PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN TEBING TINGGI

KELURAHAN TANJUNG MAKMUR
Jalan : Lorong Pompa Tebing Tinggi Telp (0702) 21255

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

NOMOR : 474.4/ / KLTM/TT/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tanjung Makmur Kecamatan Tebing Tinggi
Kabupaten Empat Lawang, menerangkan bahwa :
Nama

: .

Tempat / Tanggal Lahir

: .

Jenis kelamin

: .

Bangsa/Agama

: Indonesia / Islam

Pekerjaan

: .

Alamat

RT

RW

Kelurahan

Tanjung Makmur Kec. Tebing Tinggi Kab. Empat Lawang.

Adalah benar-benar penduduk pada alamat tersebut diatas. Surat keterangan
penduduk sementara ini berlaku dari tanggal

s/d

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
DIKELUARKAN DI : TEBING TINGGI
PADA TANGGAL :
2015
Tanda Tangan Ybs

---------

LURAH TANJUNG MAKMUR

Foto 3x4

..

---------

EMAN SULAIMAN, S.Sos

Penata Muda Tk. I
NIP. 197810061999031002