Anda di halaman 1dari 26

Laporan Kasus

Seorang laki-laki umur 52 tahun datang dengan


keluhan perut yang semakin membesar sejak 2
minggu SMRS

Disusun oleh:
K.M Dimas Alphiano, S.Ked
Zhazha Savira Herprananda, S.Ked

Pembimbing:
Dr. Ian Effendi, Sp.PD-KGH

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015
Halaman Pengesahan

Laporan Kasus

Seorang wanita umur 52 tahun datang dengan keluhan batuk


berdahak yang bertambah berat sejak 2 minggu SMRS

Oleh :
K.M Dimas Alphiano, S.Ked
Zhazha Savira Herprananda, S.Ked
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang Periode 6 April
13 Juni 2015.

Palembang ,

Mei 2015

dr. Ian Effendi, Sp.PD-KGH

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah S.W.T. atas karunia-Nya sehingga penulis
dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul Seorang laki-laki umur 52
tahun datang dengan keluhan perut yang semakin membesar sejak 2 minggu
SMRS ini tepat pada waktunya.
Laporan Kasus ini merupakan salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang,
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Ian Effendi, Sp.PD-KGH
selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan
penyusunan laporan kasus ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan Laporan
Kasus ini. Oleh karena itu, kritik dan saran dari berbagai pihak sangat penulis
harapkan. Semoga Laporan Kasus ini dapat memberi manfaat bagi pembaca.

Palembang,

Mei 2015

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1.

IDENTIFIKASI

Nama
Jenis kelamin
Usia
Alamat
Pekerjaan
Status
Agama
No Rekam Medis
MRS

: Tn SY
: Laki- laki
: 52 tahun
: Jl. Talang Beti RT 33 RW 08, Palembang
: Supir
: Menikah
: Islam
: 883133
: 28 Maret 2015

2.2. ANAMNESIS
(Autoanamnesis pada tanggal 29 April 2015 pukul 09.00)
KELUHAN UTAMA
Perut yang semakin membesar sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit (SMRS)
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
2 bulan sebelum masuk rumah sakit, Os mengeluh mudah lelah,
lemah, perut membesar (+), sembab pada tungkai (+), sesak (-), BAB dan
BAK normal.
1 bulan SMRS pasien mengeluh perut terasa semakin membesar.
Mual (X) muntah (X) frekuensi X kali sebanyak XX, isi apa yang
dimakan, muntah darah (X). Perut terasa penuh (X), nyeri ulu hati (X), nyeri
dada (X), badan berwarna kuning (X), badan terasa lemas (X), nafsu makan
menurun (X). Demam (X), sesak nafas (X), mudah merasa lelah (+), sembab
pada kelopak mata di pagi hari (X), sembab di kemaluan (X), kaki terasa
bengkak (+). BAB tidak ada keluhan, BAK frekuensi 3-4x sehari sebanyak

1 gelas aqua, warna kuning tua seperti teh (+), darah (X). BAB cair hitam
(X). Pasien lebih nyaman tidur terlentang dengan satu bantal.
2 minggu SMRS pasien mengeluh perut semakin membesar
dengan cepat. Os berobat ke RSMH dan dikatakan pengecilan liver. Mual
(-), muntah (-), perut terasa penuh dan kencang (+), nyeri ulu hati (X), nyeri
perut kanan atas (X), nyeri dada (X), badan berwarna kuning (X), badan
terasa lemas (+), badan terasa semakin berat, nafsu makan menurun,.
Demam (-), sesak nafas (X), mudah merasa lelah (+), kaki terasa semakin
bengkak (+), sembab di kemaluan (-). BAB tidak ada keluhan dan BAK
sedikit, sebanyak gelas air mineral. Os berobat ke RS Muhammadiyah
Palembang diberi infus albumin 4 kantong, dan infus yang diberi obat yang
os tidak tahu namanya. Dilakukan pungsi abdomen, namun cairan diperut
tidak keluar. Os kemudian dirujuk ke RSMH Palembang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

Riwayat dirawat di RS Muhammadiyah Palembang 2 minggu SMRS dengan


keluhan perut membesar (+) dan sembab pada kedua tungkai (+), badan

lemah, dan cepat lelah. Pasien dirawat selama 12 hari.


