Perlu
penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai risiko, terutama untuk bayi-bayi yang pulang
lebih awal Selain itu juga perlu dilakukan pencatatan medis bayi dan disosialisasikan pada
dokter yang menangani bayi tersebut selanjutnya. Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan
memeriksa bayi dalam ruangan dengan pencahayaan yang baik, dan menekan kulit dengan
tekanan ringan untuk melihat warna kulit dan jaringan subkutan. Ikterus pada kulit bayi tidak
terperhatikan pada kadar bilirubin kurang dari 4 mg/dL.
Pemeriksaan fisis harus difokuskan pada identifikasi dan salah satu penyebab ikterus
patologis. Kondisi bayi harus diperiksa pucat, petekie, extravasasi darah, memar kulit yang
berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan berat badan, dan bukti adanya dehidrasi.
Guna mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui daerah
letak kadar bilirubin serum total beserta faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia yang
berat.

Gambar 1. derajat jaundice menurut Kramer


Anamnesis
11. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi
intra uterin, infeksi intranatal)
22. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi
33. Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya
44. Riwayat inkompatibilitas darah
55. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa.
Pemeriksaan Fisik
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari
kemudian. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan
terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang,
terutama pada neonatus yang kulitnya gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila
penderita sedang mendapatkan terapi sinar.
Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan
subkutan. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan
kemungkinan penyebab ikterus tersebut.

Tabel 2. Perkiraan klinis derajat ikterus


Usia
Hari 1

Ikterus terlihat pada


Klasifikasi
Setiap ikterus yang terlihat Ikterus berat

Hari 2

Lengan dan tungkai

Hari 3 dst. Tangan dan kaki


(Dikutip dari Peter Cooper, A.Suryono, Indarso F, et al. Jaundice. In : Managing Newborn
Problems : a guide for doctor, nurses and midwives, WHO, 2003 : F-77-F-89)
Tabel 3. Klasifikasi Ikterus
Tanya dan Lihat
Mulai kapan ikterus ?

Tanda / Gejala
Ikterus segera setelah lahir

Klasifikasi
Ikterus patologis

Daerah mana yang ikterus ? Ikterus pada 2 hari pertama


Bayinya kurang bulan ?

Ikterus pada usia > 14 hari

Warna tinja ?

Ikterus lutut/ siku/ lebih


Bayi kurang bulan
Tinja pucat

Ikterus usia 3-13 hari

Ikterus fisiologis

Tanda patologis (-)


(Dikutip dari Depkes RI. Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis. Dalam : Buku
Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit). Metode Tepat Guna untuk Paramedis,
Bidan dan Dokter. Depkes RI, 2001)
Tabel 4. Faktor risiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan 35 mg. (sumber AAP)
Faktor risiko major
-

Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah

risiko tinggi (gambar 2)


Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan
Inkomparibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang positif atau penyakit

hemolitik lainnya (defisiensi G6PD, peningkatan ETOO)


Umur kehamilan 35-36 minggu
Riwayat anak sebelamnya yang mendapat fototerapi
Sefalhematom atau memar yang bermakna
ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang

berlebihan
Ras Asia Timur

Faktor risiko minor


-

Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada

daerah risiko sedang (gambar 2)


Umur kehamilan 37-38 minggu
Sebelum pulang, bayi tampak kuning
Riwayat anak sebelumnya kuning
Bayi makrosomia dari ibu DM
Umur ibu ? 25 tahun
Laki-laki

Faktor risiko kurang (faktor-faktor ini berhubungan dengan menurunnya resiko ikterus yang
signifikan, besarnya resiko sesuai dengan urutan yang tertulis makin ke bawah resiko makin rendah)
-

Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko rendah
Umur kehamilan 41 minggu
Bayi mendapat susu formula penuh
Kulit hitam
Bayi dipulangkan setelah 72 jam

