Anda di halaman 1dari 27

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan

pada Pasien Anemia

Oleh :
Rai Rahayu Wiraningsih, 1202105001

Program Studi Ilmu Keperawatan


Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana
2014

A. Konsep Dasar Penyakit.


1. Definisi Anemia.
Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan / atau hitung eritrosit lebih
rendah dari nilai normal. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl (normal : 14
16 g/dl) dan Ht < 40 % (normal : 40 48 vol %) pada pria atau Hb < 12 g/dl (normal :
12 14 g/dl) dan Ht < 37% (normal : 37- 43 vol %) pada wanita (Mnsjoer, 2001).
Anemia didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass)
dan atau massa hemoglobin sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk
membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer ( penurunan oxygen
carrying capacity) ( Lubis, 2006).
Anemia merupakan keadaan di mana masa eritrosit dan atau masa hemoglobin
yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan
tubuh (Handayani & Haribowo, 2008).
Jadi, anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar Hb dan / atau hitung eritrosit
lebih rendah dari nilai normal yaitu Hb < 14 g/dl dan Ht < 40 % pada pria atau Hb <
12 g/dl dan Ht < 37% pada wanita sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk
membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer.
2. Epidemiologi Anemia.
Secara global, prevalensi anemia dari tahun 1993 2005 yang dilakukan oleh WHO
mengenai 1, 62 milyar orang. Prevalensi tertinggi pada anak- anak sebeanlum sekolah
(47, 4 %), dan terendah pada pria (12, 7%). Di Indonesia sendiri, pada tahun 2006,
dilaporkan angka anemia terjadi pada 9.608 ( Lubis, 2006).
3. Etiologi Anemia.
Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
Perdarahan
Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
Anemia terjadi sebagai skibat gangguan, atau rusaknya mekanisme produksi
sel darah merah. Penyebab anemia adalah menurunnya produksi sel-sel darah
merah karena kegagalan dari sumsum tulang, meningkatnya penghancuran sel-sel
darah merah, perdarahan, dan rendahnya kadar ertropoetin, misalnya pada gagal
ginjal yang parah. Gejala yang timbul adalah kelelahan, berat badan menurun,
letargi, dan membran mukosa menjadi pucat. Apabila timbulnya anemia perlahan
(kronis), mungkin hanya timbul sedikit gejala, sedangkan pada anemia akut yang
terjadi adalah sebaliknya (Fadil, 2005).

4. Patofisiologi Terjadinya Penyakit Anemia.


Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan
sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi
akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat
penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau
hemplisis (destruksi), hal ini dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai
dengan ketahanan sel darah merah yang menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam
system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini
adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel
darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma
(konsentrasi normal 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada
sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan

hemplitik)

maka

hemoglobin

akan

muncul

dalam

plasma

(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin


plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya,
hemoglobin

akan

berdifusi

dalam

glomerulus

ginjal

dan

kedalam

urin

(hemoglobinuria) (Fadil, 2005).


Pathway terlampir

5. Klasifikasi Anemia.
Menurut Mansjoer (2001) klasifikasi anemia yaitu :
a. Anemia Mikrositik Hipokrom :
Anemia Defisiensi Besi.
Anemia ini umumnya disebabkan oleh perdarahan kronik. Di Indonesia paling
banyak disebabkan oleh infestasi cacing tambang (ankilostomiasis). Infestasi
cacing tambang pada seseorang dengan

makanan yang baik tidak akan

menimbulkan anemia. Bila disertai malnutrisi, baru akan terjadi anemia.


Anemia Penyakit Kronik.
Penyakit ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi, seperti
infeksi ginjal, paru-paru (abses, empiema dll), inflamasi kronik (artritis
b.

reumatoid) dan neoplasma.


Anemia Makrositik :
Defisiensi Vitamin B12.