Riwayat minum alkohol (+) setiap hari (Bir Bintang)
Riwayat merokok (+) sebanyak 6 bungkus/hari
Riwayat minum jamu-jamuan (+)
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
Riwayat transfusi darah disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

2.3.

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal


Riwayat darah tinggi pada keluarga (+)
Riwayat kencing manis pada keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
(Dilakukan pada tanggal 29 April 2015, pukul 09.30 WIB)

Keadaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 78 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

RR

: 22 x/menit

Temperature

: 36,7C

BB

: 75 kg

TB

: 160 cm

IMT

: 29,29 kg/m2 (obesitas 1)

Lingkar Perut

: 120 cm

Keadaan Spesifik
1. Kepala

: Normosefali, Muka tampak simetris, Ekspresi tampak

sakit sedang, Warna kulit sawo matang, Rambut warna hitam beruban,
Alopesia (-), Rambut tidak mudah dicabut.
2. Mata
: Edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+),
diameter 3mm/3mm
3. Hidung
: Tampak hidung luar tidak ada kelainan, deviasi septum
nasal (-), Cavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-)
4. Mulut
: Bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), atrofi papil
lidah (-), pembesaran tonsil (-)
5. Telinga
: MAE lapang, MT intak, edem periaurikular/tofi (-),
sekret(-)
6. Leher
7. Thoraks

: JVP (5 + 1 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).


: Barrel chest (-), venektasi (+), spider nevi (+), angulus

costae <90, Ginekomastia (+)


Pulmo
Inspeksi

: statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi


dinding dada (-/-),

Palpasi

: nyeri tekan (-), stem fremitus kiri sama dengan


kanan

Perkusi

: nyeri ketok (+), Sonor di kedua lapang paru,


Batas paru hepar ICS V peranjakan 1 sela iga

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, bronkial (-/-), rhonki (-/-),


wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung atas ICS III sinistra, batas jantung


kanan ICS V linea sternalis dextra, batas jantung
kiri ICS V linea midclavicularis sinsitra.

Auskultasi

: HR 72 x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur


(-), gallop (-)

8. Abdomen
Inspeksi

Cembung, venektasi (+), massa (-), Caput

medusa (-), hernia umbilikalis (-), penonjolan


umbilikus (+)
Palpasi

: Tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit


dinilai

Perkusi

: Undulasi (+), Shifting Dullness (+)

Auskultasi

: Bising usus (-) sulit dinilai.

9. Genitalia : Edema Skrotum (-)


10. Ekstremitas : Kuning (-), Palmar pucat (+/+), Akral hangat (+), Edema
pretibia (+/+), Hiperpigmentasi 1/3 distal tibia.

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Laboratorium RSMH (28 Maret 2015)

Pemeriksaan
Hasil
FAAL HEMOSTASIS

Nilai Normal

Interpretasi

Waktu Protrombin
INR

14,8
1,18

12-18

Normal

aPTT

37,9

27-42

Normal

Fibrinogen

164

200-400

Menurun

D-Dimer
12,86
<0.5
KIMIA KLINIK
Protein total
6,0
6,4-8,3
Albumin
2,5
3,5-5,0
Globulin
3,5
2,6-3,6
LDH
996
240-480
ELEKTROLIT
Kalsium
9,5
8,5-9,7
Natrium
132
135-155
Kalium
4,2
3,5-5,5
IMUNOSEROLOGI PENANDA TUMOR
AFP
361,10
0-5,8

Meningkat
Menurun
Menurun
Normal
Meningkat
Normal
Menurun
Normal

b. Laboratorium RSMH (30 Maret 2015)


