PERFIL PARA COTAO DE SEGURO AUTOMOVEL

DADOS DO SEGURADO
SEGURADO: ______________________________________________
DATA NASC: _________
CPF: _______________
ENDEREO: ________________________________________________
CEP:________________
EMAIL: __________________________________________________
TELEFONES: ___________________________________________________
IDENTIDADE:_________________________
RENOVAO DE SEGURO: ____ SIM ___NO
CIA ANTERIOR: __________________________ CLASSE DE BONUS: ____________
NUMERO APOLICE: _______________________________
CONDUTOR PRINCIPAL:_________________________________________________
DATA NASC:______________
CPF: ______________________
DADOS DO VEICULO
MARCA/MODELO:_______________________________
RENAVAN:_____________________
PLACA: ________________
CHASSI:_______________________________________
ANO/MODELO: ________
COBERTURAS
CONDUTORES MENORES DE 25 ANOS?__ ___
GARAGEM/CASA/TRABALHO/FACULDADE: _______
APP MORTE/INVALIDEZ:____________
QUILOMETRAGEM GUINCHO:___________________
CARRO RESERVA:____________
COBERTURA PRA VIDROS:_______________
FRANQUIA: ______________
DANOS MATERIAS/CORPORAIS: _________
DANOS MORAIS:_________________
PAGAMENTO
BOLETO BANCARIO/DEBITO CONTA CORRENTE:_________________________
NUMERO DE PARCELAS:___
CONTA CORRENTE:____________
AGENCIA:____________
VISTORIA
NECESSARIA/DESNECESSARIA:__________________________________________________
_______
ENDEREO A SER
REALIZADA:_________________________________________________________