Kekurangan vitamin B12 akibat faktor intrinsik

terjadi karena gangguan

absorpsi vitamin yang merupakan penyakit herediter autoimun, namun di


Indonesia penyebab anemia ini adalah karena kekurangan masukan vitamin
B12 dengan gejala-gejala yang tidak berat.
Defisiensi Asam Folat.
Anemia defisiensi asam folat jarang ditemukan karena absorpsi terjadi di
seluruh saluran cerna. Gejalanya yaitu perubahan megaloblastik pada mukosa,
mungkin dapat ditemukan gejala-gejala neurologis, seperti gangguan
c.

kepribadian.
Anemia karena perdarahan.
Perdarahan akut akan timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak,
sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian.
Perdarahan Kronik biasanya sedikit - sedikit sehingga tidak diketahui pasien.
Penyebab yang sering adalah ulkus peptikum dan perdarahan saluran cerna

d.

karena pemakian analgesik.


Anemia Hemolitik.
Pada anemia hemolitik terjadi penurunn usia sel darah merah ( normal 120 hari).
Anemia terjadi hanya bila sumsum tulang telah tidak mampu mengatasinya

e.

karena usia sel darah merah sangat pendek.


Anemia Aplastik.
Terjadi karena ketidaksanggupan sumsum tulang untuk membentuk sel-sel darah.
Hal ini bisa karena kongenital namun jarang terjadi.

6. Gejala Klinis Anemia.


Menurut Handayani & Haribowo (2008) tanda-tanda Anemia meliputi:
1) Gejala Umum anemia
Gejala anemia disebut juga sebagai sindrom anemia atau Anemic syndrome. Gejala
umum anemia atau sindrom anemia adalah gejala yang timbul pada semua jenis
Anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa di bawah
titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme
kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut apabila
diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah:
a) Sistem Kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas saat
beraktivitas, angina pektoris, dan gagal jantung.
b) Sistem Saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang,
kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas.
c) Sistem Urogenital: gangguan haid dan libido menurun.

d) Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta
rambut tipis dan halus.
2) Gejala Khas Masing-masing anemia
Gejala khas yang menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah sebagai
berikut
a) Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis.
b) Anemia defisisensi asam folat: lidah merah (buffy tongue)
c) Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali.
d) Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.
7. Pemeriksaan Fisik Pada Pasien Anemia.
Keadaan umum
Tanda-tanda vital (RR, TD, nadi, temperatur)
ikterus, splenomegali, hepatomegali
perdarahan dan tanda-tanda infeksi
disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok (koilynochia).
lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kaki terasa
dingin, sesak nafas, dispepsia, pucat pada konjungtiva,mukosa mulut, telapak
tangan, dan jaringan di bawah kuku
8. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Pada Anemia.
Pemeriksaan Laboratorium
1. Hemoglobin (Hb)
Hemoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu ukuran
kuantitatif tentang beratnya kekurangan zat besi setelah anemia berkembang. Pada
pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan menggunakan alat
sederhana seperti Hb sachli, yang dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan,
yaitu trimester I dan III.
2. Penentuan Indeks Eritrosit
Penentuan indeks eritrosit secara tidak langsung dengan flowcytometri atau
menggunakan rumus:
a. Mean Corpusculer Volume (MCV)
MCV adalah volume rata-rata eritrosit, MCV akan menurun apabila kekurangan
zat besi semakin parah, dan pada saat anemia mulai berkembang. MCV merupakan
indikator kekurangan zat besi yang spesiflk setelah thalasemia dan anemia penyakit

