Anda di halaman 1dari 44

BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

1.

2.
3.

4.
5.

Nomor Kode RS
Diisi sesuai dengan kode rumah sakit yang diperoleh dari registrasi
rumah sakit pada Kementerian Kesehatan RI.
Tanggal Registrasi
Diisi tanggal yang tercantum dalam sertifikasi registrasi.
Nama Rumah Sakit
Diisi sesuai dengan nama rumah sakit saat ini, dengan menggunakan
Huruf Kapital.
Jenis Rumah Sakit
Diisi sesuai Keterangan Tabel 4 Jenis Rumah Sakit.
Kelas Rumah Sakit
Diisi sesuai Keterangan Tabel 5 Kelas Rumah Sakit. Untuk Rumah Sakit
milik Kemenkes / Pemprov / Pemkab / Pemkot / dll diisi A, B, C, D atau
Tanpa Kelas. Untuk Rumah Sakit milik TNI / Polri diisi 1, 2, 3, 4 atau

6.

Tanpa Kelas.
Nama Direktur RS
Diisi dengan jelas nama dan gelar Direktur Rumah Sakit yang

bersangkutan.
7. Nama Penyelenggara RS
Diisi dengan nama penyelenggara rumah sakit.
8. Status Penyelenggara
Diisi sesuai dengan keterangan Tabel 6 Status Penyelenggara Rumah
9.

Sakit (Sesuai dengan Undang-Undang No 44 Tahun 2009 pasal 20-23).


Alamat / Lokasi RS
Diisi dengan alamat lengkap keberadaan rumah sakit meliputi nama
jalan, kab/kota, kode pos, no. telepon, no. fax, alamat email, no. telp

bag. Umum/Evapor, dan website rumah sakit.


10. Luas Rumah Sakit
Diisi dengan luas lahan yang dimiliki rumah sakit baik tanah maupun
bangunan dalam satuan meter persegi.
11. Surat Izin Operasional
Diisi dengan nomor surat, tanggal diterbitkan surat izin operasional,
instansi yang mengeluarkan surat izin operasional, sifat dan masa
berlaku izin operasional rumah sakit (batas habis tanggal berakhirnya izin
operasional).
12. Surat Penetapan Kelas
Diisi dengan nomor surat, tanggal diterbitkan surat penetapan kelas,
instansi yang mengeluarkan surat penetapan kelas, sifat dan masa
berlaku surat penetapan kelas rumah sakit.
13. Akreditasi RS
Diisi sesuai keterangan Tabel 7
sakit

dan

masa

berlakunya

untuk pentahapan akreditasi rumah


(cara

pengisian

tanggal/bulan/tahun

(DD/MM/YYYY)), status akreditasi rumah sakit (penuh/ bersyarat/ gagal)


dan tanggal akreditasi rumah sakit.
14. Jumlah Tempat Tidur
Diisi dengan jumlah tempat tidur di masing-masing ruang Perinatologi,
Kelas VVIP, Kelas VIP, Kelas I, Kelas II, Kelas III.
15. Sebaran Tempat Tidur

Diisi jumlah tempat tidur di ruang ICU, PICU, NICU, ICCU, HCU, ruang
isolasi, ruang IGD (ruang observasi di IGD), ruang bersalin, ruang
operasi, dan ruang Perinatologi.
Untuk ruang Perinatologi bila di rumah sakit masuk dalam ruang rawat
inap maka jumlah tempat tidur diisikan di baris 14.1 maupun 15.10.
16. Ambulans
Diisi jumlah masing-masing item ambulans beserta kondisinya, bila tidak
tersedia jenis ambulans yang dimaksud diisi dengan angka 0.
17. SIM RS
Diisi dengan angka 1 bila terdapat SIM RS (walaupun hanya pada billing
system saja), angka 0 bila tidak terdapat SIM RS di rumah sakit.
18. Bank Darah / UTDRS
Diisi dengan angka 1 bila terdapat Bank darah/UTDRS , angka 0 bila
tidak terdapat Bank Darah / UTDRS di rumah sakit.
19. Layanan Unggulan / Peralatan Canggih
Diisi jenis layanan unggulan yang terdapat di rumah sakit yang
merupakan

pengembangan

layanan

di

rumah

sakit

tetapi

termasuk dalam program wajib rumah sakit (antara lain

tidak

PONEK, TB

DOTS, VCT, dll) dan peralatan canggih yang dimiliki rumah sakit. Definisi
Operasional Peralatan Canggih adalah alat kesehatan dengan harga
mahal yang memiliki kemampuan mendiagnosis dan terapi serta
keberadaannya masih jarang dimiliki oleh rumah sakit lain.
20. Tingkat Efektivitas Pengelolaan Rumah Sakit
Masing-masing item diisi kondisi pada tiga tahun berturut-turut yaitu
tahun 2012, 2013, dan 2014.
20.1 Instalasi Gawat Darurat
Diisi jumlah penderita laki-laki dan perempuan yang berkunjung di
IGD, serta total kunjungan selama satu tahun yang bersangkutan.
20.2 Instalasi Rawat Jalan
Diisi jumlah pasien yang berkunjung di Instalasi Rawat Jalan
selama satu tahun yang bersangkutan meliputi pasien baru dan
lama, laki-laki dan perempuan, serta total kunjungan.
Pasien baru adalah pasien / pengunjung yang baru pertama kali
datang di rumah

sakit

dan

dapat

melakukan

beberapa

kunjungan di beberapa poliklinik sebagai kunjungan baru dengan


kasus baru. Setiap pasien baru rumah sakit diberikan nomor
rekam medik dengan menggunakan register penomoran
dibuatkan folder

dan

Rekam Medik. Nomor rekam medik hanya

diberikan satu kali seumur hidup.


Pasien Lama adalah pengunjung yang datang untuk kedua
dan seterusnya, yang datang ke poliklinik yang sama atau
berbeda

sebagai kunjungan lama atau kunjungan baru dengan

kasus lama dan kasus baru. Untuk pasien lama tidak mendapat
Nomor Rekam Medik lagi.
20.3 Instalasi Rawat Inap
a. Jumlah TT
Yang
dimaksud
dengan

jumlah

TT

adalah

jumlah

keseluruhan tempat tidur yang tersedia pada ruang rawat

inap (Perinatologi, Kelas VVIP, Kelas VIP, Kelas I, Kelas II, Kelas
III). Jumlah tempat tidur ini bukan kapasitas tempat tidur.
Jumlah tempat tidur tersebut tidak termasuk tempat tidur
yang digunakan untuk bersalin, tempat pemulihan, kamar
tindakan, untuk pemeriksaan

unit

rawat

jalan

(umum,

spesialisasi,dan subspesialisasi serta unit rawat jalan gigi dan


klinik unit gawat darurat).
b. Jumlah pasien masuk
Diisi sesuai dengan jumlah pasien masuk ruang rawat inap
selama

satu

tahun yang bersangkutan yang dibedakan

berdasarkan jenis kelamin.


c. Jumlah pasien keluar hidup
Diisi sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup (sembuh,
dirujuk atau pulang paksa) selama

satu

tahun yang

bersangkutan yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.


d. Jumlah pasien keluar mati
Diisi sesuai dengan jumlah pasien keluar mati selama satu
tahun yang bersangkutan yang dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. Pasien keluar mati sama dengan penjumlahan pasien
mati < 48 jam dan pasien mati 48 jam.
e. Jumlah pasien mati < 48 jam
Diisi sesuai dengan jumlah pasien mati kurang dari 48
jam dirawat di rumah sakit selama

satu tahun yang

bersangkutan yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.


f. Jumlah pasien mati 48 jam
Diisi sesuai dengan jumlah pasien mati dalam atau lebih
dari 48 jam

dirawat di rumah sakit selama satu tahun yang

bersangkutan yang dibedakan berdasarkan jenis kelamin.


g. Jumlah lama dirawat
Diii sesuai dengan total lama dirawat dari pasien yang
sudah keluar rumah sakit (hidup maupun mati), selama satu
tahun yang bersangkutan. Lama dirawat (LD) menunjukkan
berapa
suatu

hari

lamanya

episode

seorang

perawatan.

pasien dirawat

Cara

menghitung

inap

pada

LD

yaitu

dengan menghitung selisih antara tanggal pulang (keluar


dari RS, hidup maupun mati) dengan tanggal masuk RS.
Jadi untuk menghitung LD dibutuhkan data tentang tanggal
masuk dan

keluar

(baik keluar

hidup maupun mati) dari

setiap pasien.
Contoh:
Pasien

Tanggal

Tanggal

Lama Dirawat

A
B

Masuk
10 Mei
13 Mei

Keluar
15 Mei
20 Mei

15 10 = 5 hari
20 13 = 7 hari

h. Jumlah hari perawatan


Diisi sesuai dengan total hari rawat

dari

semua

pasien

yang dirawat

selama satu tahun. Hari perawatan (HP)

menunjukkan banyaknya beban merawat pasien dalam satu


periode. Jadi satuan untuk HP adalah hari-pasien. Cara
menghitung HP berbeda dengan cara menghitung LD, pada HP
menghitung juga jumlah pasien sisa atau pasien awal, pasien
yang baru masuk baik dari luar RS ataupun pindahan dari
ruang lain dan keluar pada hari atau periode yang sama
meskipun saat dilakukan sensus pasien sudah tidak ada lagi
(Cut of Point jam 00.00 atau tergantung dari kebijakan
Rumah Sakit masing-masing). Contoh pasien masuk tanggal 5
jam 21.00, pasien keluar tanggal 11 Jam 06.00. LD: 11-5= 6
hari. HP (sensus HP dilakukan pada tgl 11 Jam 13.00) maka
HP:

7 hari.

