LAPORAN PBL III

BLOK NEUROLOGY & SPECIFIC SENSE SYSTEMS (NSS)

Cenat-Cenut

Tutor:
Tutor :
dr. Wahyu Dwi K
Disusun Oleh:
KELOMPOK 12
Nadhilah Idzni
Niswati Syarifah Anwar
Katharina Listyaningrum P.
Fitriani Nurnadziah
Ria Pusparini
Wahyu Eko Pratomo
Witri Septia Ningrum
Ridho Satria Rahardian
Faqih Alam Ruqmana
Primadevi Laksita
Maulana A. Keliobas
Nur Astuti Harahap

G1A011115
G1A011116
G1A011117
G1A011118
G1A011119
G1A011120
G1A011121
G1A011122
G1A011123
G1A011124
G1A009137
G1A010004

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2014
I. PENDAHULUAN
INFORMASI 1
CENAT-CENUT

Tuan Kribo berusia 35 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan

nyeri kepala. Keluhan ini dirasakan pada kepala bagian kanan, berdenyut dan
sangat nyeri. Nyeri kepala timbul sejak pagi hari sebelum Tuan Kribo berdagang
bakso. Nyeri dirasakan terus menerus dan menetap kurang lebih 8 jam yang lalu.
Nyeri semakin memberat saat Tuan Kribo berjalan atau naik tangga dan berkurang
dengan istirahat di kamar yang sepi dan gelap. Tuan Kribo juga mengeluhkan
adanya mual dan muntah, muntah sebanyak 2x dan tidak nyemprot.
INFORMASI 2
RPD
Riwayat yangsama (+) 2x dalam 1 bulan
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat trauma kepala disangkal
RPK: Keluhan yang serupa disangkal
INFORMASI 3
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign

: TD

: 120/70 mmHg

: 92x/menit, reguler

RR

: 24x/menit

: 36,50C (Axillar)

Mata

: Horner syndrome (-), injeksi konjungtica (-)

Status internus

: dbn

INFORMASI 4
Pemeriksaan Neurologis
Tanda rangsang meningeal

: (-)

Pemeriksaan nervus kranialis : dbn

Pemeriksaan sensibilitas

: dbn

Reflek fisiologis

: +N/+N
+N/+N

Reflek patologis

: (-)

INFORMASI 5
Pemeriksaan penunjang
Hb

: 13,5 g/dl

Leukosit

: 9000/mm3

Trombosit

: 250.000/mm3

Hematokrit

: 42 vol %

GDS

: 130 mg/dl

Kolesterol total

: 170 mg/dl

HDL

: 40 mg/dl

LDL

: 175 mg/dl

Trigliserida

: 152 mg/dl

Ureum

: 23 mg/dl

Kreatinin

: 0,7 mg/dl

Kalium

: 4 meq/l

Natrium

: 140 meq/l

Klorida

: 101 meq/l

Pemeriksaan penunjang lain

Head CT-scan

: dbn

INFO 5
Diagnosis Migrain tanpa aura
INFO 6
Farmakoterapi
Abortive medication
- Dihidroergotamin
Terapi simptomatik
- Antiemetic

Prophylactic medication
- Propanolol
- riboflavin
Non farmakologi
- biofeedback, cognitive-behavioral therapy
- edukasi untuk tetap teratur dalam jadwal sehari-hari, termasuk makan dan
-

tidur
menjaga intake cairan
menghindari faktor pencetus
olahraga teratur
edukasi tentang management farmakologi

II. PEMBAHASAN
A. Kejelasan Istilah dan Konsep
Tidak ada
B. Menetapkan Definisi Dan Batasan Permasalahan Yang Tepat
Anamnesis
Tn. Kribo usia 35 tahun
a. Keluhan utama

