Anda di halaman 1dari 11

Asuhan Keperawatan pada Tn. K.

S
Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi
Di Ruang Sakura RSUD Sragen
A. Pengkajian
1. Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2009 Pukul : 09.30 WIB
2. Identitas Klien
Nama : Tn. K. S
Umur : 83 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta (petani)
Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi
Dx. Medis : Dispneu PPOK
Tanggal Masuk : 15 Juni 2009
No. Register : 258164
3. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi
Hubungan dg Klien: Anak
B. Riwayat Perawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut
bagian atas seperti tertarik saat batuk skala nyeri 6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan perit sakit dirasakan
sejak beberapa hari yang lalu. Klien adalah pasien pindahan dari ruang Melati
dan ICU.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama tapi tidak
sampai dirawat di RS.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi.


5. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika salah satu anggota
keluarganya ada yang sakit
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : klien mengatakan makan rutin 3x sehari dan minum 7-8
gelas per hari
Selama sakit : klien mengatakan tidak nafsu makan, makanan dari RS hanya
habis porsi dan minum 1 gelas air putih hangat serta 1
gelas susu.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar dengan BAB 2x
sehari dengan konsistensi lembek, bau khas, berwarna
kuning kecoklatan serta BAK 5x sehari kuning jernih, bau
khas.
Selama sakit : klien mengatakan BAK 4x sehari lancar berwarna kuning
jernih, bau khas serta BAB 1x sehari bahkan 2 hari 1x
dengan konsistensi padat berwarna kuning kecoklatan,
bau khas.
d. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur 8-10
jam/hari,dengan posisi tidur miring dan terlentang, sering
mengalami susah tidur bila malam hari terbangun.
Selama sakit : klien mengatakan istirahat tidur selama sakit 5-8 jam/hari,
dengan posisi tidur miring dan terlentang dengan bagian
kepala agak ditinggikan, sering terbangun bila merasakan
sesak nafas dan nyeri di perutnya
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
Selama sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas tapi dengan
bantuan anaknya/ orang lain
f. Pola hubungan dan peran

Sebelum sakit : klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik


dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya
Selama sakit : klien mengatakan saat sakitpun klien masih
mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, dan
tetangga-tetangganya
g. Pola konsep diri
Body image : klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang
dideritanya
Harga diri : klien mengatakan ingin diperhatikan
Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh
Peran : klien mengatakan perannya adalah sebagai seorang suami,
ayah, dan kakek
Identitas diri : klien mengatakan, klien adalah seorang laki-laki sebagai
seorang petani, sudah menikah, dan mempunyai 3 anak,
serta 4 cucu
h. Pola sensori dan kognitif
Klien sadar/ composmentis, dapat berbicara normal,interaksi sesuai,
pendengaran tidak terganggu/ normal, penglihatan normal, klien melakukan
masase pada bagian yang nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
i. Pola reproduksi seksual
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada kelaminnya, klien
menyatakan mengikuti KB, dan mengatakan hubungan suami istri baik-baik
saja
j. Pola penanggulangan stress
Sebelum sakit : klien mengatakan jika ada masalah kadang bercerita
dengan istri dan anak-anaknya.
Selama sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS permasalahan
kesehatan yang dialaminya sedikit demi sedikit teratasi
meskipun kadang-kadang rasa sesak dan nyeri hilang timbul.
Klien juga mengatakan sangat diperhatikan oleh keluarganya
k. Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan beragama Islam, tidak ada larangan pada pasien
untuk ttap beribadah selama dirawat di RS.
C. Pemerikasaan Fisik

1. Keadaan Umum : Klien tampak pucat


2. TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 360C

3. Kepala : rambut beruban, pendek, lurus, tidak ada lesi


4. Wajah : keriput, pucat
5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,bentuk mata bulat,
7. Hidung : tidak ada polip, lurus, bersih
8. Mulut : kering, simetris, tidak sumbing, bersih
9. Telinga : tidak ada serumen, simetris
10. Dada :
a. Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri
Palpasi : vocal fremitus simetris
perkusi : sonor-sonor
Auskultasi : ada suara tambahan, wheezing (+)
b. Jantung
Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : tidak ada bising
c. Abdomen
Inspeksi : perut lebih rendah daripada dada, bersih
Auskultasi :suara peristaltic usus 7x/ menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan
dengan batuk
Perkusi : turgor kulit baik
11. Genetalia : tidak terpasang DC
12. Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infuse, tidak ada oedem
Ekstremitas bawah: kaki dapat digerakkan, kekuatan otot 5
13. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 12 Juni 2009
No.

Pemeriksaan Lab

Hasil

1.

Glukosa Sewaktu

180

Normal

Keterangan

2.

SGOT

36

L : <37 u/l
W : < 31 u/l

Normal

3.

SGPT

37

L : <42 u/l
W : <32 u/l

Normal

4.

Ureum

98,6

10-50 mg %

Meningkat

5.

Kreatinin

1,08

L : 0,6 - 1,1 mg %
W : 0,5 0,9 mg %

Meningkat

6.

WBC

18

4,8 - 10,8 X 103/ ul

Meningkat

7.

