Anda di halaman 1dari 4

Lampiran

Bapak/Ibu yang terhormat,


Demi peningkatan kualitas pelayanan RST Soepraoen, kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk
memberikan informasi dibawah ini. Semua keterangan dan jawaban yang diperoleh dijamin
kerahasiaannya. Isilah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (X) pada jawaban yang
sesuai dengan pendapat bapak/ibu/saudara, dengan alternative jawaban yang tersedia. Atas
bantuan Bapak/Ibu/sdr kami mengucapkan terimakasih.

Jenis Kelamin

Lama anda dirawat di Rumah Sakit ini :

) Pria

) Kurang dari 3 hari

) Wanita

) 3 6 hari

) 7 15 hari

) diatas 15 hari

Umur Anda saat ini :

Perkerjaan Anda saat ini :

) 17 24 tahun

) Pelaja/Mahasiswa

) 25 34 tahun

) Pegawai Negeri

) 35 49 tahun

) Pegawai Swasta

) 50 64 tahun

) Buruh

) 65 tahun keatas

) Pedagang

) Tidak Berkerja

) Lain lain, sebutkan

Pendidikan akhir yang anda miliki :


(

) SD

) SLTP

) SLTA

) DIPLOMA

) S-1

) S-2

) S-3

Keterangan cara pengisian


Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan KENYATAAN yang diterima dalam
pelayanan, pada kolom :
1. Sangat tidak puas

No

2. Tidak Puas

3. Cukup Puas

Pertanyaan

Tangibility (bukti fisik):


1
Ruang rawat inap tertata rapi dan bersih
2
3

Ruang rawat inap nyaman


Memiliki alat-alat medis yang cukup lengkap.

4
5
6

Penampilan dokter bersih dan rapi


Penampilan perawat bersih dan rapi
Kursi roda/Trolli tersedia di kantor penerimaan
untuk membawa pasien ke ruang rawat inap.

Tempat tidur telah disiapkan dalam keadaan rapi,

bersih dan siap pakai.


Alat makan dan minum bersih dan baik

Reliability (Handal):
1
Prosedur penerimaan pasien dilayani secara
2
3
4
5

cepat dan tidak berbelit-belit.


Dokter datang tepat waktu
Kesiapan dokter melayani pasien
Dokter bertindak cepat
Kesiapan perawat melayani pasien setiap saat

4. Puas

Jawaban
3

5. Sangat Puas

Perawat melaporkan segala detail perubahan


pasien

kepada

dokter

sewaktu

melakukan

kunjungan
Perawat selalu memberi obat pasien sesuai

prosedur pemberian obat


Perawat segera menghubungi dokter mengenai
obat dan makanan pasien

Responsiveness (tanggap):
1
Dokter selalu menanyakan keluhan pasien
2

Dokter memberikan kesempatan

bertanya kepada pasien


Dokter memberi penjelasan tentang penyakit.

4
5

Perawat bersikap ramah dan sopan


Perawat memperhatikan kebutuhan dan keluhan
pasien

Assurance (Jaminan):
1
Tersedia dokter spesialis
2
Perilaku dokter menimbulkan rasa aman
3

Perawat terdidik dan mampu melayani pasien

4
5

Biaya perawatan terjangkau


Menjaga kerahasiaan pasien selama berada

dalam ruang rawat inap.


Memberi jaminan akan kesembuhan pasien

Emphaty (Perhatian):
1
Dokter berusaha menenangkan rasa cemas
pasien terhadap penyakit yang diderita
2

Perawat

meluangkan

berkomunikasi dengan pasien


Perawat selalu mengingatkan keamanan akan
menyimpan

barang

waktu

berharga

khusus

pasien

untuk

dan

keluarganya.
Waktu untuk berkonsultasi keluarga pasien

terpenuhi
5

Menghibur dan memberikan dorongan kepada


pasien supaya cepat sembuh dan mendoakan
mereka.