: nyeri kepala

b. Lokasi

: kepala kanan

c. Onset

: 8 jam

d. Kualitas

: berdenyut dan sangat nyeri

e. Kuantitas

: menerus dan tetap

f. Progesifitas

: semakin berat

g. Faktor memperberat

: naik tangga dan berjalan

h. Faktor memperingan

: istirahat di kamar sepi dan gelap

i. Keluhan penyerta

: mual, muntah 2x tidak nyemprot

C. Menganalisa Permasalahan
1. Jelaskan mekanisme nyeri?
2. Jelaskan klasifikasi nyeri?
3. apakah faktor pemicu nyeri kepala?
4. anamnesis tambahan apa yang diperlukan?
5. Apakah diferential diagnosis dari kasus yang ada?
DD migrain: arin faqihridho ipit
TTH :ipit ridho
trigeminal neuralgia :ipit mba nur
TAC:ipit
D. Menyusun Berbagai Penjelasan Mengenai Permasalahan
1. Mekanisme nyeri
Definisi nyeri berdasarkan International Association for the Study
of Pain adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan
dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi
kerusakan jaringan (Price, 2005).
Nyeri sangat berhubungan dengan serabut sensorik nosiseptif.
Rangsang nyeri suatu jaringan dikaitkan dengan keberadaan serabut
nosiseptif yang menginervasi komponen sensorik jaringan tersebut. Serat
aferennya terdiri dari serabu a-beta, a-gamma, dan serabut c. Serabut abeta merupakan serabut aferen yang besar dan bermielin dan
menghantarkan rangsang mekanik, a-gamma berdiameter kecil dan
menghantarkan rangsang suhu dan nyeri cepat yang dapat dilokalisasi
dengan kualitas menusuk tajam, sedangkan serabut c menghantarkan nyeri
lambat yang tidak terlokalisasi dengan jelas dengan kualitas seperti
terbakar (Price, 2005).
Serat serat aferen tersebut akan berjalan ke kornu dorsalis medulla
spinalis lamina 1, lamina 2, lamina 4, dan lamina 3 dan bersinaps di
nucleus grasilis dan kuneatus, berjalan bersama lemniskus medialis
menuju thalamus. Thalamus bersama komponen jaras ekstra pyramidal

lain akan mengolah sinyal tersebut dan dikirimkan untuk persepsi di

korteks serebri sehingga bisa direspon lewat perjalanan traktus desenden
(Price, 2005).
Mekanisme nyeri kepala secara umum
Nyeri pada kepala merupakan sensitisasi nosiseptor di meningens yang
merupakan serabut sensorik cabang dari nervus trigeminus. Inervasi
sensorik pembuluh darah pada meningens dan otak adalah oleh cabangcabang ganglion trigeminal (Price, 2005).
Aktivasi nosiseptornya diakibatkan pelepasan neuropeptide berupa
CGRP, substansi P, neurokinin A, nitrat oksida, PACAP, PGE2, bradikinin,
serotonin dan ATP. Sedangkan modulasi terhadap nyeri kepala (cephalgia
modulatory) dilakukan pada beberapa struktur yakni, PAG, locus coreolus,
nucleus raphe magnus, formation reticularis bekerja sama dengan jaras
piramidalis yang pada akhirnya akan dipersepsikan di area sensorik
korteks (Price, 2005).
2. Klasifikasi
Menurut Arif Mansjoer (2010) nyeri kepala atau cephalgia dapat
primer atau sekunder:
a. Primer berupa migren, nyeri kepala klaster, nyeri kepala tegang otot.
b. Sekunder berupa nyeri kepala pascatrauma, nyeri kepala organik
sebagai bagian penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematoma
subdural,

dll),

perdarahan

subaraknoid,

neuralgia

trigeminus/pascaherpetik, penyakit sistemik (anemia, polisitemia,

hipertensi atau hipotensi, dll), sesudah pungsi lumbal, infeksi
untrakranial/sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat
bahan toksik dan penyakit mata.
Berikut ini disajikan jenis-jenis cephalgia atau nyeri kepala pada Tabel
2.1 :
Tabel 2.1. Jenis-jenis Nyeri Kepala (Mansjoer, 2010)
Nyeri
Kepala
Migren
umum
Migren

Sifat Nyeri Lokasi

Lama Nyeri

Berdenyut

Unilateral atau
Bilateral

6-48 jam

Berdenyut

Unilateral

3-12 jam

Frekuensi
Sporadik
Beberapa kali
sebulan
Sporadik

Gejala Ikutan
Mual, muntah,
malaise, fotobia
Prodroma visual,

klasik

Beberapa kali
sebulan
Serangan
berkelompok
dengan remisi
lama

mual, muntah,
malaise, fotobia
Lakrimasi
ipsilateral, wajah
merah, hidung
tersumbat, horner