Pemeriksaan
DARAH RUTIN
Hb
Eritrosit
Ht
Leukosit
Trombosit
Hitung jenis

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

9,5
2,86
28
3300
97,000

13,2-17,3 g/dL
4,2-4,87 106/mm3
43-49 vol%
4500-11000/mm3
150-450 103/L

Menurun
Menurun
Menurun
Menurun
Menurun

Basofil

0-1 %

Normal

Eosinofil

1-3 %

Normal

Neutrofil

50

Limfosit

37

25-40 %

Normal

Monosit
10
KIMIA KLINIK HATI

2-8 %

Meningkat

Bilirubin Total
Bilirubin Direct

0,1-1,0
0-0,2

Meningkat
Meningkat

5
3,51

Bilirubin Indirect

1,49

<0,8

Meningkat

10-66
3,5-5,0

Meningkat
Menurun

Nonreaktif
Negatif

Normal
Normal

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

11,0
3,25
31
3400
119,000

13,2-17,3 g/dL
4,2-4,87 106/mm3
43-49 vol%
4500-11000/mm3
150-450 103/L

Menurun
Menurun
Menurun
Menurun
Menurun

Basofil

0-1 %

Normal

Eosinofil

1-3 %

Meningkat

Neutrofil

50

Limfosit

33

25-40 %

Normal

Monosit
14
KIMIA KLINIK HATI

2-8 %

Meningkat

Protein total
Albumin

5
3,51

0,1-1,0
0-0,2

Meningkat
Meningkat

Globulin

1,49

<0,8

Meningkat

ELEKTROLIT
Natrium
Kalium

136
4.8

135-155
3.5-5.5

Normal
Normal

Gamma GT
127
Albumin
2,7
IMUNOSEROLOGI HEPATITIS
HBsAg
Nonreaktif
Anti HCV
Negatif
c. Laboratorium RSMH (14 April 2015)
Pemeriksaan
DARAH RUTIN
Hb
Eritrosit
Ht
Leukosit
Trombosit
Hitung jenis

d. Laboratorium RSMH (tanggal 18 April 2015)


Pemeriksaan
DARAH RUTIN
Hb
Eritrosit
Ht
Leukosit
Trombosit

Hasil

Nilai Normal

Interpretasi

10.1
2.98
28
3700
103.000

13,2-17,3 g/dL
4,2-4,87 106/mm3
43-49 vol%
4500-11000/mm3
150-450 103/L

Menurun
Menurun
Menurun
Menurun
Menurun

Hitung jenis
Basofil

0-1 %

Normal

Eosinofil

1-3 %

Meningkat

Neutrofil

54

Limfosit

31

25-40 %

Normal

2-8 %

Meningkat

Monosit
11
KIMIA KLINIK HATI
Protein total
Albumin

5.7
3,3

6,4-8,3 g/dL
3,5-5,0 g/dL

Meningkat
Meningkat

Globulin

2.4

2,6-3,6 g/dL

Meningkat

e. Rontgen Thorax (8 April 2015)

Kondisi foto kurang baik, inspirasi kurang


Trakhea di tengah
Sudus costofrenikus kanan/kiri = tumpul/lancip
Sela iga melebar (-)
CTR tidak dapat dinilai

2.5. DIAGNOSIS KERJA


Ascites refrakter e.c Sirosis Hepatis Dekompensata

2.6. DIAGNOSIS BANDING


Ascites e.c Sirosis Hepatis Dekompensata
Ascites e.c CHF
2.7. TATALAKSANA

2.8.

2.9.

