Anda di halaman 1dari 15

Buku Panduan Umum

Praktik Klinik Gawat Darurat

PRAKTIK GAWAT DARURAT


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RUANG ICU


Nama Perawat

: .Anand ,zain ,dan iis

Tanggal Pengkajian

: .21 April -2015

Jam pengkajian

: 08.00 WIB

A. Biodata :
1. Pasien
Nama

: Ny. T

Umur

: 58 Tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: IRT

Status Pernikahan

: Menikah

Alamat

: Dusun Kemasan ,Ngasinan .Kec. Susukan

Tanggal masuk RS

: 16 April 2015

Jam masuk RS

: 16.30 WIB

Diagnosa Medis

: Multiple Fraktur Coaste dan Ankle s.

2. Penanggung jawab
Nama

: Ny. S

Umur

: 22 Thn.

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Pernikahan

: Menikah

Alamat

: Kemasan,Ngasinan Kec. Susukan

Hubungan dengan klien : Menantu

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati


Yogyakarta (Unriyo)
1

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

B. Alasan Masuk RS
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kejatuhan atap rumah sehingga klien mengalami
sesak nafas dan bagian dada terasa sakit saat bernafas (inspirasi).
C. Keluhan utama
klien mengeluh merasa sesak saat bernafas (nafas lambat dan terasa berat)
D. Riwayat Kesehatan
a.

Riwayat Penyakit Sekarang :


Klien dibawa ke UGD RS. Orthopedi Prof. Soeharso Surakarta Pada hari kamis tgl 16
april 2015, karena klien mengalami sesak nafas (nafas lambat) dan terasa sakit di bagian
dada saat bernafas (insfirasi) setelah klien mengalami kecelakaan di rumah (mengalami
trauma) yaitu kejatuhan atap rumah tepat dibagian dada kiri dan kaki kiri klien. Dari hasil
pemeriksaan di Rumah Sakit klien terdiagnosa mengalami fraktur costae dan fraktur ankle
bagian kiri.
Saat di lakukan pengkajian keadaan umum klien lemah, hanya bisa berbaring di
tempat tidur, klien tampak meringis menahan nyeri saat badannya digerakkan khususnya
saat digerakkan badan dan kaki bagian kiri. Kesadaran klien Somnolen, GCS = (V: 1, E: 4,
M: 6). klien tampak terpasang endotracheal tube dan alat ventilator, nafas klien lambat,
inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, pergerakan dinding dada saat bernafas tidak
sama/simetris, tanda-tanda vital klien menunjukkan :TD :171/72mmhg, N :90 x/mnt, RR :
15x/mnt, dan Suhu 39 0C, badan klien terasa hangat saat di sentuh.
Kadang- kadang klien tampak seperti orang gelisah dan sering menunjukkan perilaku
tidak kooperatif sehingga membutuhkan obat untuk membuat klien menjadi lebih tenang.
Klien juga tidak bisa dalam memenuhi kebutuhan secara mandiri seperti kebutuhan
perawatan diri dan mobilisasi dari tempat tidur, sehingga harus dilakukan oleh keluarga atau
perawat. Klien tampak terpasang NGT, klien hanya mengkonsumsi susu sebagai nutrisi
melalui selang NGT selain cairan infus, BB klien 70 kg. Bagian kaki dan tangan kanan klien
terpasang infus RL dan NaCl. Lubang hidung tampak ada lender/secret. Klien juga
dilakukan tindakan suction secara berkala melalui selang endotracheal tube, di hidung,
Maupun melaui mayo yang terpasang di bagian mulut klien, tampak terlihat cairan berupa
secret berwarna putih saat dulakukan suction melalui selang ET klien.