Difus, Bilateral Terus menerus

Konstan

Depresi, ansietas

Dermaton saraf Singkat, 15-60

V
detik
Unilateral atau
Terus menerus
Bilateral

Beberapa kali
sehari

Zona pemicu nyeri

Konstan

Depresi, kadangkadang psikosis

Bervariasi

Sporadik atau
konstan

Rinore

Bervariasi,
progresif

Papiledema, defisit
neurologik fokal,
Bervariasi,
gangguan mental
semakin sering
atau perilaku,
kejang

Klaster
MenjemuUnilateral, orbita 15-20 menit
kan, tajam
Tipe tegang
Neuralgia
trigeminus
Atipikal
Sinus

Tumpul,
ditekan
Ditusuktusuk
Tumpul
Tumpul/
tajam

Lesi desak
ruang
bervariasi

Di atas sinus

Unilateral (awal),
Bilateral (lanjut)

3. Faktor pemicu nyeri kepala antara lain (Corwin, 2009):

a.

Faktor psikologis: Stress, depresi.

b.

Faktor lingkungan : Rokok, bau menyengat, perubahan cuaca,

cahaya atau suara.

c.

Faktor makanan : Yang mengandung tiramin, food additive

(MSG, aspartam), coklat, kopi.

d.

Obat-obatan : Simetidin, kokain, fluoksetin, indometasin,

nikotin, nifedipin.

e.

Faktor hormonal : Mens, hamil, menopause.

f.

Gaya hidup : Kurang tidur/kebanyakan tidur, terlambat makan.

4. Anamnesis tambahan yang diperlukan yaitu:

a. Bagaimana riwayat penyakit keluarga pasien?
b. Apakah pekerjaan pasien?
c. Bagaimana lingkungan pekerjaan pasien?
d. Apakah pasien memiliki masalah dalam rumah atau
pekerjaannya?
e. Bagaimana hasil pemeriksaan fisiknya terkait :
1) Keadaan umum pasien
2) Tanda-tanda vital pasien
3) Kondisi kepala pasien

4) Kenampakan mata, apakah ishokor atau tidak, ada sklera

atau tidak, dan menilai konjunctiva
5) Menilai leher, apakah terdapat perbesaran KGB atau tidak
6) Menilai jantung dan paru. Adakah perbesaran pada organ
ini, dan adakah kelainan yang terlihat
7) Menilai abdomen
8) Menilai ekstrimitas, adakah edem atau sianosis dan tandatanda hipoksia pada pasien
5. Diferential diagnosis
a. Migrain
Migrain adalah nyeri kepala berulang dengan adanya
interval bebas gejala dan sedikitnya memiliki 3 dari gejala
berikut: nyeri perut, mual atau muntah, nyeri kepala berdenyut,
unilateral, gajala berkurang dengan tidur, dan adanya riwayat
keluarga yang sama (Haslam, 2004). Serangan migren dapat
terjadi pada anak-anak dengan durasi 2-4 jam, sedangkan pada
dewasa yaitu 4-72 jam (Price, 2005).
Gejalanya diantaranya adalah (Price, 2005):
a. Sakit kepala berdenyut dan pulsatile
b. Bersifat unilateral dan terlokalisir di area frontotemporal dan
ocular, tetapi dapat juga dirasakan di kepala dan leher
c. Nyeri bertambah hingga jangka waktu 1-2 jam, berfokus di
daerah posterior hingga menjadi difus. Setelah bertambah 1-2
d.
e.
f.
g.

jam, nyeri ini bertahan hingga 4-72 jam.

Mual dan muntah
Kepala terasa ringan
Fotofobi dan fonofobi
Dapat disertai atau tanpa aura, beberapa gejala aura adalah :
1) Berlangsung terisolasi atau berjalan bersama nyeri kepala
2) Terjadi 5-20 menit sebelum migraine dengan durasi 60
menit
3) Umumnya gejala visual tetapi dapat juga disertai dengan
gejala sensori, motorik, atau kombinasinya
4) Aura visual paling umum adalah scotoma dan cahaya
berpendar

b. Tension type headache

1)

Definisi Tension Headache (nyeri kepala kontraksi

otot):

