Anda di halaman 1dari 8

Efek terapi delay, umur, dan stroke severity dari efek

thrombolysis intravena dengan anti platelet untuk stroke iskemia


akut: meta analisis data pasien individu dari percobaan
randomisasi.
Latar belakang
Alteplase efektif untuk pengobatan stroke iskemik akut tetapi perdebatan terus
menerus tentang penggunaannya setelah jangka lama sejak onset stroke, pada
pasien yang lebih tua, dan di antara pasien yang telah memiliki paling parah.
Kami menilai peran faktor-faktor dalam mempengaruhi hasil terapi stroke yang
baik pada pasien yang diberikan alteplase.
Metode
Kami melakukan meta-analisis yang sudah dilakukan dari data pasien dari 6.756
pasien di sembilan percobaan acak membandingkan alteplase dengan plasebo
atau kontrol terbuka. Kami masukan semua fase acak 3 percobaan intravena
alteplase untuk pengobatan stroke iskemik akut yang datanya sudah tersedia.
Cek Retrospective menegaskan bahwa tidak ada percobaan yang memenuhi
syarat telah dihilangkan. Kami temukan hasil stroke yang baik karena tidak ada
cacat dan tidak signifikan pada 3-6 bulan, kita temukan hasil modifikasi Rankin
Score 0 atau 1 hasil tambahan termasuk perdarahan intrakranial gejala
(ditemukan oleh ketik 2 parenkim perdarahan dalam waktu 7 hari dan, secara
terpisah, oleh SITS-MOST definisi dari parenkim tipe 2 Perdarahan dalam 36 jam),
perdarahan intrakranial yang fatal dalam waktu 7 hari, dan mortalitas 90-hari.
Temuan
Alteplase kemungkinan meningkat dari hasil stroke yang membaik, dengan
pengobatan lebih dini terkait dengan besar proporsional benefi. Pengobatan
dalam waktu 3 0 jam menghasilkan hasil yang baik untuk 259 (32 9%) dari
787 pasien yang menerima alteplase dibandingkan 176 (23 1%) dari 762 yang
menerima kontrol (OR 1 75, 95% CI 1 35-2 27); keterlambatan lebih besar
dari 3 0 jam, hingga 4 5 jam, menghasilkan hasil yang baik untuk 485 (35
3%) dari 1375 dibandingkan 432 (30 1%) dari 1437 (OR 1 26, 95% CI 1 05-1
51); dan penundaan lebih dari 4 5 jam menghasilkan hasil yang baik untuk 401
(32 6%) dari 1229 dibandingkan 357 (30 6%) dari 1166 (OR 1 15, 95% CI 0
95-1 40). Pengobatan proporsional benefi adalah serupa terlepas dari usia atau
stroke keparahan. Alteplase signifikan meningkatkan kemungkinan perdarahan
intrakranial gejala (tipe 2 parenkim Perdarahan antara 231 [6 8%] dari 3391 vs
44 [1 3%] dari 3365, OR 5 55, 95% CI 4 01-7 70, p <0 0001; SITS-MOST
defi [3 7%] CI 4 definisi 124 vs 19 [0 6%], OR 6 67, 95% 11-10 84, p <0
0001) dan perdarahan intrakranial yang fatal dalam waktu 7 hari (91 [2 7%] vs
13 [0 4%]; OR 7 14, 95% CI 3 98-12 79, p <0 0001). Peningkatan relatif
fatal perdarahan intrakranial dari alteplase adalah terlepas sama keterlambatan
pengobatan, usia, atau tingkat keparahan stroke, tetapi mutlak selebihnya
ditanggung disebabkan alteplase lebih besar di antara pasien yang mengalami
stroke lebih parah. Tidak ada kelebihan dalam penyebab awal kematian lainnya
dan tidak ada efek yang signifikan pada penyebab kemudian kematian.
