Anda di halaman 1dari 1

CLINICAL PATHWAYS JAMKESMAS

SMF KESEHATAN ANAK RS FATMAWATI JAKARTA


TETANUS
2009
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
 Penyakit Utama Tetanus
 Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Kultur …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
infeksi fokal, kalsium darah, Tes Mantoux
Tindakan: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
Obat obatan:
 TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 PP 4 x ……..IU IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Fenobarbital 6 x…mg IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
 Diazepam 6 x … mg IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Parasetamol 3 x ….mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ………..
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ………..
Hasil (Outcome):
 Febris …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
 Kejang …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… Utama ……………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta ………………………. ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan feses …………….
…………………… ……………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
Nama Pelaksana Komplikasi ………………………. ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Verifikasi:………… ………………………. …………. Kalsium darah …………….
……………………. IVFD, NGT …………….

23

Anda mungkin juga menyukai