Tension Headache merupakan nyeri kepala kontraksi

otot atau karena tegang yang menimbulkan nyeri akibat
kontaksi menetap otot-otot kulit kepala, dahi, dan leher
yang

disertai

dengan

vasokonstriksi

ekstrakranium

(Hartwig, 2005).
2) Tanda dan gejala: Tension Headache
Nyeri ditandai dengan rasa kencang seperti pita di
sekitar kepala dan nyeri tekan di daerah oksipitoservikalis.
Lebih sering terjadi pada perempuan dibanding laki-laki dan
sifatnya bilateral, terus-menerus (terjadi baik siang maupun
malam dan berlangsung beberapa bulan sampai tahun),
tumpul, tidak berdenyut, dan sering disertai rasa cemas,
depresi, dan perasaan tertekan (Hartwig, 2005).
c. Cluster headache
1) Definisi
Cluster headache adalah suatu sindrom idiopatik
yang terdiri dari serangan yang jelas dan berulang dari suatu
nyeri periorbital unilateral yang mendadak dan parah
(Mardjono, 2009).
2) Etiologi
1.

Peningkatan Sensitivitas dari Jalur Saraf

Nyeri yang sangat pada cluster headache
berpusat di belakang atau di sekitar mata, di suatu
daerah yang dipersarafi oleh nervus trigeminus, suatu
jalur

nyeri

menghasilkan

utama.
reaksi

Rangsangan
abnormal

pada
dari

saraf

arteri

ini
yang

menyuplai darah ke kepala. Pembuluh darah itu akan

berdilatasi dan menyebabkan nyeri.
Beberapa gejala dari cluster headache seperti
mata berair, hidung tersumbat dan atau berair, serta
kelopak mata yang sulit diangkat melibatkan sistem
saraf otonom. Saraf yang merupakan bagian dari sistem
ini membentuk suatu jalur pada dasar otak. Ketika saraf

trigeminus di aktivasi, menyebabkan nyeri pada mata,

sistem saraf otonom juga diaktivasi dengan apa yang
disebut refleks trigeminal otonom (Mardjono, 2009).
2.

Fungsi Abnormal dari Hipotalamus

Serangan

cluster

biasanya

terjadi

dengan

pengaturan seperti jam 24 jam sehari. Siklus periode

cluster seringkali mengikuti pola musim dalam satu
tahun. Pola ini menunjukkan bahwa jam biologis tubuh
ikut terlibat. Pada manusia jam biologis terletak pada
hipotalamus yang berada jauh di dalam otak. Dari
banyak fungsi hipotalamus, bagian ini mengontrol
siklus tidur bangun dan irama internal lainnya.
Kelainan hipotalamus mungkin dapat menjelaskan
adanya pengaturan waktu dan siklus pada cluster
headache. Peningkatan aktivitas di dalam hipotalamus
selama

terjadinya

cluster

headache.

Peningkatan

aktivitas ini tidak ditemukan pada orang-orang dengan

sakit kepala lainnya seperti migraine (Mardjono, 2009).
Penelitian juga menemukan bahwa orang-orang
yang mempunyai tingkat hormon tertentu yang
abnormal, termasuk melatonin dan testoteron, kadar
hormon tersebut meningkat pada periode cluster.
Perubahan hormon-hormon tersebut disebabkan karena
terdapat kelainan pada hipotalamus (Mardjono, 2009).
3) Tanda dan Gejala
Cluster headache menyerang dengan cepat, biasanya
tanpa peringatan. Dalam hitungan menit nyeri yang sangat
menyiksa berkembang. Rasa nyeri tersebut biasanya
berkembang pada sisi kepala yang sama pada periode
cluster, dan terkadang sakit kepala menetap pada sisi
tersebut seumur hidup pasien. Jarang sekali rasa nyeri
berpindah ke sisi lain kepala pada periode cluster

selanjutnya. Jauh lebih jarang lagi rasa nyeri berpindahpindah setiap kali terjadi serangan (Mardjono, 2009).
Rasa nyeri

pada cluster

headache

seringkali

digambarkan sebagai suatu nyeri yang tajam, menusuk, atau

seperti

terbakar.

Orang-orang

dengan

kondisi

ini

mengatakan bahwa rasa sakitnya seperti suatu alat pengorek

yang panas ditusukkan pada mata atau seperti mata di
dorong keluar dari tempatnya (Mardjono, 2009).