Akibatnya, angka kematian pada 90 hari adalah 608 (17 9%) pada kelompok
alteplase dibandingkan 556 (16 5%) pada kelompok kontrol (rasio hazard 1 11,
95% CI 0 99-1 25, p = 0 07). Secara bersama-sama, oleh karena itu,
meskipun peningkatan risiko absolut rata-rata kematian dini dari perdarahan
intrakranial sekitar 2%, 3-6 bulan risiko ini ditetapkan oleh peningkatan absolut
rata-rata kelangsungan hidup sekitar 10% untuk pasien yang dirawat dalam
waktu 3 0 jam dan sekitar 5% untuk pasien yang dirawat setelah 3 0 jam,
hingga 4 5 jam.
Interpretasi

Terlepas dari usia atau keparahan stroke, dan meskipun peningkatan risiko
perdarahan intrakranial yang fatal selama awal beberapa hari setelah
pengobatan, alteplase secara signifikan meningkatkan khasil stroke yang baik
ketika diberikan dalam 4 5 jam setelah onset stroke, dengan pengobatan dini
dikaitkan dengan manfaat proporsional lebih besar.

Pendahuluan
Alteplase intravena (plasminogen jaringan rekombinan activator) disepakati
untuk pengobatan strok iskemik akut. Analisis sebelumnya dari data yang
dikumpulkan, dari percobaan acak menyimpulkan bahwa alteplase bermanfaat
ketika diberikan pada beberapa pasien yang berjarak 4 5 jam, tetapi besarnya
manfaat berkurang dengan meningkatnya keterlambatan pengobatan. Namun,
ketidakpastian tetap tentang keseimbangan manfaat dan risiko ketika alteplase
diberikan kemudian setelah timbulnya gejala, untuk pasien yang lebih tua, atau
pasien dengan stroke sangat parah atau ringan. hadir authorisation7,8
guidance3-6 dan pemasaran dari Eropa dan di tempat lain merekomendasikan
penggunaan rutin alteplase berjarak 4 5 jam onset stroke tetapi, di Amerika
Serikat, Food dan Drug Administration telah menyetujui penggunaan alteplase
hanya dalam waktu 3 jam stroke Pemasaran onset.9 otorisasi untuk Europe7 dan
Australia, 8 tetapi tidak untuk USA9 atau Jepang, memperingatkan terhadap
penggunaan alteplase untuk stroke berat dan ringan. Pemasaran alteplase dalam
beberapa Negara-negara Eropa juga terbatas pada pasien yang lebih muda dari
80 years7 (meskipun pedoman klinis berdasarkan studi observasional yang
merekomendasikan penggunaannya dalam lebih tua patients3,10-12),
sedangkan tidak ada batasan usia tersebut berlaku di banyak negara lain,
termasuk Amerika Serikat. IST-313 dirancang untuk menyelesaikan beberapa
dari uncertainties- Termasuk 3035 pasien secara acak untuk alteplase atau
kontrol hingga 6 jam setelah timbulnya stroke. Para peneliti utama dari IST-3 dan
uji coba lain dari alteplase13-19 sepakat untuk membuat data individu pasien
mereka tersedia untuk analisis. Kepala Tujuan dari analisis ini adalah untuk
mengeksplorasi sejauh mana perlakuan penundaan aff tercermin ect eff dari
alteplase dan untuk menentukan apakah usia atau keparahan stroke aff
pengobatan ected Ects eff. analisis ini
menilai potensi eff ect modifi kasi hanya mungkin dengan data pasien. Tujuan
sekunder kunci termasuk memperkirakan eff ect dari alteplase pada gejala
perdarahan intrakranial dan pada kematian 90 hari.
Metode
Studi desain dan kriteria inklusi
Kami mendirikan sebuah kolaborasi untuk melakukan analisis meta ini data
pasien. Kami mencantumkan semua menyelesaikan fase acak 3 percobaan
intravena alteplase untuk pengobatan stroke iskemik akut yang Data yang
tersedia. Cek Retrospective menegaskan bahwa ada uji memenuhi syarat telah
dihilangkan. Pemeriksaan ini termasuk mengacu pada tinjauan sistematis
sebelumnya, 20 diperbarui review Specialised Cochrane Stroke Group Daftar
Ujian, dan penyelidikan antara kolaborator dan produsen alteplase (Boehringer
Ingelheim, Ingelheim, Jerman). Data pasien yang dicari dari percobaan yang
memenuhi syarat. Sebelum mempunyai akses gabungan dataset, kolaborasi
yang disepakati pada analisis statistik plan.21 Protokol penelitian tersedia secara
online.