kronis disingkirkan. Dihitung dengan membagi hematokrit dengan angka sel darah
merah. Nilai normal 70-100 fl, mikrositik < 70 fl dan makrositik > 100 fl.
b. Mean Corpuscle Haemoglobin (MCH)
MCH adalah berat hemoglobin rata-rata dalam satu sel darah merah. Dihitung
dengan membagi hemoglobin dengan angka sel darah merah. Nilai normal 27-31
pg, mikrositik hipokrom < 27 pg dan makrositik > 31 pg.
c. Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration (MCHC)
MCHC adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata. Dihitung dengan
membagi hemoglobin dengan hematokrit. Nilai normal 30-35% dan hipokrom <
30%.
3. Pemeriksaan Hapusan Darah Perifer
Pemeriksaan hapusan darah perifer dilakukan secara manual. Pemeriksaan
menggunakan pembesaran 100 kali dengan memperhatikan ukuran, bentuk inti,
sitoplasma sel darah merah. Dengan menggunakan flowcytometry hapusan darah
dapat dilihat pada kolom morfology flag.
4. Luas Distribusi Sel Darah Merah (Red Distribution Wide = RDW)
Luas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yang masih
relatif baru, dipakai secara kombinasi dengan parameter lainnya untuk membuat
klasifikasi anemia. RDW merupakan variasi dalam ukuran sel merah untuk
mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak kentara. Kenaikan nilai RDW
merupakan manifestasi hematologi paling awal dari kekurangan zat besi, serta
lebih peka dari besi serum, jenuh transferin, ataupun serum feritin. MCV rendah
bersama dengan naiknya RDW adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan zat
besi, dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap menjadi
diagnostik. Nilai normal 15 %.
5. Eritrosit Protoporfirin (EP)
EP diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya membutuhkan
beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak terlalu dibutuhkan. EP naik
pada tahap lanjut kekurangan besi eritropoesis, naik secara perlahan setelah
serangan kekurangan besi terjadi. Keuntungan EP adalah stabilitasnya dalam
individu, sedangkan besi serum dan jenuh transferin rentan terhadap variasi
individu yang luas. EP secara luas dipakai dalam survei populasi walaupun dalam
praktik klinis masih jarang.

6. Besi Serum (Serum Iron = SI)


Besi serum peka terhadap kekurangan zat besi ringan, serta menurun setelah
cadangan besi habis sebelum tingkat hemoglobin jatuh. Keterbatasan besi serum
karena variasi diurnal yang luas dan spesitifitasnya yang kurang. Besi serum yang
rendah ditemukan setelah kehilangan darah maupun donor, pada kehamilan, infeksi
kronis, syok, pireksia, rhematoid artritis, dan malignansi. Besi serum dipakai
kombinasi dengan parameter lain, dan bukan ukuran mutlak status besi yang
spesifik.
7. Serum Transferin (Tf)
Transferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama -sama dengan besi
serum. Serum transferin dapat meningkat pada kekurangan besi dan dapat menurun
secara keliru pada peradangan akut, infeksi kronis, penyakit ginjal dan keganasan.
8. Pemeriksaan Sumsum Tulang
Masih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian cadangan besi, walaupun
mempunyai beberapa keterbatasan. Pemeriksaan histologis sumsum tulang
dilakukan untuk menilai jumlah hemosiderin dalam sel-sel retikulum. Tanda
karakteristik dari kekurangan zat besi adalah tidak ada besi retikuler.
Keterbatasan metode ini seperti sifat subjektifnya sehingga tergantung keahlian
pemeriksa, jumlah struma sumsum yang memadai dan teknik yang dipergunakan.
Pengujian sumsum tulang adalah suatu teknik invasif, sehingga sedikit dipakai
untuk mengevaluasi cadangan besi dalam populasi umum (Fadil, 2005).
9. Terapi Penanganan Pada Pasien Anemia.
Pada setiap kasus anemia perlu diperhatikan prinsip-prinsip sebagai berikut ini:
Terapi spesifik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkan.
Terapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional, dan efisien.
Jenis-jenis terapi yang dapat diberikan adalah:
a. Terapi gawat darurat
Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung, maka
harus segera diberikan terapi darurat dengan transfusi sel darah merah yang
dimampatkan (PRC) untuk mencegah perburukan payah jantung tersebut.
b. Terapi khas untuk masing-masing anemia
Terapi ini bergantung pada jenis anemia yang dijumpai, misalnya preparat besi
untuk anemia defisiensi besi.

