BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang VK Mawar RSUD A.W. Sjahranie

Samarinda pada tanggal 23 April 2015, pukul 23.00 WITA, diperoleh data sebagai berikut:
2.1 Identitas
Identitas Pasien
Nama

: Ny. H

Umur

: 42 tahun

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. A.W. Syahranie

Identitas Suami Pasien

Nama

: Ny. Z

Umur

: 44 tahun

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Suku

: Bugis

Alamat

: Jl. A.W. Syahranie

2.2 Anamnesis
- Keluhan Utama
2.2

Keluhan Utama

:
:

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri Ulu Hati.

Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 7 jam
SMRS, keluhan pasien diikuti mual dan muntah setiap

kali

pasien

makan

atau

minum.

Pasien

juga

mengeluhkan sakit kepala hebat pada seluruh bagian

kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu

-Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat penyakit

jantung (-), Riwayat Asthma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi

Riwayat Menstruasi :
-

Menarche usia 15 tahun

Siklus teratur setiap 28 hari

Lama haid 7 hari, dalam sehari mengganti pembaluit 4-5 kali

Hari Pertama Haid Terakhir : 27 Agustus 2014

Taksiran Persalinan : 1 Mei 2015

Riwayat Perkawinan:
-

Perkawinan yang pertama, lama menikah 7 tahun

Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas

No
1
2

Tahun

Tempat

Partus

Partus

Umur
kehamila
n

Jenis
Persalinan

2010
2011

Penolong

Jenis

Keadaan

Persalina

Kelamin

Anak

Anak/ BB

Sekarang

Abortus
Abortus
1500 gr/

2011

RS

Prematur

SC

Dokter

perempua
n

2015

Hamil ini

Kontrasepsi:
Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi
B

Pemeriksaan fisik:

Hidup

1. Berat badan 60 kg, tinggi badan 155 cm

2. Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

3. Kesadaran

: Composmentis, GCS : E4V5M6

4. Tanda vital:
Tekanan darah

: 200/100 mmHg

Frekuensi nadi

: 88 x/menit, kuat angkat, reguler

Frekuensi napas

: 20x/menit, reguler

Suhu

: 36,7C

5. Status generalis:
Kepala

: normochepali

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax:

Jantung

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: hepar: pembesaran (-), limpa: pembesaran (-), nyeri tekan

abdomen kuadran kanan bawah (+)

Ekstremitas

: Atas : akral hangat

Bawah: akral hangat edema tungkai (-/-), varices (-/-)

Pemeriksaan Obstetri
Tinggi Fundus Uteri

: 21 cm

Leopold I

:Teraba bagian lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II

:Teraba bagian keras mendatar pada sisi kanan,

sedangkan bagian kecil-kecil teraba pada sisi kiri
ibu.

C.

Leopold III

: Teraba bagian keras, melenting (kepala)

Leopold IV

: konvergen, belum masuk PAP

Vaginal Touche

Pemeriksaan Penunjang :

1.

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal

17 April 2015

Jenis Pemeriksaan
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hb

10.5 gr/dl

Hct

33.2 %

WBC 1.600 /mm3

PLT 202.000 / mm3
BT

CT 8
Pemeriksaan Kimia Darah
Glukosa sewaktu

157 mg/dl

SGOT

847 U.I

SGPT

490 U.I

Bilirubin Total

3,7 mg/dl

Bilirubin Direk

1.8 mg/dl

Bilirubin Indirek

1.9 mg/dl

Protein Total

7.1 mg/dl

Albumin

3.3 g r/dl

Globulin

3,8 gr/dl

Cholesterol

247 mg/dl

Ureum

35,1 mg/dl

Creatinin
0,9 mg/dl
Pemeriksaan Urin Lengkap
Berat Jenis

1,010

Leukosit

1-2

Eritrosit

1-5

Hemoglobin

+4

Warna

Kuning

Kejernihan

Agak keruh

pH

6.5

Protein

+3

Glukosa

Sel Epitel

+1

Bakteri
Pemeriksaan Serologi

D.

HBs Ag

Negatif

Anti HBs

Negatif

Anti HCV

Negatif

Ab HIV

Non Reaktif

Diagnosis
Diagnosis Kerja Sementara

E.