Hasil
Kami mengukur efektivitas pengobatan adalah proporsi pasien yang mengalami
stroke yang baik, defi ned oleh modifi ed seorang skor Rankin (mRS) 0-1 (yaitu,
bebas gejala atau sisa gejala tanpa hilangnya aktivitas) pada 3-6 bulan. Penilaian
3 bulan yang digunakan jika tersedia, tetapi untuk IST-3 kami menggunakan
Penilaian 6 bulan karena ada penilaian 3 bulan dilakukan. Kami memetakan
Oxford Handicap Scale penilaian hasil digunakan di IST-3 sampai setara mRS
kategori. Hasil sekunder Key adalah intrakranial yang fatal Perdarahan dalam
waktu 7 hari, setiap intrakranial gejala perdarahan, dan mortalitas 90-hari
(dipisahkan oleh penyebab jika mungkin). Untuk daftar lengkap dari hasil
sekunder, lihat pra-spesifik ed analisis statistik plan.21 simtomatik perdarahan
intrakranial yang defi ned dalam dua cara: parenkim perdarahan tipe 2 dalam
waktu 7 days16 dan duduk-PALING study22 defi nisi tipe 2 parenkim Perdarahan

dalam 36 jam. Untuk IST-3, tipe 2 parenkim Perdarahan dalam waktu 7 hari itu
didekati dengan signifi kan otak perdarahan parenkim lokal atau jauh dari infark,
atau signifi tidak bisa hemoragik transformasi dari suatu infark pada pencitraan
otak dalam 7 hari. Duduk-PALING definisi defi telah diperkirakan dalam IST-3
sebagai bukti dalam waktu 24 jam tidak bisa secara klinis signifi kerusakan atau
kematian bersama dengan bukti baik signifi tidak bisa parenkim otak perdarahan
(lokal ataujauh dari infark) atau signifikan hemoragik transformasi dari suatu
infark pada pencitraan otak yang, di penghakiman panel ajudikasi, adalah
mungkin untuk telah memperburuk efek massa dll atau berkontribusi beban
kerusakan otak.

Analisis Statistik
Penjelasan lengkap dari analisis disediakan di prespecifi yang ed analisis statistik
plan.21 Briefl y, kami menggunakan regresi logistik, stratifi ed oleh pengadilan,
untuk model linear umum dari kemungkinan log tertentu Hasil alokasi untuk
alteplase, keterlambatan pengobatan (a , usia (variabel linear) linear variabel),
stroke awal keparahan (National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] Rata,
dimodelkan oleh kedua linear dan kuadrat istilah), dan interaksi antara alokasi
untuk alteplase
dan masing-masing kovariat dasar lainnya. (Kemungkinan estimasi rasio yang
disajikan di sini tentu saja lebih ekstrim daripada sesuai perkiraan rasio risiko
akan menjadi, tetapi memiliki keuntungan bahwa mereka mungkin lebih
digeneralisasikan antara pasien dengan diff ering kemungkinan hasil pukulan
yang baik.) Kami memeriksa silang individu data terhadap publikasi sebelumnya.
Kami diperhitungkan hilang data dengan prespecifi ed rules.21 Kami menilai
sejauh yang delay pengobatan, usia, dan stroke keparahan modifi ed (secara
individu atau bersama-sama) yang proyek-eff proporsional pengobatan dengan
menilai cance signifi statistik dari istilah interaksi pengobatan yang relevan
dengan menggunakan kemungkinan tes rasio (yaitu, melalui perbandingan
minus dua kali log-likelihood statistik antara sesuai bersarang model). Lainnya
prespecifi ed analisis penilaian disertakan pengobatan proyek-eff secara terpisah
sesuai dengan kategori keterlambatan pengobatan yang berhubungan dengan
menyajikan lisensi isu dan batas waktu sidang sebelumnya (0,3 ?? E0 h,> 3 ??