c. Terapi kausal
Terapi kausal merupakan terapi untuk mengobati penyakit dasar yang menjadi
penyebab anemia. Misalnya, anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi
cacing tambang harus diberikan obat anti-cacing tambang.
d. Terapi ex-juvantivus (empiris)
Terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan, jika terapi ini
berhasil, berarti diagnosis dapat dikuatkan. Terapi hanya dilakukan jika tidak
tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi. Pada pemberian terapi jenis ini,
penderita harus diawasi dengan ketat. Jika terdapat respons
Pencegahan anemia
Upaya-upaya untuk mencegah anemia, antara lain sebagai berikut:
a. Makan makanan yang mengandung zat besi dari bahan hewani (daging, ikan,
ayam, hati, dan telur); dan dari bahan nabati (sayuran yang berwarna hijau tua,
kacang-kacangan, dan tempe).
b. Banyak makan makanan sumber vitamin c yang bermanfaat untuk meningkatkan
penyerapan zat besi, misalnya: jambu, jeruk, tomat, dan nanas.
c. Minum 1 tablet penambah darah setiap hari, khususnya saat mengalami haid.
d. Bila merasakan adanya tanda dan gejala anemia, segera konsultasikan ke dokter
untuk dicari penyebabnya dan diberikan pengobatan (Handayani & Haribowo,
2008).
10. Komplikasi Anemia.
Anemia juga menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita
anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau
gampang terkena infeksi saluran napas, jantung juga menjadi gampang lelah, karena
harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia, jika lambat
ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan berisiko bagi janin.
Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa juga mengganggu
perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak (Fadil, 2005).
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.
1. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produtivitas,
penurunan semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah.
Kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak.

Tanda : takikardia/takipnea; dispnea pada bekerja atau istirahat. Letargi,


menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot
dan penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur
lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunjukkan keletihan.
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronis, mis; perdarahan GI kronis,
menstruasi berat (DB); angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat
endokarditis infektif kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD ; peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi
melebar; hipotensi postural. Distrimia; Abnormalis EKG, mis; depresi segmen
ST dan pendataran atau depresi gelombang T; takikardia. Bunyi jantung ;
murmur sistolik (DB). Ekstremitas (warna): pucat pada kulit dan menbran
mukosa (konjungtiva, mulut, faring, bibir)dan dasar kuku. (Catatan; pada
pasien kulit hitam, pucat tampak sebagai keabu abuan); kulit seperti berlilin,
pucat (aplastik, AP) atau kuning lemon terang (PA). Sklera: Biru atau putih
seperti mutiara (DB). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke
perifer dan vasokontriksi kompensasi). Kuku; mudah patah, berbentuk seperti
sendok (koikologikia) (DB). Rambut; kering, udah putus, menipis; tumbuh
uban secara premature (AP).
c. Integritas ego
Tanda : keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, mis;
penolakan transfuse darah.
Gejala : depresi.
d. Eleminasi
Gejala : riwayat piclonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi
(DB). Hematemasis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi.
Penurunan haluaran urine
Tanda ; distensi abdomen.
e. Makanan/cairan
Penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukkan
produk sereal tinggi (DB). Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus
pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat
badan.
f. Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan
berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata.
Kelemahan, keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ;
klaudikasi. Sensasi manjadi dingin. Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi

cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu berespons, lambat dan dangkal.
Oftalmik : hemoragis retina (aplastik, AP). Epitaksis : perdarahan dari lubanglubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa getar, dan
posisi, tanda Romberg positif, paralysis (AP).
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri abdomen samara : sakit kepala (DB)
h. Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda : takipnea, ortopnea, dan dispnea.
i. Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore (DB).
Hilang libido (pria dan wanita). Imppoten. Tanda : serviks dan dinding vagina
pucat.
2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan ditandai dengan
pasien mengatakan letih sulit bernapas, RR : 25x/ menit, dan pasien
menggunakan pernapasan cuping hidung.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perubahan
komponen seluler yang diperlukan untuk mengirim O2 ke sel ditandai dengan
warna kulit pucat, pasien merasa tangan dan kakinya dingin, CRT >3 detik.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake nutrisi yang tidak adekuat ditandai dengan pasie pasien mngeluh berat
badannya terus turun dan merasa haus.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ditandai dengan
pasien mengatakan klelalhan dan letih setelah beraktifitas.
Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan ditandai dengan
pasien tampak gelisah dan bertanya tanya tentang penyakitnya.
PK Anemia.
3. Rencana Asuhan Keperawatan.
Terlampir.

DAFTAR PUSTAKA
Dochterman, Joanne Mccloskey, Bulechek, Gloria M. (2008). Nursing Interventions
Classification (NIC), Fifth Edition. Missouri: Mosby
Fadil,

M.(2005).