F. PENATALAKSANAAN
Berbagai cara telah digunakan untuk mengelola bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia
indirek. Strategi tersebut termasuk : pencegahan, penggunaan farmakologi, fototerapi dan
tranfusi tukar.
Strategi pencegahan
American Academy of Pediatrics tahun 2004 mengeluarkan strategi praktis dalam
pencegahan dan penanganan hiperbilirubinemia bayi baru lahir (< 35 minggu atau lebih )
dengan tujuan untuk menurunkan insidensi dari neonatal hiperbilirubinemia berat dan
ensefalopati bilirubin serta meminimalkan risiko yang tidak menguntungkan seperti
kecemasan ibu, berkurangnya breastfeeding atau terapi yang tidak diperlukan. Pencegahan
dititik beratkan pada pemberian minum sesegera mungkin, sering menyusui untuk
menurunkan shunt enterohepatik, menunjang kestabilan bakteri flora normal , dan
merangsang akitifitas usus halus.
Strategi pencegahan hiperbilirubinernia
1. Pencegahan primer
Rekomendasi 1.0 : Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12 kali
perhari untuk beberapa hari pertama. :

Rekomendasi 1 1 : Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose atau air pada
bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami dehidrasi.
2. Pencegahan sekunder
Rekomendasi 2.0
Harus melakukan penilaian sistematis terhadap risiko

kemungkinan

terjadinya

hiperbilirubinemia berat. selama periode neonatal


Rekomendasi 2.1 tentang golongan darah : Semua wanita hamil harus diperiksa golongan
darah ABO dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi isoimun yang tidak biasa.
- Rekomendasi 2.1 : Bila golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif, dilakukan
pemeriksaan antibody direk (tes coombs), golongan darah dan tipe Rh(D) darah tali
-

pusat bayi.
Rekomendasi 2.1.2 : Bila golongan darah ibu 0, Rh positif, terdapat pilihan untuk
dilakukan tes golongan darah dan tes Coombs pada darah tali pusat bayi, tetapi hal itu
tidak diperlukan jika dilakukan pengawasan, penilaian terhadap risiko sebelum keluar

Rumah Sakit (RS) dan tindak lanjut yang memadai.


Rekomendasi 2.2 tentang penilaian klinis : Harus memastikan bahwa semua bayi secara
rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol terhadap penilaian
ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda vital bayi,tetapi tidak kurang dari setiap

8-12 jam.
Rekomendasi 2.2.1 : protokol untuk penilaian ikterus harus melibatkan seluruh staf
perawatan yang dituntut untuk dapat memeriksa tingkat bilirubin secara transkutaneus
atau memeriksa bilirubin serum total.

3. Evaluasi laboratoriurn
Rckomendasi 3.0 : Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total
harus dilakukan pada setiap yang mengalami ikterus dalam 24 jam pertama setelah Iahir.
Penentuan waktu dan perlunya pengukuran ulang bilirubin transkutaneus atau bilirubin
serum total tergantung pada daerah dimana kadar bilirubin serum total terletak (Gambar.

3), umur bayi, dan evolusi hiperbilirubinemia.


Rekomendasi 3.1 : Pengukuran bilirubin transkutaneus dan atau bilirubin serum total
harus dilakukan bila tampak ikterus yang berlebihan. Jika derajat ikterus meragukan,
pemeriksaan bilirubin transkutaneus atau bilirubin serum harus dilakukan, terutama pada

kulit hitam, oleh ksrena pemeriksaan derajat ikterus secara visual seringkah salah.
Rekomendasi 3.2 : Semua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur
bayi dalam jam.

4. Penyebab kuning
Rekomendasi 4.1 :memikirkan Kemungkinan penyebab ikterus pada bayi yang menerima
fototerapi atau bilirubin serum total meningkat cepat dan tidak dapat dijelaskan
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis.
Rekomendasi 4.1.1 : Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjugasi
harus dilakukan analisis dan kultur urin. Pemeriksaan laboratorium tambahan untuk
mengevaluasi sepsis harus dilakukan bila terdapat indikasi berdasarkan anamnesis

dan pemeriksaan fisis.


Rekomendasi 4.1.2 : Bayi sakit dan ikterus pada atau umur lebih 3 minggu harus
dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin konjugasi untuk
mengidentifikasi adanya kolestasis. Juga dilakukan penyaringan terhadap tiroid dan

galaktosemia.
Rekomendasi 4.1.3 : Bila kadar bilirubin direk atau bilirubin konjugasi meningkat,

dilakukan evaluasi tambahan untuk mencari penyebab kolestasis.


Rekomendasi 4.1.4 : Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase
dehydrogenase (G6PD) direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat
fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau etnis/asal geografis yang menunjukkan
kecenderungan defisiensi G6PD atau pada bayi dengan respon terhadap fototerapi
yang buruk.

