Anda di halaman 1dari 9

SURVEI KESEHATAN IBU HAMIL

KELURAHAN BULU LOR


MAHASISWA KEDOKTERAN ANGKATAN 2009
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yth. Ibu,
Dalam rangka kegiatan Praktek Belajar Lapangan S1 Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro mengenai survei kesehatan ibu hamil di Kelurahan Bulu Lor,
maka kami mohon bantuan Ibu untuk memberikan kesediaannya untuk membantu
kami.
Tindakan yang akan kami lakukan adalah berupa wawancara pengisian
kuesioner pada ibu yang sedanghamil dan wawancara ini dilakukan oleh mahasiswa
S1 Kedokteran UNDIP. Keuntungan apabila turut sebagai subyek dalam survei adalah
dapat diketahui deskripsi kesehatan ibu hamil di kelurahan ini sehingga dapat dicari
permasalahan yang ada yang selanjutnya akan dicarikan solusi bagi permasalahan
tersebut. Risiko yang dapat timbul tidak ada, subjek tidak akan dikenakan biaya
tambahan.
Setelah memahami penjelasan tersebut apabila dalam perjalanan nantinya ibu
menghendaki untuk menarik diri dari keikutsertaan setiap saat, kami akan
menghormati keputusan tersebut.
Atas kesediaan Ibu ikut serta dalam survei ini, kami ucapkan terima kasih.
Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya menyatakan
SETUJU / TIDAK SETUJU
Untuk ikut sebagai responden.
RESPONDEN
Nama Terang :
Alamat
:
Tanda tangan :

Nama Pewawancara:

IDENTITAS IBU
1. Nama

: _______________________________

Nama responden yang diwawancarai sesuai nama di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga
(KK)

2. Tanggal Kunjungan

: _______________________________

Tanggal saat responden diwawancarai dengan format hari, DD-MM-YYYY

3. Alamat

: _______________________________

Alamat tinggal tetap responden yang diwawancarai sesuai alamat di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan
Kartu Keluarga (KK)

4. Nomor Telepon

: _______________________________

Nomor telepon responden yang dapat dihubungi bila sewaktu-waktu diperlukan

5. Pekerjaan

: _______________________________

Pekerjaaan tetap responden yang diwawancarai

6. Tempat Tanggal Lahir : _______________________________


Tempat dan Tanggal Lahir responden yang diwawancarai sesuai Tempat dan Tanggal Lahir di Kartu
Tanda Penduduk (KTP)

7. Pendidikan

: _______________________________

Pendidikan terakhir responden yang berijazah

8. Agama

: _______________________________

Agama responden yang diwawancarai sesuai nama di Kartu Tanda Penduduk (KTP)

9. Nama Suami

: _______________________________

Suami sah responden yang dibuktikan dalam Kartu Keluarga (KK) ataupun surat nikah

10. Pekerjaan Suami

: _______________________________

Pekerjaan tetap suami responden

11. Pendidikan Suami

: _______________________________

Pendidikan terakhir suami responden yang berijazah

12. Penghasilan Keluarga :


a.
b.
c.
d.
e.
f.

< Rp 200.000,00
Rp 200.000,00 < Rp 600.000,00
Rp 600.000,00 < Rp1.000.000,00
Rp 1.000.000,00 - <Rp1.200.000,00
Rp 1.200.000,00 - Rp2.000.000,00
> Rp2000.000,00

Penilaian
(Sangat amat kurang = 5) < Rp 200.000 sesuai kriteria kemiskinan Badan Pusat Statistik Indonesia
(Rp7000,00/hari termasuk miskin)
(Sangat Kurang = 4) Rp 200.000 Rp 600.000 (Bank Dunia, US$ 2/hari atau US$60 per bulan Miskin)
(Kurang = 3) Rp 600.000 Rp 900.000
(Sesuai = 2) Rp 1.200.000 sesuai UMR Semarang tahun 2013
(Mencukupi 1) Rp 2.000.000 merupakan pendapatan perkapita Indonesia secara umum yang dianggap
cukup
(Lebih Dari Mencukupi = 0) > Rp 2.000.000 dianggap sudah lebih dari cukup

13. Jumlah Tanggungan Keluarga: _____ orang


Jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan hidup termasuk responden, suami, anak, orang tua,
dan sanak saudara

I.