G4P1A2 gravid 27-28 mgg + PEB

Penatalaksanaan
-

Nifedipine 5 mg SL (Awal)
Nifedipine 10 mg 3 x tab 10 mg
Inj. Dexamethasone 1 x 16 mg IV (2hari)
Co.Sp. Jantung dan pembuluh darah advis :
Nifedipin 3 x 10 mg
Bila diperlukan syringe pump Cedocard

Follow Up
Tanggal

Follow up

22/04/2015

Menerima pasien baru dari IGD dan melakukan

23.55

anamnesis dan pemeriksaan fisik :

TD 200/100 mmHg, N : 88x /i kuat angkat, regular,

Rencana tindakan dan

Penatalaksanaan
-

Nifedipine 5 mg SL

(Awal)
Nifedipine 10 mg 3

x tab 10 mg
Inj. Dexamethasone

1 x 16 mg IV (2hari)
Co.Sp. Jantung dan

RR 20 x/i , T: 36,7oC
TFU: 21 cm, HIS (-)
DJJ: 145 x/mnt
Diagnosa : G4P1A2 Gravid 27-28 mgg + PEB +

pembuluh darah

HELLP syndrome
Lapor dr. SpOG
-

advis :
Nifedipin 3 x 10 mg
Bila diperlukan
syringe pump
Cedocard

23/04/2015

S: nyeri ulu hati, mual, muntah

07.30

O: TD: 140/90 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt,

T: 36,7 C

23/ 04/ 2015

S: nyeri uluhati, mual, muntah

22.00

O: TD: 150/90 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt,

T: 36,7 C

23/ 04/ 2015

Urin tamping : 300cc/12 jam

S: nyeri uluhati, mual, muntah

22.00

O: TD: 150/90 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt,

Diagnosa: G4P1A2 gravid

T: 36,7 C

27-28 mgg + PEB +

Lab: Hb: 10.8 g/dl, Leuk: 15.700, Ht: 33%, Plt:

HELLP Syndrome

43.000, Ur: 36,3, Cr: 0,8

Rencana SC CITO

Lapor dr. Sp. OG

Co. Interna:
Siapkan TC 10 kantong.

Persiapan Sebelum Operasi

1.
2.

Informed concent
Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita
3.
Menerangkan kepada pasien tentang tindakan operasi yang
dilakukan : garis besar prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan
Pasien dipuasakan
Cek darah, dan darah harus tersedia dan sudah dilakukan

4.
5.

crossmatching.

Laporan Oprersi tanggal 23 April 2015

LAPORAN OPERASI

Bangsal : VK Mawar
Nama : Ny. H.

Nomor : 56.25.92
Umur : 38 tahun
Pembedahan Besar

Nama Ahli Bedah

: dr., Sp. OG

(Emergency)

Nama Anestesi

: dr., Sp. AN

Jenis Anestesi :

Nama Operasi

Diagnosa Pre Operatif

Spinal Anastesi
Diagnosa Post Operatif

Sectio Sesaria

G4P2A2 gravid 27-28 mgg +

P2A2 gravid 27-28 mgg +

PEB + HELLP Syndrome

Tanggal : 23 /04/2015

PEB + HELLP Syndrome

Jam Mulai : 22.00

1.
2.

Jam Selesai : 23.30

Siapkan informed concent
Pasien disiapkan diatas meja operasi dalam posisi supine , lalu dilakukan tidakan

general anestesi
3.
Dilakukan desinfeksi pada dinding abdomen , selanjutnya lapangan operasi
dipersempit dengan menggunakan duk steril.
Dibuat insisi mediana pada abdomen dimulai dari atas simfisis sampai ke bawah

4.

umbilikus, lapis demi lapis dinding abdomen

Peritoneum dibuka dan tampak uterus, lalu pada uterus dilakukan insisi segmen

5.

bawah rahim
6.
Bayi dikeluarkan dari rahim, serta plasenta
7.
Dilakukan suction
8.
Penjahitan pada dinding uterus yang di insisi
9.
Dilakukan tubektomi pada kedua tuba falopii
10. Dilakukan kontral perdarahan
11. Menjahit lapisan abdomen lapis demi lapis
- Peritoneum menggunakan cat gut plain No 2.0

Fasi tranversalis dijahit menggunakan vicryl No 1.0

Lemak menggunakan cat gut plain No. 2.0
Subkutis menggunakan cat gut plain No. 3.5

11.Permukaaan abdomen dibersihkan dengan Nacl 0,9 %

12. Menutup luka dengan kassa steril dan diplester menggunakan leukomed
13. Operasi selesai
Terapi Post Operatif
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Drip Mg SO4 s/d 24 jam post SC

Tranfusi TC 10 kantong
Inj. Cefotaxim 3 x 1 gr
Inj. Antrain 3 x 1 amp
Inj dexamethasone 3 x II amp
Besok cek DL/KDL ulang
Nifedipin 3 x 10 mg P.O
Observasi urin/ 6 jam
Istirahat baring s/d pukul 06.00 pagi.