Non-farmakologis
o Tirah baring
o Diet hati III, diet rendah garam dan diet protein 1 gr/kgBB
o Edukasi
o Balance Cairan

Farmakologis
o IVFD D5% gtt X/menit mikro
o Inj. Furosemide 1 x 20 g IV
o Spironolakton 3 x 100 mg Tablet
o Propanolol 3 x 10 mg
o Kanamycin 4 x 500 mg PO
o Lactulac syr 3 x 1 C
o Human albumin 20% 1 flash selama 3 hari berturut- turut

RENCANA PEMERIKSAAN

Faktor pembekuan darah (PT, aPTT, INR)


Biopsi hati dan pemeriksaan histopatologis
Pemeriksaan EGD (esofago-gastroduodenoskopi) untuk deteksi

varises esofagus.
Pemeriksaan SGOT, SGPT
Pemeriksaan urinalisis
Kultur mikroorganisme dan resistensi pada cairan ascites

PROGNOSIS
a. Quo ad vitam
b. Quo ad functionam
c. Quo ad sanasionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

2.10. FOLLOW UP
30 April 2015
S
O

Bengkak pada kaki dan perut membesar (perbaikan


Keadaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

86x/menit

RR

20x/menit

Temperature

36,8C

BB

: 75 kg

Lingkar Perut

: 113cm

Keadaan Spesifik
Kepala

: Normosefali, Muka tampak simetris, warna kulit sawo matang,


rambut warna hitam beruban, alopesia (-), rambut tidak mudah
dicabut.

Mata

: Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik


(-/-), pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter
3mm/3mm

Hidung

: Tampak hidung luar tidak ada kelainan, deviasi septum nasal


(-), Cavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

: Bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), atrofi papil lidah
(-), pembesaran tonsil (-)

Telinga

: MAE lapang, MT intak, edem periaurikular/tofi (-), sekret(-)

Leher

: JVP (5 + 1 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).

Thoraks

: Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus costae
<90, Ginekomastia (+)

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung atas ICS III sinistra, batas jantung kanan ICS V
linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea

midclavicularis sinsitra.
Auskultasi

: HR XX x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi

: statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada


(-/-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), stem fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: nyeri ketok (+), Sonor di kedua lapang paru, Batas paru hepar
ICS V peranjakan 1 sela iga

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, bronkial (-), rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi

: Cembung, venektasi (+), massa (-), Caput medusa (-),

Palpasi

: Tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi

: Undulasi (+), Shifting Dullness (+)

Auskultasi

: Bising usus (-) sulit dinilai.

Ekstremitas Superior

: Deformitas (-), edema (-), palmar pucat (-/-), akral sianosis (-),
akral dingin (-), pembesaran KGB aksilla (-), hematom (-),
ptechiae (-), palmar eritema (-), clubbing finger (-), CRT <2

Ekstremitas Inferior

: Deformitas (-), edem pretibial (-/-), pucat (-/-), akral sianosis


(-), akral dingin (-), hematom (-), ptechiae (-), CRT <2

Genitalia

: Edema Skrotum (-)

Ekstremitas

: kuning (-), palmar pucat (+/+), akral hangat (+), edema pretibia
(+/+), Hiperpigmentasi 1/3 distal tibia.

Ascites refrakter e.c Sirosis Hepatis Dekompensata

Non-farmakologis
oIstirahat
oEdukasi
oBalance Cairan Negatif

Farmakologis
oKanamisin 4 x 500 g P.O
oInj. Cefotaxine 2x1 gr
oLactulac 4 x IC
oSpironolakton 3 x 200 mg Tablet
oInj. Furosemide 2 x 20 g IV

2 Mei 2015
S
Keadaan Umum
O

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

mmHg

Nadi

x/menit

RR

x/menit

Temperature

: XXC

BB

: 75 kg

TB

: 160 cm

IMT

: 29,3 (overweight)

Keadaan Spesifik
Kepala

: Normosefali, Muka tampak simetris, warna kulit sawo matang,


rambut warna hitam beruban, alopesia (-), rambut tidak mudah
dicabut.

Mata

: Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik


(-/-), pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter
3mm/3mm

Hidung

: Tampak hidung luar tidak ada kelainan, deviasi septum nasal


(-), Cavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

: Bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), atrofi papil lidah
(-), pembesaran tonsil (-)

Telinga

: MAE lapang, MT intak, edem periaurikular/tofi (-), sekret(-)

Leher

: JVP (5 + 1 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).

