Anda di halaman 1dari 13

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

Ny. D

Jenis kelamin

Perempuan

Tempat/tanggal lahir :

Jakarta, 17 Maret 1977

Usia

33 tahun

Status

Menikah

Agama

Islam

Suku

Betawi

Pendidikan

SMEA

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Alamat

Jakarta Timur.

Tanggal masuk RSIJK: 11 Januari 2010


Riwayat Perawatan :
a. Rawat jalan :
b. Rawat Inap

: Tahun 2000 dirawat di Klender selama 2minggu


Tahun 2002 dirawat di Klender selama 2minggu
Tahun 2007 dirawat di Klender selama 2minggu
Tahun 2008 dirawat di Klender selama 2minggu
Tahun 2010 dirawat di Klender dari tanggal 11 Januari
2010-sekarang

II. RIWAYAT PSIKIATRI


A. Keluhan Utama
Autoanamnesis tanggal 18,19 januari 2010
Keluhan Utama :
1

Pasien mengaku marah-marah serta memecahkan barang-barang satu hari SMRS.


Keluhan Tambahan:
Sulit tidur
Dapat melihat arwah, berbentuk pocong
Merasa kehilangan barang barangnya
Mendengar bisikan-bisikan berupa suruhan
Alloanamnesis tanggal 21 Januari 2010
Sejak 1 hari SMRS pasien marah-marah serta memecahkan barang-barang dirumah tanpa
sebab.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 11 Januari 2010 pasien datang ke RSJIK diantar oleh bibinya dan keluarga,
dengan keluhan pasien marah-marah serta merusak barang-barang dirumah, mempunyai
angan-angan yang tinggi (ingin mempunyai suami yang kaya, mobil pribadi, dsb), dan
bertengkar dengan suaminya. Menurut pasien keluhan ini muncul karena pasien, merasa
suaminya ingin membawa kabur anaknya. Pasien mengatakan suka melihat arwah
bapaknya, yang berupa pocong dan berbicara kepada pasien. Pasien juga merasa bahwa
barang yang disimpan di lemari sering hilang.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


Tahun 2000
Sebelum pasien sakit pasien pernah berpacaran dengan seorang laki-laki yang mapan
secara material, pasien menjalin hubungan selama 6 bulan, namun hubungan mereka putus
karena orang tua dari laki-laki tidak menyetujui karena orangtua pihak laki-laki ingin
mendapatkan calon menantu yang sepadan.
Sejak putus dari pacarnya pasien menjadi pemurung dan suka menyendiri dikamarnya
lebih kurang 3 bulan. Sampai akhirnya pasien menjadi suka marah marah tanpa sebab

dan membanting barang-barang. Hal itu membuat khawatir keluarganya sehingga keluarga
membawa pasien ke RSJIK dan pasien dirawat selama 2 minggu
Tahun 2002
Pada tahun 2000 pasien di perbolehkan pulang oleh dokter, selama dirumah pasien
tidak minum obat dengan teratur, sehingga pada tahun 2002 pasien kembali dirawat di
klender selama 2 minggu.
Tahun 2007
Pada tahun 2007 pasien kembali di rawat. Sebelumnya pada tahun 2003 ayah pasien
meningggal dunia, hal tersebut membuat pasien sedih dan frustasi, sehingga pasien tidak
menjalani pengobatan dengan teratur. Pada tahun 2007 pasien menikah namun pernikahan
pasien kurang bahagia karena suami pasien tidak bekerja, sehingga pasien yang mencari
nafkah untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarga, hal itulah yang membuat pasien
menjadi kepikiran selama terus menerus sehingga timbul perubahan prilaku pasien yang
suka marah-marah tanpa sebab, memecahkan barang-barang. Pasien masuk kembali ke
RSJIK tahun 2007 selama 2 minggu.
Tahun 2008
Pada tahun 2008 pasien kembali dirawat, dikarenakan pasien tidak minum obat dengan
teratur, dirawat di klender selama 2 minggu.

D. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif


Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang dan merokok.
E. Riwayat Penyakit Medik
Tidak ada keluhan. Pasien tidak pernah menderita sakit berat sampai dirawat di Rumah
Sakit. Tidak memiliki riwayat trauma kepala.
F. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit
1. Masa Prenatal
Menurut pengakuan kakak pasien, selama kehamilan ibu pasien sehat, tidak pernah
mengalami penyakit atau hal yang dapat mempengaruhi pertumbuhan janin. Pasien
3

dilahirkan cukup bulan, spontan dengan persalinan normal tanpa trauma jalan lahir.
Kelahiran pasien dikehendaki orangtuanya. Tidak ada penggunaan obat atau zat-zat saat
hamil.
2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh orangtuanya dan diberi ASI, pasien tidak pernah mengalami kejang
dan trauma kepala. Pasien juga tidak pernah mengalami kesulitan makan, dan tidak
ada gangguan pola tidur. Pasien tumbuh normal seperti anak seusianya (belajar berdiri,
berjalan, berbicara dan mengontrol BAB dan BAK), pasien aktif berinteraksi dan
bersosialisasi dengan teman sebayanya, lebih suka bermain dengan teman sebayanya
atau saudara-saudaranya. Tidak ada gangguan perilaku seperi sering ketakutan,
maupun mimpi-mimpi buruk.
3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh seperti anak sesuai usianya. Sehari-hari pasien bersifat ceria, malah
cenderung hiperaktif, pasien mempunyai beberapa teman, lebih dekat dengan
keluarganya. Pasien mendapat pendidikan agama dari sekolah dan orang tuanya.
4. Masa pubertas dan Masa remaja

Hubungan sosial
Menurut kakaknya, pasien mempunyai banyak teman dan tidak mengalami
kesulitan untuk beradaptasi dengan lingkungan yang baru karena sifatnya
yang ceria dan mudah bergaul.

Riwayat pendidikan formal


Pasien tidak pernah tinggal kelas, pasien anak dengan kemampuan rata-rata.
Tidak mempunyai kesulitan belajar. Pasien tidak pernah dihukum, pasien
mematuhi peraturan disekolahnya.

Riwayat Psikoseksual
Menurut pasien, ia mulai menyukai lawan jenis sejak duduk dibangku kelas 2
SMA dan pernah dua kali pacaran sebelum menikah. Pasien juga tidak pernah
diajarkan pendidikan seks oleh orangtuanya karena masih dianggap tabu,
sehingga pasien mengetahui dengan sendirinya.

Riwayat perkembangan motorik dan kognitif


4

Dalam perkembangan fisik, pasien sesuai dengan usianya, dan dalam


perkembangan kognitif normal.

Masalah emosi dan fisik


Pasien tidak pernah terlibat masalah kenakalan remaja, menurut kakaknya
pasien bersifat ceria malah cenderung hiperaktif.

5. Masa Dewasa

Riwayat pekerjaan
Setelah lulus SMEA pasien tidak melanjutkan kuliah. Pasien bekerja
diperusahaan dibidang properti selama 8 bulan, kemudian tidak pernah
bekerja lagi.

Aktivitas sosial
Pada saat SMU pasien aktif mengikuti kegiatan sekolah.

Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah sejak 3 tahun, dikaruniai 1orang anak laki-laki.

Masalah Seksual
Pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah secara seksual dan tidak
pernah mengalami pelecehan seksual.

6. Riwayat Keluarga

Keterangan :
5

Laki-laki
Perempuan
Pasien
Pasien adalah anak ketujuh dari 12 bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta
dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien memiliki 2 orang kakak perempuan, dan
empat kakak laki-laki,dan 5 orang adik laki-laki kakak laki-laki pertama dan ketiga sudah
meninggal. Hubungan pasien dengan saudara dan ayah ibunya cukup baik. Pasien dekat
dengan semua keluarganya. Orang tua pasien mendidik anaknya cukup demokrasi, tidak
memaksakan kehendak orang tua. Pengobatan dengan pasien selama ini didukung oleh
keluarganya dan kakak-kakaknya walaupun secara pas-pasan, namun menurut kakak
pasien kehidupan pernikahan kurang bahagia, disebababkan kesulitan ekonomi karena
suami pasien tidak bekerja. Pasien tinggal bersama orang tua kandung pasien sedangkan
anaknya tinggal bersama suami dan keluarga suaminya, sehingga menyebabkan pasien
berpindah2 tempat tinggal.

7. Keadaan sosial sekarang


Pasien tidak bekerja.
8. Mimpi khayalan dan sistem penilaian.