5. Penilaian risiko sebelum bayi dipulangkan


Rekomendasi 5.1 : Sebelum pulang dari rumah sakit, setiap bayi harus dinilai terhadap
risiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat, dan semua perawatan harus menetapkan
protokol untuk menilai risiko ini. Penilaian ini sangat penting pada bayi yang pulang
sebelum umur 72 jam.
Rekomendasi 5. 1.1 : Ada dua pilihan rekomendasi klinis yaitu:
- Pengukuran kadar bilirubin transkutaneus atau kadar bilirubin serum total
sebelum keluar RS , secara individual atau kombinasi untuk pengukuran yang
-

sistimatis terhadap risiko :


Penilaian foktor risiko klinis,

6. Kebijukan dan prosedur rumah sakit


Rekomendasi 6.1 : Hams memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orangtua saat
keluar dari RS, termasuk penjelasan tentang kuning, perlunya monitoring terhadap
kuning, dan anjuran bagaimana monitoring harus dilakukan.

Rekomendasi 6.1.1 : tindak lanjut : Semua bayi harus diperiksa oleh petugas
kesehatan profesional yang berkualitas beberapa hari setelah keluar RS untuk, menilai
keadaan bayi dan ada tidaknya kuning. Waktu dari tempat untuk melakukan penilaian
ditentukan berdasarkan lamanya perawatan, ada atau tidaknya faktor risiko untuk

hiperbilirubinemia dan risiko masalah neonatal lainnya.


Rekomendasi 6.1.2 : saat tindak lanjut : berdasarkan tabel dibawah :

Tabel 5. Saat tindak lanjut


Bayi Keluar RS

Harus Dilihat Saat Umur

Sebelum unwr 24 jam


Antara umur 24 dan 47,9 jam
Antara umur 48 dan 72 jam
Sumber : AAP

72 jam
96 jam
120 jam

Untuk beberapa bayi yang dipulangkan sebelum 48 jam, diperlukan 2 kunjungan


tindak lanjut yaitu kunjungan pertama antara 24-72 jam dan kedua antara 72-120 jam.
Penilaian klinik harus digunakan dalam menentukan tindak lanjut. Pada bayi yang
mempunyai faktor risiko terhadap hiperbilirubinemia, harus dilakukan tindak lanjut
yang lebih awal atau lebih sering. Sedangkan bayi yang risiko kecil atau tidak

berisiko, waktu pemeriksaan kembali dapat lebih lama.


Rekomendasi 6.1.3 : Menunda pulang dari Rumah Sakit :
Bila tindak lanjut yang memadai tidak dapat dilakukan terhadap adanya peningkatan
risiko

timbulnya

hiperbiliruhinemia

berat,

mungkin

diperlukan

penundaan

kepulangan dari RS sampai tindak lanjut yang memadai dapat dipastikan atau periode

risiko terbesar telah terlewati (72-96 jam)


Rekomendasi 6.1.4 : penilaian tindak lanjut Penilaian tindak lanjut harus termasuk
berat badan bayi dan perubahan persentase berat lahir, asupan yang adekuat, pola
buang air besar dan buang air kecil, serta ada tidaknya kunino. Penilaiati klinis harus
digunakan untuk menentukan perlunya dilakukan petneriksaan bilirubin Jika
penilaian visual meragukan, kadar bilirubin transkutaneus dan bilirubin total serum
harus diperiksa. Perkiraan kadar bilirubin secara visual dapat keliru, terutama pada
bayi dengan kulit hitam.

7. Pengelolaan bayi dengan ikterus

Pengelolaan bayi ikterus yang mendapat ASl Berikut ini adalah elemen-elemen kunci
yaitu perlu diperhatikan pada pengelolaan early jaundice pada bayi yang mendapat ASI