KESEHATAN BUMIL

1. Kehamilan (Gravida): ____ Jumlah Anak Lahir (Paritas): ____ Keguguran


(Abortus): ___
* Abortus untuk keguguran dengan usia kehamilan < 20 minggu
Disebut riwayat abortus (+) apabila ibu pernah mengalami keguguran atau bayi mati dalam kandungan
sebelumnya.
Kriteria:
1 = riwayat abortus (+)
0 = riwayat abortus ()

Bila ibu pernah abortus pada kehamilan sebelumnya, penyebabnya


_______________________________________________________________
2. Usia Sekarang : ____ tahun
a.
b.
c.
d.

Usia ibu hamil yang diwawancarai berdasarkan tanggl lahir yang telah ditanyakan sebelumnya
Terlalu muda (<20 tahun)
=1
Terlalu tua (>35 tahun)
=1
Tidak berisiko (20-35 tahun) = 0
Kesehatan Ibu dan Anak: Ada (0) / Tidak (1)

3. Buku
Melihat di buku KIA atau bila dapat dilakukan pengukuran dengan izin Ibu
a. Tinggi Badan : _____cm
Tinggi Badan<145 cm dicurigai panggul sempit (skor = 1)
Tinggi badan 145 cm panggul normal (skor = 0))

b. Berat Badan
: _________ kg
c. Kenaikan Berat Badan Selama Kehamilan Sekarang: _______ kg
Selisih antara berat badan ibu hamil sekarang dengan berat badan ibu sebelum hamil
Trimester 1: 1-2,5 kg
Trimester 2: 6-7 kg
Trimester 3: 12,5-15 kg
Lebih
=1
Lebih
=1
Lebih
=1
Kurang
=1
Kurang = 1
Kurang = 1
Cukup
=0
Cukup = 0
Cukup = 0

d. Lingkar Lengan Atas


KEP (<23,5 cm)
Normal (>23,5 cm)

: _______ cm

=1
=0

e. Tekanan Darah: _______ mmHg


Hipotensi
Normotensi
Hipertensi

: (1) Sistole: <120


Diastole: <80
: (0) Sistole: 120-140 Diastole: 80-90
: (1) Sistole: >140
Diastole: >90

4. Penyakit sistemik yang diderita:


(Darah Tinggi=1 / Kencing Manis =2 / tidak ada =0)
a. Darah tinggi
b. Kencing manis
5. Keluhan yang dialami selama kehamilan sekarang:
KELUHAN IBU HAMIL

SKORING

5.1. Mual dan muntah (bila Berlebihan=1 atau normal=0)


Mual: Sensasi tidak nyaman pada perut disertai rasa ingin mengeluarkan isi perut
melalui mulut
Muntah: Sensasi tidak nyaman di dalam perut yang dilanjutkan dengan mengeluarkan
makanan melalui mulut
Mual dan muntah berlebihan: Sensasi tidak nyaman di dalam perut yang dilanjutkan
dengan mengeluarkan makanan melalui mulut yang terus menerussehingga
mempengaruhi keadaan umum dan dapat mengganggu aktifitas sehari-hari
Mual dan muntah (skor=0)
Mual dan muntah berlebihan (skor=1)

5.2. Pusing / sakit kepala (bila Ya=1 atau Tidak=0)


Rasa tidak nyaman (nggliyeng, seperti ditusuk-tusuk, berputar-putar, migrain) pada
daerah kepala pada saat kehamilan

