Anda di halaman 1dari 5

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO...............................
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Semarang Barat melalui suratnya tanggal
dua puluh lima bulan Februari tahun dua ribu sembilan, Nomor polisi titik dua
B/18/II/2009/Reskrim, yang ditandatangani oleh N. GARJITA, SH pangkat AKP, NRP
enam dua satu dua nol lima tujuh tujuh dan diterima pada tanggal dua puluh lima bulan
Februari tahun dua ribu sembilan, jam sepuluh titik limabelas menit Waktu Indonesia
Barat, maka dengan ini, saya, dr. Intarniati NR, SpF, sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal
dua puluh lima bulan Februari tahun dua ribu sembilan jam sepuluh titik tiga puluh
Waktu Indonesia Barat, di kamar Mayat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi
Semarang telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas
tidak diketahui namanya, umur kurang lebih tiga puluh lima tahun, jenis kelamin lakilaki, tidak bekerja (gelandangan), Warga Negara Indonesia, agama tidak diketahui, alamat
tidak diketahui, diduga meninggal dunia karena sakit di Wonosari kemantren Ngaliyan
(pasar Mangkang).
HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut:
-------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------1. Identitas Umum Jenazah:------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin
: Laki-laki-------------------------------------------------b. Umur
: Dibawah empat puluh tahun--------------------------c. Berat badan
: tiga puluh dua kilogram-------------------------------d. Panjang Badan
: seratus delapan puluh sentimeter---------------------e. Warna kulit
: Sawo matang--------------------------------------------f. Ciri Rambut
: Panjang sebahu, lebat, hitam--------------------------g. Golongan darah
: tidak dilakukan pemeriksaan-------------------------h. Keadaan gizi
: Kurang---------------------------------------------------i. Ciri-ciri lain
: tidak ada-------------------------------------------------2. Identitas khsusus jenazah:-----------------------------------------------------------a. Tatoasea
: tidak ada------------------------------------------------b. Jaringan Parut
: tidak
ada-------------------------------------------------c. Cacat Fisik
: tidak ada-------------------------------------------------d. Pakaian
: ------------------------------------------------------------ Kaos lengan pendek tanpa merek dan tanpa ukuran, warna kaos coklat
kehitaman (warna dasar kaos putih), lengan kaos hitam dengan garis
putih dan merah. Terdapat noda tanah pada bagian bawah belakang kaos.

Kemeja dengan corak garis warna hijau, merah, putih, kuning. Lengan
panjang merek Vir De Noin ukuran L, terdapat satu buah kantong
pada bagian sebelah kiri, kancing berwarna putih bening dengan bentuk
bulat. Jumlah kancing enam buah lengkap, terdapat noda kuning pada
bagian bawah belakang kemeja dan terdapat noda tanah pada bagian
lengan sebelah kanan bawah.
e. Perhiasan
: tidak ada-------------------------------------------------f. Ciri-ciri lain
: tidak ada-------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN:---

a. Suhu rektal jenazah : tidak diperiksa------------------------------------------b. Lebam mayat