Gelisah: orang-orang dengan cluster headache

tampak gelisah, cenderung untuk melangkah bolak-balik
atau duduk sambil menggoyang-goyangkan badannya ke
depan dan ke belakang untuk mengurangi rasa sakit.
Mereka mungkin dapat menekan tangannya pada mata atau
kepala atau meletakkan es ataupun kompres hangat pada
daerah yang sakit. Berlawanan dengan orang-orang dengan
migraine, orang-orang dengan cluster headache biasanya
menghindari untuk berbaring pada masa serangan karena
sepertinya posisi ini hanya menambah rasa sakit (Mardjono,
2009).
Banyak orang dengan cluster headache memilih
untuk sendirian. Mereka mungkin tetap berada di luar
rumah bahkan pada cuaca yang sangat dingin, selama masa
serangan. Mereka mungkin berteriak, membenturkan kepala
ke dinding atau melukai dirinya sendiri untuk mengalihkan
perhatian dari sakit yang tidak tertahankan. Beberapa orang
menyatakan pengurangan rasa sakit dengan berlatih, seperti
lari di tempat atau melakukan shit-up atau push-up
(Mardjono, 2009).
Mata Berair dan Hidung Tersumbat: Cluster
headache selalu dipicu oleh respon sistem saraf otonom.

Sistem ini mengontrol banyak aktivitas vital tanpa disadari

dan kita tidak harus memikirkan apa yang dilakukannya.
Contohnya, sistem saraf otonom mengatur tekanan darah,
denyut jantung, keringat dan suhu tubuh. Respon tersering
sistem otonom pada cluster headache adalah keluarnya air
mata berlebihan dan mata merah pada sisi yang sakit
(Mardjono, 2009).

Tanda dan gejala lainnya yang mungkin bersamaan dengan

cluster headache antara lain :
a.

Lubang hidung tersumbat atau berair pada sisi kepala

yang terserang.

b.

Kemerahan pada muka.

c.

Bengkak di sekitar mata pada sisi wajah yang terkena.

d.

Ukuran pupil mengecil.

e.

Kelopak mata sulit untuk dibuka.

Tanda dan gejala tersebut hanya terjadi selama masa

serangan. Namun demikian pada beberapa orang kelopak

mata yang sulit ditutup dan mengecilnya ukuran pupil tetap
ada lama setelah periode serangan. Beberapa gejala-gejala
seperti migraine termasuk mual, fotofobia dan fonofobia,
serta aura dapat terjadi pada cluster headache (Mardjono,
2009).
d. Trigeminal Autonom Cephalgia (TAC)
Trigeminal Autonom Cephalgia (TAC) adalah kelompok
gangguan sakit kepala primer yang ditandai oleh nyeri kepala
unilateral distribusi trigeminal diikuti gejala otonom ipsilateral.
TAC terdiri dari cluster headache, paroxysmal hemicrania, dan
Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with
conjunctival injection and tearing (SUNCT) (Price, 2005).
a. Cluster Headache

Nyeri kepala yang berat, unilateral, di region orbital,

supraorbital atau temporal yang berdurasi 15-180 menit
dapat terjadi setiap hari hingga 8 hari sekali , disertai

b.

dengan (Price, 2005):

1) Injeksi konjunctiva, lakrimasi
2) Kongesti nasal, rhinorrhea
3) Edem palpebrae
4) Berkeringat pada kepala dan wajah
5) Mitosis, ptosis
Paroxysmal Hemicrania
Paroxysmal hemicrania adalah nyeri kepala yang
berat pada region orbita, supraorbital, dan temporal yang
berdurasi 2-20 menit, dapat terjadi hingga lebih dari lima
kali perhari. Nyeri kepala jenis ini berespon sangat baik
dengan indomethacin. Gejala khasnya adalah gejala otonom
ipsilateral yakni (Price, 2005):
1) Injeksi konjunctiva, lakrimasi ipsilateral
2) Kongesti nasal, rhinorrhea ipsilateral
3) Edem palpebrae ipsilateral
4) Berkeringat pada kepala dan wajah ipsilateral
5) Mitosis, ptosis ipsilateral

E. Merumuskan Tujuan Belajar

1.
F. Belajar Mandiri Secara Individual Atau Kelompok
Sudah dilaksanakan
G. Menarik Atau Mengambil Sistem Informasi Yang Dibutuhkan Dari
Informasi Yang Ada

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku PATOFISIOLOGI. Jakarta : EGC

Hartwig, Mary S., Wilson, Lorraine M. 2005. Nyeri dalam Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta :Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Mardjono, M., P. Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat.
Price, Sylvia A, Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses
Perjalanan Penyakit, Volume 2, Edisi 6. Jakarta: EGC.