5.3. Demam selama kehamilan (bila Ya=1 atau Tidak=0)


Keadaan dimana suhu tubuh meningkat >38c pada saat kehamilan

5.4. Gangguan penglihatan(bila Ya=1 atau Tidak=0)


Keadaan berkurangnya kemampuan dari indra penglihatan (mata) yaitu berkurangnya
visus atau lapangan pandang mata yang terjadi saat kehamilan

5.5. Bengkak di kaki(bila Ya=1 atau Tidak=0)


Keadaan membesarnya anggota tubuh bagian bawah yang disebabkan keadaan
sistemik tubuh (bukan karena trauma), tidak nyeri, tidak hilang dengan penekanan,
dan terjadi saat kehamilan

5.6. Pucat(bila Ya=1 atau Tidak=0)


Perubahan warna kulit menjadi putih pudar

5.7. Perdarahan pervaginam(bila Ya=1 atau Tidak=0)


Keluarnya darah melalui vagina

5.8. Lainnya, Sebutkan

6. Pemeriksaan Kehamilan
Pemeriksaan Kehamilan/ANC
Anak
ke-

Jenis
kelamin
(L/P)

Usia anak
sekarang

Jumlah kunjungan
per trimester
I

II

Pemeriksaan
Kehamilan oleh
dokter/ bidan/dukun

Tempat (rumah
sendiri/rumah dukun/rumah
bidan, puskesmas, RB,
Rumah Sakit)

III

1. Bila tidak melakukan Pemeriksaan Kehamilan, alasan


____________________________________________________
2. Bila tidak rutin melakukan Pemeriksaan Kehamilan, alasan
____________________________________________________
Pemeriksaan selama kehamilan (antenatal care) dilakukan dengan tujuan untuk memberi follow-up
mengenai kesehatan ibu hamil dan menjadi aspek penting dalam survey kesehatan ibu hamil.

Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan


pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil. Sehingga mampu
menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya kesehatan reproduksi
secara wajar
0 = 4 atau lebih
1 = kurang dari 4
2=tidak pernah
Pemeriksaan kehamilan oleh
pemeriksaan kehamilan dilakukan dengan tenaga ahli mempunyai keahlian dan sudah sesuai dengan
standar yang ditetapkan nasional.
0 = dokter/bidan
1 = dukun
Tempat pemeriksaan kehamilan
tempat pemeriksaan kehamilan dilakukan dan berpengaruh pada kelengkapan alat yang digunakan untuk
memeriksa
0 = tempat pelayanan kesehatan ( Rumah Sakit, Puskesmas)
1 = rumah dukun/bidan
2=rumah sendiri

3. Imunisasi saat kehamilan (Ya / Tidak)


Bila Ya, Apa imunisasi atau jenis vaksin yang diberikan
_____________________________________________
Bila Ya, Kapan imunisasi kehamilan dilakukan _________________ (tanggal)
Imunisasi wajib bagi ibu hamil adalah imunisasi TT (tetanus toksoid)
0 = 2x (lengkap)
1 = <2x

II. RIWAYAT KEBIDANAN


Hamil
Ke

Usia
Ibu
Saat
Hamil
ke-

Tanggal
Persalinan
(DD/MM/Y
YYY)

Usia
Kehamilan
Saat
Melahirkan
(bulan)

Penolong

Cara
Persalinan

Berat Badan
Bayi Lahir
(Kg)

Panjang
Badan
Bayi
Lahir
(cm)

Jenis
Kela
min
(L/P)

Kondisi
Bayi
Saat
Lahir*

Kondisi Ibu
Saat
Persalinan
(perdarahan
postpartum)

*Pilihan kondisi bayi:


a.
b.
c.
d.
e.
f.

Segera menangis
Tidak menangis
Seluruh tubuh kemerahan
Anggota gerak kebiruan
Seluruh tubuh biru
Meninggal

Kehamilan ke
Disebut primigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak pertama.

Disebut multigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak kedua atau selanjutnya.