III.

- Mimpi

: Tidak ada

- Khayalan

: Ada ( menjadi orang kaya )

- Sistem penilaian

: Penilaian tentang baik dan buruk cukup baik.

STATUS MENTAL
A.

Deskripsi Umum
6

1.

Penampilan.
Seorang wanita, usia 33 tahun tampak sesuai dengan usianya, berkulit putih
bersih, berat 60 kg dan tinggi kurang dari 165cm, jalan tegap, wajah terlihat
ceria, kuku tangan dan kaki rapi terpotong pendek, tidak kotor, rambut lurus
berwarna hitam sebahu, tampak sehat, pada saat wawancara kontak mata baik,
berpakaian kaus lengan panjang dengan celana panjang, menggunakan alas kaki.

2.

Perilaku dan aktivitas motorik.


Aktivitas motorik bagus gaya berjalan baik. Selama wawancara, pasien duduk
tenang dan tidak ada gerakan isyarat atau kedutan. Berperilaku baik.

3.

Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, sopan dan teratur.
Volume

: Sedang

Irama

: Teratur

Kelancaran

: Tidak gagap, bicara spontan.

Kecepatan

: Sedang

Pasien berkontak mata dengan pemeriksa

B.

Afek dan Ekspresi Afektif


1. Mood

: Eutim

2. Afektif

: Luas

3. Keserasian

: Serasi

C. Gangguan persepsi
1. Halusinasi
Auditorik

Tidak ada

Visual

Ada ( melihat arwah bapaknya, berupa pocong)

Olfaktorius

Tidak ada

Gustatorius

Tidak ada

Taktil

Tidak ada

2. Depersonalisasi

Tidak ada

3. Derealisasi

Tidak ada
7

4. Ilusi

Tidak ada

1. Produktivitas

Cukup ide

2. Kontinuitas

Relavan dan teratur

3. Hendaya bahasa

Tidak ada

produktivitas

Cukup ide

Kontinuitas

Relevan dan Teratur

Blocking

Tidak ada

Asosiasi longgar

Tidak ada

Inkoheren

Tidak ada

World salad

Tidak ada

Neologisme

Tidak ada

Flight of ideas

Tidak ada

Hendaya berbahsa

Tidak ada

Keinginan untuk pulang bertemu anaknya

D. Gangguan pikiran
a. Proses pikir

b. Gangguan pikir
1.

2.
c.

arus pikir

Isi Pikiran
1. Preokupasi

2. Gangguan Isi Pikiran


Waham

waham kebesaran
(Pasien yakin bahwa pasien kaya,mempunyai rumah,
mobil pribadi dll)
waham paranoid (pasien yakin dituduh mengambil
barang dari rumah saudaranya)

Ideas of reference

Tidak ada

Pemikiran Abstrak

Tidak terganggu

Thought withdrawal :

Tidak ada

Thought broadcasting :

Tidak Ada

Thought insertion

Tidak ada

E. Fungsi Kognitif dan Pendengaran


1. Kesadaran

: Compos Mentis

2. Orientasi
- Waktu

: Baik ( pasien mampu membedakan siang


dan malam)

- Tempat

: Baik ( pasien mengetahui berada di RSIJK)

- Orang

: Baik ( pasien tahu nama suami


dan anaknya)

3. Konsentrasi

: Kurang Baik

4. Daya ingat
- Jangka panjang

: Baik ( pasien mampu menyebutkan tanggal


bulan, dan tahun lahirnya)

- Jangka pendek

: Baik ( pasien diajak ngobrol kira kira 10


menit, lalu pasien masih dapat mengingat
nama dokter muda yang mewawancarainya

- Segera

: Baik (pasien mampu mengingat apa menu


makan siang yang disantap)

5. Intelegensia dan pengetahuan umum : cukup (pasien tau nama Presiden Indonesia
sekarang)
F. Daya nilai.
- Penilaian sosial

Baik (pasien mampu bersosialisasi dengan pasien


lainnya)

- Uji daya nilai

Baik (pasien mengetahui bahwa mengambil barang


yang bukan miliknya adalah dosa)

G. Tilikan
Derajat I
Pasien menyangkal bahwa dirinya tidak sakit
Taraf Dapat dipercaya
9

Dapat dipercaya secara keseluruhan.