(Tabel 9.7).
Tabel 6. Pengelolaan ikterus dini (early jaundice) pada bayi yang mendapat ASI
1. Observasi scmua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran jika
feses tidak keluar dalam waktu 24 jam.
2. Segera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. Menyusui yang sering dengan
waktu yang singkat lebih efektif dibundingkan dengan menyusui yang lama dengan
frekuansi yang jarang walaupun total waktu yang diberikan adalah sama
3. Tidak dianjurkan pemberian air, dekstrosa atau formula penganci.
4. Observasi berat badan, bak dan bab yang berhubungan dengan pola menyusui
5. Ketika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, tingkatkan pemberian minum, rangsang
pengeluaran/ produkai ASI dengan cara memompa, dan menggunakan protocol
penggunaan fototerapi yang dikeluarkan AAP
6. Tidak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan abnortnalitas ASI,
sehingga penghentian menyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan jika ikrerus
menetap lebih dari 6 hari atau meningkat di atas 20 mg/dL, atau ibu memiiiki riwayat
bayi sebelumnya terkena kuning.
Sumber : Blackburn ST
Penggunaan farmakoterapi
Farmakoterapi telah digunakan untuk mengelola hiperbilirubinemia dengan merangsang induksi
enzim-enzim hati dan protein pembawa, guna mempengaruhi penghancuran heme, atau untuk
mengikat billirubin dalam usus halus sehingga reabsorpsi enterohepatik menurun. , antara lain :
1. Imunoglobulin intravena telah digunakan pada bayi-bayi dengan Rh yang berat dan
inkompatibilitas ABO untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan tindakan tranfusi
ganti.
2. Fenobarbital telah memperlihatkan hasil lebih efektif, merangsang aktivitas, dan konsentrasi
UDPGT dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin. Penggunaan
fenobarbital setelah lahir masih kontroversial dan secara umum tidak direkomendasikan.
Diperlukan waktu beberapa hari sebelum terlihat perubahan bermakna , hal ini membuat
penggunaan fototerapi nampak jauh lebih mudah. Fenobarbital telah digunakan pertama kali
pada inkompatabilitas Rh untuk mengurangi jumlah tindakan tranfusi ganti. Penggunaan

fenobarbital profilaksis untuk mengurangi pemakaian fototerapi atau tranfusi ganti pada bayi
dengan defisiensi G6PD ternyata tidak membuahkan hasil.
3. Pencegahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan metalloprotoporphyrin juga telah
diteliti. Zat ini adalah analog sintetis heme. Protoporphyrin telah terbukti efektif sebagai
inhibitor kompetitif dari heme oksigenase, enzim ini diperlukan untuk katabolisme heme
menjadi biliverdin. Dengan zat-zat ini heme dicegah dari katabolisme dan diekskresikan
secara utuh didalam ctnpcdu.
4. Pada penelitian terhadap bayi kurang dan cukup bulan, bayi dengan atau tanpa penyakit
hemolitik, tin-protoporphyrin (Sn-PP) dan tin-mesoporphyrin (Sn-MP) dapat menurunkan
kadar bilirubin serum. Penggunaan fototerapi setelah pemberian Sn-PP . berhubungan dengan
timbulnya eritema fota toksik. Sn-MP kurang bersifat toksik, khususnya jika digunakan
bersamaan dengan fototerapi. Pada penelitian terbaru dengan penggunaan Sn-MP, maka
fototerapi pada bayi cukup bulan tidak diperlukan lagi, sedangkan pada bayi kurang bulan
penggunaanya telah banyak berkurang. Pemakaian obat ini masih dalam percobaan dan
keluaran jangka panjang belum diketahui, sehingga pemakaian obat ini sebaiknya hanya
digunakan untuk bayi yang mempunyai risiko tinggi terhadap kejadian hiperbilirubinemia
yang berkembang menjadi disfungsi neurologi dan juga sebagai clinical trial.
5. Baru-baru ini dilaporkan bahwa pemberian inhibitor -glukuronidase pada bayi sehat cukup
bulan yang mendapat ASI, seperti asam L-aspartik dan kasein hoidrolisat dalam jumlah kecil
(5 ml/dosis -6 kali/hari) dapat meningkatkan pengeluaran bilirubin feses dan ikterus menjadi
berkurang dibandingkan dengan bayi kontrol. Kelompok bayi yang mendapat campuran
whey/kasein

(bukan inhibitor

-glukuronidase)

kuningnya

juga tampak

menurun

dibandingkan dengan kelompok kontrol, hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan ikatan
bilirubin konjugasi yang berakibat pada penurunan jalur enterohepatik.
7. Foto terapi dan tranfusi tukar
Rekomendasi 7.1 : Jika kadar bilirubin total serum tidak menurun atau terus meningkat
walaupun telah mendapat fototerapi intensif, kemungkinan telah terjadi hemolisis dan
direkomendasikan untuk menghentikan fototerapi.