Konsep

Dasar

Anemia.

Available

at

http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=28334. Diakses pada 8 Desember 2014.


Handayani, A & Haribowo, B. 2008. Tinjauan Pustaka Anemia. Available at
http://digilib.unimus.ac.id/download.php?id=6281. Diakses pada 8 Desember 2014.
Lubis,

Dian.

(2006).

Anemia

Defisiensi

Besi.

Available

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21579/4/Chapter%20II.pdf.

at

Diakses

pada 8 Desember 2014.


Mansjoer, Arif. (2001). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius.
Morhead, Sue, Johnson, Marion, Maas, Meriden L., Swanson, Elizabeth. (2008). Nursing
Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. Missouri: Mosby
NANDA International. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta: EGC

Lampiran
Pathway Anemia
Defisiensi nutrient

Hemolisis (Eritrosit mudah


pecah)

Perdarahan

Penekanan sumsum tulang


(misalnya: kanker)

Rusaknya mekanisme produksi sel darah


merah
Penurunan produksi sel-sel darah merah
Kurang paparan informasi

ANEMIA

anoreksia
Mual/muntah

Defisiensi pengetahuan

Berkurangnya Hb dalam
darah
PK Anemia

Intake nutrisi
inadekuat

viskositas darah menurun


resistensi aliran darah perifer
ketidakefektifan
perfusi
jaringan
perifer
1. Rencana
Asuhan
Keperawatan

penurunan transport O2 ke jaringan

Ketidakseimbangan Nutrisi
kurang dari dari kebutuhan
tubuh
Keletihan

Kompensasi paru-paru
dengan nafas cepat

hipoksia, pucat, lemah

Intoleransi
aktivitas

Ketidakefektifan pola
nafas

No
1

Diagnosa
Ketidakefektifan
pola

Hasil yang Ingin Dicapai


Intervensi
Setelah diberikan asuhan NIC Label:

Rasional
Evaluasi
1. Untuk membuka jalan S : Pasien

nafas keperawatan .....x 24 jam, Airway Management

nafas

berhubungan dengan diharapkan jalan nafas pasien 1. Buka jalan nafas, gunakan
keletihan

ditandai normal, dengan kriteria hasil:

dengan

pasien

mengatakan

atau dorong rahang yang

letih NOC Label:

sulit bernapas, RR : Respiratory Status:


25x/

dan

menit,

pasien

menggunakan
pernapasan

cuping

hidung.
.

tekhnic mengangkat dahu

Tingkat

pernapasan

benar
2. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan potensial

pasien

agar mengatakan sesak

sesaknya berkurang
nafasnya
2. Agar
pasien
bisa
berkurang,
bernafas dengan baik
O: tingkat
3. Untuk
memastikan
pernafasannya
masih ada suara nafas
normal, suara
yang tidak normal apa
nafas normal, pola
tidak
4. Untuk memantau apakah nafasnya normal,

ventilasi
normal (skala 3)
3. Auskultasi suara nafas,
Kedalaman
inspirasi
nafas
pasien
sudah RR : 18 x/menit,
catat hasil penurunan
normal (skala 3)
normal apa belum
tidak
daerah ventilasi atau tidak
Rr dalam batas normal
5. Membantu
dalam
menggunakan
adanya suara adventif
(skala 3)
mengatasi sesak
4. Monitor pernapasan dan
pernapasan
Penggunaan otot akesori
status oksigen yang sesuai
cuping hidung.
tidak ada (skala 3).
5. Ajarkan batuk efektif dan
A:Tujuan
latihan nafas
Tercapai.
P :

Pertahankan

dan

tingkatkan

kondisi klien

Ketidakefektifan
perfusi

Setelah dilakukan tindakan NIC label :

jaringan keperawatan selama x 24 Hemodynamic Regulation

NIC label :
Hemodynamic Regulation

S : klien
mengatakan

perifer berhubungan jam,


dengan

perubahan ketidakefektifan

komponen
yang

diharapkan 1. Kenali adanya perubahan


perfusi

seluler jaringan perifer pada klien

seperti crackel atau suara

diperlukan teratasi dengan kriteria hasil:

lainnya
3. Monitor dan

untuk mengirim O2
ke

sel

ditandai NOC label

dengan warna kulit Tissue

dokumentasikan denyut
perfusion

pucat, pasien merasa Peripheral


tangan dan kakinya
dingin,
detik.

