Anda di halaman 1dari 17

JOURNAL READING

Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid


Resuscitation in Intensive Care
Diajukan untuk
Memenuhi TugasKepaniteraanKlinikdan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Anestesi
di RS Islam Sultan Agung Semarang

1.
2.
3.
4.
5.

Disusun oleh:
Desia Laila D S (012106117)
Lita Ariyani (012095940)
Melinda Arum Mita (012106217)
Rizki noorani ()
Vivien Karina Sari (012096044)
Pembimbing:
dr. Dian Ayu L, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
SEMARANG
2014
HALAMAN PENGESAHAN
NAMA

1.
2.
3.
4.
5.

DESIA LAILA D S (012106117)


LITA ARIYANI (012095940)
MELINDA ARUM MITA (012106217)
RIZKI NOORANI ()
VIVIEN KARINA SARI (012096044)

FAKULTAS

: KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS

: UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

BIDANG PENDIDIKAN

: ILMU ANESTESI

PEMBIMBING

: dr. Dian Ayu L, Sp.An

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal 7 Agustus 2014

Pembimbing

dr. Dian Ayu L, Sp.An

Perbandingan Hydrosyethyl Starch (HES) dan Saline sebagai Resusitasi Cairan di


ICU
LATAR BELAKANG

Keamanan dan efektifitas dari Hydrosyethyl Starch (HES) untuk resusitasi cairan belum
sepenuhnya dievaluasi, namun efek samping HES pada kelangsungan hidup dan fungsi
ginjal telah dilaporkan.
METODE
Kami mengacak 7000 pasien yang telah dirawat di Intensif Cere Unit (ICU) dengan
rasio yang menerima 6% HES dengan berat molekul 130 kD dan rasio substitusi molar
0,4 (130 / 0,4, Voluven) dalam 0,9% natrium klorida atau 0,9% natrium klorida (garam)
untuk semua resusitasi cairan sampai keluar ICU, kematian, atau 90 hari setelah
pengacakan. Hasil utama adalah kematian dalam waktu 90 hari. Hasil sekunder
termasuk kerusakan dan gagal ginjal akut dan kegagalan dan pengobatan dengan
Terapi pengganti ginjal.
HASIL
Sebanyak 597 dari 3.315 pasien (18,0%) pada kelompok HES dan 566 dari 3.336
(17,0%) pada kelompok saline meninggal (dengan risiko relatif kelompok HES, 1.06,
95% confidence interval [CI], 0,96-1,18; P = 0.26). Tidak ada perbedaan yang signifikan
pada angka mortalitas pada enam subkelompok yang telah ditetapkan. Terapi
pengganti ginjal dilakuka pada 235 dari 3.352 pasien (7,0%) pada kelompok HES dan
196 dari 3.375 (5,8%) pada kelompok saline (dengan risiko relatif, 1.21; 95% CI, 1,001,45; P = 0,04). Kerusakan ginjal terjadi 34,6% pada kelompok HES dan 38,0% pada
kelompok saline, masing-masing (P = 0,005), dan gagal ginjal terjadi pada 10,4% pada
kelompok HES dan 9,2% pada kelompok saline, masing-masing (P = 0.12). HES
dikaitkan dengan efek samping lebih tinggi (5,3% vs 2,8%, P <0,001).
KESIMPULAN
Pada pasien di ICU, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam mortalitas selama 90
hari antara pasien diresusitasi dengan 6% HES (130 / 0,4) atau saline. Namun, lebih
banyak pasien yang menerima resusitasi HES yang diobati dengan terapi pengganti
ginjal.

