Anda di halaman 1dari 35

Tatalaksana Dehidrasi

dr. Wan Nedra, Sp. A


Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK
YARSI

Penyebab Kematian Umur 0-12 bulan

Riskesdas 2007

Penyebab Kematian Umur 1 4 tahun

Riskesdas 2007

New Oralit
Diare kehilangan cairan
elektrolit perlu rehidrasi

dan

Hipernatremia WHO dan Unicef


mengkaji New Oral Rehidration
Solution New oralit dengan
osmolaritas lebih rendah

DIAGNOSIS
Tentukan
Persistensinya
lebih dari14 hari?
Etiologi
ada darah?
Derajat Dehidrasi

Asupan peroral ?
frekuensi miksi/urin ?
Frekuensi serta volume tinja dan muntah ?
Pernah periksa / mengkonsumsi obat tertentu ?

Menentukan Derajat Dehidrasi


KATEGORI
Dehidrasi berat

Dehidrasi ringan
sedang

Tanpa dehidrasi

TANDA DAN GEJALA


Dua atau lebih tanda berikut :
Letargi atau penurunan kesadaran
Kelopak mata sangat cekung
Tidak bisa minum atau malas
minum
Cubitan kulit perut kembali sangat
lambat
( 2 detik )
Dua atau lebih tanda berikut :
Gelisah
Kelopak mata cekung
Kehausan atau sangat haus
kulit perut kembali
Cubitan
dengan lambat
Tidak ada tanda gejala yang cukup

Lima Lintas Tatalaksana

Rehidrasi
Sesuai derajat dehidrasi
Tanpa dehidrasi
rencana terapi A
Dengan dehidrasi tak berat rencana
terapi B
Dengan dehidrasi berat
rencana
terapi C

Phase I: Resuscitation using


Isotonic Fluids (NS/LR).
Re-evaluation until urine
output and dehydration
signs improved

Phase II: Calculate


maintenance & deficit fluid

Hypotonic
Na <130

Determine if Isotonic,
Hypotonic or Hypertonic
Dehydration

Isotonic
130< Na
<150

Hypertonic
Na >150
Replace
fluids over
48hrs**

RENCANA TERAPI A
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare tanpa dehidrasi)
GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU:
Teruskan mengobati anak diare di rumah
Berikan terapi awal bila terkena diare
MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH
1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH
DEHIDRASI
Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair
(seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk
anak, seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (Catatan: jika anak berusia kurang
dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air
matang daripada makanan cair).
Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di
bawah.
Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.
2. BERI TABLET ZINC
Dosis zinc untuk anak-anak:
Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari
Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari
Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah
sembuh dari diare.
Cara pemberian tablet zinc:
Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk
anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang
atau oralit.
Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan

3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI


Teruskan ASI
Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan.
Untuk anak kurang dan 6 bulan atau belum mendapat makanan
padat, dapat diberikan susu.
Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat:
Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur,
daging, atau ikan. Tambahkan 1 atau 2 senclok the minyak sayur tiap
porsi.
Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium.
Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk
makanan dengan balk.
Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali
sehari.
Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan
porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu.
4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK
DALAM 3 HARI ATAU MENDERITA SEBAGAI BERIKUT :
Buang air besar cair lebih sering
Muntah terus menerus
Rasa haus yang nyata
Makan atau minum sedikit
Demam
Tinja berdarah
5. ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH APABILA:
Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C.

JIKA AKAN DIBERIKAN LARUTAN ORALIT DI RUMAH,


MAKA PERLU DIPERLUKAN ORALIT DENGAN FORMULA BARU
Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sebagai
berikut:
Natrium
: 75 mmol/L
Klorida
: 65 mmol/L
Glukosa, anhidrous
: 75 mmol/L
Kalium
: 20 mmol/L
Sitrat
: 10 mmol/L
Total Osmolaritas
: 245 mmol/L
KETENTUAN PEMBERIAN ORALIT FORMULA BARU:
Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.
Larutkan 1 bungkus orallt formula baru dalam 1 liter air matang, untuk
persediaan 24 jam.
Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan
ketentuan sebagai berikut :
Untuk anak berumur kurang dari 2 tahun: berikan 50 sampai 100 ml
tiap kali buang air besar.
Untuk anak berumur 2 tahun atau lebih: berikan 100 sampai 200 ml tiap
kali buang air besar.
Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka
sisa larutan itu harus dibuang.
TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT
Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2
tahun.