Disebut grandemultigravida apabila bayi yang sedang dikandung merupakan anak keempat atau
selanjutnya.
Kriteria:
1 = primigravida/grandemultigravida
0 = multigravida
Usia ibu saat hamil keDisebut ibu hamil dengan usia berisiko tinggi (+) apabila ibu hamil pada usia <20 tahun atau >35 tahun

Riwayat
Periksa
Kehamilan
(berapa kali)

1.

Ibu hamil pertama pada umur 20 tahun, rahim dan panggul belum tumbuh mencapai ukuran dewasa.
Akibatnya diragukan keselamatan dan kesehatan janin dalam kandungan. Selain
itu mental ibu belum
cukup dewasa. Bahaya yang mungkin terjadi: perdarahan, bayi
lahir belum cukup umur.
2. Ibu yang hamil pertama pada umur 35 tahun. Pada usia tersebut mudah terjadi penyakit pada ibu dan
organ kandungan yang menua. Jalan lahir juga tambah kaku. Ada kemungkinan
lebih besar ibu hamil
mendapatkan anak cacat, terjadi persalinan macet dan
perdarahan. Bahaya yang terjadi antara lain:
hipertensi , preeklamsi , BBLR , kecacatan
janin
Disebut ibu hamil dengan usia tidak berisiko apabila ibu hamil pada usia 20 - 35 thn
Kriteria:
terlalu muda (<20 thn )
=1
terlalu tua ( >35 thn )
=1
tidak berisiko ( 20 - 35 thn ) = 0
Tanggal persalinan
Tanggal, bulan, dan tahun saat bayi dilahirkan
Periode rentang antara kehamilan responden kini dengan persalinan yang terakhir
Dengan kriteria
(Terlalu dekat = 1) < dari 2 tahun atau 24 bulan
(Optimal = 0) >= 24 bulan
Usia kehamilan saat melahirkan
Disebut cukup bulan apabila bayi lahir pada usia kehamilan 37-41 minggu. (bulan)
Disebut bayi tidak cukup bulan apabila bayi lahir pada usia <37 minggu (premature) atau >41 minggu (serotinus)
Kriteria:
1 = bayi kurang bulan (premature)
1 = bayi serotinus
0 = bayi cukup bulan
Penolong persalinan
Disebut ibu hamil dengan penolong persalinan tenaga kesehatan yang berkompeten apabila ibu ditolong oleh bidan
atau dokter umum atau dokter spesialis obgyn.
Disebut ibu hamil dengan penolong persalinan selain tenaga kesehatan yang berkompeten apabila ibu ditolong
oleh selain bidan atau dokter umum atau dokter spesialis obgyn. Misal: dukun, saudara, dll.
Kriteria:
1 = selain tenaga kesehatan yang berkompeten
0 = tenaga kesehatan yang berkompeten (bidan/dokter umum/dokter Sp.OG)
Cara persalinan
Cara persalinan dikatakan tidak normal apabila dilahirkan melalui operasi Caesar, ataupun lahir normal namun
menggunakan bantuan misal: forceps, vakum.
Cara persalinan dikatakan normal apabila dilahirkan pervaginam.
Kriteria:
1 = cara persalinan normal (-)
0 = cara persalinan normal (+)
Berat badan bayi lahir
Disebut bayi berat badan lahir normal apabila bayi lahir dengan berat badan 2500 - 4000 gr
Disebut bayi berat badan lahir tidak normal apabila bayi lahir dengan berat badan < 2500 gr atau >4000 gr.
Kriteria:
1 = bayi berat badan lahir normal (-)
0 = bayi berat badan lahir normal (+)
Panjang badan bayi lahir
Disebut bayi panjang badan lahir normal apabila bayi lahir dengan panjang 48 cm - 52 cm
Disebut bayi panjang badan lahir tidak normal apabila bayi lahir dengan panjang kurang dari 48 cm atau lebih dari
52 cm
Kriteria:
1 = bayi panjang badan lahir normal (-)
0 = bayi panjang badan lahir normal (+)
Jenis kelamin
Perempuan/laki-laki
Kondisi bayi saat lahir