Pemberian cairan intravena untuk meningkatkan volume intravaskular adalah


tindakan yang sering dilakukan di unit perawatan intensif (ICU), tetapi pilihan cairan
resusitasi tetap menjadi kontroversi. Umumnya, 0,9% sodium klorida (garam) adalah
cairan yang paling sering digunakan, meskipun koloid diberikan sesering kristaloid,
salah satunya adalah HES.
Beberapa studi mempertanyakan keamanan HES pada pasien kritis, bahwa
penggunaannya meningkatkan risiko kerusakan ginjal akut. Kebanyakan peneliti
memfokuskan penggunaan solusi HES terkonsentrasi (10%) dengan berat molekul
lebih dari 200 kD dan rasio molar substitusi (jumlah hidroksietil kelompok per molekul
glukosa) lebih dari 0,5. Umumnya digunakan HES yang memiliki konsentrasi yang lebih
rendah (6%) dengan berat molekul dari 130 kD dan rasio substitusi molar 0.38 sampai
0,45. Dampak kinis HES dengan berat molekul rendah belum sepenuhnya dievaluasi
dengan baik. Keprihatinan muncul dari penelitian di Skandinavia yang melaporkan
bahwa penggunaan 6% HES (130 / 0.42) meningkatkan secara signifikan kematian
pada pasien dengan sepsis berat dan syok septic.
Kami melakukan penelitian skala besar, acak,dan percobaan terkontrol untuk
mengevaluasi keamanan dan kemanjuran 6% HES (130 / 0,4) dalam 0,9% saline
dibandingkan dengan 0,9% saline sendiri untuk resusitasi pasien yang dirawat di ICU.

METODE
Studi Pengawasan
Penelitian dilakukan di 32 rumah sakit di Australia dan Selandia Baru dengan
pengawasan komite studi, secara multicenter, prospektif, blinded, grup parallel, acak,
secara trial kontrol.
Komite studi manajemen merancang penelitian. Penelitian menggunakan protocol
(tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org) yang telah disetujui oleh komite
etik pusat pelayanan kesehatan di Sydney Utara, Pantai Tengah, University of Sydney,

dan oleh masing-masing peserta institusi. Persetujuan tertulis diperoleh dari setiap
pasien, lembaga hukum, atau lembaga komite etik. Analisis statistik dilakukan di
George Institute for Global Health. Penulis menjamin data dan analisis statistik,
membuat keputusan untuk mengirimkan naskah untuk publikasi, dan bertanggung
jawab

atas

laporan

akhir.

Studi

ini

didanai

oleh

hibah

proyek

dari

National Health dan Medical Research Council Australia, Kementerian New South
Wales Kesehatan, Fresenius Kabi produsen Voluven. Lembaga tersebut tidak memiliki
masukan ke dalam desain, perilaku, pengumpulan data, analisis statistik, atau
penulisan naskah. Fresenius Kabi menyediakan cairan studi dan membagikannya untuk
partisipas. Analisis independen dari konsentrasi dan derajat substitusi molar HES dan
konsentrasi garam diperoleh dengan menggunakan gravimetri analisis dan resonansi
magnetik nuklir spektroskopi (Analisis Kimia).
PASIEN
Pasien ICU yang berusia 18 tahun atau lebih tua yang dinilai untuk kelayakan. Pasien
yang memenuhi kriteria kelayakan adalah mereka yang memerlukan resusitasi cairan,
yang didefinisikan sebagai bolus cairan intravena yang lebih dan diperlukan untuk
pemeliharaan

atau

penggantian

cairan.

Cairan

diberikan

untuk

memperbaiki

hipovolemia selama di ICU, sebagaimana ditentukan oleh dokter yang merawat dan
didukung oleh kriteria fisiologis (Tabel S1A di Tambahan Lampiran, tersedia di
NEJM.org). Dokter menentukan volume awal dan lanjut serta cairan resusitasi,
tergantung pada tanda-tanda klinis dan respon setelah pemberian cairan. Pasien yang
telah menerima lebih dari 1000 ml HES, mengalami gagal ginjal dan perdarahan
intrakranial dikeluarkan dalam penelitian.
Daftar lengkap kriteriaeksklusi disediakan dalam Tabel S1B dalam Lampiran Tambahan.
STUDI ACAK DAN PERLAKUAN
Pasien yang menerima baik 6% HES (130 / 0,4) pada 0,9% saline (Voluven, Fresenius
Kabi) atau 0,9% garam dibedakan dalam Freeflex Bags. 500 ml untuk semua resusitasi
cairan dalam ICU sampai akhir perawatan, kematian, atau 90 hari setelah pengacakan.
Sesuai dengan keamanan, dosis maksimal 50 ml per kilogram berat badan per hari,

diikuti oleh open-label salin 0,9% untuk sisanya dari periode 24-jam. Cairan Studi
dihentikan pada pasien yang mendapat terapi pengganti ginjal. Pada pasien ini,
pengobatan

dengan

saline

direkomendasikan,

tetapi

cairan

lain,

selain

dari HES diperbolehkan. Pemberian cairan resusitasi diluar ICU tidak dikontrol.
Semua aspek lain dari perawatan pasien, termasuk cairan perawatan dan nutrisi,
kardiovaskuler

pemantauan,

dukungan

farmakologis,

dan

pernapasan

dan dukungan ginjal, dilakukan tergantung kebijaksanaan dokter yang merawat.