RENCANA TERAPI B
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita diare dengan dehidrasi tak berat)
Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang
dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam.
Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama
Umur

Lebih dari 4
bulan

4 12 bulan

12 bulan 2
tahun

2 5 tahun

Berat badan

< 6 kg

6 - < 10 kg

10 - < 12 kg

12 19 kg

Dalam ml

200 400

400 -700

700 - 900

900 - 1400

Jika anak minta minum lagi, berikan.


Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral
o Berikan minum sedikit demi sedikit
o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral
pelan-pelan
o Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta
Setelah 4 jam :
o Nilai ulang derajat dehidrasi anak
o Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi
o Mulai beri makan anak di klinik
Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B
o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di
rumah.
o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam
Rencana Terapi A.
o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah
Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya

RENCANA TERAPI C
RENCANA TERAPI C
UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH
(penderita

diare dengan dehidrasi berat)

Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan adalah YA, teruskan ke kanan. Bila TIDAk, teruskan
ke bawah.

Mulai diberi cairan IV (intravena) segera. Bila penderita bisa minum,


Apakah saudara dapat
menggunakan cairan IV
secepatnya?

berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100ml/kgBB cairan Ringer


Laktat (atau cairan normal salin, atau ringer asetat bila ringer laktat tidak
tersedia), sebagai berikut :

Ya

Umur

Tidak

Apakah ada terapi IV


terdekat (dalam 30 menit)?

Ya

Tid
ak
Apakah saudara dapat
menggunakan pipa
nasogastrik untuk
rehidrasi ?

Tida
k
Segera rujuk anak
untuk rehidrasi
melalui nasogastrik
atau intravena

Pemberian pertama
30 ml/kg dalam

Kemudian 70ml/kg
dalam

Bayi < 1 tahun

1 jam

5 jam

Anak 1-5 tahun

30 menit

2 jam

Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba
Nilai kembali penderita tiap 1-2jam. Bila rehidrasi belum tercapai,
percepat
tetesan intravena
Juga berikan oralit (5ml/KgBB/jam) bila penderita bisa minum,
biasanya
setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak)
Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai lagi penderita
menggunakan
tabel
penilaian.
Kemudian
pilihlah
rencana terapi yang sesuai (A,B, atauC)
Kirim
penderita
untuk terapi
intrevena
untuk melanjutkan terapi.

Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara


memberikannya selama perjalanan

Ya

Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa


nasogastrik atas mulut. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6
jam (total 120 ml/kg)
Nilailah penderita tiap 1-2jam :
o Bila muntah atau perut kembung berikan cairan
pelan-pelan
o Bila tehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk
penderita untuk terapi intravena
:
Catatan
Setelah
6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana
o Bila
mungkin,
penderita sedikitnya 6 jam setelah
terapi
yang amati
sesuai

rehidrasi untuk memastikan


bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang
dengan memberi oralit
o Bila umur anak diatas 2 yahn dan kolera baru saja berjangkit
di daerah saudara,

Oralit Lama VS Oralit Baru


Oralit Lama

Oralit Baru

Untuk Kolera

Untuk kolera dan non kolera

Risiko hipernatremia pada non Dibuat karena banyak laporan


kolera
hipernatremia
Osmolaritas lebih tinggi

Osmolaritas lebih rendah

Kandungan
Natrium sebanyak 90
mmol/L
Kalium 20 mmol/L
Sitrat 10 mmol/L
Klorida 80 mmol/L
Glukosa 111 mmol/L
Dengan total osmolaritas
311 mmol/L

Kandungan
Natrium 75 mmol/L
Kalium 20 mmol/L
Klorida 65 mmol/L
Sitrat 10 mmol/L
Glukosa 75 mmol/L
Total osmolaritas 245
mmol/L

Phase I: Resuscitation using


Isotonic Fluids (NS/LR) at
20ml/kg.
Re-evaluation until urine
output and dehydration
signs improved

Phase II: Calculate


maintenance & deficit fluid

Hypotonic
Na <130

Determine if Isotonic,
Hypotonic or Hypertonic
Dehydration

Isotonic
130< Na
<150

Hypertonic
Na >150
Replace
fluids over
48hrs**

Koreksi Ganguan Elektrolit pada anak


1.
2.
3.
4.