23/04/2015

Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala

Terapi Post Operatif

23.45

Tanda Vital :

Drip Mg SO4 s/d 24

jam post SC
Tranfusi TC 10

kantong
Inj. Cefotaxim 3 x 1

gr
Inj. Antrain 3 x 1 amp
Inj dexamethasone 3 x

II amp
Besok cek DL/KDL

ulang
Nifedipin 3 x 10 mg

TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,

RR 18 x/i , T: 36,3oC

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen
: nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan

Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP

Syndrome post SC + MOW h-0

P.O
- Observasi urin/ 6 jam
- Istirahat baring s/d
24 /04/2015

Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala

pukul 06.00 pagi

Drip Mg SO4 s/d 24

Tanda Vital :
TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,
RR 18 x/i , T: 36,3oC

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen
: nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan

Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP

Syndrome post SC + MOW h-1

jam post SC
Dexamethasone 3 x

2 amp
SF 2 x 300 mg
Asam Mefenamat 3

x 500 mg
Laxadin syr 3 x C1
Inj. Cefotaxim 3 x

1gr
Nifedipin 3 x 5 mg

Hasil DL: Hb: 9,3 g/dl

Leuk: 25.900
25/09/2013

Ht: 28%, Plt: 60.000

Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala,

Aminofusin 15 tpm

pandangan kabur

As. Tranxamat 3x 500mg

Tanda Vital :

SF tab 2 x 300 mg

TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,

As. Mefenamat 3x500mg

RR 18 x/i , T: 36,3oC

Nifedipin 3 x 5 mg

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen
: nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan

Dexamethasone 3 x 1
amp

Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP

Syndrome post SC + MOW h-2
Hasil DL: Hb: 10,5 g/dl
Leuk: 27.700
Ht: 30%, Plt: 104.000
26/09/2013

Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala,

RL 15 tpm

pandangan kabur

Aminofusin 15 tpm

Tanda Vital :

SF tab 2 x 300 mg

TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,

As. Mefenamat 3x500mg

RR 18 x/i , T: 36,3oC

Nifedipin 3 x 5 mg

Dexamethasone 1 x 1

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen
: nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan

Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP

amp
Cefotaxim 3 x 1 gr
Curcuma 3x1 tab

Syndrome post SC + MOW h-3

27/4/2015

Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala,

RL 15 tpm

pandangan kabur

Aminofusin 15 tpm

Tanda Vital :

SF tab 2 x 300 mg

TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,

As. Mefenamat 3x500mg

RR 18 x/i , T: 36,3oC

Nifedipin 3 x 5 mg

Dexamethasone 2 x 1

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen
: nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan

Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP

Syndrome post SC + MOW h-3

amp
Cefotaxim 3 x 1 gr
Curcuma 3x1 tab

28/4/2015

Keluhan : Nyeri bekas operasi, nyeri kepala,

RL 15 tpm

pandangan kabur

Aminofusin 15 tpm

Tanda Vital :

SF tab 2 x 300 mg

TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,

As. Mefenamat 3x500mg

RR 18 x/i , T: 36,3oC

Nifedipin 3 x 5 mg

Dexamethasone 1 x 1

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen
: nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan

Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP

amp
Cefotaxim 3 x 1 gr
Curcuma 3x1 tab

Syndrome post SC + MOW h-4

SGOT: 84
29/4/2015

SGPT: 133
Keluhan : Nyeri bekas operasi (-) , nyeri kepala,

Cefadroxyl 2 x 500mg

pandangan kabur (-)

SF 2x300mg

Tanda Vital :

As. Mefenamat 3x500mg

TD 140/90 mmHg, N : 82x /i kuat angkat, regular,

Curcuma 3x1 tab

RR 18 x/i , T: 36,3oC

Konjungtiva anemis (-/-)

Abdomen
: nyeri (-)
Buang air kecil : tidak ada keluhan
Buang air besar : tidak ada keluhan

Diagnosa : P2A2 gravid 27-28 mgg + PEB + HELLP

Syndrome post SC + MOW h-5