Tabel 7. Penatalaksanaan bayi dengan hiperbilirubinemia. (Sumber AAP)


Terapi
Lakukan fototerapi intensif dan atau transfusi tukar sesuai indikasi
Lakukan pemeriksaan laboratorium:
Bilirubin total dan direk
Golongan darah (ABO, Rh)
Test antibodi direct (Coombs)
Serum albumin
Pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan morfologi
Jumlah retikulosit
ETCO (bila tersedia)
G6PD bila terdapat Lecurigaan (berdasarkan etnis dan geografis) atau respon
terhadap foto terapi kurang
Urinalisis
Bila anamnesis dan atau tampilan klinis menunjukkan kemungkinan sepsis lakukan
pemeriksaan kultur darah, urine, dan Iiyur untuk protein, glukosa, hitung sel dan
kultur.
Tindakan:
Bila billirubin total 25 mg atau 20 mg padahal sakit atau bayi 38 minggu,
lakukan petneriksaan golongan darah dan cross match pada pasien yang akan
direncanakan transfusi ganti
Pada bayi dengan penyakit omimun hemolitik dan kadar bilirubin total meningkat
walau telah dilakukan foto terapi intensi atau daLun 2-3 mg/dL kadar transfusi ganti,
berikan imunoglobulin intravena 0,5-1 g/Kg selama 2 jam dan boleh diulang bila
perlu 12 jam kemudian.
Pada bayi pang mengalami penurunan berat badan lebih dari 12% atau secara klinis
atau bukti secara biokimia menunjukantanda dehidrasi, dianjurkan pemberian susu
formula atau ASI tambahan.Bila pemberian peroral kulit dapat diberikan intravena .
Pada bayi mendapat foto terapi intensif
Pemberian minurn dilakukan setiap 2-3 jam
Bila Bilirubin total 25 mg /dL, pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 2-3 jam
Bila bilirubin total 20-25 mg/dL pemeriksaan ulangan dilakukan dalam 3-4 jam, bila
<20 mg/dl diulanag dalam 4-6 jam. Jika bilirubin total terus turun periksa Gang dalam
8 -12 jam
Bila kadar bilirubin total tidak turun atau malah mendekati kadar transfusi tukar atau
perbandingan billirubin total dengan albumin (TSB/albumin) meningkat mendekati
angka untuk transfusi tukar maka lakukan tranfusi ganti.
Bila kadar bilirubin total kurang dari 13-14 mg/dL foto terapi dihentikan
Tergantung kepada penyebab hiperbilirubinemia, pemeriksaan bilirubin ulangan
boleh dilakukan setelah 24 jam setelah bayi pulang untuk melihat kemungkinan
terjadinya rebound
.

Rekomendasi 7.1.1 : Dalam penggunaan petunjuk fototerapi dan tranfusi ganti, kadar
bilirubin direk atau konjugasi tidak harus dikurangkan dari bilirubin total. Dalam kondisi
dimana kadar bilirubin direk 50% atau lebih dari bilirubin total, tidak tersedia data yang

baik untuk petunjuk terapi dan direkomendasikan untuk berkonsultasi kepada ahlinya.
Rekomendasi 7.1.2 : Jika kadar bilirubin total serum berada pada angka untuk
rekomendasi dilakukan tranfusi ganti (Gambar 9.4) atau jika kadar bilirubin total sebesar
25 mg/dL atau lebih tinggi pada setiap waktu, hal ini merupakan keadaan emergensi dan
bayi harus segera masuk dan mendapatkan perawatan fototerapi intensif Bayi-bayi ini

tidak harus dirujuk melalui bagian emergensi karena hal ini dapat menunda terapi.
Rekomendasi 7.1.3: Tranfusi ganti harus dilakukan hanya oleh personel yang terlatih di

ruangan NICU dengan observasi ketat dan mampu melakukan resusitasi.


Rekomendasi 7.1.4: Penyakit isoimun hemolitik, pemberian y-globulin (0,5-1 g/ kgBB
selama 2 jam) direkomendasikan jika kadar bilirubin total serum meningkat walaupun
telah mendapat fototerapi intensif atau kadar bilirubin total serum berkisar 2-3 mg/dL
dari kadar tranfusi ganti. Jika diperlukan dosis ini dapat diulang dalam 12 jam.

Rasio albumin serum clan rasio bilirubin/albumin

Rekomendasi 7.1.5: Merupakan suatu pilihan utnuk mengukur kadar serum albumin dan
mempertimbangkan kadar albumin kurang dari 3 g/dl sebagai satu faktor risiko untuk

menurunkan ambang batas penggunaan fototerapi. (Gambar 9.3)


Rekomendasi 7.1.6: Jika dipertimbangkan tranfusi ganti, kadar albumin serum harus
diukur clan cligunakan rasio bilirubin/albumin yang berkaitan dengan kadar bilirubin
total serum dan faktor-faktor lainnya yang menentukan dilakukannya tranfusi ganti.