Thoraks

: Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus costae
<90, Ginekomastia (+)

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung atas ICS III sinistra, batas jantung kanan ICS V
linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea
midclavicularis sinsitra.

Auskultasi

: HR XX x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi

: statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada


(-/-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), stem fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: nyeri ketok (+), Sonor di kedua lapang paru, Batas paru hepar
ICS V peranjakan 1 sela iga

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, bronkial (-), rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi

: Cembung, venektasi (+), massa (-), Caput medusa (-),

Palpasi

: Tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi

: Undulasi (+), Shifting Dullness (+)

Auskultasi

: Bising usus (-) sulit dinilai.

Ekstremitas Superior

: Deformitas (-), edema (-), palmar pucat (-/-), akral sianosis (-),
akral dingin (-), pembesaran KGB aksilla (-), hematom (-),
ptechiae (-), palmar eritema (-), clubbing finger (-), CRT <2

Ekstremitas Inferior

: Deformitas (-), edem pretibial (-/-), pucat (-/-), akral sianosis


(-), akral dingin (-), hematom (-), ptechiae (-), CRT <2

Genitalia

: Edema Skrotum (-)

Ekstremitas

: kuning (-), palmar pucat (+/+), akral hangat (+), edema pretibia
(+/+), Hiperpigmentasi 1/3 distal tibia.

Ascites refrakter e.c Sirosis Hepatis Dekompensata

Non-farmakologis
oIstirahat
oEdukasi
oBalance Cairan Negatif
Farmakologis
oKanamisin 4 x 500 g P.O
oInj. Cefotaxine 2x1 gr
oLactulac 4 x IC
oSpironolakton 3 x 200 mg Tablet
Inj. Furosemide 2 x 20 g IV

4 Mei 2015
S

Batuk (+) berkurang, sesak napas (-)

Keadaan Umum
O

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

mmHg

Nadi

x/menit

RR

x/menit

Temperature

: XXC

BB

: 75 kg

TB

: 160 cm

IMT

: 29,3 (overweight)

Keadaan Spesifik
Kepala

: Normosefali, Muka tampak simetris, warna kulit sawo matang,


rambut warna hitam beruban, alopesia (-), rambut tidak mudah
dicabut.

Mata

: Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik


(-/-), pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter
3mm/3mm

Hidung

: Tampak hidung luar tidak ada kelainan, deviasi septum nasal


(-), Cavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

: Bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), atrofi papil lidah
(-), pembesaran tonsil (-)

Telinga

: MAE lapang, MT intak, edem periaurikular/tofi (-), sekret(-)

Leher

: JVP (5 + 1 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).

Thoraks

: Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus costae
<90, Ginekomastia (+)

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung atas ICS III sinistra, batas jantung kanan ICS V
linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea
midclavicularis sinsitra.

Auskultasi

: HR XX x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi

: statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada

(-/-)
Palpasi

: nyeri tekan (-), stem fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: nyeri ketok (+), Sonor di kedua lapang paru, Batas paru hepar
ICS V peranjakan 1 sela iga

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, bronkial (-), rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi

: Cembung, venektasi (+), massa (-), Caput medusa (-),

Palpasi

: Tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi

: Undulasi (+), Shifting Dullness (+)

Auskultasi

: Bising usus (-) sulit dinilai.

Ekstremitas Superior

: Deformitas (-), edema (-), palmar pucat (-/-), akral sianosis (-),
akral dingin (-), pembesaran KGB aksilla (-), hematom (-),
ptechiae (-), palmar eritema (-), clubbing finger (-), CRT <2

Ekstremitas Inferior

: Deformitas (-), edem pretibial (-/-), pucat (-/-), akral sianosis


(-), akral dingin (-), hematom (-), ptechiae (-), CRT <2

Genitalia

: Edema Skrotum (-)

Ekstremitas

: kuning (-), palmar pucat (+/+), akral hangat (+), edema pretibia
(+/+), Hiperpigmentasi 1/3 distal tibia.