OUTCOME MEASURE
Hasil utama adalah semua penyebab mortalitas yang terjadi dalam 90 hari setelah
pengacakan. Hasil sekunder adalah kejadian gagal ginjal akut, seperti yang
didefinisikan dalam kategori RIFLE, penggunaan terapi pengganti ginjal, kegagalan
kardiovaskular, pernapasan, koagulasi, dan sistem enterohepatik, durasi ventilasi
mekanis dan terapi pengganti ginjal, dan penyebab spesifik kematian. Dengan
menggunakan kriteria diagnostik RIFLE, kami mengevaluasi pasien dengan risiko
disfungsi ginjal (RIFLE-R), untuk kerusakan ginjal (RIFLE-I), dan kegagalan fungsi ginjal
(RIFLE-F) atas dasar peningkatan kadar kreatinin serum dari kadar sebelumnya dan
penurunan produksi urine berlebih pada periode tertentu. Pasien dengan kerusakan
fungsi lengkap ginjal selama lebih dari 4 minggu (RIFLE-L) dan penyakit ginjal stadium
akhir (RIFLE-E) (Tabel S2 di Tambahan Lampiran). Kerusakan organ kardiovaskular,
pernapasan, koagulasi, dan sistem eterohepatik dinilai dengan skor 3 atau lebih pada
Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) yang berkisar dari 0 sampai 4 untuk
masing-masing

enam

organ

sistem,

termasuk

neurologis

dan

ginjal.

Skor yang lebih tinggi menunjukkan kerusakan organ yang lebih parah (Tabel S3 dalam
Lampiran Tambahan).
Hasil Tersier adalah durasi perawatan ICU dan tingkat kematian di ICU.
Hasil juga diperiksa dalam enam subkelompok berdasarkan karakteristik: ada atau
tidak cedera ginjal akut (RIFLE-R dan RIFLE-I), sepsis, trauma dengan atau tanpa
trauma cedera otak, skor(<25 vs 25) pada criteria APACHE II (mulai dari 0 hingga 71,

makin tinggi skor menunjukkan peningkatan risiko kematian), terima atau tidaknya HES
sebelum pengacakan

DATA DAN STUDI MANAJEMEN


Peneliti mengumpulkan data di setiap tempat dan memasukkan ke dalam web
database. Pemantauan dan verifikasi sumber data dilakukan menurut rencana
pemantauan.
Analisis

Statistik

menetapkan

bahwa

ukuran

sampel

dari

7000

pasien

akan memberikan kekuatan sebanyak 90% untuk mendeteksi mortalitas dalam 90 hari
berdasarkan perkiraaan mortalitas sebanyak 26% pada tingkat alpha 0,05 dengan
asumsi loss to follow up sebanyak 5%. Kami membandingkan hasil biner menggunakan
relatif

risiko

dengan

interval

kepercayaan

95%

dan

chisquare

tes. Selanjutnya data dibandingan dengan menggunakan perbedaan rata-rata dan t-tes
tidak berpasangan. Perbandingan cairan dan Data fisiologis rata-rata selama 4 hari
pertama

dilakukan

dengan

menggunakan

t-tes.

Untuk subkelompok yang telah ditetapkan, kami menilai Hasil utama menggunakan
metode yang sama dengan yang digunakan untuk analisis utama, dan kami menilai
heterogenitas dari efek pengobatan pada subkelompok menggunakan tes untuk relatif
umum risiko. Kami melakukan post hoc analisis membandingkan perubahan tingkat
serum kreatinin dan urin selama 7 hari pertama di masing-masing kelompok dan pada
pasien yang memenuhi kriteria diagnostik untuk RIFLE-R, RIFLE-I, dan RIFLE-F
kategori cedera ginjal akut. Semua analisis dilakukan dengan menggunakan software
statistik SAS, versi 9.2 (SAS Institute).