HipoNa
Hiper Na
Hipo K
Hiper K

(1) Koreksi Hiponatremia

Batasan : Na darah < 139 mEq/L


Kadar < 120 mEq/L -> edem serebri
Batas aman bila Na = 125 mEq/L
Rumus koreksi :
Na = ( 125-Na darah) x 0,6 x BB (kg)

Cairan yang dipakai : NaCl 3% (513 mEq/L)


Contoh :
Bayi 10 bl, 8 kg, dg diare dan hipoNa (118 mEq/L)
Na = ( 125-118 ) x 0,6 x 8 = 33,6 ( 34 )
NaCl 3% = (34/513)x1000 ml = 66,276 (66) ml
Tetesan = (66 x 15)/(4 x 60) = 4 tpm = 16 tpm mikro

(2) Koreksi hipernatremia


Batasan : bila kadar Na darah > 150 mEq/L
Etilologi :
Masukan cairan yg tidak adekuat
Salah konsumsi cairan rehidrasi oral dg Na tinggi

Bila kadarnya > 160 mEq/L kelainan pd SSP


Koreksi :
Atasi kead shock dg NS / RL / RA
Pemberian cairan dg NaCl rendah (Kaen 1B) bila telah ada
diuresis + KCl 20 mEq/L
Defisit cairan dikoreksi dalam 2 x 24 jam
Hari I : 50% defisit + Rumatan
Hari II : 50% defisit + Rumatan

(3) Koreksi Hipokalemia


Batasan : kadar K < 3,5 mEq/L
Etilogi :
Masukan cairan yg kurang dlm jangka lama
Gangguan sal cerna ( munah >> )

Koreksi :
Bila K < 2,5 tambahkan KCl 7,46% ( 1ml = 1
mEq/L) dalam infus dg dosis 3-5 mEq/kgbb, max
40 mEq/L atau 20 mEq/kolf
Bila K 2,5 3,5 tambahkan KCl 10 mEq per kolf
periksa ulang sesudah 24 jam

(4) Koreksi Hiperkalemia


Batasan : kadar K > 5,5 mEq/L
Koreksi :
K < 6 mEq/L Kayeksalat 1g/kgbb per oral,
dilarutkan dg 2ml/kgbb lar sorbitol 70%, atau

Kayeksalat 1g/kgbb per enema,


dilarutkan dg 10 ml/kgbb lar sorbitol 70%, diberikan
melaui kateter folley, diklem selama 30-60 menit
K 67 mEq/L NaHCO3 7,5%, dosis 3 mEq/kgBB IV
atau 1 unit insulin/5 g glukosa
K > 7 mEq/L Ca glukonas 10%, dosis 0,1-0,5
ml/kgbb iv dg kecepatan 2 ml/menit

Kadar K > 9 mEq/L fibrilasi atau asistole

Kasus 1
Anak laki-laki, 9 bulan dibawa ke IGD rumah
sakit karena diare sejak 10 hari, BAB cair
tidak terdapat lendir ataupun darah lebih
dari 15x sehari. Pada saat dibawa ke RS
anak sudah 7 jam tidak BAK. Pemeriksaan
fisik mendapatkan anak yang somnolen,
ubun-ubun besar cekung, mata cekung, bibir
dan mukosa mulut kering, turgor, elastisitas
kulit & perfusi perifer masih baik, Frekuensi
napas 40x/menit, frekuensi nadi 150x/menit
dan suhu 37,80C. Diagnosidan tatalaksana?