E0.4 ?? E5 h, > 4 ?? E5 h), usia (.80 tahun,> 80 tahun), dan dasar Stroke
keparahan (NIHSS skor 0-4, 5-10, 11-15, 16-21, 22). Jika kita memiliki data
untuk waktu peristiwa (misalnya, kematian dalam 90 hari), kami memperkirakan
risiko relatif rata dengan hazard ratio (HR) dari analog Cox proporsional bahaya
regresi model, dengan uji Asumsi proporsionalitas yang disediakan oleh
pemeriksaan waktu-ketergantungan residuals.23 parsial Schoenfeld Semua
perkiraan pengobatan eff ect dibandingkan pasien dialokasikan alteplase dengan
pasien yang tidak dialokasikan alteplase, dan semua pengobatan perkiraan eff
ect ukuran disediakan dengan 95% CI mereka (dihitung bila diperlukan dengan
bias yang dikoreksi dan dipercepat-dikoreksi techniques24 bootstrap) dengan p
nilai kurang dari 0 05 dianggap signifikan secara statistik. Kami melakukan
analisis dengan SAS (versi 9 3) dan R (versi 2 11 1). Peran sumber
pendanaan Para penyandang dana tidak memiliki peran dalam desain penelitian,
pengumpulan data, analisis data, interpretasi data, atau penulisan laporan.
Penulis yang sesuai memiliki akses penuh ke semua data dan tanggung jawab
atas keputusan untuk mengirimkan untuk publikasi.
Hasil
Kami memperoleh data untuk 6756 peserta dari sembilan percobaan (delapan
percobaan yang melibatkan 3721 peserta secara acak ditugaskan untuk
alteplase dibandingkan dengan plasebo dan satu trial13 melibatkan 3035
peserta ditugaskan untuk alteplase dibandingkan kontrol terbuka; tabel 1); 3391
pasien diberi alteplase dan 3365 diberi kontrol. Data individu yang tidak tersedia
untuk fi ve trials25-29 melibatkan 270 peserta. 6602 (98%) dari 6.756 peserta
memiliki dasar lengkap informasi untuk keterlambatan pengobatan, usia, dan
keparahan stroke. Tak satu pun dari hasil kami berubah secara substansial sesuai
dengan pilihan imputasi untuk data yang hilang, termasuk pengecualian dari
mereka dengan data yang hilang (data tidak ditampilkan). Rata-rata, pasien di
IST-3 adalah 11 tahun lebih tua dari adalah pasien di delapan percobaan
sebelumnya dan diterima pengobatan 20 menit kemudian, tetapi mereka
memiliki rata-rata yang sama keparahan stroke awal (lampiran p 1). kuat
hubungan ada antara usia pasien, pengobatan delay, dan keparahan stroke pada
semua percobaan (Lampiran p 4). Pasien dengan stroke parah diperlakukan
sebelumnya dan- khususnya di IST-3-tua pasien lebih parah stroke. Dalam IST-3,
tetapi tidak uji coba sebelumnya, pasien yang dirawat sebelumnya juga
cenderung lebih tua daripada yang pasien yang diobati nanti. Meskipun 588

(19%) dari 3035 peserta di IST-3 diobati dalam waktu 4 5 jam setelah onset
stroke berusia 80 tahun atau lebih muda, sebagian besar (372 [63%]) yang
terdaftar sebelum direvisi bimbingan Eropa pada bulan Januari 2009,
merekomendasikan penggunaan rutin alteplase untuk ini group.4 baseline
karakteristik yang baik skor seimbang alokasi pengobatan untuk data
dikumpulkan (Lampiran p 2). Secara keseluruhan, 2.110 (31%) dari 6756 pasien
mencapai yang baik Hasil stroke (mRS 0 atau 1) pada 3-6 bulan (lampiran p 3).