Meskipun sensus perhitungan

dilakukan pada

pukul 13.00 disaat pasien sudah tidak ada di RS karena


sudah memasuki hari baru.
21. Tingkat Efesiensi dan Mutu Pengelolaan Rumah Sakit
Masing-masing item diisi kondisi pada tiga tahun berturut-turut yaitu
tahun 2012, 2013, dan 2014 serta rata-rata (jumlah tiga tahun berturutturut dibagi tiga).
Pengisian dengan angka tanpa menuliskan lagi satuan.
a. BOR RS (termasuk BOR perinatologi) (%)
Bed Occupancy Rate (BOR) RS yaitu prosentase pemakaian tempat
tidur di rumah sakit pada satu satuan waktu tertentu. Indikator ini
memberikan

gambaran

tinggi rendahnya

tingkat

pemanfaatan

tempat tidur rumah sakit.


Adapun rumus BOR itu adalah :
Jumlah hari perawatan rumah sakit
BOR =
Jumlah TT x Jumlah hari dalam satu periode x 100%
Nilai parameter BOR yang ideal antara 60-85 %
b. TOI (hari)
Turn Over Interval (TOI) yaitu rata-rata hari dimana tempat tidur
tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini
juga memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat
tidur.
Adapun rumus TOI itu adalah :
( Jumlah TT x Periode ) Hari Perawatan
TOI =
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Idealnya tempat tidur kosong/tidak terisi ada pada kisaran 1-3 hari.
c. BTO (kali)
Bed Turn Over (BTO) yaitu frekuensi pemakaian tempat tidur
pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu
satuan waktu (biasanya dalam periode 1 tahun). Indikator ini
memberikan tingkat efisiensi pada pemakaian tempat tidur.

Adapun rumus BTO itu adalah :


Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
BTO =
Jumlah Tempat Tidur
Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50
kali.
d. ALOS (hari)
Average Lenght on Stay (ALOS) yaitu rata-rata lama rawat seorang
pasien. Indikator
efisiensi,
apabila

juga

ini

disamping

memberikan

dapat memberikan

diterapkan

pada

gambaran

gambaran
mutu

tingkat

pelayanan,

diagnosis tertentu dapat dijadikan hal

yang perlu pengamatan lebih lanjut.


Adapun rumus ALOS itu adalah :
Jumlah lama dirawat
ALOS =
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Secara umum nilai ALOS yang ideal antara 6-9 hari.
e. GDR ()
Gross Death Rate (GDR) yaitu angka kematian umum untuk
setiap 1000 penderita keluar. Dihitung keseluruhan dan berdasarkan
jenis kelamin.
Adapun rumus GDR itu adalah :
Jumlah pasien mati seluruhnya
GDR =
x 1000
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Jumlah pasien laki-laki mati
GDR laki-laki =
x
1000
Jumlah pasien laki-laki keluar (hidup + mati)
Jumlah pasien perempuan mati
GDR perempuan =
x
1000
Jumlah pasien perempuan keluar (hidup + mati)
Nilai GDR seyogyanya tidak lebih dari 45 per 1000 penderita keluar.
f. NDR ()
Net Death Rate (NDR) yaitu angka kematian 48 jam setelah
dirawat

untuk tiap-tiap

1000

penderita

keluar.

Indikator

ini

memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit. Dihitung


keseluruhan dan berdasarkan jenis kelamin.
Adapun rumus NDR itu adalah :
Jumlah pasien mati > 48 jam dirawat
NDR =
x 1000
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Jumlah pasien laki-laki mati > 48 jam dirawat
NDR laki-laki =
x
1000
Jumlah pasien laki-laki keluar (hidup + mati)
Jumlah pasien perempuan mati > 48 jam dirawat
NDR perempuan =
x
1000
Jumlah pasien perempuan keluar (hidup + mati)

Nilai NDR yang dianggap masih dapat ditolerir adalah kurang dari 25
per 1000 penderita keluar.

BAB III GAMBARAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT


1. Gambaran Ketenagaan Rumah Sakit (........isi nama RS........),
Kota/Kab (isi nama Kota/Kab) Tahun .
Data ketenagaan rumah sakit diisi berdasarkan jumlah dan status
kepegawaian tenaga medis dan tenaga non medis yang dimiliki rumah
sakit baik fungsional maupun struktural.
Tenaga tetap adalah tenaga yang bekerja di rumah sakit secara purna
waktu dan berstatus pegawai tetap.
2. Kebutuhan Tenaga di Rumah Sakit Tahun (n) dan Rencana
Pemenuhan Kebutuhan
Diisi sesuai dengan kebutuhan tenaga di rumah sakit dan rencana
pemenuhan kebutuhan pada tahun berikutnya beserta upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan tersebut.
3. Gambaran Pelatihan-Pelatihan Tenaga IGD, ICU dan OK
Diisi sesuai dengan pelatihan-pelatihan teknis yang telah

diikuti

tenaga medis dan paramedis rumah sakit yang bertugas di ruang IGD,
ICU dan OK, yang menunjang kompetensi masing-masing profesi.
Dikatakan pelatihan yaitu minimal 30 jp.

BAB IV KINERJA KEUANGAN RUMAH SAKIT


1. Perkembangan Pertumbuhan Pendapatan (Sales Growth Rate)
Penilaian SGR untuk mengetahui tingkat pertumbuhan rumah sakit
berdasar kenaikan pendapatan rumah sakit.
Pendapatan tahun ini pendapatan tahun sebelumnya
SGR =
Pendapatan tahun sebelumnya

x 100 %

2. Laporan dan Perkembangan Cost Revovery


Peningkatan Cost Recovery Rate (CRR), yaitu nilai dalam persen yang
menunjukkan

seberapa

besar

kemampuan

Rumah

Sakit

menutup

biayanya (Cost) dibandingkan dengan penerimaan dari retribusi pasien


(Revenue). Secara singkat CRR adalah perbandingan antara seluruh
pendapatan

dengan

seluruh biaya produksi. Proses ini menghasilkan

seberapa besar subsidi diberikan kepada pasien,

baik pasien

umum

maupun pasien askes.


Total revenue
CRR Total =
x 100 %
Total cost (termasuk gaji untuk mengakomodir RS swasta)
3. Rasio Keuangan
1. Current ratio
hutang

(CR)

yaitu

kemampuan

perusahaan

membayar

yang harus segera dipenuhi dengan aktiva lancar (Riyanto,

2001:332). Current ratio dapat

dihitung

dengan

membandingkan

antara jumlah aktiva lancar dengan hutang lancar. Aktiva lancar


menggambarkan alat bayar dan diasumsikan semua aktiva lancar
benar-benar
lancar

bisa

digunakan

menggambarkan

untuk membayar. Sedangkan hutang

kewajiban

yang

harus

dibayar

dan

diasumsikan kewajiban yang benar-benar harus dibayar.


Aktiva lancar (Current Assest)
Current Ratio =
Kewajiban Lancar (Current Liabilities)

x 100 %

2. Quick Ratio adalah kemampuan untuk membayar hutang yang harus


segera dipenuhi dengan aktiva lancar yang lebih likuid. Rasio ini
merupakan ukuran kemampuan

perusahaan

dalam

memenuhi

kewajiban-kewajiban jangka pendek dengan asset yang dimiliki rumah


sakit.
Kas + Bank + Piutang
Quick Ratio =

x 100 %
Kewajiban Lancar (Current Liabilities)

3. Cash

Ratio

adalah

rasio

yang

digunakan

untuk mengukur

kemampuan perusahaan

dalam

membayar

kewajiban

jangka

pendek dengan kas yang tersedia dan yang disimpan di Bank.


Kas + Bank
Cash Ratio =
x 100 %
Kewajiban Lancar (Current Liabilities)
4. Return on Investment (ROI) merupakan salah satu jenis rasio
profitabilitas yang mengukur suatu tingkat keuntungan rumah sakit
dari jumlah investasi. Dimana ROI merupakan presentasi penerimaan
yang diterima dibarangkan investasi yang ditanam.
Laba
ROI =
x 100 %
Rata-rata Investasi
5. Debt

to

Total

Asset

hutang

lancar dan

aktiva

diketahui.

Ratio

hutang
Rasio

merupakan

jangka

perbandingan

panjang dan jumlah

ini menunjukkan

berapa

antara
seluruh

bagian

dari

keseluruhan aktiva yang dibelanjai oleh hutang.


Total Hutang
DTA =
x 100 %
Total Aktiva
6. Debt to Equity Ratio (DER) adalah rasio antara hutang rumah sakit
dengan modal yang dimilikinya.
Total Hutang
DER =
x 100 %
Ekuitas / Modal
4. Analisa Rasio Keuangan
Diisi penjelasan analisa trend (naik/turun/fluktuatif) dan kesimpulan (baik/tidak baik)
masing-masing rasio keuangan pada tiga tahun terakhir.
5. Sumber Anggaran, Penggunaan dan Realisasi
Diisi sumber anggaran yang diperoleh rumah sakit pada tahun 2014 dari
berbagai sumber (APBD I, APBD II, APBN, DAK, DBHCHT, Lainnya), masingmasing meliputi alokasi, penggunaan dan realisasi.
1. Alokasi merupakan anggaran yang diterima oleh rumah sakit
(dalam bentuk uang (rupiah)).
2. Penggunaan merupakan anggaran yang digunakan oleh rumah sakit
(dalam bentuk uang (rupiah)).
3. Realisasi merupakan prosentasi

anggaran

yang

digunakan

dibandingkan dengan alokasi dana (%).