HGB

11

14 18 g/dl

Menurun

14. Terapi
Infus RL 20 tetes/menit (mikro) + II ampul Aminophilin
Injeksi :
Dexamethasone 3x1 ml
Ranitidin 2x2 ml
Metoclopramide 1x2 ml
Gentamicin 2x80 mg
Cefotaxim 1x1 gr
O2 : 3-4 liter/menit
No

Tgl/ jam

Data Fokus

Problem

Etiologi

TTD

16/6/2009
09.45 WIB

DS :
Bersihan jalan Adanya
- Klien mengatakan sesak nafas
tidak penumpukan
nafas
dan
batuk efektif
sekret
berdahak
DO :
TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR :28 x/menit
S : 360C
- Adanya penggunaan otot
bantu
perut
dalam
bernafas
- Batuk produktif

16/6/2009
10.30 WIB

DS :
Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri
pada perut bagian atas
DO :
- Wajah klien tampak pucat
- P : Batuk
- Q : Seperti tertarik
- R : pada perut bagian atas
- S : Skala nyeri 6
- T : Saat batuk

Retraksi
otot
abdominal

I. Analisa Data
II. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya penumpukan secret ditandai dengan batuk
produktif
2. Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan penggunaan otot bantu perut
untuk usaha bernapas
III. Intervensi
Tanggal : 16/6/2009 jam : 10.45 WIB
No

Dx

Tujuan dan KH

Setelah

Intervensi
dilakukan 1. Observai TTV

Rasionalisasi
1. Untuk

TTD

tindakan
keperawatan 2. Beri O2
mengetahui
selama 1x6 jam sesak
(melalui kanul
status TTV
nafas klien berkurang,
O2, 3-5 l/
pasien
dengan KH :
menit)
2. Untuk
- RR : 16-20 x/ menit
3. Ajarkan batuk
mengetahui
- Sianosis tidak ada
efektif &
pemenuhan
- Suara
tambahan
postural
oksigenasi
berkurang
drainage
3. Untuk
- Dahak pasien berkurang 4. Kolaborasi
mengurangi
- Jalan nafas paten
dengan dokter
secret
4. Untuk
mengetahui
terapi yang
dibutuhkan
pasien
2

II

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam nyeri
pasien berkurang, dengan
KH :
- Nyeri pasien berkurang,
skla nyeri 1-2
- Wajah pasien tampak
rileks

1. Observasi TTV 1. Untuk


2. Kaji lokasi &
mengetahui
skala nyeri
status TTV
(PQRST)
pasien
3. Ajarkan teknik 2. Untuk
relaksasi
mengetahui
4. Kolaborasi
lokasi & skala
dengan dokter
nyeri
3. Untuk
mengurangi
nyeri
4. Untuk
mengetahui
terapi yang
dibutuhkan
pasien

IV. Implementasi
No

Tgl/ jam

Dx

Tindakan

Respon Klien

16/6/2009

Mengukur TTV

DS : klien mengatakan

TTD

Jam 10.00

bersedia untuk diukur


TTVnya
DO :
KU :Composmentis
TD : 150/ 70 mmHg
RR : 24x/menit
N : 96 x/ menit
S : 36oC

Jam 10.10

Melakukan postural
drainage

DS : klien mengatakan lega


karena dahak dapat keluar
DO : dahak klien keluar

Jam 10.20

Memberi O2 3-5 l/
menit dengan kanul

DS : Klien mengatakan lega


atau mudah dalam bernafas
DO : klien tampak nyaman

Jam 10.30

Mengkaji skala

DS :klien mengatakan
perutnya seperti tertindih
DO :skala nyeri 4-6

Jam 10.45

Memberi posisi nyaman DS : klien mengatakan nyeri


(memberi stimulasi &
di perutnya berkurang
kompresisasi)
DO : klien tampak nyaman

Jam 11.00

II

Mengajarkan teknik
relaksasi

DS : klien mengatakan nyeri


di perutnya berkurang
DO : klien tampak rileks

Jam 12.15

Memberi injeksi
Ranitidin 2x2 ml

DS : klien mengatakan
bersedia untuk diinjeksi
DO : klien kooperatif

Jam 14.10

OPERAN JAGA

Jam 14.20

Mengukur TTV

DS : klien mengatakan
bersedia untuk diukur
TTVnya
DO :
RR : 22 x/menit
S : 37oC
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/menit

Memberi makan bubur


dan minum air putih
hangat

DS : klien mengatakan nafsu


makan tidak berubah yakni
klien dapat menghabiskan 1
porsi makan yang diberikan
RS
DO : klien menghabiskan 1
porsi makanannya & 1 gelas
air hangat

Memberi injeksi
Ranitidin 2x2 ml

DS : klien mengatakan
bersedia untuk diinjeksi
DO : klien kooperatif

Jam 15.30

II

Jam 16.00

V. Evaluasi
No Tanggal/jam

Dx

Catatan Perkembangan

S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas


berkurang
O:
TD : 150/70 mmHg, S :36oC
RR : 22 x/menit, N : 96 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif

16/6/2009
Jam 16.00

TTD

- Kolaborasi dengan dokter


2

17/6/2009
Jam 05.00

S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas


berkurang
O:
TD : 110/80 mmHg, N : 104 x/menit
RR : 22 x/menit, S : 37oC
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilajutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter

Jam 10.30

II

S : klien mengatakan nyeri di perutnya sudah


berkurang
O : klien tampak rileks, skla nyeri 1-2
A : masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan
- Observasi TTV
- Beri posisinyaman
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter
Diposkan oleh KUMPULAN ASKEPdi 04.54

Anda mungkin juga menyukai