Anda di halaman 1dari 5

LAMPIRAN

KUESIONER K4 DESA NGADIREJO KECAMATAN SALAMAN I


IDENTITAS RESPONDEN
1. Tanggal Wawancara
2. Nama Responden
3. Alamat
4. Umur
5. Tinggi Badan
6. Kehamilan anak ke7. Jumlah Anak
8. Pendidikan
9. Pekerjaan
10. Jumlah Penghasilan/Bulan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
: Rp.

PENGETAHUAN
1. Apakah anda mengetahui tanda kehamilan? Ya/Tidak
2. Apakah anda mengetahui tanda bahaya kehamilan? Ya/Tidak
3. Apakah anda mengetahui faktor resiko yang mempengaruhi kehamilan? Ya/Tidak
4. Apakah anda mengetahui pentingnya pemeriksaan kehamilan? Ya/Tidak
5. Apakah anda tahu dimana harus memeriksakan kehamilan? Ya/Tidak
6. Apakah anda tahu kapan saja harus memeriksakan kehamilan? Ya/Tidak
7. Apakah anda mengetahui tanda persalinan? Ya/Tidak
8. Apakah anda mengetahui tanda bahaya persalinan? Ya/Tidak
9. Apakah anda mengetahui tanggal taksiran persalinan anda? Ya/Tidak
10. Apakah keluarga anda adalah peserta : Jamkesmas/Jampersal

PERILAKU
1. Apakah anda melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur?
2. Apakah anda memeriksakan kehamilan pada tenaga kesehatan?
3. Apakah jarak dari rumah anda dengan fasilitas kesehatan dekat?
4. Apakah terdapat sarana transportasi yang anda gunakan?
5. Apakah pemeriksaan kehamilan pertama kali saat usia kehamilan < 14 minggu?
6. Apakah Anda memeriksakan kehamilan saat usia kehamilan > 32 minggu?
7. Apakah Anda melakukan kunjungan K1, K2, K3 sesuai dengan waktunya?
8. Rencana tempat anda melahirkan?
9. Rencana penolong persalinan Anda?
10. Apakah di dinding luar Anda telah terpasang stiker P4K?

Lembar Kuesioner Bidan Desa


Nama

Jabatan

Wilayah kerja :
MAN
1.
2.
3.
4.
5.

Berapa jumlah tenaga kesehatan yang terlibat dalam program kunjungan K4?
Berapa jumlah kader di Desa Ngadirejo?
Apakah ada kader khusus yang menangani program kunjungan K4?
Siapa koordinator program kunjungan K4 di Desa Ngadirejo?
Apakah ada pembinaan kader?

MONEY
1. Dari manakah sumber dana untuk program kunjungan K4?
METODE

1. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan saat kunjungan K4?


2. Apa yang dilakukan bila menemukan ibu yang tidak melakukan kunjungan K4?
3. Apa yang dilakukan untuk mencegah kunjungan K4 yang rendah?
MATERIAL
1. Di mana saja kunjungan K4 dilakukan?
MACHINE
1. Apakah seluruh alat pemeriksaan tersedia?
2. Apakah ada buku untuk pencatatan untuk hasil program ini?
3. Apakah semua ibu hamil memiliki buku KIA?
PERENCANAAN
1. Apakah ada jadwal kegiatan kunjungan K4?
2. Apakah ada koordinasi dengan kader dalam perencanaan kunjungan K4?
PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN
1. Bagaimana system kunjungan K4?
PENGAWASAN, PENGENDALIAN, PENILAIAN
1. Kapan saja dilakukan evaluasi untuk program K4?
LINGKUNGAN
1. Apakah ada kesulitan dalam menjalankan program kunjungan K4?
2. Apakah warga dan perangkat desa mendukung program ini?
3. Apakah menurut ibu tingkat pengetahuan dan kesadaran masyarakat tentang pemeriksaan
kehamilan sudah cukup baik?

KUESIONER KADER
Identitas Responden
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tanggal wawancara
Nama responden
Alamat
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:

1. Apakah para kader mengetahui tentang kunjungan K4?


2. Apa manfaat kunjungan K4?
3. Apakah para kader mengetahui pemeriksaan apa saja yang dilakukan pada kunjungan
K4?
4. Apakah para kader membantu bidan desa melakukan kunjungan K4?
5. Apakah para kader memberikan informasi kepada para ibu hamil untuk teratur
melakukan pemeriksaan kehamilan?
6. Apakah dilakukan kunjungan rumah oleh bidan desa pada kegiatan kunjunagn K4?