Ascites refrakter e.c Sirosis Hepatis Dekompensata

Non-farmakologis
oIstirahat
oEdukasi
oBalance Cairan Negatif
Farmakologis
oKanamisin 4 x 500 g P.O
oInj. Cefotaxine 2x1 gr
oLactulac 4 x IC
oSpironolakton 3 x 200 mg Tablet
Inj. Furosemide 2 x 20 g IV

5 Mei 2015
S
O

Batuk (+) berkurang, sesak napas (-)


Keadaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

mmHg

Nadi

x/menit

RR

x/menit

Temperature

: XXC

BB

: 75 kg

TB

: 160 cm

IMT

: 29,3 (overweight)

Keadaan Spesifik
Kepala

: Normosefali, Muka tampak simetris, warna kulit sawo matang,


rambut warna hitam beruban, alopesia (-), rambut tidak mudah
dicabut.

Mata

: Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik


(-/-), pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter
3mm/3mm

Hidung

: Tampak hidung luar tidak ada kelainan, deviasi septum nasal


(-), Cavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

: Bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), atrofi papil lidah
(-), pembesaran tonsil (-)

Telinga

: MAE lapang, MT intak, edem periaurikular/tofi (-), sekret(-)

Leher

: JVP (5 + 1 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).

Thoraks

: Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus costae
<90, Ginekomastia (+)

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung atas ICS III sinistra, batas jantung kanan ICS V
linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea
midclavicularis sinsitra.

Auskultasi

: HR XX x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi

: statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada


(-/-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), stem fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: nyeri ketok (+), Sonor di kedua lapang paru, Batas paru hepar

ICS V peranjakan 1 sela iga


Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, bronkial (-), rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi

: Cembung, venektasi (+), massa (-), Caput medusa (-),

Palpasi

: Tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi

: Undulasi (+), Shifting Dullness (+)

Auskultasi

: Bising usus (-) sulit dinilai.

Ekstremitas Superior

: Deformitas (-), edema (-), palmar pucat (-/-), akral sianosis (-),
akral dingin (-), pembesaran KGB aksilla (-), hematom (-),
ptechiae (-), palmar eritema (-), clubbing finger (-), CRT <2

Ekstremitas Inferior

: Deformitas (-), edem pretibial (-/-), pucat (-/-), akral sianosis


(-), akral dingin (-), hematom (-), ptechiae (-), CRT <2

Genitalia

: Edema Skrotum (-)

Ekstremitas

: kuning (-), palmar pucat (+/+), akral hangat (+), edema pretibia
(+/+), Hiperpigmentasi 1/3 distal tibia.

Ascites refrakter e.c Sirosis Hepatis Dekompensata

Non-farmakologis
oIstirahat
oEdukasi
oBalance Cairan Negatif
Farmakologis
oKanamisin 4 x 500 g P.O
oInj. Cefotaxine 2x1 gr
oLactulac 4 x IC
oSpironolakton 3 x 200 mg Tablet
Inj. Furosemide 2 x 20 g IV

6 Mei 2015
S
O

Batuk (+) berkurang, sesak napas (-)


Keadaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

mmHg

Nadi

x/menit

RR

x/menit

Temperature

: XXC

BB

: 75 kg

TB

: 160 cm

IMT

: 29,3 (overweight)

Keadaan Spesifik
Kepala

: Normosefali, Muka tampak simetris, warna kulit sawo matang,


rambut warna hitam beruban, alopesia (-), rambut tidak mudah
dicabut.