: ditemukan lebam mayat pada dada kanan bagian
samping dan betis kanan luar yang tidak hilang dengan penekanan---------c. Kaku mayat
: Pada kelopak mata, rahang, kedua lipat siku dan
lipat ketiak, sendi pangkal paha, sendi lutut dan sendi pergelangan kaki
sukar dilawan------------------------------------------------------------------------d. Pembusukan
: tidak ada-------------------------------------------------e. lain-lain
: tidak ada-------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:---------------------------1 Permukaan kulit Tubuh--------------------------------------------------------------a. Kepala:--------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut: warna hitam, sebahu, lebat--------------------------- Wajah: warna kulit wajah sawo matang. Terdapat luka lecet di pelipis
kanan di ujung alis kanan bentuk bulat, tepi rata, diameter nol koma
lima sentimeter. Terdapat kumis warna hitam, lebat-------------b. Leher: tidak ada kelainan------------------------------------------------------c. Bahu: ---------------------------------------------------------------------------- Bahu kanan: tidak ada kelainan-------------------------------------------- Bahu kiri: tidak ada kelainan-----------------------------------------------d. Dada: tidak ada kelainan------------------------------------------------------e. Perut: tidak ada kelainan------------------------------------------------------f. Bokong: luka bentuk bulat diameter dua sentimeter garis tegas tidak
beraturan dalam kurang lebih nol koma lima sentimeter. bisa ditautkan
warna putih dengan pinggir kemerahan. satu sentimeter sebelah kanan
garis tengah tubuh. Jarak dari pusat luka ke lutut tiga puluh sembilan
sentimeter------------------------------------------------------------------------g. Dubur: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------h. Anggota gerak------------------------------------------------------------------ Anggota gerak atas: ---------------------------------------------------------- Kanan: tidak ada kelainan------------------------------------------------- Kiri: tidak ada kelainan---------------- ----------------------------------- Anggota gerak bawah: ------------------------------------------------------- Kanan: terdapat luka pada permukaan kulit berwarna kehitaman
permukaan kasar satu buah di tungkai belakang atas, panjang
empat sentimeter dan lebar empat sentimeter, bentuk tidak teratur,
jarak batas luar dengan lutut tiga puluh tujuh sentimeter-------------- Kiri: tidak ada kelainan----------------------------------------------------

2. Bagian tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------a. Mata: ---------------------------------------------------------------------------- Alis mata: warna hitam, lebat---------------------------------------------- Bulu mata: warna hitam----------------------------------------------------- Kelopak mata: tidak ada kelainan------------------------------------------ Selaput kelopak mata: terdapat bercak warna kemerahan di selaput
kelopak mata bawah kanan. Terdapat garis warna coklat di sepanjang
selaput kelopak mata kiri--------------------------------------- Selaput biji mata: tidak ada kelainan ------------------------------------- Selaput bening mata: jernih------------------------------------------------- Pupil mata: simetris, diameter kanan kiri lima milimeter. Terdapat
lingkarang warna putih mengelilingi pupil mata kiri dan kanan------- Pelangi mata: warna coklat tua--------------------------------------------- Putih mata: tidak ada kelainan ---------------------------------------------b. Hidung: ------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung: tidak ada kelainan----------------------------------------- Permukaan kulit hidung: terdapat jaringan parut di cuping hidung
kanan bentuk bulat diameter dua milimeter------------------------------ lubang hidung: tidak ada kelainan-----------------------------------------c. Telinga: ------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga: tidak ada kelainan----------------------------------------- permukaan daun telinga: tidak ada kelainan------------------------------ lubang telinga: tidak ada kelainan-----------------------------------------d. Mulut: --------------------------------------------------------------------------- Bibir atas: tidak ada kelainan ---------------------------------------------- Bibir bawah: terdapat beberapa lecet bentuk tidak teratur-------------- Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan --------------------------------- Lidah: tidak dapat diperiksa------------------------------------------------ Gigi-Geligi: ------------------------------------------------------------------- Rahang atas: tidak dapat dinilai------------------------------------------- Rahang bawah: tidak dapat dinilai---------------------------------------e. Alat kelamin: laki-laki, sudah disunat, tidak ada kelainan---------------- Pelir: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------3. Tulang-tulang: -------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak: tidak ada kelainan---------------------------------------b. Tulang belakang: tidak ada kelainan-----------------------------------------c. Tulang-tulang dada: tidak ada kelainan-------------------------------------d. Tulang-tulang punggung: tidak ada kelainan-------------------------------e. Tulang-tulang panggul: tidak ada kelainan---------------------------------f. Tulang anggota gerak: -------------------------------------------------------- Tulang anggota gerak atas:-------------------------------------------------- Kanan: tidak ada kelainan------------------------------------------------- Kiri: tidak ada kelainan----------------------------------------------------