Kasus 2
Anak perempuan, 10 bulan dibawa ke
poliklinik RS. IBNU SINA karena diare sejak 2
hari, dan disertai muntah. BAB cair 4x/hari,
tidak terdapat lendir ataupun darah. Anak
tampak sakit sedang, pemeriksaan fisik,
mata tidak cekung, bibir dan mukosa mulut
biasa, turgor, elastisitas kulit & perfusi
perifer baik, Frekuensi napas 30x/menit,
frekuensi nadi 120x/menit dan suhu 37,10C.
Diagnosis dan tatalaksana pasien diatas: ?

Case:
A 12 month old male is made NPO for
surgery,
wt-10 kg.
What would be his maintenance fluid
and electrolyte requirement?

Case 1:
Wt: 10kg
Phase 1 (resuscitation): No resuscitation phase
required
Phase 2 (replacement): Maintenance Fluid: 10 x
4cc/hr 40ml/hr (or 1000ml/day)
Maintenance Na:
2-3 mEq/100cc fluid 30 mEq Na/LD5 NS
Maintenance K: 1-2 mEq/100 cc fluid 10 mEq/L
KCl
Maintenance fluid choice:
D5 NS + 10mEq KCl/L at 40ml/hr

Case 2

A 4 year old male presents with a history of vomiting and


diarrhea. He has had 10 episodes of vomiting (clear then
yellow tinged) and 8 episodes of diarrhea. The diarrhea is
now watery and the last few episodes have been red in
color. The diarrhea odor is very foul. He feels weak.
Exam: VS T 38.2 degrees (oral), P 110, R45, BP 90/65,
oxygen saturation 100% in room air. Wt- 18 kg.
He is alert and cooperative, but not very active. He is not
toxic or irritable. His eyes are not sunken. TMs are normal.
His oral mucosa is moist but he just vomited. His neck is
supple. Tachycardic, Bowel sounds are normoactive.
His overall color is slightly pale, his capillary refill time is 2
seconds over his chest, and his skin turgor feels somewhat
diminished.

Questions

Based on clinical criteria, what is his % dehydration?


Option 1 (Calculate PIW) 18kg/(1-0.05)= 18.9 (PIW)
18.9kg 18kg= 0.9 (100ml x 0.9)

What method of fluid administration would you choose?

The parents are insistent on IV fluids. What would be your steps in fluid
administration?
-Bolus of 20ml/kg
-Re-assessment
- IVF vs oral rehydration

Oral versus IV rehydration is


discussed with his parents
who indicate that they have
tried oral hydration and are
not happy with the results
so they would like
the IV for him.
An IV is started and a
chemistry panel is drawn.
Na 135, K3.4, Cl 99, bicarb
15.
Wt-18kg.

Phase I: resuscitation completed w/NS bolus

Phase II: Determined Isotonic Dehydration


Maint fluid: 1400ml
Maint Na: 3 mEq/100ml 42 mEq Na/1400ml 30mEq/L
Na
Maint K: 2 mEq/100ml 28mEq K/1400ml-> 20mEq/L K
Deficit fluid in 5% DHN: 18 x 0.05 x 1000-> 900ml -360ml
540ml
< 3 days illness; 0.8 (900ml) 720ml (loss from
ECF)
0.2 (900lm) 180ml (loss from ICF)
Deficit Na: [Na] in ECF vol deficit [ECF}
135 x 0.720L 97 mEq Na 55mEq Na (received) 42
mEq Na
Deficit K: [K] in ICF x proportion of fluid loss from ICF
x deficit
150 x 0.180 L 27 mEq K
1st Phase: NS bolus (360ml, 55mEq Na received)
2nd phase:
1st 8 hr: Replace 1/3 of maintenance Na + H20 +
deficit Na and H20:
Na: 10 mEq + 21 mEq-> 31mEq/735ml -> 42 mEq
Na/L
465ml
270ml
K: 7mEq + 14mEq 21mEq/735 28mEq/L K
st
1 8hrs: 735 ml of D5 1/3 NS + 25mEq KCl/L @
92ml/hr
Next 16hrs: Replace 2/3 maint Na + H20 AND
deficit Na + H20:

Question 5:
DR is a 4 year old girl (16kg) who
presents to the emergency room with
fatigue,headache, generalized
malaise, and severe gastrointestinal
distress. The ER team gets a chem-7
and discovers her sodium to be 118.
They would like to give 3% NaCl and
ask you for a recommendation on
how much to give, and at what rate.