CATATAN
Pengisian bab IV wajib diisi oleh rumah sakit pemerintah/ BUMN/ TNI/ POLRI.

BAB V KINERJA PELAYANAN RUMAH SAKIT


1. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat
a. Trend Jumlah Kunjungan IGD

Diisi jumlah kunjungan IGD dalam satu tahun yang bersangkutan


berdasarkan cara pembayaran pasien (Umum, BPJS, Asuransi lainnya,
Jamkesmasda, SPM)

pada tiga tahun berturut-turut (2012, 2013,

2014). BPJS diisikan pada tahun 2014, sedangkan Jamkesmasda, SPM,


dan asuransi lainnya tetap diisi mulai tahun 2012, yang masuk dalam
kategori asuransi lainnya adalah asuransi yang diselenggarakan oleh
swasta sperti prudential, axa dll.
b. Jumlah Tenaga IGD dan Pengembangan SDM
Diisi sesuai dengan jumlah tenaga yang ada di Instalasi Gawat Darurat sesuai
jenis ketenagaannya dan jumlah tenaga IGD yang sudah mendapatkan
pelatihan

kegawatdaruratan

berdasarkan

jenis

ketenagaan.

Dicantumkan juga masa berlaku (bulan dan tahun berakhirnya) untuk


sertifikat kompetensi.

Pelatihan penanggulangan kegawat daruratan

adalah pelatihan yang diselenggarakan oleh kalangan profesi atau


Departemen

Kesehatan

dengan memberikan sertifikat PPGD atau

sejenisnya (ATLS, ACLS),dll. Keterangan diisi dengan huruf V sesuai


dengan kondisi keberadaan SDM di Instalasi Gawat Darurat (on site
/ oncall).
Dokter spesialis : 4 besar + anestesi sesuai standar IGD (Kepmenkes
856/ Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar IGD Rumah Sakit).
c. Sistem Komunikasi Kegawatdaruratan
Diisi jumlah alat komunikasi yang tersedia di rumah sakit baik
radiomedik

(dirinci

masing-masing

yang

tersedia

di

ambulance), frekuensinya (untuk radiomedik), nomor

IGD

dan

yang bisa

dihubungi (untuk telepon), serta jumlah call emergency (panggilan


kegawatdaruratan) yang masuk melalui masing-masing alat tersebut.
d. Sepuluh Besar Kasus/Penyakit
Instalasi Gawat Darurat (True
Emergency)
Diisi 10 (sepuluh) diagnose penyakit terbanyak yang pernah ditangani
di IGD diurutkan mulai yang terbesar, beserta kode ICD 10 dan jumlah
kasus dari masing-masing diagnosa penyakit tersebut dan dihitung
persentase dari total kasus yang ditangani di IGD.
2. Kegiatan Rujukan
a. Kegiatan Rujukan IGD
Diisi jumlah pasien yang ditangani di IGD berdasarkan jenis pelayanan
yaitu Bedah, Non Bedah, Kebidanan, Psikiatri dan Anak.
Total pasien rujukan diisi jumlah penderita yang datang ke IRD yang
berasal dari rujukan instasi kesehatan, petugas kesehatan, polisi, dan
hukum.
Non Rujukan diisi penderita yang datang ke rumah sakit atas dasar
kemauan sendiri (keluarga).
Dirawat diisi jumlah penderita yang setelah diperiksa memerlukan
perawatan lebih lanjut di rumah sakit.
Dirujuk diisi jumlah penderita yang setelah diperiksa perlu dirujuk
ke rumah sakit lain yang lebih mampu menangani.

Pulang

diisi

jumlah

banyaknya

penderita

yang

boleh

pulang

setelah ditangani di IGD.


Total kematian di IGD diisi jumlah penderita yang meninggal dunia di
IGD baik yang dibedakan kematian penderita yang belum ditangani /
datang dalam keadaan meninggal dunia dan kematian penderita yang
sudah ditangani.
b. Kegiatan Rujukan
Kegiatan rujukan meliputi Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Rawat
Inap. Pasien
Pasien Rujukan dari Bawah adalah pasien yang diterima dari unitunit yang kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik
pada unit tersebut dan setelah selesai pengobatan dikirim kembali ke
unit-unit yang mengirim. Diisi sesuai dengan jumlah pasien yang
diterima
jumlah

dari
pasien

mengirim

puskesmas, fasilitas
yang

kesehatan

dirujuk kembali

untuk mendapatkan

ke

lain,

RS

lain, dan

sarana kesehatan

pengawasan

pengobatan

yang
dan

perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya.


Pasien Dirujuk ke Atas adalah pasien yang dikirim dari suatu unit
kepada unit yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan lebih
lanjut dan

setelah selesai pengobatan dikirim kembali kepada unit yang

mengirim.
Pasien Rujukan diisi sesuai dengan jumlah pasien rumah sakit yang
dirujuk ke

atas (ke RS lain yang lebih mampu menangani) yang

sebelumnya berasal dari fasilitas kesehatan lain.


Pasien Datang Sendiri diisi sesuai dengan jumlah

pasien

yang

dirujuk ke atas (ke RS lain yang lebih mampu menangani) dan pasien
tersebut sebelumnya datang sendiri atau tidak berasal dari rujukan
fasilitas kesehatan lainnya.
Diterima Kembali diisi sesuai dengan jumlah pasien yang diterima
kembali setelah pasien tersebut dirujuk ke atas.
c. Rekapitulasi Sepuluh Besar Kasus Rujukan
Diisi sepuluh besar diagnosa kasus rujukan.
3. Pelayanan Rawat Jalan
a. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan
Kunjungan Baru adalah pasien yang pertama kali datang ke salah
satu jenis pelayanan rawat jalan, pada tahun tersebut berdasarkan
jenis kelamin.
Kunjungan Lama adalah kunjungan berikutnya dari suatu kunjungan
baru, pada tahun tersebut berdasarkan jenis kelamin.
Total kunjungan diisi jumlah kunjungan baru dan kunjungan lama.
b. Sepuluh Besar Penyakit Rawat Jalan
Data sepuluh besar penyakit rawat jalan merupakan rekapitulasi
dari jumlah banyaknya kasus pada unit rawat jalan untuk satu tahun.
Diisi berdasarkan urutan 10 (sepuluh) kasus terbanyak. Kode ICD 10

diisi sesuai dengan kode ICD 10 penyakit tersebut.


3. Pelayanan Rawat Inap
a. Kegiatan Rawat Inap

Jumlah Pasien diisi jumlah pasien yang mendapat pelayanan rawat


inap di masing-masing jenis layanan di rumah sakit selama satu

tahun.
Pasien Keluar Hidup diisi sesuai dengan jumlah pasien keluar hidup
(sembuh, dirujuk, pulang paksa) setelah mendapat pelayanan rawat
inap di rumah sakit selama satu tahun yang bersangkutan yang

dibedakan jenis kelamin.


Pasien Keluar Mati < 48 jam diisi sesuai dengan jumlah pasien
mati kurang dari 48 jam setelah mendapat pelayanan rawat inap
di rumah sakit

selama

satu

tahun yang bersangkutan yang

dibedakan jenis kelamin.


Pasien Keluar Mati 48 jam diisi sesuai dengan jumlah pasien mati
dalam 48 jam dan lebih setelah mendapat pelayanan rawat inap di
rumah sakit selama satu tahun yang bersangkutan yang dibedakan

jenis kelamin.
Jumlah Lama Dirawat diisi sesuai dengan total lama dirawat dari
pasien yang sudah keluar rumah sakit (hidup maupun mati) setelah
mendapat pelayanan rawat inap di rumah sakit

selama satu tahun

bersangkutan.
Jumlah Hari Rawat diisi sesuai dengan total hari rawat dari semua
pasien yang mendapat pelayanan rawat inap di rumah sakit selama

satu tahun yang bersangkutan.


Perincian Total Hari Rawat diisi sesuai dengan jumlah hari rawat
pasien

berdasarkan kelas (VVIP, VIP, Kelas I, kelas II, Kelas III)

selama satu tahun yang bersangkutan.


b. 10 Besar Penyakit Kegiatan Rawat Inap
c. Diagnosis Kematian Rawat Inap
Diisi sesuai dengan 10 besar jenis penyakit penyebab kematian
itu di Instalasi Rawat Inap.

4. Pelayanan Bedah
a. Jumlah Operasi
Diisi sesuai dengan

kegiatan

operasi

golongan operasi dan spesialisasi.


Untuk golongan operasi dibedakan

yang

menjadi

dilakukan
4

menurut

kategori

yaitu

operasi khusus, operasi besar, operasi sedang, dan operasi kecil.


5. Pelayanan Persalinan, Perinatologi dan Neonatologi
a. Hasil Pelayanan Persalinan
Hasil pelayanan persalinan diisi berdasarkan jumlah kasus penderita
dan jumlah pasien meninggal sesuai dengan jenis pelayanan dan asal

pasien.
Penderita rujukan adalah penderita yang diterima dari unit-unit
yang

kurang mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik di

rumah sakit tersebut dengan membawa surat rujukan dari unit yang
merujuk pada saat penderita tiba di rumah sakit.
Penderita datang sendiri adalah penderita yang datang sendiri ke
rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan di rumah sakit tersebut
dan bukan kiriman dari unit lain.
Penderita dirujuk adalah penderita yang dikirim dari rumah sakit
kepada unit

lain yang lebih mampu untuk mendapatkan pelayanan

yang lebih sempurna.