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati


Yogyakarta (Unriyo)
2

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

b.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Saat dilakukan pengkajian kepada keluarga klien, keluarga klien mengatakan klien tidak
pernah mengalami riwayat penyakit apapun sebelumnya seperti hipertensi, asma , maupun
Diabetes Melitus. Keluarga klien mengatakan klien memiliki sakit asam urat sehingga tidak
berani mengkonsumsi makanan seperti kacang- kacangan, bayam.

c.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Saat dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit keturunan seperti asma, hipertensi , maupun Diabetes Melitus.
Keluarga klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit
seperti klien saat ini.

E. Genogram

Keterangan:
: Laki- laki meninggal

: Hub. Perkawinan

: Perempuan meninggal

: Keturunan/Anank

: Klien

: Saudara Kandung

: Laki- laki

: Tinggal satu rumah

: Perempuan

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati


Yogyakarta (Unriyo)
3

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

F.

Primary Survey
1. Air Way
Klien mengalami multipel fraktur costae dan terpasang ET, dan Terdapat banyak sekret di
bagian dalam selang ET. Saat dilakukan diauskultasi suara nafas ronkhi basah, gerakan dada
tidak simetris. Klien dilakukan tindakan suction secara berkala untuk mengurangi secret
yang terdapat di jalan nafas.
2. Breathing
Saat dilakukan pengkajian pernapasan klien 15x/mnt dalam keadaan terpasang ventilator,
tidak ada nafas cuping hidung, irama pernafasan klien irregular. Pola nafas lambat dan tidak
teratur. Saat di auskultasi ada suara nafas tambahan ronkhi basah, terdapat retraksi dada dan
perut saat klien inspirasi dan klien terpasang Endotracheal tube, serta terpasang alat bantu
pernafasan berupa ventilator dengan PEEP 5 dan saturasi 40%.
3. Circulation
Saat dilakukan pengkajian, N: 90x/mnt, teraba kuat, dan teratur/reguler. TD:171/72 mmHg,
dan tidak ada tanda sianosis pada klien, bagian akral teraba hangat dan tidak tampak pucat,
capillary refille < 2 detik dengan saturasi oksigen 98%. Suhu tubuh klien 390C.
4. Disability
Saat dilakukan pengkajian, pupil klien tampak simetris, reflek cahaya (+), kesadaran
Somnolen, GCS = (V: 1, E: 4, M: 6).
5. Exposure/Environtment
Saat dilakukan pengkajian suhu tubuh klien 390 C, dan klien menggunakan selimut hangat di
badannnya.

G. Secondary Survey
1. Kepala :
a. Kulit

: Saat di kaji kulit kepala tampak sedikit kotor dan tampak ada ketombe.

b. Rambut

: Rambut klien tampak berminyak, dan ada uban pada rambut klien.

c. Muka

: Wajah klien tidak terdapat hematoma, dan tidak ada fraktur pada tulang
wajah, serta tidak terdapat edema pada wajah.

d. Mata

1) Konjungtiva

: Tampak Anemis.

2) Sclera

: Anikterik, berwarna putih

3) Bentuk Pupil

: Kiri/kanan simetris, isokor

4) Ukuran Pupil

: normal (kiri/kanan 2/2)

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati


Yogyakarta (Unriyo)
4

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

5) Reflek Pupil

: Positif

6) Palpebra

: Tidak ada edema

7) Lensa

: Tampak jernih tidak ada bercak

8) Visus

: Kiri/kanan sama/ normal

2. Hidung

: terpasang NGT dan tampak ada secret.

3. Mulut

: terpasang ET, dan OPA

4. Gigi

: tampak kotor, dan beberapa gigi sudah tanggal.

5. Bibir

: tampak kering dan pucat.

6. Telinga

: tampak simetris kiri/kanan, tidak kotor, tidak ada tanda infeksi dan klien
tidak mneggunakan alat bantu pendengaran.

