PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jalan Kesehatan No.4 Telp. (0231) 664091 Cirebon
Email: brsud.waled@gmail.com
SURAT IJIN ATASAN
Nomor : .
Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Waled Kabupaten Cirebon Memberikan Ijin Kepada :
Nama
: dr. AMALUDIN JAELANI
NIP
: 19831012 201101 1 001
Pangkat/Golongan Ruang
: Penata Muda (III/b)
Jabatan
: Dokter Umum
Unit Kerja
: RSUD WALED
Sebagai Penanggung jawab praktek pribadi bersama :
1. Nama
: dr. EVAN WAHYUDY LADALA
NIP
: 19830920 201001 1 009
Pangkat/Golongan Ruang
: Penata (III/c)
Jabatan
: Dokter Umum
Unit Kerja
: RSUD WALED
2. Nama
: dr. HARI MUKTI
NIP
: 19770115 201101 1 001
Pangkat/Golongan Ruang
: Penata Muda (III/b)
Jabatan
: Dokter Umum
Unit Kerja
: RSUD WALED
3. Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:

dr. AJI PRASETYO UTOMO

Karanganyar, 08 Nei 1986
Dokter Umum
RSUD WALED

Adapun tempat praktek tersebut beralamat di Jl. KH. Wahid

Hasyim Blok Sikrikil RT. 002 RW. 001 Desa Mertapada Kulon
Kecamatan Astanajapura Kabupaten Cirebon.
Dengan catatan tidak akan mengganggu atau menggurangi
waktu kerja pelayanan di RSUD Waled.
Demikian surat ijin ini dibuat dan diberikan kepada yang
bersangkutan, agar yang berkepentingan menjadi maklum adanya.
Waled, 25
Oktober 2013
Direktur
RSUD Waled
Dr. H. AGUS
SULAEMAN, M.KM.

Pembina
Tingkat I
NIP.
19580505 198503 1 027