Mata

: Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik


(-/-), pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), diameter
3mm/3mm

Hidung

: Tampak hidung luar tidak ada kelainan, deviasi septum nasal


(-), Cavum nasi lapang, sekret (-), epistaksis (-)

Mulut

: Bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), atrofi papil lidah
(-), pembesaran tonsil (-)

Telinga

: MAE lapang, MT intak, edem periaurikular/tofi (-), sekret(-)

Leher

: JVP (5 + 1 cmH2O), pembesaran KGB (-), struma (-).

Thoraks

: Barrel chest (-), venektasi (-), spider nevi (-), angulus costae
<90, Ginekomastia (+)

Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas jantung atas ICS III sinistra, batas jantung kanan ICS V
linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea
midclavicularis sinsitra.

Auskultasi

: HR XX x/menit, reguler, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi

: statis dan dinamis simetris kanan=kiri, retraksi dinding dada


(-/-)

Palpasi

: nyeri tekan (-), stem fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi

: nyeri ketok (+), Sonor di kedua lapang paru, Batas paru hepar
ICS V peranjakan 1 sela iga

Auskultasi

: Vesikuler (+) normal, bronkial (-), rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi

: Cembung, venektasi (+), massa (-), Caput medusa (-),

Palpasi

: Tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi

: Undulasi (+), Shifting Dullness (+)

Auskultasi

: Bising usus (-) sulit dinilai.

Ekstremitas Superior

: Deformitas (-), edema (-), palmar pucat (-/-), akral sianosis (-),
akral dingin (-), pembesaran KGB aksilla (-), hematom (-),
ptechiae (-), palmar eritema (-), clubbing finger (-), CRT <2

Ekstremitas Inferior

: Deformitas (-), edem pretibial (-/-), pucat (-/-), akral sianosis


(-), akral dingin (-), hematom (-), ptechiae (-), CRT <2

Genitalia

: Edema Skrotum (-)

Ekstremitas

: kuning (-), palmar pucat (+/+), akral hangat (+), edema pretibia
(+/+), Hiperpigmentasi 1/3 distal tibia.

Ascites refrakter e.c Sirosis Hepatis Dekompensata

Non-farmakologis
oIstirahat
oEdukasi
oBalance Cairan Negatif
Farmakologis
oKanamisin 4 x 500 g P.O
oInj. Cefotaxine 2x1 gr
oLactulac 4 x IC
oSpironolakton 3 x 200 mg Tablet
Inj. Furosemide 2 x 20 g IV

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi dan Epidemiologi


3.2 Etiologi
3.3 Cara Penularan
3.4. Patogenesis
3.6 Gejala Klinis
3.7 Pemeriksaan Fisik .
3.8 Pemeriksaan Radiologis
3.9 Pemeriksaan Sputum
3.10 Penegakkan Diagnosis
3.11 Penatalaksanaan

BAB IV
ANALISIS KASUS
CONTOH
Ny. M, perempuan usia 50 tahun datang dengan keluhan batuk yang
bertambah berat sejak 2 minggu SMRS. Dari anamnesis didapatkan os memiliki
riwayat batuk berdahak warna putih yang tidak sembuh-sembuh sejak 1 bulan
SMRS. Batuk berdarah disangkal, sesak nafas ada bila os batuk, tidak dipengaruhi
aktivitas, cuaca dan emosi, nyeri dada disangkal, demam tidak terlalu tinggi ada
terutama pada sore dan malam hari, mual disangkal, muntah disangkal. BAB dan
BAK tidak ada keluhan. Os juga mengeluh nafsu makan menurun dan berat badan
juga menurun yang ditandai dengan baju yang terasa longgar. Sering berkeringat
di malam hari ada. Hal ini menunjukkan bahwa pasien mengalami gejala klinis
TB. Gejala klinis TB dibagi menjadi gejala lokal/paru seperti batuk, sesak, nyeri
dada dan gejala sistemik seperti demam, keringat malam hari, malaise serta
penurunan berat badan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan, stemfremitus meningkat pada lapangan
paru kiri dibandingkan kanan, redup pada lapangan paru kiri, pada auskultasi
didapatkan rhonki basah kasar pada lapangan kiri atas.
Dari pemeriksaan penunjang, pada rontgen tampak adanya infiltrat di
lapangan paru kiri atas dan lapangan paru kanan, serta terdapat kavitas di
lapangan paru kanan. Hal ini menunjukkan TB paru aktif. Lesi tuberkulosis
umumnya di daerah apeks paru seperti yang dialami pada pasien ini, tetapi lesi
dapat pula mengenai lobus bawah (segmen apikal lobus bawah). Dari pemeriksaan
sputum di puskesmas, didapatkan hasil BTA negatif.
Diagnosis tuberkulosis paru masih banyak ditegakkan berdasarkan
kelainan klinis dan radiologis saja. Oleh sebab itu dalam diagnosis tuberkulosis
paru sebaiknya dicantumkan status klinis, status bakteriologis, status radiologis
dan status kemoterapi. WHO tahun 1991 memberikan kriteria pasien TB paru.

