KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN

NOMOR : 450 / 4943

/ 111.20 / 2014

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA AKREDITASI
RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN
KEPALA RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN
Menimbang

Mengingat

a.

bahwa dalam rangka mengupayakan peningkatan mutu pelayanan Rumah

Sakit sehingga dapat memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai standar profesi dan standar pelayanan.
Dalam hal perlu dibentuk Panitia yang bertugas mempersiapkan Akreditasi
Rumah Sakit Paru Dungus Madiun.

b.

bahwa masa Akreditasi Rumah Sakit Paru Dungus Madiun telah berakhir
dan akan dilaksanakan Akreditasi Rumah Sakit Paru Dungus Madiun versi
tahun 2012, pembentukan Panitia Rumah Sakit Paru Dungus Madiun perlu
diatur dan ditetapkan dengan Surat keputusan Kepala Rumah Sakit.

1.

Keputusan Menteri Kesehatan No. 772/ Menkes/ SK/ VI/ 2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit.

2.

Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3.

Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4.

Permenkes R.I. No. 417/ MENKES/ PER/ II/ 2011 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit;

5.

Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan No. HK.02.04/ I/

2790/ 2011 tentang standar Akreditasi Rumah Sakit;

6.

Permenkes No. 12 tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit.

M E M U T U S K AN

Menetapkan

Pembentukan Panitia Akreditasi Rumah Sakit Paru Dungus Madiun.

PERTAMA

Dengan terbentuknya Panitia Akreditasi Rumah Sakit Paru Dungus Madiun

dalam susunan keanggotaan sebagaimana dalam lampiran 1 Surat Keputusan.

KEDUA

Tugas Panitia tersebut dalam diktum pertama adalah melaksanakan kegiatan

yang berkaitan dengan persiapan Akreditasi Pelayanan Rumah Sakit, yaitu;

KETIGA

1.

Menyusun Standar Akreditasi

melaksanankan kegiatan

Pelayanan

Rumah

Sakit

dan

2.

Mengkoordinasikan Standar akreditasi dan mensosialisasikan kepada staf

di Rumah Sakit.

3.

Melakukan Perencanaan, Pengendalian dan evaluasi kegiatan dengan

Komite dan Satuan Pemeriksaan Internal Rumah Sakit

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
: MADIUN
Pada tanggal
: 29 Desember 2014
Kepala Rumah Sakit Paru Dungus
Madiun

dr. Dita Artningtyas, M. Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19600401 198711 2 001

Lampiran

: Keputusan Kepala Rumah Sakit Paru Dungus

Madiun
Nomor
: 450/ 4943
/111.20 /2014
Tanggal
: 29 Desember 2014

LAMPIRAN 1
STRUKTUR ORGANISASI
PANITIA AKREDITASI RUMAH SAKIT PARU DUNGUS MADIUN
KETUA TIM AKREDITASI
dr. Dita Artningtyas, M. Kes.
SEKRETARIS I
Budi Suryanto, S. Sos.
SEKRETARIS II
dr. Hendri Harianto, M. Kes.

HPK
dr. Prila D.W.

SKP
dr. Berlian R.

PPI
dr. Antiek P., Sp. PK.

KPS
dr. Noor Syamsu
k.Komarulloh

Sekertaris :
Anggota :

Anggota

Anggota

Anggota

Kepala Rumah Sakit Paru Dungus Madiun

dr. Dita Artningtyas, M. Kes.