Apabila diketahui tidak terdapat kasus kematian ibu, harap tabel
tidak dibiarkan kosong, namun diisi dengan angka 0.
b. Hasil Pelayanan Perinatologi dan Neonatologi
Hasil pelayanan perinatologi dan neonatologi diisi berdasarkan jumlah
kasus bayi dan jumlah bayi meninggal sesuai dengan jenis pelayanan
dan asal bayi.
Jika bayi lahir dari ibu dengan kasus rujukan, maka bayi mengikuti
kasus ibunya.

BAB VI PENGEMBANGAN PROGRAM PELAYANAN DI RS DAN


KEGIATAN LAIN
1. Analisa Evaluasi Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit
Diisi dengan jumlah dan persentase pencapaian indikator yang
memenuhi SPM di setiap jenis pelayanan serta hasil analisanya.
Indikator yang memenuhi SPM
% Pencapaian:
x 100%
Indikator tiap pelayanan
2. Analisa Survey Kepuasan Pelanggan
Diisi persentase nilai masing-masing indikator dari setiap unit dan hasil
rata-rata dari tiap unit sesuai

hasil

penilaian

survey kepuasan

pelanggan di rumah sakit serta hasil analisanya.


3. Analisa Program Penanggulangan Masalah Kesehatan Masyarakat
di RS dalam mendukung Percepatan MDGs
a. Tuberkulosis
1. Kasus TB Rawat Jalan
Diisi jumlah penderita TB berdasarkan tingkatan golongan umur

yang menjalani pengobatan rawat jalan di rumah sakit pada tiga


tahun berturut-turut (2012, 2013, 2014).
2. Kasus TB Rawat Jalan berdasarkan jenisnya
Diisi dengan jumlah penderita TB yang menjalani pengobatan rawat
jalan di rumah sakit pada tiga tahun berturut-turut (2012, 2013,
2014) berdasarkan jenis TB berikut:
TB Paru BTA (+) dengan/tanpa biakan kuman TB
Definisi Operasional:
a. sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA
positif
b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks
dada menunjukkan gambaran tuberkulosis.
c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan
kuman TB positif
d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya BTA positif setelah 3
spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya
BTA

negatif

dan tidak ada perbaikan setelah pemberian

antibiotika non OAT.


TB Paru Lainnya
Tuberkulosis paru adalah tuberculosis yang menyerang jaringan
(parenkim)

paru,

tidak termasuk pleura

(selaput

paru)

dan

kelenjar pada hilus.


TB Ekstra Paru
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,
misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium),
kelenjar lymfe, tulang dan persendian, kulit, usus, ginjal, saluran
kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
3. Kasus TB Rawat Inap
Diisi jumlah penderita TB berdasarkan tingkatan golongan umur
yang menjalani pengobatan rawat inap di rumah sakit pada tiga
tahun berturut-turut (2012, 2013, 2014).
4. Kasus TB Rawat Inap berdasarkan Jenisnya.
Diisi dengan jumlah penderita TB yang menjalani pengobatan rawat
inap di rumah sakit pada tiga tahun berturut-turut (2012, 2013,
2014) berdasarkan jenis TB seperti pada TB Rawat Jalan.
5. Penemuan Pasien TB
Diisi jumlah penemuan pasien TB pada tahun 2014 berdasarkan jenis
kelamin dan golongan umur.
Pasien baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT
atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4
minggu)
BTA positif
a. sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA
positif
b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks
dada menunjukkan gambaran tuberkulosis.
c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman
TB positif
d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya BTA positif setelah 3

spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya


BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian
antibiotika non OAT.
BTA Negatif / Ro Positif
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.
TB paru BTA negatif harus meliputi:
a. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif
b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis
c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT
d. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi
pengobatan
Extra Paru
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,
misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium),
kelenjar lymfe, tulang dan persendian, kulit, usus, ginjal, saluran
kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
Kambuh adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah
mendapat
pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif
(apusan atau kultur).
Defaulter adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2
bulan atau lebih dengan BTA positif.
Gagal (failure) adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya
tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau
lebih selama pengobatan.
Kronik adalah pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif setelah selesai pengobatan ulang.
b. HIV
1. Hasil Kegiatan Klinik VCT dan CST
Diisi jumlah pasien yang dilayani di klinik VCT dan CST berdasarkan
golongan umur dengan status HIV (-), HIV (+), dan yang mendapat
pengobatan ARV.
VCT merupakan proses konseling

pra

testing,

konseling

post

testing, dan testing HIV secara sukarela yang bersifat confidential


dan secara lebih dini membantu orang mengetahui status HIV.
Konseling pra testing memberikan pengetahuan tentang HIV &
manfaat

testing,

pengambilan

keputusan

untuk

testing,

dan

perencanaan atas issue HIV yang akan dihadapi. Konseling post


testing membantu seseorang untuk mengerti & menerima status
(HIV+) dan merujuk pada layanan dukungan.
CST merupakan perawatan dukungan dan
ODHA.
dengan

(orang dengan
kebutuhan

HIV

klien

AIDS).

Pelayanan

pengobatan
CST

untuk

disesuaikan

atau ODHA yaitu kebutuhan biologis,

psikologis, dan sosial.


2. Penderita HIV/AIDS rawat inap berdasarkan golongan umur
Diisi jumlah penderita HIV/AIDS yang menjalani pengobatan rawat

inap di rumah sakit berdasarkan golongan umur.


c. Penurunan AKI dan AKB
1. Kematian Maternal
Kematian Maternal merupakan
selama

kematian

wanita

yang

terjadi

masa kehamilan atau dalam 42 hari setelah berakhirnya

kehamilan, tanpa melihat usia dan lokasi kehamilan, oleh setiap


penyebab

yang

berhubungan

dengan

atau diperberat

oleh

kehamilan atau penanganannya tetapi bukan oleh kecelakaan


atau insidental (faktor kebetulan).
Jumlah Kematian Ibu diisi berdasarkan masa kematian ibu terjadi,
yaitu pada ibu hamil, ibu bersalin di rumah sakit, dan ibu nifas.
Jumlah kematian Ibu hamil dan Ibu bersalin di rumah sakit
dibedakan

menjadi

Rujukan berarti

Ibu

dua

yaitu

berasal

dari

rujukan

dan

datang sendiri.

dari unit-unit

yang

kurang

mampu untuk mendapat pelayanan yang lebih baik. Datang sendiri


berarti Ibu datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan
dan bukan kiriman dari unit lain.
Jumlah Kematian Ibu Nifas dibedakan menjadi dua yaitu persalinan di
rumah sakit lain dan persalinan di rumah sakit. Jumlah kematian Ibu
persalinan di rumah sakit lain berarti Jumlah kematian Ibu yang telah
mengalami persalinan di rumah sakit lain, namun dirujuk

ke

RS Saudara akibat kondisi yang kurang baik dan meninggal.


Sedangkan

jumlah

kematian

Ibu

persalinan

di

Rumah

Sakit

berarti kematian yang terjadi pada ibu pasca persalinan dan


bersalin di rumah sakit Saudara.
Kematian ibu dapat terjadi di berbagai instalasi yang ada di
rumah sakit
bersalin,ICU

seperti UGD,
dll

sehingga

rawat

inap,

kamar

operasi,kamar

diharapkan dapat diperoleh data yang

valid terkait kematian ibu.


2. Sebab Kematian Ibu
Diisi jumlah ibu meninggal sesuai dengan sebab kematian, baik
pada ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas.
3. Kematian Ibu Karena Persalinan
Diisi
jumlah
kematian ibu
pada
masing-masing
kehamilannya.

Tribulan

Indikator diisi sesuai dengan perhitungan jumlah

kematian ibu karena perdarahan, pre eklampsia, sepsis dibagi


dengan jumlah persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia,
dan sepsis.
d. Kegiatan Dalam Rangka Mendukung MDGs 4, 5, dan 6
1. MDGs 4
Audit Maternal Perinatal (AMP) adalah suatu kegiatan untuk
menelusuri

sebab kesakitan dan kematian ibu

dan perinatal

dengan maksud mencegah kematian dan kesakitan di masa yang


akan datang.
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS adalah buku pedoman

bagi rumah sakit rujukan yang dibuat oleh WHO tahun 2009. Buku
Saku tersebut

berisi

pedoman

pelayanan

kesehatan

anak di

rumah sakit mengenai pelayanan:


1. Triase & Kondisi Gawat Darurat (Pediatri Gawat Darurat)
2. Pendekatan diagnosis pada anak sakit
3. Masalah-masalah bayi baru Lahir dan Bayi Muda
4. Batuk atau kesulitan bernapas.
5. Diare
6. Demam
7. Gizi Buruk
8. Anak dengan HIV/AIDS
9. Masalah bedah yang sering dijumpai
10. Perawatan penunjang
11. Memantau kemajuan anak
12. Konseling dan pemulangan dari rumah sakit.
Rumah Sakit memenuhi kecukupan obat dan alat sesuai
pedoman pada Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS.
Rumah Sakit memiliki dokter spesialis anak minimal 1 orang di satu
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu 1 tahun.
Sistem Rujukan
merupakan penyelenggaraan kesehatan yang
mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal
balik baik vertikal maupun horizontal,

maupun struktural dan

fungsional terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau


permasalahan kesehatan.
Perinatologi set (Infant incubator,
transport

Baby puff,

Bubble

CPAP,

incubator, alat resusitasi, KMC set, Infant warmer,

Ventilator Neonatus) yang siap pakai. Target : minimal 1 set


2. MDGs 5
Pelaksanaan Pelayanan Obstetrik Neonatal Emergensi Komprehensif
(PONEK) Rumah

Sakit

serta kondisi sarana dan peralatan Rumah

Sakit PONEK diisi sesuai dengan kondisi RS (sesuai


sesuai standar/tidak ada). Kondisi
sakit PONEK

sarana

dan

standar/tidak

peralatan

rumah

berdasarkan pedoman penyelenggaraan PONEK 24

Jam Rumah Sakit. Jika kondisi tidak memenuhi standar sebutkan


sarana/peralatan yang tidak memenuhi standar.
PONEK adalah upaya penyediaan pelayanan bagi ibu dan bayi
baru

lahir

Rumah

secara terpadu

Sakit

PONEK

dan
24

komprehensif
jam

di

Rumah

Sakit.