HASIL
Pasien
Dari Desember 2009 sampai Januari 2012, kami mendata 7000 pasien dari 32 ICU
medis-bedah di Australia dan Selandia Baru, dengan 3500 pasien menerima 6%
HES(130 / 0,4) dalam 0,9% saline (kelompok HES) dan 3500 menerima 0,9%saline
(kelompok saline) (Gbr. 1). Kedua kelompok pasien memiliki karakteristik yang sama
pada awal (Tabel 1). Hasil utama yang menunjukkkan bahwa 3315 (94,7%) pasien pada
kelompok HES dan 3.336 pasien (95.3%) dalam kelompok saline.
Terapi Cairan dan Efek Pengobatan
Analisis independen dari sampel acak cairan melaporkan konsentrasi HES
antara 5,97% dan 6,00%,dengan tingkat rata-rata substitusi molar 0.44. Konsentrasi
garam dalam HES adalah antara 0.92% dan 0.93%.
Selama 4 hari pertama, pada penelitian cairan kelompok HES kurang signifikan
daripada kelompok saline (rata-rata [ SD] rata-rata harian, 526 425 ml vs 616 488
ml;

diberikan

<0,001),
dalam

24

dengan

jam

pertama

sebagian
(Gbr. S1

dalam

besar

volume

Lampiran

Tambahan).

Kelompok HES juga kurang signifikan pada non penelitian cairan dibandingkan
kelompok saline (851 675 ml vs 1115 993 ml, P <0,001), sehingga secara signifikan
keseimbangan

cairan

bersih

positif

lebih

rendah

(921

1.069

ml

vs 982 1161 ml, P = 0,03) (Tabel S4 dan Gambar. S1 di Lampiran Tambahan).

Selama 4 hari pertama, kelompok HES menerima produk darah secara signifikan
lebih dari kelompok saline (78 250 ml vs 60 190 ml, P <0,001), dan tekanan vena
sentral secara signifikan lebih tinggi pada kelompok HES (11,3 4,8 mm Hg vs
10,4 4,4 mm Hg, P <0,001) (Gambar. S1 dan S2 di Lampiran Tambahan). Tidak ada
perbedaan

yang

signifikan

antara

kelompok

denyut

jantung,

rata-rata tekanan arteri (MAP), dan tingkat laktat selama 4 hari pertama (Gambar. S2 di
Tambahan Lampiran).
OUTCOME
Pada

kelompok

meninggal

dalam

HES,
waktu

597
90

hari

dari
setelah

3.315

pasien

randomisasi

(18,0%)
dibandingkan

dengan 566 dari 3.336 pasien (17,0%) pada kelompok saline (risiko relatif pada
kelompok HES, 1.06; 95% confidence interval [CI], 0,96-1,18; P = 0.26) (Tabel 2). Tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam probabilitas kelangsungan hidup antara
kelompok HES dan kelompok saline selama 90 hari setelah randomisasi (P = 0.27)
(Gambar. 2A). Tidak ada heterogenitas yang signifikan dalam efek pengobatan
terhadap mortalitas 90-hari di salah satu subkelompok yang telah ditetapkan (Gambar.
2B). Terapi Pengganti ginjal diberikan kepada 235 dari 3352 pasien (7,0%) pada
kelompok HES dan 196 dari 3375 pasien (5,8%) pada kelompok saline (relatif risiko,
1,21; 95% CI, 1,00-1,45; P = 0,04).
Kriteria diagnostik untuk menjadi beresiko padaberbagai tahapan cedera ginjal
adalah sebagai berikut: disfungsi ginjal (RIFLE-R), 1788 dari 3.309-pasien-(54,0%)
pada kelompok HES dan1912 dari 3335 pasien (57,3%) pada kelompok saline (relatif
risiko, 0.94; 95% CI, 0,90-0,98; P = 0,007); kerusakan ginjal (RIFLE-I), 1130 dari 3.265
pasien (34,6%) pada kelompok HES dan 1253 dari 3300 pasien (38,0%) pada
kelompok saline (relatif risiko, 0.91; 95% CI, 0,85-0,97; P = 0,005); dan kegagalan
fungsi ginjal (RIFLE-F), 336 dari 3243 pasien (10,4%) pada kelompok HES dan 301 dari
3263 pasien (9,2%) pada kelompok saline (relatif risiko, 1,12; 95% CI, 0,97-1,30; P =
0.12).
Analisis Post hoc menunjukkan bahwa tingkat kreatinin serum meningkat secara
signifikan dan output urine secara signifikan menurun pada kelompok HES,
dibandingkan dengan kelompok saline, selama 7 hari pertama (P = 0,004 dan 0,003,
masing-masing) (Gbr. 3). Selain itu, ketika kreatinin dan komponen urin dari setiap
kategori RIFLE dianalisis secara terpisah, risiko relatif memenuhi kriteria untuk risiko