Kondisi bayi saat lahir disebut buruk apabila bayi mengalami komplikasi, missal: tidak menangis, asfiksia,
sianosis.
Kondisi bayi saat lahir disebut baik apabila bayi normal dan tidak mengalami komplikasi apapun, missal: tubuh
kemerahan, segera menangis.
Kriteria:
1 = kondisi bayi saat lahir buruk (+)
0 = kondisi bayi saat lahir buruk (-)
Kondisi ibu saat persalinan
Kondisi ibu saat persalinan disebut buruk apabila mengalami komplikasi, misal: perdarahan post partum.
Kondisi ibu saat persalinan disebut baik apabila persalinan berjalan normal tanpa komplikasi apapun.
Kriteria:
1 = kondisi ibu saat persalinan buruk (+)
0 = kondisi ibu saat persalinan buruk (-)
Riwayat pemeriksaan kehamilan
Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan baik apabila ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan lebih dari 4x
Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan cukup apabila ibu sudah melakukan pemeriksaan kehamilan 4x
Disebut riwayat pemeriksaan kehamilan kurang apabila ibu melakukan pemeriksaan kehamilan <4x.
Kriteria:
1= kurang = < 4x periksa/ 3 trismester
0 = cukup = 4x/lebih periksa/ 3 trismester

Riwayat Komplikasi
Bila ibu pernah melahirkan sebelumnya ada atau tidak komplikasi (Ya = 1; Tidak = 0)
Bila ada, riwayat komplikasi persalinan yang pernah dialami(diisi saja)
a. Normal dengan intervensi (forceps, vakum)
b. Operasi Caesar, alasan
_________________________________________________
c. Sungsang
d. Ketuban pecah dini
e. Bayi terlilit tali pusat
Riwayat persalinan dikatakan normal apabila selama ini melahirkan secara pervaginam
Riwayat persalinan dikatakan tidak normal apabila selama ini menggunakan operasi Caesar dan persalinan normal
dengan bantuan (induksi), missal: forceps, vakum.

III. GIZI SELAMA KEHAMILAN


1. Berapa kali mengkonsumsi sayur atau buah dalam sehari?
a. Tidak pernah (2)
b. 1-2 kali (1)
c. > 2 kali (0)
d. lainnya ______________ (3)
2. Apakah Ibu mengkonsumsi susu? Ya (0) / Tidak (1)
Bila ya, susu apa sebutkan ______________________________
Bila tidak, alasan _____________________________________
baik susu untuk kehamilan, susu sapi, maupun susu kacang kedelai).
3. Apakah pernah diberi suplemen tablet zat besi? Ya (0) / Tidak (1)
Bila ya, tanggal berapa mendapat tablet besi ____________
Bila ya, apakah selalu dikonsumsi (Ya/Tidak)
Bila Tidak Mengkonsumsi, alasan _________________
4. Apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan selama hamil? (Ya / Tidak)
Bila ya, Obat-obatan apa sebutkan _______________________________

5. Apakah Ibu mengkonsumsi jamu atau obat herbal selama kehamilan? Ya (1) /
Tidak (0)
Bila Ya, jamu apa sebutkan ________________________
Alasan konsumsi jamu _____________________________
6. Apakah ibu merokok? Ya (1) / Tidak (0)
7. Apakah di rumah ada yang merokok? Ya (1) / Tidak (0)
Bila Ya, siapa, sebutkan ______________________

IV. PENGETAHUAN IBU TERHADAP KEHAMILAN


1. Apakah pernah mendapatkan penyuluhan gizi untuk ibu hamil? Ya (0) / Tidak
(1)
mendapatkan edukasi ataupun pengetahuan mengenai pola makan, jenis makanan yg perlu dikonsumsi
bumil, pedoman umum gizi seimbang, dsb