NIP. 19600401 198711 2 001

Lampiran II

: Keputusan Kepala Rumah Sakit Paru Dungus Madiun

Nomor
: 450/ 4943 /111.20 /2014
Tanggal
: 29 Desember 2014

Keterangan:
Koordinator HPK (Hak Pasien & Keluarga): dr. Prila dwi Wahyuningtyas , Keanggotaan:
1. Amat Prayogo, A. Md. Kep.
12.Tulus Setyarso Nurjianom, A. Md. Kep.
2. Nola Ferydha, A. Md. RM.
13.Lamsito
3. Yuni Ika Windarti, A. Md. Kep.
14.dr. Syarif Afif
4. Priyo Santoso, A. Md. Kep.
15.drg. Dina Kumala
5. Wahyudi Cahyono, A. Md. Kep.
16.Dr. Niluh Wijayanti
6. Doni Aristama, A. Md. Kep
17. Pasha Bayu Nur Aji, A. Md.
7. Eris Widayanto, A. Md. Kep.
18.Iin Dwi Marlina, A. Md. Kep.
8. Ayulle Mayang Lestari, S. Kep. Ns.
19.Sigit Febriadi, A. Md. Fis.
9. Sri Majusi Boru Harahap, A. Md. Kep. 20.Febrilyana Putri B., A. Md. Kep.
10.Yesia Siska Eliawati, A. Md. Kep.
21.Hari Fitrianto
11. Siswanto
22.Teguh Indriadi Cahyono
Koordinator SKP (Sasaran Keselamatan Pasien): dr. Berlian Rindrayanti, Keanggotaan :
1. Hendrawan Bayu Wijaya, A. Md. Kep.
11. Miasih, A. Md. TE.
2. Nugroho Puthut W., A. Md. Kep.
12. Mukhlis Karnoputro, A. Md. Kep.
3. Sumiyati, A. Md. Kep.
13. dr. Artana Made, Sp. P.
4. Ratna Dwi Jayanti, A. Md. Kep.
14. dr. Sonny Kristianto
5. Mulatsih Nita Utami, A. Md. Fis.
15. Febriana Trisnaputri R., S. Farm. Apt.
6. Sucipto, A. Md. Kep.
16. Tia Setyoningrum, A. Md. Rad.
7. Edy Susilaningtyas, S. ST.
17. Rihandika, A.Md. Kep
8. Dwi Juniananingsih, A. Md. Farm.
18. Rudi Nuril Suryanto, S. Kep. Ns.
9. Rina Ariswari Dwi Setyoningrum
19. Suharto
10.Mujianto
20. Heni Widiastuti, A. Md. AK.
Koordinator PPI (Pencegahan & Pengendalian Infeksi): dr. Antiek Primardianti, Sp. PK.Keanggotaan :
1. Lina Novianawati, A. Md. Kep.
13.Yuliana Indri Astuti, A. Md. Kep.
2. Titin Sudarwati, A. Md. Kep.
14.dr. Hanik Ruliani, SP. PD.
3. Murtiati
15.dr. Asli Samadi, Sp.OT.
4. Rena Dwi Puspita, A. Md. KL.
16.dr. Asmaul Husnah
5. Sumarniantoro, A. Md. Gz.
17.Henriyanto, A.Md. Kep
6. Elly Susanti, A. Md. AK.
18. Affandi, A. Md. Kep.
7. Supaminingsih, A. Md. Kep.
19. Dedy Mochtar Setiaji, A. Md. Kep.
8. Retnaning Tri Rahayu, A.Md. Kep.
20. Suratno, A. Md. Kep.
9. Anifa Tri Martina, S. Farm. Apt.
21. Agus Winarto, A.Md. Kep.
10. Suyono, A. Md. Kep.
22. Andirawati Dwi Surya, A. Md. Keb.
11. Heri Jatmiko Laksono, A. Md. AK.
23. Eky Lahirakesta, A.Md. Kep.
12. Budianto
24. Achirul Yuliati, A. Md. Farm.
Koordinator KPS (Kualifikasi dan Pendidikan Staf): dr. Noor Syamsu Komarulloh , Keanggotaan :
1. Harno
12. Yosep Bimo Kuncoro, A. Md. Kep.
2. dr. Deasy Eka Wardhani
13. Prisca Dhaniar Pradesty, A. Md. Kep.
3. Devi Puspawuri, S. ST.
14. Atong Danu Wardoyo, S.E.
4. Iffa Ario Wiyadi, A. Md. Gz.
15. Susi Retianingsih, S.E.
5. Tri Anofa, S.E.
16. Tri Ari Setiyawati, S. Kep. Ns.
6. Yustiti Ayuniawati, S.E.
17. Cahyani
7. Nopi Dwi Rahman, A. Md. Kep
18. Novita Dewi Yektiasih, A. Md. Rad.
8. Radika Pungki Adi Sukma, A.Md. Kep. 19. Titin Wahyuni, A. Md. Kep.
9. Endra Prasetyawan, A. Md. Kep.
20. Rochmad Kasianto
10.Muhamad Irwansyah H., A. Md. Rad.
21. Ova Ulia Wardhani
11. Agus Siswanto
22. Sujarwanto
Kepala Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
dr. Dita Artningtyas, M. Kes.
NIP. 19600401 198711 2 001