disfungsi ginjal (RIFLE-R) atau cedera ginjal (RIFLE-I) lebih tinggi pada kelompok HES
dibandingkan kelompok salin (Gambar. S3 dalam Lampiran Tambahan).
Tidak ada perbedaan yang signifikan tingkat kematian di ICU, pada 28 hari, dan
di rumah sakit atau di tingkat pernapasan atau kegagalan koagulasi. kejadian
kegagalan organ jantung secara signifikan lebih rendah pada kelompok HES
dibandingkan pada kelompok saline(36,5% vs 39,9%) (risiko relatif, 0,91; 95% CI, 0,840,99; P = 0,03). Insiden baru kegagalan organ hati secara signifikan lebih tinggi pada
kelompok HES dibandingkan kelompok saline (1.9% vs 1,2%) (risiko relatif, 1,56, 95%
CI, 1,03 untuk 2.36; P = 0,03). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam durasi
ventilasi mekanis, terapi pengganti ginjal, atau ICU atau rumah sakit tetap antara kedua
kelompok (Tabel 2).
Tidak ada perbedaan yang signifikan di penyebab kematian spesifik dalam 90- hari
(Tabel S5 dalam Tambahan Lampiran). Hasil utama adalah serupa setelah penyesuaian
untuk kovariat awal (Tabel S6 dalam Lampiran Tambahan). Penggunaan HES dikaitkan
dengan peningkatan efek samping (5.3 vs 2.8%, P <0,001). Dari peristiwa ini, pruritus
dan ruam yang paling umum (Tabel 2).

DISCUSSION

Dalam randomisasi, control trial, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam angka
kematian
menerima

pada

90

6%

hari

HES

di
(130

Populasi
/

heterogen

0,4)

pada

pasien
0,9%

ICU

garam

yang
dan

mereka yang menerima 0,9% saline sendiri untuk resusitasi cairan. Efek terhadap
mortalitas tidak berbeda secara signifikan dalam enam pasang subkelompok yang telah
ditetapkan.
Penelitian kami menggunakan skala besar, percobaan pragmatis dimodelkan
pada Saline vs Albumin Evaluasi Fluid (SAFE) trial.15 Kami berusaha untuk
meminimalkan risiko bias melalui pengacakan terpusat, penyembunyian alokasi, dan
menyembunyikan tugas setiap grup. Kami menggunakan Hasil yang diukur pada
interval yang relevan pada Studi populasi ini.16,17 Untuk lebih meminimalkan risiko
bias, kami menerbitkan rencana analisis statistik,subkelompok yang telah ditetapkan,
sebelum menyembunyikan tugas grup penelitian.

Keterbatasan penelitian kami adalah bahwa pengamatan terhadap tingkat kematian


lebih

rendah

dari

yang

diperkirakan.