Bilirubin ensefalopati akut

Rekomendasi 7.1.7: Direkomendasikan untuk segera melakukan tranfusi ganti pada


setiap bayi ikterus dan tampak manifestasi fase menengah sampai lanjut dari akut
bilirubin ensefalopati (hipertonia; arching, retrocollis, opistotonus, demairi, menangis

melengking) meskipun kadar bilirubin total serum telah turun


Rekomendasi 7.2 : Semua fasilitas perawatan dan pelayanan bayi harus memiliki peralatan
untuk fototerapi intensif.

Manajemen bayi ikterus pada rawat jalan

Rekomendasi 7.3: Pada bayi yang menyusu yang memerlukan fototerapi (Gambar 9.3), AAP
merekomendasikan bahwa, jika memungkinkan, menyusui harus diteruskan. Juga terdapat
pilihan memilih untuk menghentikan menyusui sementara dan menggantinya dengan
formula. Hal ini dapat mengurangi kadar bilirubin clan atau meningkatkan efektifitas
fototerapi. Pada bayi menyusui yang.mendapat.,fototerapi suplementasi, dengan pemberian
A$I yang dipompa atau formula adalah cukup jika asupan bayi tidak adekuat, berat badan

turun berlebihan, atau bayi tampak dehidrasi.


Sebagai patokan gunakan kadar billirubin total
Faktor risiko: isoimune hemolytic disease, defisiensi GOD, asfiksia, letargis, suhu tubuh

yang tidak stabil, sepsis, asidosis,atau kadar albumin 3 g/dL


Pada bayi dengan usia kehamilan 35-37 6/7 minggu diperbolehkan untuk melakukan foto
terapi pada kadar biliruhin total sekitar medium risk line. Merupakar, pilihan untuk
melakukan intervensi pada kadar bilirubin total serum yang lebih rendah untuk bayi-bayi
yang mendekati usia 35 minggu dan dengan kadar bilirubin total serum yang lebih tinggi

untuk bayi yang berusia mendekati 37 6/7 minggu.


Diperbolehkan melakukan foto terapi baik di rumah sakit atau di rumah pada kadar bilirubin
total 2-3 mg/dL di bawah garis yang ditunjukan, namun pada bayi-bayi yang memiliki faktor
risiko foto terapi sebaiknya tidak dilakukan di rumah.
Foto terapi intensif adalah fototerapi dengan menggunakan sinar blue-green
spectrum(panjang gelombang 430-490 nm) dengan kekuatan paling kurang 30 uW/cm2 ..
(diperiksa dengan radiometer, atau diperkirakan dengan menempatkan bayi langsung di
bawah sumber sinar dan kulit bayi yang terpajan lebih luas).
Bila kosentrasi bilirubin tidak menurun atau cenderung naik pada bayi-bayi yang
mendapat foto terapi intensif, kemungkinan besar terjadi proses hemolisis.

Tabel 8. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan berdasarkan American Academy of Pediatrics
Kadar Bilirubin Total Serum (mg/Dl [mol/L])
Pertimbangan Fototerapi
Transfusi tukar Transfusi tukar

Usia (jam)

Fototerapi

jika fototerapi dan fototerapi

25 -48

12 (170)

15 (260)

intensip gagal
20 (340)

intensip
25 (430)

49-72

15 (260)

18 (310)

25 (430)

30 (510)

>72

17 (290)

20 (340)

25 (430)

30 (510)

Tabel 9. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berdasarkan berat badan dan bayi baru
lahir yang relatif sehat.
Kadar Bilirubin Total Serum (mg/dL)
Sehat
Berat Badan

Sakit

Fototerapi Transfusi Tukar

Fototerapi

Transfusi Tukar

Kurang Bulan
< 1000 g

5-7

bervariasi

4-6

Bervariasi

1001 -1500 g

7-10

bervariasi

6-8

Bervariasi

1501- 2000 g

10-12

bervariasi

8-10

Bervariasi

2001-2500 g

12-15

bervariasi

10-12

Bervariasi

Cukup bulan
>2500

15-18

20-25

12-15

18-20