Tulang anggota gerak bawah:----------------------------------------------- Kanan: tidak ada kelainan------------------------------------------------- Kiri: tidak ada kelainan---------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-----------------------1. Rongga kepala : --------------------------------------------------------------------------------- Tidak ada patah tulang tengkorak---------------------------------------------------- Selaput otak keras utuh---------------------------------------------------------------- Otak besar ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar delapan sentimeter,
tinggi dua sentimeter. pada irisan penampang otak besar tidak ada kelainan--Berat otak besar seribu seratus delapan puluh gram------------------------------ Otak kecil ukuran panjang enam sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter,
tinggi satu koma lima sentimeter. Pada irisan penampang otak kecil tidak ada
kelainan, berat otak kecil dua ratus gram------------------------------------------- Batang otak tidak ada kelainan------------------------------------------------------- Pembuluh darah didasar otak tidak ada kelainan-----------------------------------2. Leher bagian dalam: ---------------------------------------------------------------------------- Lidah: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------- Selaput lendir kerongkongan berwarna putih abu-abu mengkilat, serta tidak
ada kelainan----------------------------------------------------------------------------- Selaput lendir tenggorokan putih abu-abu mengkilat, terdapat lendir
kekuningan------------------------------------------------------------------------------ Tulang rawan lidah, tulang rawan gondok, tulang rawan cincin tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------3. Rongga dada : ----------------------------------------------------------------------------------- Ada perlekatan luas selaput paru dengan dinding rongga dada di semua
lapang paru------------------------------------------------------------------------------ Terdapat benjolan-benjolan putih menyebar pada paru kiri dan kanan--------- Kandung jantung terletak tiga jari diantara kedua tepi paru. Dalam kandung
jantung terdapat cairan.berwarna kuning jernih sebanyak empat puluh cc----- Jantung besar ukuran.panjang sebelas sentimeter, lebar sembilan sentimeter,
tinggi tiga koma lima sentimeter. Berat tiga ratus gram. Ukuran lingkar katup
serambi bilik kanan sepuluh sentimeter. Lingkar katup pembuluh nadi paru
delapan sentimeter. Tebal otot jantung kanan nol koma delapan sentimeter.
Ukuran lingkar katup serambi bilik kiri sembilan sentimeter-------------------- Paru kiri terdiri dari dua bagian, ukuran panjang dua puluh dua sentimeter
dan lebar tiga belas sentimeter, perabaan seperti spon---------------------------- Paru kanan terdiri dari tiga bagian, ukuran panjang dua puluh dua sentimeter
dan lebar tiga belas sentimeter, perabaan seperti spon----------------------------4. Rongga perut :----------------------------------------------------------------------------------- Hati warna merah kecoklatan, permukaan licin perabaan kenyal ukuran
panjang hati atas bawah tujuh belas sentimeter, panjang hati kanan kiri
dua puluh empat sentimeter. Berat seribu dua ratus gram. Tampak membesar Lambung tidak diperiksa---------------------------------------------------------------

Limpa warna merah keunguan, perabaan kenyal ukuran panjang sepuluh


sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter. Berat
seratus gram----------------------------------------------------------------------------- Kelenjar anak ginjal kanan tidak dilakukan pemeriksaan------------------------- Kelenjar anak ginjal kiri bentuk bulan sabit ukurannya panjang tujuh
sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter, tebal satu sentimeter-------------- Ginjal kanan warna merah kecoklatan, permukan licin, perabaan tampak
pembesaran, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal
tiga sentimeter. Berat seratus lima puluh gram------------------------------------- Ginjal kiri warna merah kecoklatan, permukan licin, perabaanterdapat
penonjolan ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal
empat sentimeter. Berat seratus lima puluh gram----------------------------------5. Rongga panggul :-------------------------------------------------------------------------------- Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1.
2.
3.
4.
5.

Jaringan / sel : Tidak dilakukan pemeriksaan-----------------------------------------------Darah : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------------------Mani : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------------------Rambut : Tidak dilakukan pemeriksaan------------------------------------------------------Lain-lain: Tidak ada------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, umur kurang lebih empat puluh tahun,
panjang badan seratus delapan puluh sentimeter, berat badan tiga puluh dua kilogram,
kulit sawo matang, kesan gizi kurang. Dari pemeriksaan luar dan dalam ditemukan tandatanda penyakit infeksi menahun. Sebab kematian belum dapat ditentukan. Diperlukan
pemeriksaan penunjang lebih lanjut----------------------------------------------------------------PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.----------------------------------------------Semarang, 25 Februari 2009
Dokter yang memeriksa,
dr. Intarniati NR, SpF