Answer

Amount of 3# NaCl: (Desired Na-observed Na) x wt x


0.6L/kg
0.5mEq/L
Remember 3% NaCl (0.5mEq Na/ml)
Goal to increase Na by no more than 5mEq/L
Calculation: (125-118) x 16 x 0.6L/kg 134ml of 3% NaCl
over 3-4 hrs
0.5 mEq/L

5 kg child with 4-day h/o vomiting/diarrhea, 10% dehydration, [Na] of 128 mEq/L

Fluid
volume

Na

Maintenan
ce

5 x 100= 500ml

3mEq/100ml fluid 15 mEq

2mEq/100ml
10 mEq K

Deficit

5 x 0.1 500ml

[Na] in ECF x propor. Loss x fluid


deficit +
[obs Na-desired Na x wt x prop Na
loss]:

[K] in ICF x prop loss


x fluid deficit:
150 x 0.2L 30 mEq K

[ECF] loss 0.6


(500ml) 300ml
[ ICF] loss 0.4
(500ml) 200ml

(replacement over
2 days)

135 x 0.3L + [135-128x 5 x 0.6]


40mEq + 21 mEq 61 mEq

Ongoing
Losses

Replace cc: cc

Add Na in proportion to expected


concentration in lost fluid (e.g., stool,
gastric contents)

Add K in proportion to
expected
concentration in lost
fluid (e.g., stool,
gastric contents

Total

1000ml

61 + 15 = 76 mEq Na

40 mEq K

1st 8hrs:

165ml + 250ml:
~ 400ml
600ml

5mEq + 30mEq 35mEq Na/400ml:


165 ml
250ml
87 mEq
Na/L

18 mEq KCl/L

Next 16
hrs:

10mEq Na + 30 mEq Na 40 mEq


Na/600ml 66mEq Na/L
1st 8hrs:

D5 NS + 20 mEq K/L @ 50ml/hr

23 mEq KCl/L

Determine adequate fluids for 7-kg child with


15%, Na=160
Fluid volume

Na

K (replacement over
2 days)

Maintenan
ce

700ml/day

3mEq/100ml fluid 21mEq Na

2mEq/100ml 14mEq K

Deficit

7 x 0.15= 1050ml
SFD= 630ml
FWD-420 ml

Free H20 deficit: 7kg x 4ml/kg x [Serum


Na-desired Na] 420ml
Na: [Na in ECF] x prop Na loss x [Solute
deficit]
[135 x 0.6] x [1050-420]=51 mEq Na

[K] in ICF x prop loss


x fluid deficit
38mEq

Ongoing
Losses

Replace cc: cc

Add Na in proportion to expected


concentration in lost fluid (e.g., stool,
gastric contents)

Add K in proportion to
expected
concentration in lost
fluid (e.g., stool,
gastric contents

1st 24hr

24-hr maint +
Free H20 deficit +
SFD:
700 + 210+ 630
1540ml

Maint Na + Def Na
21mEq + 51 mEq 72 mEq

14mEq

38mEq
Solute Fluid +
Elect Deficits
Total
Fluid Order:
Next 24hrs

24-hr maint +
FWD

72mEq/1.54L 47 mEq Na/L


D5 1/3 NS + 30mEq KCl/L @ 64ml/hr

52mEq/1.54L34mEq
K/L

21mEq Na/0.91L 23mEq Na/L

14mEq/0.91ml 15mEq
K/L

References

Fleisher, G. et al. (2005). Renal and Electrolyte


Emergencies. In Cronan, K. & Kost (Eds), Textbook of
Pediatric Emergency Medicine.
Kleigman, R. et al. Nelson Essentials of Pediatrics. Chapter
32: Fluids and Electrolytes. 5th edition. pp.157-163.
Robertson, J. & Shilfoski, N. (2005). Fluids and Electrolytes.
The Harriet Lane Handbook. (pp. 287-300).
Sykes, R. (2007). Pediatric Fluids and Electrolytes.
[PowerPoint slides].

TERIMA KASIH