CRT

>3

tekanan darah
2. Auskultasi suara paru

CRT mendekati normal


Suhu ekstremitas dalam

rentang normal
Tidak
ada

kepucatan
Kelemahan otot
berkurang

tanda

jantung, ritme dan nadi


4. Monitor nadi di sekeliling,
kapiler dan suhu serta
warna ekstremitas
5. Pertahankan
keseimbangan cairan
dengan memberikan
cairan IV atau diuretic
dengan tepat
6. Monitor masukan dan
pengeluaran nutrisi,
keluaran urine, dan berat
badan pasien dengan tepat

tangannya
1. Untuk
faktor

mengetahui
yang

dapat

mempengaruhi perfusi

sudah terasa
hangat
O : CRT < 3 detik,
akral hangat,

jaringan
2. Untuk

mengetahui

sianosis (-)
A : Tujuan

adanya cairan pada paru


3. Untuk

mengetahui

tercapai.
P

Pertahankan

perubahan yang dapat dan


tingkatkan
berpengaruh terhadap kondisi klien
perfusi jaringan
4. Untuk
apabila

mengetahui
terjadi

perubahan perfusi pada


jaringan
5. Untuk mempertahankan
balance cairan dan tidak
memperburuk edema
6. Untuk

apabila

mengetahui
terjadi

ketidakseimbangan
cairan sehingga dapat

diberikan
yang
3

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari keperawatan


kebutuhan

selama

berhubungan dengan nutrisi

pasien

tercukupi

intake nutrisi yang dengan kriteria hasil :


tidak

adekuat

ditandai

dengan

pasie
mngeluh

...x24 Nutritional therapy

tubuh jam diharapkan kebutuhan 1. Menentukan

pasien
berat

badannya terus turun


dan merasa haus.

tepat

pasien.
NIC Label:

Setelah dilakukan tindakan NIC Label:

therapy

kerjasama 1. Dapat

dengan ahli gizi jumlah


kalori yang tepat dan

intervensi
kepada

Nutritional S:

klien

mengatakan sudah
menentukan merasa

berat

dengan tepat kebutuhan badan meningkat,

nutrisi pada pasien


klien mengatakan
2. Membantu
kebutuhan
jenis
nutrisi
yang
tidak mengalami
nutrisi pada pasien agar
NOC label :Nutritional
dibutuhkan
untuk
rasa haus yang
terpenuhi dengan baik
status
memenuhi
persyaratan
berlebihan.
3. Memenuhi
kebutuhan
gizi
Intake nutrisi sesuai
nutrisi pasien
2. Mendorong peningkatan
4. Memastikan kandungan O:
tidak
ada
kebutuhan
konsumsi
protein,
zat
Intake makanan sesuai
nutrisi pada makanan tanda-tanda
besi, dan vitamin C yang
kebutuhan
pasien
sudah
tepat dehidrasi, status
Intake cairan sesuai
sesuai
sesuai indikasi
nutrisi
klien
3.
Memberikan
pasien
kebutuhan
5. Untuk
mengetahui
meningkat,
Pasien
tidak
protein tinggi, kalori
perkembangan
berat
kebutuhan
tinggi, makanan dan
menunjukkan
tandabadan pasien
makanan
klien
minuman bergizi yang 6. Untuk nantinya agar
tanda kekurangan energi
terpenuhi
Kadar hematokrit normal
siap dapat dikonsumsi
keluarga pasien mampu
A: tujuan tercapai.
dengan sesuai
menentukandengan tepat
4. Monitor catatan asupan
P: Intervensi
kebutuhan nutrisi pada

untuk kandungan gizi dan


kalori
5. Timbang

berat

pasien

dilanjutkan.