IV. STATUS FISIK
1. Status Internis
- Keadaan Umum

: Tampak tidak sakit

- Tekanan darah

: 130/90 mmhg

- Nadi

: 36 x / menit

- Suhu

: 37 c

- Pernafasan

: 22 x / menit

- Tinggi Badan

: 165cm

- Sistem Kardiovaskuler

: Dalam batas normal

- Sistem Urogenital

: Dalam batas normal

- Kelainan Khusus

: Tidak ada

2. Status Neurologis
- Gangguan Rangsang Meningeal

: Tidak ada

- Mata
Gerakan

: Baik kesegala arah

Persepsi

: Baik

Bentuk pupil

: Bulat, isokor

Rangsang cahaya

: +/+

- Motorik

V.

Tonus

: Baik

Turgor

: Baik

Kekuatan

: Baik

Koordinator

: Baik

Refleksi

: Baik

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Kesadaran neurologis

: Compos Mentis

b. Kesadaran psikologis

: RTA terganggu

c. Mood / afektim

: Eutim
10

d. Ekspresi afektif

: Luas

e. Gangguan persepsi

Terdapat halusinasi visual Waham


kebesaran (+), waham presekutorik (+),

VI.

f. Daya nilai realita

: Terganggu

g. Tilikan

: Derajat I

h. Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Ciri kepribadian paranoid

Aksis III

: Tidak ada

Aksis IV

Masalah sosial
Aksis V

: Permasalahan ekonomi keluarga yang kekurangan


:

- Fungsi pekerjaan: Pasien masih dapat melakukan

pekerjaannya sendiri

dengan

baik.
- Fungsi relasi dengan lingkungan :Hubungan Pasien dengan lingkungan baik
- Fungsi merawat diri

: Pasien masih mampu untuk mengurus diri sendiri

GAF = 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik.
VII.

DAFTAR MASALAH
a. Problem organobiologik

: Tidak ada

b. Problem psikologik & perilaku : waham kebesaran, waham pranoid. Tilikan derajat
I.
c. Problem sosiobudaya
VIII.

: Perubahan ekonomi keluarga yang kekurangan.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Hal yang memberatkan

Ekonomi keluarga

Banyak relaps

11

Sikap suami yang tidak mendukung perawatan pasien

Hal yang meringankan

IX.

Onset lambat

Gejala positif

Dukungan keluarga baik.

DISKUSI atau PEMBAHASAN


-

Pasien seorang wanita berusia 33 tahun di diagnosis skizofrenia paranoid berdasarkan


anamnesis ditemuka

Halusinasi visual

Waham kebesaran

Waham pranoid

Sering marah-marah, bertengkar dengan suaminya.

Hal ini muncul sejak tahun 2000 hingga sekarang, dimana keadaan ini sangat
mengganggu pasien. Keadaan ini diawali karena masalah putus hubungan dengan
pacarnya dan masalah ekonomi keluarga. Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan
dan alkohol. Tidak ada riwayat cedera kepala. Tidak ada riwayat gangguan serupa
pada keluarga pasien.
-

IX.

Pada pemeriksaan ditemukan :

RTA terganggu

Afek luas

Kemampuan intelektual baik

Kesadaran compos mentis

RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi

2. Psikoterapi

- haloperidol 5mg

3x1

- clorpromazin 100mg

1x1

- Triheksifenidil 2 mg

3x1

Terapi Religius
12

Memberikan bimbingan kepada pasien untuk menjalankan ibadah seperti shalat, mengaji
dan senantiasa berzikir.

Terapi Rehabilitasi
-

Membantu pasien mengatasi suara-suara dengan menjelaskan bahwa hal itu


sebenarnya tidak ada.

Menanamkan prasangka baik kepada orang lain

Terapi suportif
Memotivasi pasien agar rajin minum obat secara teratur dan kontrol setelah pulang dari
perawatan.

Terapi Keluarga
-

Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai penyebab gangguan yang dialami


pasien, faktor pencetus, perjalanan penyakit, dan rencana terapi.

Menyarankan keluarga agar mau terlibat dalam pengobatan pasien, serta memberi
dukungan agar pasien cepat pulih dan kembali beraktifitas seperti semula.

13