ini

dikarenakan

sebagian,

dengan

mengesampingkan pasien dengan perdarahan intrakranial dan pasien yang dianggap


dokter tidak mungkin untuk bertahan hidup, serta dimasukkannya pasien yang telah
menjalani operasi elektif.Selain itu, pasien direkrut setelah masuk ke ICU, ketika
persyaratan untuk resusitasi cairan sering kurang dari orang-orang untuk pasien dalam
keadaan darurat di ruang operasi. Meskipun keterbatasan ini, percobaan kami memiliki
cukup kekuatan statistik untuk mendeteksi Perbedaan kematian 3 poin persentase.
Hasil ini konsisten dengan efek pengobatan yang terletak di antara penurunan relatif
4% atau peningkatan relatif dari 18% kematian yang timbul dari resusitasi dengan HES.
Alasan mendasar untuk melakukan penelitian ini adalah untuk menentukan
apakah saat ini digunakan Solusi HES meningkatkan risiko gagal ginjal akut pada
pasien ICU. Resusitasi dengan HES menghasilkan peningkatan relatif 21% dalam
jumlah dari pasien yang diobati dengan terapi pengganti ginjal. Meskipun kriteria untuk
inisiasi Terapi pengganti ginjal tidak diuraikan dalam protokol dan terapi tergantung
pada kebijaksanaan dokter,

Rata-RIFLE adalah gabungan-end-point ukuran yang menggabungkan efek pada


kreatinin

serum

tingkat

dan

output

urin.

Dalam

penelitian

kami,

penggunaan HES memiliki efek berlawanan pada dua komponen skor ini, dibandingkan
dengan

garam.

Analisis

post

hoc

menunjukkan

bahwa

perlakuan

dengan HES dikaitkan dengan peningkatan urin Output pada pasien dengan gagal
ginjal akut lebih ringan, yang mungkin telah disebabkan oleh peningkatan
volume intravaskular atau melalui efek diuretik. 19 sebaliknya tingkat kreatinin serum
konsisten lebih tinggi pada kelompok HES, menunjukkan penurunan progresif dalam
bersihan kreatinin dan gagal ginjal akut yang lebih parah. Penggunaan HES dikaitkan
dengan volume lebih rendah dari resusitasi cairan, meskipun rasio antara HES dan
saline adalah serupa dengan yang diamati dalam lainnya dibutakan percobaan,
menunjukkan bahwa penggunaan HES tidakterkait dengan efek volume hemat
substantif. 8,20,21
Penggunaan HES juga dikaitkan dengan peningkatan penggunaan produk darah
dan penurunan tingkat gagal jantung baru; atau yang terakhir, seperti yang didefinisikan
oleh skor SOFA, menunjukkan pengurangan dalam penggunaan vasopressor, yang
paling mungkin karena peningkatan ekspansi intravaskular. Namun, penurunan ini tidak
terkait

dengan

perbedaan

titik

resusitasi

ujung

yang

lain,

seperti tekanan arteri rata-rata atau tingkat laktat serum . Sebaliknya, penggunaan HES
dikaitkan dengan gagal hati yang baru, yang seperti yang didefinisikan oleh skor SOFA
menunjukkan

peningkatan

serum

kadar bilirubin. Penggunaan HES dikaitkan dengan peningkatan kejadian efek samping,
terutama pruritus dan ruam. Pengamatan kami konsisten dengan studi yang telah
menunjukkan

peningkatan

akumulasi

jaringan

HES

dalam

retikuloendotelial

sistem, yang dimanifestasikan cutaneously sebagai pruritus22 dan dapat menyebabkan


ginjal akut dan injury.23,24 hati
Dalam
HES

penelitian
dikaitkan

yang

melibatkan
dengan

pasien

dengan

peningkatan

sepsis

berat,

mortalitas

dan gagal ginjal akut, sehingga kebutuhan untuk terapi pengganti ginjal.4,8 Para pasien
dalam penelitian berada pada risiko yang lebih rendah untuk meninggal dibandingkan

pasien dalam studi yang lain tetapi perkiraan titik untuk peningkatan risiko relatif
kematian dan gagal ginjal akut yang terkait dengan HES konsisten dengan efek dalam
uji cobat ersebut. Sebagai kesimpulan, penelitian kami tidak memberikan bukti bahwa
resusitasi

dengan

dibandingkan
manfaat

klinis

HES

dengan
untuk

pasien.

6%

saline,
Memang,

(130
di

ICU

penggunaan

0,4),
memberikan

HES

mengakibatkan

peningkatanlaju terapi pengganti ginjal. Dengan demikian, pemilihan resusitasi


cairan pada pasien sakit kritis memerlukan pertimbangan cermat dari keamanan,
potensi efek pada hasil berpusat pada pasien, dan biaya.