pasien

NIC label :
pada interval yang tepat
Weight Management
6. Memberikan
informasi
1. Untuk
menentukan
yang
tepat
tentang
target berat badan yang
kebutuhan nutrisi dan
ingin dicapai
bagaimana memenuhinya
2. Untuk
mengetahui
bagaimana

asupan

makanan, dan aktivitas


3. Agar
keluarga
mengetahui

kondisi

medis apa saja yang


memberikan efek pada
4

Intoleransi aktivitas Setelah

diberikan

asuhan NIC Label : Activity therapy

BB
1. Untuk mengetahui tanda S

berhubungan dengan keperawatan selama ..x24 jam 1. Kaji tanda dan gejala

dan

kelemahan

intoleransi

ditandai
pasien

umum diharapkan

klien

dapat

dengan kembali beraktifitas dengan


mengatakan kriteria hasil :

ketidaktoleransi terhadap
pelaporan

NOC

Label

Conservation

menunjukan

aktivitas dan memerlukan

klelalhan dan letih


setelah beraktifitas.

yang

Energy

terhadap

perawat dan dokter


2. Tingkatkan

pelaksanaan

gejala

dari
aktivitas

klien
2. Untuk
aktivitas

klien

mengatakan
sudah

tidak

merasa letih.
meringankan O: klien tampak
klien agar

jkien tidak mudah lelah


3. Aktivitas yang dilakukan

mampu
berpartisipasi
dalam

Keseimbangan

aktifitas

ROM

pasif

sesuai

indikasi
dan istirahat
Menggunakan tidur dan 3. Buat
jadwal
latihan
istirahat
untuk
aktivitas secara bertahap
memulihkan energy
untuk pasien dan berikan
Mengenali pembatasan
periode istirahat
energy
4. Berikan
reinforcemen
Mengatur aktivitas untuk
untuk
pencapaian
menyimpan energy
aktivitas sesuai program
Adaptasi gaya hidup
latihan
sesuai tingkat energy
Berpartisipasi
dalam 5. Bantu
klien
untuk
aktifitas
fisik
tanpa
mengidentifikasi aktifitas
disertai
peningkatan
yang mampu dilakukan
6.
Bantu
pasien
untuk
tekanan darah, nadi, RR
mengembangkan motivasi
diri dan kekuatan diri.
NIC

Label

kardiorespirasi
aktivitas

secara

sangat

bertahap

perawatan diri

untuk

tanpa bantuan

baik

keadaan klien dan klien

atau

tidak

bantuan

merasa

mudah

lelah
4. Reinforcement

menunjukkan

bermanfaat

untuk

psikologis

klien

Klien mampu

ingin

berpartisipasi

sehingga

klien

kelelahan

melakukannya lagi lebih

dalam aktifitas

baik
5. Agar klien dapat lebih
mandiri
6. Agar klien
untuk

fisik tanpa
disertai
peningkatan

terdorong

TD, N, RR dan

melakukan

perubahan

aktivitas tertentu

ECG
A

terhadap
(takikardi,

yang
klien

intervensi

sebagian

menyebabkan

intoleransi aktivitas pada

tercapai

tanda yang muncul


respon

dengan

minimal tanpa

Energy 1. Untuk mengetahui tanda

Management
1. Monitor

klien

lanjutkan

intervensi

disritmia,

dispneu, 2. Agar

diaphoresis,
tekanan

pucat,
hemodinamik

dan jumlah respirasi)