adalah Rumah sakit yang

menyelenggarakan pelayanan kedaruratan maternal dan neonatal


secara komprehensif dan terintegrasi 24 jam. Rumah Sakit yang
melaksanakan PONEK sesuai standar adalah rumah sakit yang
melaksanakan PONEK

sesuai Pedoman Penyelenggaraan PONEK

24 Jam di Rumah Sakit.


Kriteria sebagai RS PONEK
neonatal

selama

dengan

pelayanan

maternal

dan

24 jam, sesuai dengan standar dari Departemen

Kesehatan RI adalah sebagai berikut :


a. Ada dokter jaga yang terlatih di UGD untuk mengatasi kasus

emergensi

baik secara umum maupun emergency obstetrik

neonatal.
b. Dokter, bidan
PONEK

di

dan

rumah

perawat

telah

mengikuti

pelatihan

tim

sakit meliputi resusitasi neonatus, kegawat-

daruratan obstetrik dan neonatus.


c. Mempunyai Standar Operating

Prosedur

penerimaan

dan

penanganan pasien kegawat-daruratan obstetrik dan neonatal.


d. Kebijakan tidak ada uang muka bagi pasien kegawat-daruratan
obstetrik dan neonatal.
e. Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu.
f. Mempunyai standar respon time di UGD selama 10 menit,
dikamar

bersalin kurang dari 30 menit pelayanan darah kurang

dari1 jam.
g. Tersedia kamar
melakukan
umum.
h. Tersedia

operasi

operasi,

kamar

yang

siap

(siaga

24

jam)

untuk

bila ada kasus emergensi obstetrik atau

bersalin

yang

mampu

menyiapkan

dalam waktu kurang dari 30 menit.


i. Memiliki
kru/awak yang
siap
melakukan

operasi

operasi

atau

melaksanakan tugas sewaktu-waktu,meskipun on call.


j. Adanya dukungan semua pihak dalam tim pelayanan PONEK,
antara

lain

dokter kebidanan, dokter anak, dokter / petugas

anestesi, dokter penyakit dalam, dokter spesialis lain serta dokter


umum, bidan dan perawat.
k. Tersedia pelayanan darah yang siap 24 jam.
l. Tersedia pelayanan penunjang lain yang
PONEK,

seperti Laboratorium

dan

berperan

Radiologi

dalam

selama

24

jam,recovery room 24 jam, obat dan alat penunjang yang selalu


siap tersedia.
m. Perlengkapan
1. Semua perlengkapan

harus bersih

(bebas,

debu,

kotoran,

bercak, cairan dll)


2. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak
3. Semua perlengakapan harus kokoh (tidak ada bagian yang
4.
5.
6.
7.

longgar atau tidak stabil)


Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar
Roda perlengkapan (jika ada) harus lengkap dan berfungsi baik
Instrumen yang siap digunakan harus disterilisasi
Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik (saklar, kabel

dan steker menempel kokoh)


n. Bahan
Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup
untuk
memenuhi kebutuhan unit ini.
Jumlah Kunjungan Pembinaan TIM PONEK RS ke PKM PONED diisi
sesuai dengan jumlah kunjungan pembinaan dr. SPOG/SPA
puskesmas dalam satu tahun.
Jumlah Kunjungan Pembinaan
sesuai

dengan

TIM

jumlah kunjungan

klinik/RS sekitarnya

PONEK

pembinaan

dalam satu tahun

ke

RS sekitarnya diisi
dr.

SPOG/SPA

ke

Jumlah Audit Maternal Perinatal (AMP) dalam satu tahun termasuk


surveilans kematian ibu
analisis

secara

(serangkaian kegiatan penelusuran

sistematis sebab

kematian

atau

dan

kesakitan

ibu,

perinatal, dan neonatal guna mencegah kesakitan atau kematian


ibu di masa yang akan datang.
Rumah sakit memiliki SK Tim PONEK RS yang ditandatangani Direktur RS.
3. MDGs 6
Tim KT (Konseling dan Test) terdiri dari konselor, petugas
laboratorium. Tenaga konselor dapat berlatar belakang dokter,
psikolog, profesional kesehatan masyarakat, perawat, bidan atau
pekerja sosial.
Pelatihan IMS yaitu pelatihan untuk petugas kesehatan agar
dapat

melakukan

pelayanan

penanganan

IMS

berdasarkan

standar

ditempatnya berada, sehingga dapat membantu

strategi kontrol terhadap infeksi menular seksual (IMS) dan juga


HIV/AIDS. Termasuk dalam tim IMS adalah dokter, perawat/bidan,
petugas laboratorium dan petugas pencatatan dan pelaporan.
Layanan PTRM adalah layanan yang mampu memberikan metadon
sebagai substitusi opioid dan melakukan pengawasan bagi pasien.
Prevention Mother To Child Transmition (PMTCT) adalah upaya
pencegahan penularan HIV/AIDS dari ibu ke anak yang bertujuan
untuk menyelamatkan ibu dan bayi dari infeksi HIV.
Tim CST merupakan tim Petugas yang dilatih untuk melakukan
pengobatan

ARVyang

terdiri

dari

dokter

spesialis

penyakit

dalam/dokter umum, perawat, Manajer Kasus, petugas farmasi


serta petugas pencatatan dan pelaporan. dilatih untukmelakukan
pengobatan ARV
Pemeriksaan CD4 merupakan pemeriksaan laboratorium terkait
HIV&AIDS dengan melakukan pemeriksaan kelainan sistem imun.
Pemeriksaan viral load merupakan pemeriksaan laboratorium
terakit HIV&AIDS dengan mendeteksi seberapa aktif virus HIV.
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan rujukan untukODHA
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Rumah Sakit melaksanakan pelayanan TB sesuai strategi DOTS.
TIM DOTS terlatih yaitu tim yang terdiri dari dokter, perawat
dan petugas lab di Rumah Sakit yang telah dilatih untuk
melaksanakan Pengendalian TB dengan strategi DOTS
Rumah Sakit yang melaksanakan Pengendalian infeksi airborne
dalam implementasi

DOTS

adalah

Rumah

Sakit

yang

melaksanakan minimal salah satu pilar dari 4 pilar pengendalian


infeksi airborne dalam implementasi DOTS.
Sarana yang dapat memberikan pelayanan TB dengan strategi
DOTS adalah rumah sakit yang dapat memberikan pelayanan
TB (ruang rawat inap TB, rawat jalan khusus TB, lab dengan

sarana pemeriksaan BTA, dan pelayanan OAT)


Laboratorium RS memiliki mikroskop dan bahan laboratorium
yang sesuai standar (reagen, pot sputum, slide, box slide)
untuk pemeriksaan sputum yang berfungsi dengan baik.
Rumah Sakit memiliki bahan laboratorium (reagensia Zn)
sesuai dengan fungsinya dalam jumlah yang cukup untuk 3 bulan
ke depan.
Ruang isolasi untuk TB HIV yaitu ruangan

rawat

inap

khusus

yang disediakan untuk pasien TB HIV di Rumah Sakit yang


mempunyai kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi TB
Ruang isolasi untuk MDR TB yaitu ruangan rawat inap khusus yang
disediakan untuk pasien TB-MDR di Rumah Sakit yang mempunyai
kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi TB
OAT adalah paduan obat yang disediakan dalam bentuk paket.
Satu (1) paket untuk satu (1) orang dalam 1 masa pengobatan
(intensif = 2 bulan, lanjutan = 4 bulan)
Media KIE TB yaitu media seperti poster, leaflet, brosur dan
lembar balik yang dapat digunakan promosi kesehatan tentang
TB untuk meningkatkan penemuan kasus TB
Pertemuan jejaring internal adalah pertemuan
antara seluruh

layanan

yang

sedangkan pertemuan jejaring


eksternal adalah pertemuan

terkait
koordinasi

dengan
antara

koordinasi
TB

di

RS,

RS

dengan

Dinas Kesehatan setempat yang melibatkan seluruh fasyankes


DOTS di suatu wilayah
Tenaga laboratorium yang dilatih adalah tenaga laboratorium di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan (PPM dan PRM) yang dilatih dan
melaksanakan Quality Assurance (QA) laboratorium.