Alteplase signifi kan meningkatkan kemungkinan yang baik hasil, dengan
pengobatan dini mengakibatkan signifyproporsional benefi t yang lebih besar (p
= 0 016 untuk trend meningkatkan proporsional benefi t dengan pengobatan
sebelumnya; Figur 1). Kami memperkirakan waktu di mana alteplase tidak
memiliki eff ect menjadi 6 3 jam (95% CI 5 0-13 8) dan waktu di mana lebih
rendah 95% CI untuk estimasi benefi pengobatan t pertama menyeberangi 1 0
menjadi 5 1 h (Figur 1). Ketika diperkirakan dalam tiga predefi ned subkelompok
keterlambatan pengobatan, alteplase signifi kan meningkatkan kemungkinan
hasil yang baik ketika diberikan dalam waktu 3 0 h (OR 1 75, 95% CI 1 35-2
27; p <0 0001) atau setelah 3 0 jam sampai 4 5 jam (OR 1 26, 95% CI 1
05-1 51, p = 0 0132), tetapi tidak setelah 4 5 jam (OR 1 15, 95% CI 0 951 40; p = 0 15; Figur 2). The ect eff dari alteplase pada baik Hasil itu chiefl y
didorong oleh keterlambatan pengobatan; setelah mengendalikan keterlambatan
pengobatan, baik usia maupun keparahan Stroke kontribusi nilai yang signifi kan
tambahan prediktif (Lampiran p 5). Setelah memungkinkan untuk diff perbedaanperbedaan dijelaskan oleh keterlambatan pengobatan, eff ect dari alteplase pada
hasil yang baik dilaporkan dalam IST-3 adalah konsisten dengan yang dilaporkan
dalam delapan percobaan sebelumnya (p = 0 untuk inkonsistensi 92). Usia
tidak mengubah ect eff dari alteplase pada kemungkinan dari hasil yang baik (p
= 0 53; Lampiran p 5). The eff ect dari pengobatan alteplase sama antara
pasien berusia 80 tahun atau lebih muda (rata-rata keterlambatan perawatan 4
1 h; 990 [39%] vs 853 [34%]; OR 1 25, 95% CI 1 10-1 42, p <0 0001) dan
bagi mereka yang lebih tua dari 80 tahun (rata-rata pengobatan delay 3 7 jam;
155 [18%] vs 112 [13%]; OR 1 56, 95% CI 1 17-2 08, p = 0 0023; Figur 2).
Kami tidak menemukan bukti bahwa usia tua dipersingkat periode di mana
alteplase bisa eff ectively diberikan (p = 0 08, di arah memperpanjang tidak
memperpendek periode; Figur 3). Kita juga tidak fi bukti nd jelas stroke yang
modifi ed keparahan yang eff ect dari alteplase (p = 0 06). dalam khusus, tidak
ada bukti bahwa alteplase kurang efektif eff bagi pasien yang telah memiliki
sedikitnya atau paling parah stroke (Figur 2, Lampiran p 5), memperkuat
temuan-temuan dari salah satu trials.30 individu Alteplase meningkatkan
kemungkinan gejala perdarahan intrakranial. Tipe 2 parenkim perdarahan dalam
waktu 7 hari terjadi di 231 (6 8%) dari 3.391 pasien ditugaskan alteplase
dibandingkan 44 (1 3%) dari 3365 ditetapkan kontrol (OR 5 55, 95% CI 4 017 70; p <0 0001) dan Duduk-PALING kriteria tipe 2 parenkim perdarahan dalam
waktu 36 jam terjadi di 124 (3 7%) dari 3391 dibandingkan 19 (0 6%) dari
3365 (OR 6 67, 95% CI 4 11-10 84; p <0 0001). Fatal tipe 2 parenkim
perdarahan dalam waktu 7 hari terjadi di 91 (2 7%) pasien ditugaskan alteplase
dibandingkan 13 (0 4%) kontrol ditugaskan (OR 7 14, 95% CI 3 98-12 79; p
<0 0001). Peningkatan proporsional dalam risiko intrakranial yang fatal
Perdarahan adalah sama, terlepas dari keterlambatan pengobatan, usia, atau
tingkat keparahan stroke (pinteraction> 0 7 untuk semua), tapi risiko kelebihan
mutlak meningkat dengan meningkatnya keparahan stroke (Figur 4). Alteplase
tidak meningkatkan risiko penyebab awal kematian lainnya (yaitu, mereka selain
perdarahan intrakranial), dan tidak ada yang signifi kan eff ect tentang penyebab
kemudian kematian (Figur 5). Akibatnya, awal mortalitas yang disebabkan oleh
perdarahan intrakranial melakukan tidak diterjemahkan ke dalam tidak bisa