Pasien dengan sputum BTA positif: 1. Pasien pada pemeriksaan sputumnya


secara mikroskopis ditemukan BTA, sekurang-kurangnya pada 2x
pemeriksaan atau 2. Satu sediaan sputumnya positif disertai kelainan
radiologis yang sesuai dengan gambaran TB aktif, atau 3. Satu sediaan

sputumnya positif disertai biakan yang postif.


Pasien dengan sputum BTA negatif: 1. Pasien yang pada pemeriksaan
sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2x
pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai dengan TB aktif atau 2.
Pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak
ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada biakannya positif.
Pada pasien ini, dapat ditegakkan suatu diagnosis TB paru kasus baru

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (sputum dan


rontgen). Pada pasien ini diberikan Obat Anti TB kategori 1, yakni 2RHZE:
Rifampisin 1x450mg, Pirazinamid 1x1500mg, Isoniazid 1x300mg, Etambutol
1x750mg.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kusumobroto O Hernomo, Sirosis Hati, dalam buku ajar Ilmu Penyakit Hati,
edisi I, Jakarta, Jayabadi, 2007, hal 335-45.
2. Petrides AS, Stanley T, Matthews DE Vogt C, Bush AJ, Lambeth H,
Insulin resistance in cirrhosis: prolonged reduction of hyperinsulinemia
normalizes insulin sensitivity Hepatology 1998; 28:141-9.
3. Nurdjanah S. Sirosis Hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam , edisi IV
jilid II, Jakarta, Pusat penerbitan Departemen Ilmu penyakit dalam FK UI.,
2006 hal 445-8.
4. Kakizaki S, Sohara N, Yamazaki Y, Horiguchi H, Kanda D, Kenji K
"Elevated plasma recistin concentration in patients with liver cirrhosis".
Lancet 359 (9300): 467.
5. Pang S, Lee Y. "Role of Resistin in inflamation and Inflamation-Related
Disease". Obes. Res. 10 (11): 11979.
6. Alizadeh MHA, Fallahian Farrahnaz, Insulin Resistance in Chronic Hepatitis
B and C, Indian Journal of Gastroenterology 2006 Vol 25:286-288.
7. Setiawan, Poernomo Budi. Sirosis hati. In: Askandar Tjokroprawiro,
Poernomo Boedi Setiawan, et al. Buku Ajar Penyakit Dalam, Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga. 2007. Page 129-136.
8. Riley TR, Taheri M, Schreibman IR. Does weight history affect fibrosis in the
setting of chronic liver disease?. J Gastrointestin Liver Dis. 2009. 18(3):299302.
9. Guadalupe Garcia-Tsao. Prevention and Management of Gastroesophageal
Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2007.
102:20862102.
10. Don C. Rockey, Scott L. Friedman. 2006. Hepatic Fibrosis and Cirrhosis.
http://www.eu.elsevierhealth.com/media/us/samplechapters/9781416032588/
9781416032588.pdf .Diakses pada tanggal 05 April 2015.