Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jl.Provinsi KM.9 Nipah-nipah Telp/Fax: (0542) 7211361/7211419 Kabupaten Penajam Paser Utara 76141

FORMULIR PELAYANAN KEROHANIAN RUANG RAWAT INAP


Formulir Ketersediaan Alat Sholat :
N
o

No.
Kama
r

Agama
Pasien

Tantangan
Ketersediaan
Poster Doa Tempelan Jadwal
(Ya/Tidak)
Sholat (Ya/Tidak)

Formulir Petunjuk Arah kiblat :

N
o

No.
Kamar

Agama
Pasien

Petunjuk Arah
Kiblat

Tantangan

Ada

Tidak
ada

Formulir Pemberian Buku :


N
o

Nama Pasien

Kamar/Kelas

Tgl. Pemberian Buku

Formlir Pemberian Buku :


N
o

Tangg
al

Nama Pasien

Agama
Pasien

Kamar

Perlengkapan Ibadah Muslim


Mukena
Sajadah
Al-Quran
Tida
Tid
Tid
Ada
k
Ada
ak
Ada
ak
Sdr
RS
Sdr
RS
Sdr
RS

Perlengkapan
Ibadah Non Muslim
Alkitab
Tida
Ada
k
Sdr
RS