kelebihan signifi kematian keseluruhanpada 90 hari (608 [17 9%] vs 556 [16
5%], HR 1 11 (95% CI 0 99-1 25); p = 0 07; Figur 5). Kecenderungan
peningkatan relatif besar angka kematian 90-hari dengan lebih keterlambatan
pengobatan secara statistik tidak signifi tidak bisa (ptrend = 0 22; Figur 6),

meskipun kekuatan statistik untuk mendeteksi setiap tren benar dibatasi oleh
jumlah kematian. The proyek-eff dari alteplase pada gejala perdarahan
intrakranial, perdarahan intrakranial fatal, dan mortalitas 90-hari dilaporkan
dalam IST-3 yang konsisten dengan yang dilaporkan dalam delapan percobaan
sebelumnya (semua Nilai p untuk inkonsistensi> 0 1). Secara keseluruhan, oleh
karena itu, meskipun peningkatan absolut rata-rata risiko kematian dini
disebabkan oleh perdarahan intrakranial sekitar 2%, 3-6 bulan ini off set dengan
rata-rata peningkatan mutlak dalam hidup cacat bebas (yaitu, mRS 0-1) sekitar
10% untuk pasien yang dirawat dalam waktu 3 0 jam dan sekitar 5% untuk
pasien yang diobati antara 3 1 dan 4 5 jam.
Diskusi
Data kami memberikan bukti lebih lanjut tentang sejauh yang delay pengobatan
mengubah benefi yang resmi eff ect dari alteplase untuk stroke iskemik akut.
Kami menyediakan jelas bukti peningkatan kemungkinan hasil stroke yang baik
ketika pengobatan dimulai dalam waktu 4 5 jam iskemik stroke, dengan
pengobatan lebih dini sehingga lebih besar proporsional dan mutlak ts benefi.
Rata-rata benefi t dari alteplase bahkan mungkin melampaui 4 5 jam untuk
beberapa pasien. Ts benefi proporsional yang sama untuk pasien yang berusia
lebih tua dari 80 tahun dibandingkan dengan yang lebih muda pasien, dan untuk
pasien dengan stroke ringan atau berat dibandingkan dengan pasien lain.
Ini rata-rata yang diharapkan benefi t dari memberikan alteplase berjarak 4 5
jam terjadi meskipun rata-rata mutlak peningkatan risiko awal intrakranial yang
fatal Perdarahan dari sekitar 2%. Sejak alteplase tidak signifi kan eff ect pada
penyebab awal kematian lainnya, atau Penyebab kemudian kematian,
berdasarkan 90 hari ini 2% kelebihan tetap tapi tidak lagi statistik cant signifikan.
Jangka panjang data tindak lanjut diperlukan untuk menguji apakah eff ect dari
alteplase pada pasien yang bertahan hidup minggu pertama setelah stroke telah
mengurangi jangka panjang risiko kematian. Bertentangan dengan analisis
terhadap data pasien dilakukan sebelum IST-3,2 kecenderungan risiko relatif
lebih besar dari Mortalitas 90-hari dengan meningkatnya keterlambatan
pengobatan tidak tidak bisa statistik signifi dalam analisis kami. Namun, jika
perbaikan dalam hasil stroke di antara korban melakukan menyebabkan paralel
perbaikan dalam kematian, maka salah satu akan berharap bahwa kelangsungan
hidup jangka panjang akan besar antara mereka yang dirawat paling awal (yaitu,
kelompok yang paling mungkin untuk benefi t dari alteplase). Pedoman Hasil
pendukung kami yang merekomendasikan penggunaan alteplase terlepas dari
usia dan sampai 4 5 jam setelah onset
stroke.3,10-12 Di Amerika Serikat, izin edar belum telah diberikan untuk
penggunaan altplase setelah 3 0 jam, 9 berada di beberapa negara Eropa
pemasaran batas otorisasi penggunaan alteplase untuk pasien berusia 80 tahun
atau lebih muda. Dalam analisis ini, batas bawah 95% CI untuk waktu di mana
proporsional benefi t pada mRS 0-1 melintasi garis tidak ect eff adalah 5 0 jam,
dengan statistik Bukti cant signifikan dari benefi t dalam subset prespecifi ed
pasien dengan keterlambatan pengobatan setelah 3 0 jam, hingga 4 5 jam.