2. Bantu

pasien

untuk

pilihan aktivitas
untuk

aktivitas
dimana

pasien mempunyai energi


paling banyak
dan jumlah jam tidur

untuk

asupan

yang
berjalan

optimal
mengetahui

apakah klien mengalami


gangguan

dalam

pola

tidurnya
yang

mampu

cukup

memulihkan
klien

sehingga

klien tidak merasa lelah


nutrisi

lagi

memastikan 6. Agar klien mendapatkan

sumber daya energi yang


memadai.
7. monitor
pasien
kelelahan

dilakukan

energi

5. Dorong bedrest

aktivitas

aktivitas

5. Istirahat

4. Monitor pola tidur pasien

tidak

yang berlebihan

4. Untuk

periode

6. Pantau

melakukan
3. Agar

mengidentifikasi pilihan3. Rencanakan

klien

fisik

energy yang maksimal

dari asupan nutrisinya


dari 7. Karena kelelahan fisik
dan

emosional berlebihan.
8. atur kegiatan fisik klien

dan

emosional

berlebihan

yang
dapat

membuang energy klien

untuk

mengurangi

hambatan suplai oksigen


ke fungsi tubuh yang vital
(misalnya

menghindari

aktivitas segera setelah


makan).
9. Gunakan latihan ROM

lebih banyak
8. Kegiatan fisik yang berat
dan kekurangan suplai
oksigen

dapat

mengakibatkan
ketidakadekuatan perfusi
oksigen ke jaringan

pasif dan atau aktif untuk 9. Agar otot dapat rileks


meredakan

ketegangan

otot.

5.

dan dan tidak banyak


menggunakan energy

Defisiensi

Setelah diberikan asuhan

NIC Label : Teaching

NIC Label : Teaching

pengetahuan

keperawatan selamax 24

Disease Process
1. Nilai pengetahuan klien

Disease Process
Membantu dalam
penyampaian informasi

berhubungan dengan jam diharapkan pengetahuan


kurangnya

pajanan klien bertambah dengan

ditandai

dengan criteria hasil :


NOC Label : Knowledge :
pasien
tampak
disease process
gelisah dan bertanya
Klien mengetahui spesifik
tanya tentang
penyakitnya (skala 5)
penyakitnya.
Klien mengetahui faktor
penyebab penyakitnya

sekarang tentang spesifik


proses penyakitnya
2. Jelaskan tentang
patofisiologi penyakit
dan ceritakan anatomi
dan fisiologinya secara
tepat
3. Tanyakan pengetahuan

yang akan diberikan.


2.Pasien akan mengetahui

S : Klien
mengatakan
sudah lebih
nyaman karena
sudah

dengan baik tentang

mengetahui

penyakitnya.
3.Mengkaji tingkat

tentang

pengetahuan pasien.
4. Agar pasien dapat
memahami penyakitnya.

penyakitnya
O: Klien dapat
menjelaskan
tentang faktor

(skala 5)
Klien mengetahui tanda

klien tentang kondisinya


4. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa dari

dan gejala

penyakit secara tepat


5. Gali kemampuan klien

penyakitnya(skala 5)

untuk memanage
gejalanya
6. Gambarkan proses

5. Membantu dalam proses

penyebab,

terapi.
6. Pemahaman pasien akan

tanda dan
gejala

jauh lebih baik dengan

penyakitnya
A : Tujuan

penjelasan yang tepat.


7. Pasien akan dilibatkan

tercapai

langsung dalam proses

sebagian
P : Lanjutkan

penyembuhan sehingga

penyakit secara tepat


merasa lebih nyaman.
7. Diskusikan
untuk

intervensi
2.

memilih
6.

PK Anemia.

Setelah

terapy/perawatan
asuhan NIC Label : Blood product

diberikan

keperawatan

selama

...x24 Administration

NIC Label : Blood product


Administration

mengatakan

jam diharapkan klien dapat 1. Menjelaskan kepada klien 1.Mengantisipasi lebih awal
mengeluarkan sekresi yang

tentang tanda dan gejala reaksi

adekuat dengan kriteria hasil :

dari

NOC Label : Blood Loss

(gatal,

Severity
1. Tekanan
klien

darah

kembali

yaitu 120 mmHg


2. Tekanan darah
klien

kembali

reaksi
pusing,

penolakan

S : Klien

tubuh

transfuse pasien.
sesak 2. Vital sign salah satu tanda

pusing sudah
berkurang
O : Tekanan
darah klien

normal
napas, dan nyeri dada)
penting dalm mengetahui
A : Tujuan
2. Mamantau vital signs
sistolik
hasil reaksi transfusi.
tercapai
(tekanan darah, suhu,
normal
3.
Menilai
tingkat
sebagian
nadi, pernapasan)
keberhasilan terapi.
P : Lanjutkan
3. Memantau
reaksi
diastolic
1. intervensi
transfuse
yang
normal

yaitu 80 mmHg
3. Rasa cemas yang dialami
klien berkurang
Kadar Hb (hemoglobin) klien
kembali normal yaitu 14-16
mg/dl

diberikan