2. Apakah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan berikut? (Ya / Tidak) bila


ya, lingkari yang ibu ketahui
Keluar air ketuban dari jalan lahir
Perdarahan pada hamil muda maupun hamil tua
Bengkak di kaki, tangan atau wajah disertai sakit kepala dan/atau
kejang
Demam atau panas tinggi
Air ketuban keluar sebelum waktunya
Bayi di kandungan gerakan berkurang atau tidak bergerak
Muntah terus dan tidak mau makan
Lainnya __________________________
Skoring : 2 = tidak tahu sama sekali
1= mengetahui 4 tanda
0 = mengetahui >4 tanda

3. Apakah ibu mengetahui tanda bayi akan lahir? (Ya/ Tidak) bila ya, lingkari
yang ibu tahu
Perut mulas secara teratur
Mulasnya sering dan lama
Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir
Lainnya ___________________
Skoring : 2 = tidak tahu sama sekali
1 = mengetahui 2 tanda
0 = mengetahui >2 tanda

4. Apakah ibu mengetahui tanda bahaya dan penyakit saat nifas? (Ya/ Tidak) bila
ya, lingkari yang ibu tahu
Pendarahan lewat jalan lahir
Keluar cairan berbau dari jalan lahir
Demam
Bengkak di muka, tangan atau kaki disertai sakit kepala atau kejang
Nyeri atau panas di daerah tungkai
Payudara bengkak, berwarna kemerahan, dan sakit
Putting lecet
Depresi (menangis tanpa sebab, tidak peduli bayinya)

Skoring : 2= tidak tahu sama sekali


1 = mengetahui 4 tanda
0 = mengetahui >4 tanda

5. Apakah ibu mengetahui tentang senam untuk kehamilan? Y Ya (0) / Tidak (1)
a. Bila ya, apakah pernah mengikutinya? Ya (0) / Tidak (1)
b. Bila ya, dimana?________________ diselenggarakan oleh
________________
Minggu 3-5 di bidan (???)
8. Apakah ibu tetap bekerja saat hamil? (Ya (1) / Tidak (0))
Bila Ya, pekerjaan apa
___________________________________________________
9. Apakah selama bekerja ibu menggunakan alat pelindung diri (masker/sepatu
boot)?
Ya (0) / Tidak (1)
Bila ya, sebutkan
_______________________________________________________
10. Apakah Ibu Mengetahui Tentang Jaminan Persalinan (JAMPERSAL)?
Ya (0) / Tidak (1)
Program Jaminan Persalian (Jampersal) adalah jaminan pembiayaan persalinan yang meliputi
pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca
persalinan dan pelayanan bayi baru lahir. Jampersal diperuntukkan bagi seluruh ibu hamil yang belum
memiliki jaminan persalinan (tidak tertanggung di dalam kepesertaan ASKES, Jamkesmas, Jamkesda,
Jamsostek dan asuransi lainnya) dan tidak mengenal batas wilayah, artinya peserta berhak mendapatkan
pelayanan dimanapun berada dengan menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Identitas diri lainnya.

11. Apakah Sudah Mempersiapkan Rencana persalinan? (Ya / Tidak)


Bila Tidak, alasan
____________________________________________________
Bial Ya, pilih salah satu:
a. Rumah Sakit (0)
b. Klinik Bersalin (0)
c. Puskesmas (0)
d. Rumah bidan (1)
e. Rumah dukun (1)
f. Rumah dengan bidan (2)
g. Rumah dengan dukun (2)

12.

Rencana persalinan yang mencakup tempat persalinan, fasilitas, pembiayaan, jarak tempuh dari rumah
ibu.
Apakah ibu mempersiapkan secara khusus dana untuk persalinan? Ya (0) /

Tidak (1)
Bila Tidak, alasan
____________________________________________________