Selain itu, kami tidak menemukan bukti bahwa usia modifi ed baik ts benefi
proporsional atau proporsional bahaya alteplase, dengan bukti yang jelas dari
keseluruhan t benefi untuk mRS 0-1 antara 1.729 pasien berusia lebih tua dari
80 tahun di pengacakan. Juga tidak ada bukti bahwa usia yang lebih tua
dipersingkat periode di mana seperti ts benefi terlihat, menurut dengan
report.31 baru-baru ini Ketersediaan data individu untuk sejumlah besar pasien
memungkinkan kita untuk membuat penilaian yang lebih tepat dari proyek-eff
relatif alteplase daripada telah dimungkinkan sebelumnya. Kami juga melibatkan
lebih dari 1.700 pasien berusia lebih tua dari 80 tahun. Jumlah pasien yang lebih
tua stroke meningkat sebagai proporsi umum populasi dan sebagai proporsi
mereka dengan stroke, sehingga analisis kami memberikan penilaian diandalkan
proyek-eff dari alteplase dalam group.32 kami menganalisis diff er dari analisis
dikumpulkan sebelumnya alteplase trials1,2 dengan memasukkan pasien dari

IST-3, yang hampir dua kali lipat jumlah pasien yang tersedia. Mereka juga diff er
sebelumnya tabel meta-analyses20 melalui penggunaan individu data, yang
memungkinkan penilaian langsung dari potensi eff ect modifi kasi. Rencana
analisis prespecifi ed kami dijaga terhadap berpotensi tidak patut kombinasi data
dari IST-3 dengan orang-orang dari penelitian sebelumnya. Bahkan, hasil dari IST3 yang konsisten dengan uji coba sebelumnya setelah penyesuaian untuk diff
utama Erences dalam karakteristik pasien. Meskipun demikian, desain terbuka
IST-3 dan yang lebih luas definisi defi dari signifi kan perdarahan mungkin infl
diciptakan kami perkiraan risiko tipe parenkim 2 gejala perdarahan. Namun,
jumlah peristiwa tersebut terkait dengan kerusakan neurologis awal atau
kematian kecil, membatasi potensi ini menjadi sumber Bias utama. Selanjutnya,
hasil keseluruhan dari IST-3 untuk perdarahan intrakranial gejala yang mirip
dengan yang diperkirakan dari percobaan sebelumnya. Pasien di IST-3 juga lebih
tua daripada rata-rata pasien di delapan percobaan sebelumnya. Namun, beda
erence ini menyediakan salah satu kekuatan utama analisis-kemampuan kita
untuk membandingkan ect dari alteplase andal pada pasien tua dan muda eff.
Meskipun perbedaan sistematis diketahui mungkin juga telah ada antara pasien
di IST-3 dan pasien dalam percobaan lain, setiap karakteristik seperti harus
menjadi penentu kuat pengobatan eff ect (bukan hanya prediktor risiko) untuk
menghasilkan Bias materi secara keseluruhan kami hasil. Kerja masa depan akan
menyelidiki potensi independen eff ect pengobatan eff ect dari berbagai lain
karakteristik, termasuk jenis kelamin, tekanan darah, dan dasar fitur imaging.
Kesimpulannya, meskipun terjadi peningkatan awal intrakranial yang fatal
perdarahan, alteplase secara signifikan meningkatkan keseluruhan kemungkinan
hasil stroke yang baik pada 3-6 bulan. The meningkat manfaat proporsional
dengan pengobatan lebih dini dan tetap signifikan secara statistik sampai
setidaknya 4 5 jam setelah gejala awal stroke, terlepas dari usia atau
keparahan stroke.