STANDAR PELAYANAN MINIMAL


1. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Instalasi Gawat Darurat
1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
a. Definisi Operasional
Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan
urutan

Airway, Breath, Circulation


b. Numerator
Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving
di Instalasi Gawat Darurat
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat yang
membutuhkan pelayanan life saving.
d. Standar : 100%
2. Jam buka pelayanan gawat darurat
a. Definisi Operasional
Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan
pelayanan selama 24 jam penuh.
b. Numerator
Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah hari dalam satu bulan
d. Standar : 24 jam
3. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat yang masih
berlaku
a. Definisi Operasional
Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah
memiliki sertifikat pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD.
b. Numerator
Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
c. Denominator
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
d. Standar : 100%
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana
a. Definisi Operasional
Tim penanggulangan bencana adalah
rumah

tim

yang

dibentuk di

sakit dengan tujuan untuk memberikan pertolongan klinis

dalam penanggulangan akibat bencana alam yang terjadi.


b. Numerator
Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
c. Denominator
Tidak ada
d. Standar : satu tim
5. Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat Darurat
a. Definisi Operasional
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat

adalah

sejak

pasien itu datang sampai mendapat pelayanan dokter.


b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan
semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n=50)
d. Standar : 5 menit terlayani setelah pasien dating
6. Kepuasan Pelanggan
a. Definisi Operasional
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap pelayanan yang diberikan

b. Numerator
Jumlah kumulatif

rerata

penilaian

kepuasan

pasien

Gawat

Darurat yang disurvey


c. Denominator
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvey (minimal n=50)
d. Standar : 70%
7. Kematian pasien 24 jam
a. Definisi Operasional
Kematian 24 jam

adalah

kematian

yang

terjadi

dalam

periode 24 jam sejak pasien datang


b. Numerator
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak
pasien datang
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
d. Standar : 2 per seribu
8. Khusus untuk RS Jiwa, Pasien jiwa dapat ditenangkan dalam waktu
48 jam
a. Definisi Operasional
Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa
yang dengan intervensi medis tidak lagi menunjukkan gejala dan
tanda agresif yang dapat mencelakakan diri

sendiri

maupun

orang lain sebagai akibat gangguan jiwa yang diderita.


b. Numerator
Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan gejala dan
tanda agresif yang ditangani di Gawat Darurat.
d. Standar : 100%
9. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka
a. Definisi Operasional
Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah
sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan
diberikan.
b. Numerator
Jumlah Pasien Gawat Darurat yang tidak membayar uang muka
c. Denominator
Jumlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
d. Standar : 100%
2. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal Rawat Jalan
1. Dokter pemberi pelayanan di Poliklinik Spesialis
a. Definisi Operasional
Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah
sakit

yang dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit

pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai dengan special


privilege yang diberikan).
b. Numerator
Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis
dalam waktu satu bulan.
c. Denominator

Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan


d. Standar : 100%
2. Ketersediaan Pelayanan
a. Definisi Operasional
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik
yang dilaksanakan
rawat

jalan

di

rumah

sakit.

Ketersediaan

pelayanan

untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan

spesifikasi dari rumah sakit.


b. Numerator
Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
c. Denominator
Tidak ada
d. Standar : Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan
bedah.
3. Ketersediaan Pelayanan di RS Jiwa
a. Definisi Operasional
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik
yang dilaksanakan rumah sakit.
b. Numerator
Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
c. Denominator
Tidak Ada
d. Standar : Minimal NAPZA, Gangguan Psikotik, Gangguan Neurotik,
Mental Organik
4. Jam buka pelayanan
a. Definisi Operasional
Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat
jalan oleh tenaga spesialis. Jam buka 08.00 s.d 13.00 setiap hari
kerja kecuali Jumat
b. Numerator
Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai
ketentuan dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu
bulan.
d. Standar : 100%
5. Waktu tunggu di rawat jalan
a. Definisi Operasional
Waktu tunggu adalah waktu

yang

diperlukan

mulai

pasien

mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis


b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
d. Standar : 60 menit
6. Kepuasan Pelanggan
a. Definisi Operasional
Kepuasan adalah pernyataan
terhadap pelayanan yang diberikan.

tentang

persepsi

pelanggan

b. Numerator
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan
yang disurvey.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n=50)
d. Standar : 90%
7. a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskop TB (untuk
RS yang telah melaksanakan TB DOTS)
a. Definisi Operasional
Penegakan diagnosis TB melalui periksaan mikroskopis pada
pasien rawat jalan
b. Numerator
Jumlah
penegakan

diagnosis TB

melalui

pemeriksaan

mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan


c. Denominator
Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan
d. Standar : 60%
b. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit
a. Definisi Operasional
Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat
rawat jalan ke rumah sakit
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan
c. Denominator
Seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit
d. Standar : 60%
3. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kegiatan Rawat
Inap
1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap
a. Definisi Operasional
Pemberi pelayanan rawat inap

adalah

dokter

dan

tenaga

perawat yang kompeten (minimal


D3).
b. Numerator
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang member pelayanan di
ruang rawat inap yang sesuai dengan ketentuan.
c. Denominator
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat
inap.
d. Standar :100%
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
a. Definisi Operasional
Penanggung
jawab
rawat
inap
adalah

dokter

yang

mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat inap sesuai dengan


kebutuhan pasien.
b. Numerator
Jumlah pasien dalam

satu

bulan

yang

mempunyai

sebagai penanggung jawab


c. Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan.
d. Standar : 100%

dokter

3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap


a. Definisi operasional
Pelayanan rawat inap adalah
diberikan
rumah

pelayanan

rumah

sakit

yang

kepada pasien tirah baring di rumah sakit. Untuk

sakit

khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit

tersebut.
b. Numerator
Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif).
c. Denominator
Tidak ada
d. Standar : minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan,
dan bedah (kecuali rumah sakit khusus sesuai dengan spesifikasi
rumah sakit tersebut).
4. Jam Visite Dokter Spesialis
a. Definisi operasional
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap
hari

kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien

yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00


sampai dengan 14.00.
b. Numerator
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan
14.00 yang disurvey.
c. Denominator
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
d. Standar : 100%
5. Kejadian infeksi pasca operasi
a. Definisi operasional
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua
kategori
luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit
dan

ditandai

oleh

rasa

panas

(kalor),

kemerahan

(color),

pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih


dari 3x24 jam.
b. Numerator
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu
bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan.
d. Standar : 1,5%
6. Kejadian infeksi nosokomial
a. Definisi operasional
Infeksi nosokomial adalah

infeksi

yang

dialami

oleh

pasien

yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yang meliputi


dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi.
b. Numerator
Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam
satu bulan.
c. Denominator
Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
e. Standar : 1,5%

7. Tidak

adanya

kejadian

pasien

jatuh

yang

berakibat

kecacatan/kematian
a. Definisi operasional
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat
baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi, dsb, yang
berakibat kecacatan atau kematian.
b. Numerator
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah
pasien yang jatuh.
c. Denominator
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut.
d. Standar : 100%
8. Kematian pasien > 48 jam
a. Definisi operasional
Kematian pasien > 48

jam

adalah

kematian yang

terjadi

sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah


sakit.
b. Numerator
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu
bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan.
d. Standar : 0,24% 2,4/1000 (international) (NDR 25/1000,
Indonesia)
9. Kejadian pulang paksa
a. Definisi operasional
Pulang paksa adalah

pulang

atas permintaan

pasien

atau

keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter.


b. Numerator
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan.
d. Standar : 5%
10. Kepuasan pelanggan
a. Definisi operasional
Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
b. Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
(Dalam prosen)
c. Denominator
Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)
d. Standar : 90%
11. Rawat inap TB: untuk RS yang telah melaksanakan TB DOTS
A. Rawat inap TB : Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB
a. Definisi operasional
Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis

(SPS) pada suspek TB.


b. Numerator
Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan
mikroskopis TB (SPS) di RS dalam 3 bulan.
c. Denominator
Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan
d. Standar :60%
B. Rawat inap TB : Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan
TB di Rumah Sakit
a. Definisi operasional
Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat
rumah sakit.
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien TB

di

di RS yang dicatat (TB01) dan

dilaporkan.
c. Denominator
Seluruh kasus TB yang diobati di rumah sakit.
d. Standar : 60%
12. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap di RS yg memberikan pelayanan
jiwa
a. Definisi operasional
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan Rumah Sakit Jiwa yang
diberikan

kepada

pasien

tidak

gaduh

gelisah

tetapi

memerlukan penyembuhan aspek psiko patologis.


b. Numerator
Jenis-jenis pelayanan rawat inap Rumah Sakit Jiwa
c. Denominator
Tidak ada
d. Standar : Minimal NAPZA,gangguan psikotik,gangguan neurotik
,mental organik.
13. Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh
diri
a. Definisi operasional
Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang
terjadi pada pasien gangguan jiwa karena perawatan rawat inap
yang tidak baik
b. Numerator
Jumlah seluruh

pasien

yang

dirawat

dalam

satu

bulan

dikurangi jumlah kejadian kematian pasien gangguan jiwa bunuh


diri dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
d. Standar :100%
14. Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu 1 bulan
a. Definisi operasional
Lamanya
waktu
pasien
gangguan
jiwa
yang
sudah
dipulangkan tidakkembali ke perawatan di rumah sakit jiwa
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam

1 bulan dikurangi jumlah kejadian pasien gangguan jiwa yang


kembali dirawat dalam waktu 1 bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1
bulan
d. Standar :100%
15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa
a. Definisi operasional
Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di rumah
sakit yang efektif
b. Numerator
Jumlah rerata perawatan pasien gangguan jiwa 6 minggu
c. Denominator
Tidak ada
d. Standar : 6 minggu
4. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Kegiatan

Pelayanan Bedah
1. Waktu tunggu operasi elektif
a. Definisi Operasional
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
dokter memutuskan

untuk operasi

yang

terencana sampai

dengan operasi mulai dilaksanakan


b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan tersebut
d. Standar : 2 hari
2. Kejadian kematian di meja operasi
a. Definisi Operasional
Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas
meja operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan
oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembedahan
b. Numerator
Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu tahun
c. Denominator
Jumlah pasien yang dilakuakan tindakan pembedahan dalam satu
bulan
d. Standar : 1 %
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
a. Definisi Operasional
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada sisi
dioperasi

pada

yang

sisi

salah,

misalnya

yang

semestinya

kanan, ternyata yang dilakukan operasi

asalah sisi kiri atau sebaliknya.


b. Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
d. Standar : 100%

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang


a. Definisi Operasional
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien
dioperasi pada orang yang salah
b. Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi

dalam

waktu

satu

bulan

dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan


c. Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
d. Standar : 100%
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
a. Definisi Operasional
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah

kejadian pasien

mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang


direncanakan
b. Numerator
Jumlah pasien

yang

dioperasi

dalam

satu

bulan

dikurangi

jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam satu


bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
d. Standar : 100%
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh
pasien setelah operasi
a. Definisi Operasional
Kejadian tertinggalnya
benda

asing seperti

benda

kapas,

asing
gunting,

adalah

peralatan

pasien akibat suaitu tindakan pembedahan.


b. Numerator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu
jumlah

pasien yang

mengalami

kejadian
dalam

bulan

tertinggalnya

dimana
tubuh

dikurangi

benda

asing

dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan


c. Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
d. Standar : 100%
7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah
penempatan endotracheal tube
a. Definisi Operasional
Komplikasi anestesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai
akibat komplikasi anestesi antara lain karena overdosis, reaksi
anestesi dan salah penempatan endotracheal tube.
b. Numerator
Jumlah pasien yang, mengalami komplikasi anestesi dalam satu
bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
d. Standar : 6 %
5. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

Persalinan, Perinatologi dan Neonatologi

(SPM)

Pelayanan

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan


a. Definisi operasional
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan,
preeklamsia,
dan sepsis.
- Perdarahan

adalah

perdarahan

yang

terjadi

pada

saat

kehamilan semua skala persalinan dan nifas.


- Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan
trisemester kedua, pre eklampsia dan eklampsia merupakan
kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu:
1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic >110 mmHg.
2. Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
3. Oedem tungkai
- Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
- Sepsis adalah
tanda-tanda
sepsi

yang

terjadi

akibat

penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani


dengan tepat oleh pasien atau penolong.
b. Numerator
Jumlah kematian pasien persalinan karena

perdarahan,

pre

eklampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)


c. Denominator
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia
d.

/eklampsia dan sepsis


Standar : pendarahan 1%, pre eklampsia 30%, dan sepsis
0,2%

2. Pemberi pelayanan persalinan normal


a. Definisi operasional
Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG,
dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan.
b. Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan
persalinan normal) dan bidan yang memberikan pertolongan
persalinan normal
c. Denominator
Jumlah seluruh tenaga yang memberikan pertolongan persalinan
normal
d. Standar : 100%
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
a. Definisi operasional
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

adalah

TIM

PONEK yang terdiri dari dokter Sp,OG, dengan dokter umum


dan bidan (perawat yang terlatih)
b. Numerator
Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat
terlatih.
c. Denominator : tidak ada
d. Standar : tersedia
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
a. Definisi operasional

Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah


dokter Sp. OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anestesi.
b. Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp.OG,dokter spesialis anak,dokter spesialis
anestesi yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan
operasi
c. Denominator
Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan
operasi.
d. Standar : 100%
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
a. Definisi operasional
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500gr
b. Numerator
Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani.
c. Denominator
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
d. Standar : 100%
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
a. Definisi operasional
Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan
abdominal baik elektif maupun emergensia
b. Numerator
Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
d. Standar: 20%
7. Keluarga Berencana
A. Presentase KB Vasektomi &tubektomi yang dilakukan oleh tenaga
kompeten dr. SpOG, dr. Sp.B, dr. SP.U, dokter umum terlatih
a. Definisi operasional
Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi
pada alat reproduksi.
b. Numerator
Jenis pelayanan KB mantap
c. Denominator
Jumlah peserta KB
d. Standar :100%
b. Presentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap
oleh bidan terlatih
a. Definisi operasional
Proses konsultasi

antara

pasien

dengan

bidan

untuk

mendapatkan pilihan pelayanan KB mantap yang sesuai dengan


status kesehatan pasien
b. Numerator
Jumlah konseling layanan KB mantap
c. Denominator
Jumlah peserta konseling KB mantap
d. Standar : 100%
8. Kepuasan pelanggan
a. Definisi operasional

Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan


b. Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvey (dalam prosen)
c. Denominator
Jumlah total pasien yang disurvey (minimal 50)
d. Standar : 80%
6. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Intensif
1. Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama <72
a. Definisi operasional
Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap
dengan kasus yang sama dalam waktu <72 jam
b. Numerator
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama <72 jam dalam 1 bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
d. Standar : 3%
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif
a. Definisi operasional
Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp. An dan dokter
spesialis sesuai dengan

kasus yang

ditangani,

perawat

D3

dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara


b. Numerator
Jumlah tenaga dokter Sp. An dan spesialis yang sesuai dengan
kasus yang ditangani,

perawat

D3

dengan

sertifikat

perawat

mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif.


c. Denominator
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani
perawatan intensif
d. Standar : 100%

7. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Pelayanan

Laboratorium
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
a. Definisi operasional
Tenggang waktu mulai pasien diambil sampel sampai

dengan

menerima hasil yang sudah diekspertisi


b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang disurvey dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
dalam bulan tersebut
d. Standar : 140 menit (manual)
2. Pelaksana ekspertisi
a. Definisi operasional
Pelaksana ekspertisi

laboratorium

adalah

dokter

spesialis

patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan


pembacaan
ekspertisi

hasil pemeriksaan
adalah

adanya

laboratorium.

tanda tangan

Bukti

pada

dilakukan

lembar

hasil

pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.


b. Numerator
Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis
patologi klinik dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
d. Standar : 100%
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
a. Definisi operasional
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan
hasil laboratorium pada salah orang
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu
bulan dikurangi

jumlah

penyerahan

hasil

laboratorium

salah

orang dalam satu bulan


c. Denominator
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut.
d. Standar : 100%
4. Kepuasan Pelanggan
a. Definisi operasional
Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan laboratorium.
b. Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey
(dalam prosen)
c. Denominator
Jumlah total pasien yang disurvei (minimal 50)
d. Standar : 80%
8. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Pelayanan

Radiologi
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
a. Definisi operasional
Tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima
hasil yang sudah diekspertisi.
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut
d. Standar : 3 jam
2. Pelaksana ekspertisi
a. Definisi operasional
Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi
yang mempunyai

kewenangan

untuk melakukan pembacaan

foto rontgen / pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan


verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada

dokter yang meminta.


b. Numerator
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
spesialis radiologi dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
d. Standar : 100%
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen
a. Definisi operasional
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak
dapat dibaca
b. Numerator
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
d. Standar : 2 %
4. Kepuasan Pelanggan
a. Definisi operasional
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
terhadap pelayanan radiologi.
b. Numerator
Jumlah pasien yang disurvey yang menyatakan puas
c. Denominator
Jumlah total pasien yang disurvey (minimal 50)
d. Standar : 80%
9. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Pelayanan

Rehabilitasi Medik
1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang
direncanakan
a. Definisi operasional
Drop
out
pasien
direncanakan

terhadap

pelayanan

rehabilitasi

yang

adalah pasien tidak bersedia meneruskan program

rehabilitasi yang direncanakan.


b. Numerator
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 3
bulan
d. Standar : 50%
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic
a. Definisi operasional
Kesalahan tindakan rehabilitasi medic adalah memberikan atau
tidakmemberikan

tindakan

rehabilitasi

medic yang

diperlukan

yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan atau tidak sesuai
dengan pedoman / standar pelayanan rehabilitasi medik.
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medic dalam
1

bulan dikurangi

jumlah

pasien

yang

tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan.


c. Denominator

mengalami

kesalahan

Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1


bulan
d. Standar : 100%
3. Kepuasan Pelanggan
a. Definisi operasional
Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi
medik
b. Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey
(dalam prosen)
c. Denominator
Jumlah total pasien yang disurvey (minimal 50)
d. Standar : 80%
10. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Pelayanan

Farmasi
1. Waktu tunggu pelayanan
A. Obat jadi
a. Definisi operasional
Tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi.
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu tungu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvey dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
d. Standar : 30 menit
B. Racikan
a. Definisi operasional
Tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
menerima obat racikan
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu

tunggu

pelayanan

obat

racikan

pasien yang disurvey dalam satu bulan


c. Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
d. Standar : 60 menit

2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat


a. Definisi operasional
Kesalahan pemberian obat meliputi: salah dalam memberikan
jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah
jumlah.
b. Numerator
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey.
d. Standar :100%
3. Kepuasan pelanggan
a. Definisi operasional

Pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi


b. Numerator
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvey (dalam prosen)
c. Denominator
Jumlah total pasien yang disurvey (minimal 50)
d. Standar : 80%
4. Penulisan resep sesuai formularium
a. Definisi operasional
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit
b. Numerator
Jumlah resep

yang

diambil

sebagai

formularium dalam satu bulan


c. Denominator
Jumlah seluruh resep yang

diambil

sampel

sebagai

yang

sample

sesuai

yang

sesuai formularium dalam satu bulan.


d. Standar :100%
11. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
a. Definisi operasional
Ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadual
yang telah ditentukan.
b. Numerator
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat makanan
tepat waktu dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
d. Standar : 90%
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
a. Definisi operasional
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah
sakit)
b. Numerator
Jumlah kumulatif

porsi

sisa

makanan

dari

pasien

yang

disurvey dalam satu bulan.


c. Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan.
d. Standar : 20%
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet
a. Definisi operasional
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
memberikan jenis diet.
b. Numerator
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah
pemberian makanan yang salah diet.
c. Denominator
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
d. Standar : 100%

12. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Pelayanan

Transfusi Darah
1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
a. Diisi sesuai dengan pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan tranfusi.
b. Numerator
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam
satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh permintaan darah dalam satu bulan
d. Standar : 100%
2. Kejadian Reaksi tranfusi
a. Definisi operasional
Reaksi tansfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang
terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian tranfusi darah.
b. Numerator
Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam satu bulan
d. Standar : 0,01%
13. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Maskin
1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap
unit pelayanan
a. Definisi operasional
Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu
askeskin
b. Numerator
Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam
satu bulan
d. Standar : 100%
14. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Rekam
Medik
1. Kelengkapan

pengisian

rekam

medis

24

jam

setelah

selesai

pelayanan
a. Definisi operasional
Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi
lengkap oleh

dokter dalam waktu 24 jam setelah selesai

pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan


untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan
b. Numerator
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap.
c. Denominator

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.


d. Standar : 100%
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas
a. Definisi operasional
Informed
concent

adalah

pasien/keluarga pasien

persetujuan

atas dasar

yang

diberikan

penjelasan

mengenai

tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.


b. Numerator
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
yang mendapat

informasi

lengkap

sebelum

memberikan

persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.


c. Denominator
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey
dalam 1 bulan.
d. Standar : 100%
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
a. Definisi operasional
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis
pasien

baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan

rawat jalan. Waktu penyediaan


dari

pasien

dokumen rekam medis mulai

mendaftar

sampai

rekam

medis

disediakan/ditemukan oleh petugas.


b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat
jalan yang diamati
c. Denominator
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak
kurang dari 100)
d. Standar : rerata 10 menit
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
a. Definisi operasional
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam
medis pasien lama
inap.

Waktu

yang

digunakan

penyediaan dokumen

pada
rekam

pelayanan

rawat

medik palayanan

rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat


inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di
bangsal pasien.
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang
diamati
c. Denominator
Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
d. Standar : rerata 15 menit

15. Pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayanan Limbah

1. Baku mutu limbah cair


a. Definisi operasional
Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang batas
yang ditolelir dan diukur dengan indikator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspend Solid) : 30 mg/liter
PH : 6-9
b. Numerator
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang
sesuai dengan baku mutu
c. Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan
d. Standar : 100%
2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
a. Definisi operasional
Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses
pelayanan yang mengandung bahan-bahan tercemar jasad renik
yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai,
antara lain:
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa Ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan
aturan dan pedoman yang berlaku.
b. Numerator
Jumlah limbah padat yang dikelola

sesuai dengan standar

prosedur operasional yang diamati.


c. Denominator
Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
d. Standar : 100%

16. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Pelayanan

Administrasi dan Manajemen


1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
a. Definisi operasional
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi

adalah

pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta


pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan yang telah
diambil

dalam

pertemuan

tersebut

sesuai

dengan

permasalahan pada bidang masing-masing


b. Numerator
Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu
bulan.
c. Denominator
Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan.

d. Standar :100%
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
a. Definisi Operasional
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit
untuk

mempertanggungjawabkan

keberhasilan

kegagalan

pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran


yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban

secara

periodik.

adalah

Laporan

akuntabilitas

kinerja

yang lengkap

laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator


yang ada pada SPM (standar pelayanan minimal), indikatorindikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit, dan
indikator-indikator kinerja yang lain yang dipesyaratkan oleh
pemerintah daerah.
b. Numerator
Laporan akuntabilitas kinerja

yang

lengkap

dan

dilakukan

minimal 3 bulan dalam satu tahun


c. Denominator
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu
tahun.
d. Standar :100%
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
a. Definisi Operasional
Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan

dua

periode

dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober.


b. Numerator
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun
c. Denominator
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan
pangkat dalam satu tahun.
d. Standar : 100%
4. Ketepatan waktu pengusulan gaji berkala
a. Definisi Operasional
Kenaikan

gaji

berkala

adalah

kenaikan gaji secara periodik

sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No 8/1974, UU No


43/1999)
b. Numerator
Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala
tepat waktu dalam satu tahun.
c. Denominator
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan
gaji berkala dalam satu tahun.
d. Standar : 100%
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun

a. Definisi Operasional
Pelatihan adalah semua

kegiatan

peningkatan

kompetensi

karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar


rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal. Minimal
per karyawan 20 jam per tahun.
b. Numerator
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per
tahun.
c. Denominator
Jumlah seluruh karyawan rumah sakit.
d. Standar : 60%
6. Cost recovery
a. Definisi Operasi
Cost recovery adalah jumlah
periode

pendapatan fungsional dalam

waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan

operasional dalam periode waktu tertentu.


b. Numerator
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan.
d. Standar : 40%
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
a. Definisi Operasional
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap
bulan berikutnya.
b. Numerator
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan.
c. Denominator
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
bulan.
d. Standar :100%
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat
inap
a. Definisi Operasional
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan. Kecepatan waktu pemberian
informasi

tagihan

pasien

rawat inap

adalah

waktu

mulai

pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan


informasi tagihan diterima oleh pasien.
b. Numerator
Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien
rawat inap yang diamati dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan.
d. Standar : 2 jam
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan
waktu

a. Definisi Operasional
Insentif adalah imbalan

yang

diberikan

kepada

karyawan

sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan.


b. Numerator
Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
c. Denominator: 6
d. Standar :100%
17. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Pelayanan

Ambulans/Kereta Jenazah
1. Waktu pelayanan ambulance/Kereta Jenazah
a. Definisi Operasional
Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat
diakses

setiap

waktu

oleh

pasien/keluarga

pasien

yang

membutuhkan.
b. Numerator
Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu
bulan
c. Denominator
Jumlah hari dalam bulan tersebut
d. Standar : 24 jam
2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/Kereta jenazah di
Rumah Sakit
a. Definisi Operasional
Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di
rumah sakit adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di
rumah

sakit

sampai

tersedianya

ambulance/kereta

jenazah.

Maksimal 30 menit.
b. Numerator
Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu
dalam satu bulan.
c. Denominator
Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu
bulan.
d. Standar : 24 jam
3. Response

time

pelayanan

ambulance

membutuhkan
a. Definisi Operasional
Waktu tempuh/ kecepatan

oleh

ambulance

masyarakat

untuk

yang

memeberikan

layanan dari mulai awal masyarakat menghubungi/ memesan


ambulance ke rumah sakit hingga ambulance tersebut sampai ke
tempat tujuan (yang memesan ambulance).
b. Numerator
Waktu yang dibutuhkan dari masyarakat yang menghubungi
rumah sakit sampai ke penanggung jawab ambulance.
c. Denominator
Waktu yang dibutuhkan oleh pihak ambulane dari masyarakat
yang memesan ambulance hingga ambulance tersebut sampai ke

tempat masyarakat yang memesan.


d. Standar : Sesuai ketentuan daerah

18. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Pelayanan

Pemulasaraan Jenazah
1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
a. Definisi Operasional
Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai
dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas
b. Numerator
Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah pasien yang
diamati dalam satu bulan
c. Denominator
Total pasien yang diamati dalam satu bulan
d. Standar : 2 jam
19. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Pelayanan

Pemeliharaan Sarana
1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
a. Definisi Operasional
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan
untuk

terhadap

alat

yang

rusak

tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit

harus sudah ditanggapi.


b. Numerator
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam satu bulan
c. Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu
bulan.
d. Standar : 80%
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
a. Definisi Operasional
Waktu pemeliharaan alat adalah

waktu

yang

menunjukkan

periode pemeliharaan untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang


berlaku.
b. Numerator
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu dalam satu
bulan
c. Denominator
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan
dalam satu bulan.
d. Standar :100%
3. Peralatan

laboratorium

dan

alat

ukur

yang

digunakan

dalam

pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi


a. Definisi Operasional
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan

laboratorium oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)


b. Numerator
Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu
dalam satu tahun.
c. Denominator
Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam satu tahun.
d. Standar : 100 %

20. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Pelayanan

Pemeliharaan Laundry
1. Tidak adanya linen yang hilang
a. Definisi Operasional
Tidak ada
b. Numerator
Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu
bulan.
c. Denominator
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
d. Standar : 100 %
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
a. Definisi Operasional
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan
linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
b. Numerator
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat
waktu
c. Denominator
Jumlah hari dalam satu bulan
d. Standar : 100 %
21. Pencapaian

Standar

Pelayanan

Minimal

(SPM)

Pelayanan

Pemeliharaan Pengendalian Infeksi


1. Ada anggota tim PPI yang terlatih
a. Definisi Operasional
Tim PPI yang terlatih adalah anggota tim PPI yang telah mengikuti
pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI
b. Numerator
Jumlah anggota Tim PPI yang sudah terlatih
c. Denominator
Jumlah anggota tim PPI
d. Standar : 75%
2. Tersedia APD di setiap instalasi/department
a. Definisi Operasional
Alat pelindung diri adalah alat terstandar yang berguna untuk
melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari
penularan penyakit di rumah sakit seperti: masker, sarung tangan
karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun.
b. Numerator
Jumlah instalasi yang menyediakan APD
c. Denominator

Jumlah instalasi di rumah sakit


d. Standar : 60%
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI (health
care associated infections) di rumah sakit (minimum satu parameter)
a. Definisi Operasional
Kegiatan
pengamatan
faktor
resiko
infeksi
nosokomial,
pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di rumah
sakit. Minimal satu parameter, antara lain: ILO (Infeksi Luka
Operasi), ILI (Infeksi Luka Infus), VAP (Ventilator Assosiated
Pneumonie), ISK (Infeksi Saluran Kemih)
b. Numerator
Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
c. Denominator
Jumlah instalasi yang tersedia.
d. Standar : 75%