7. Leher

: tidak ada pembesaran tyroid

8. Tenggorokan : Tidak terkaji


9. Dada

: Kiri/kanan tidak simetris.

a. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kiri/kanan tidak simetris
Palpasi : dada kiri/kanan tidak simetris.
Perkusi : Tidak terkaji
Auskultasi : terdengar ronchi basah.
b. Cor
Inspeksi : tamapak ada hematom di bagian midaxila
Palpasi : ictus cordis terabadi ICS 6
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : terdengar bunyi jantung S1(lub) dan bunyi jantung S2(dub) dan tidak ada
bunyi jantung tambahan.
10. Abdomen
Inspeksi : saat di kaji tidak ada ascites,warna kulit kecokelatan, tidak terdapat luka bekas
operasi.
Auskultasi : peristaltic usus 6x/menit
Palpasi

: Tidak teraba adanya benjolan maupun asccites, tidak ada nyeri tekan, dan
tidak ada massa.

Perkusi : Saat dilakukan perkusi terdengar timpani.


11.Punggung
Inspeksi : terdapat hematom di bagian punggung bawah kiri dekat bagian midaxila
sinistra, tidak ada luka decubitus.
Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati
Yogyakarta (Unriyo)
5

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

Palpasi : Teraba hangat.


12. Genetalia
1) Pria

:-

2) Perempuan : tampak normal, dan sedikit kotor, tidak ada tanda tanda infeksi dan
tidak ada edema, tidak ada perdarahan, tidak ada cairan keputihan, serta
terpasang dc cateter.
3) Rectum : Tidak ada nyeri, tidak terdapat hemoroid, dan tidak ada tanda tanda
pendarahan.
13. Ektremitas
1) Atas

: Saat di lakukan pengkajian kekuatan otot kanan/kiri 3/1. ROM kanan/kiri:


aktif/pasif, CFR < 2 det.

2) Bawah : pada pemeriksaan ekstremitas bawah tidak simetris kiri/kanan, terdapat


fraktur pada ankle sinistra dan terpasang gips. kekuatan otot kanan/kiri 4/2.
ROM kanan/kiri aktif/ dengan bantuan, CFR < 2 det.
H. Basic Promoting physiology of Health
1.

Aktivitas dan latihan


a.

Sebelum Sakit
DS : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bekerja sebagai ibu rumah tangga
Selama Sakit
DS : Keluarga klien mengatakan selama sakit klien hanya berbaring lemah ditempat
tidur, dan pemenuhan kebutuhan klien dibantu keluarga.
DO : Klien tampak lemah, kesadaran klien somnolen, terdapat multipel fraktur costa
dan ankle.

2. Tidur dan istirahat


a. Sebelum Sakit
DS

: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit tidur klien normal seperti biasa,
malam hari tidur jam 22.00 sampai 06.00 pagi, dan tidak mengalami gangguan
tidur. Frekuensi 2 kai dalam sehari siang dan malam dengan waktu kurang
lebih 7 8 jam /harinya.

Selama Sakit
DS

: Selama sakit keluarga klien mangatakan klien hanya tidur saja, dan sadar hanya
sebentar dengan sedikit membuka mata.

DO

: klien tampak berbaring lemah, kesadaran klien somnollen.

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati


Yogyakarta (Unriyo)
6

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

3.

Kenyamanan dan nyeri


a. Sebelum Sakit
DS

: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak mengalami nyeri, klien
dapat beraktivitas seperti biasanya.

Selama Sakit
Data Subyektif
Provocatif : Keluarga klien mengatakan klien mengalami nyeri aklibat fraktur
karena ketimpahan atap.
Paliatif

: Nyeri kurang dirasakan saat klien tertidur atau setelah diberikan obat.

Quality

: Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk tusuk.

Region

: Nyeri dirasakan di bagian dada dan ankle.

Skala

: Nyeri yang dirasakan sekitar 7- 9

Time

: Nyeri yang dirasakan setiap saat.

DO : Klien tampak merasakan nyeri terutama saat tubuhnya digerakkan.


4.

Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS

: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien makan seperti biasa, 3 x sehari,
klien makan nasi lauk pauk seperti biasa, kecuali kacang- kacangan dan bayam
dikurangi oleh klien. Selain itu tidak ada maknan pantangan.

Selama Sakit
DS

: Keluarga mengatakan saat sakit klien tidak bisa makan seperti biasa, klien
makan dibantu dengan selang yang terpasang di hidung. Klien hanya makan
berupa makanan cair berbentuk susu.

DO : Klien terpasang NGT, klien diberi diit cair yang dimasukan lewat selang NGT.
5.

Cairan, Elektrolit dan Asam Basa


a. Sebelum Sakit
DS

: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien mengkonsumsi air putih lebih
dari 2 gelas sehari. Setiap pagi dan sore klien suka minum teh.

b. Selama Sakit
DS

: Keluarga klien mengatakan selama sakit klien tidak dapat minum secara
langsung, karena kesulitan untuk menelan, selain itu juga klien terpasang
terpasang selang di hidung dan mulut.

DO : Klien terpasang infus NaCl 20 tpm, terpasang transfusi darah, dan diberi diit cair
300 ml yang dihabiskan dalam 2 kali pemberian melaui NGT.
Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati
Yogyakarta (Unriyo)
7

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

6.

Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS

: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien bernapas seperti biasa, dan tidak
ada gangguan napas, maupun riwayat penyakit yang berhubungan dengan
pernafasan.

b. Selama Sakit
DS

: Saat dilakukan pengkajian keluarga klien mengatakan klien susah untuk


bernapas, karena saat bernapas klien mengalami nyeri di bagian dada. Keluarga
klien juga mengatakan klien tidak batuk

DO : Klien terpasang ventilator jenis simV, dengan PEEP 5, dan saturasi 40% dan
Endotracheal Tube. RR:15x/mnt, nafas klien tampak lambat dan inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi. Klien tidak batuk..
7.

Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS

: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak pernah mengeluh ada
masalah dengan BAB.

b. Selama Sakit
DS

: Keluarga klien mengatakan klien belum BAB selama sakit.

DO : Pempes/ underpad klien tampak tidak ada kotoran BAB dan tampak bersih.
8.

Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS

: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak pernah mengeluh ada
masalah dengan BAK.

Selama Sakit
DS

: Keluarga klien mengatakan selama sakit klien BAK melalui selang yang
terpasang pada kemaluan.

DO : Saat dikaji pengeluaran urin klien 300 500 ml/8 jm melalui selang kateter, urin
berwarna kuning pekat dan berbau pesing.
9.

Sensori, persepsi dan kognitif


a. Sebelum Sakit
DS

: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak ada gangguan pada sistem
pengindraan. Klien tampak sehat, dan tidak mengalami pnurunan kesadaran.

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati


Yogyakarta (Unriyo)
8

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

Selama Sakit
DS

: Selama sakit keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran,


dan klien mengalami kesulitan dalam berbicara.

DO : Klien tampak lemah, kesadaran klien somnolen, klien mengalami kesulitan


untuk berbicara maupun bergerak.
I.

Psiko sosio budaya Dan Spiritual


1. Psikologis
a.

Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah


(Belum terkaji)

b.

Cara mengatasi perasaan tersebut


( belum terkaji)

c.

Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah


(belum terkaji)

d.

Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :


(belum terkaji)

e.

Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :


(belum terkaji)

2. Sosial :
a.

Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :


Keluarga klien mengatakan, klien sangat aktif untuk mengikuti semua kegiatan di
masyarakat maupun kegiatan sosial.

b.

Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :


Keluarga klien mengatakan klien tidak menyukai adanya keribbutan saat dirinya sedang
istirahat karena merasa terganggu.

c.

Cara mengatasinya:
Memberitahu keluarga agar tidak rebut saat jam orang istirahat.

d.

Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :


(belum terkaji).

3. Budaya :
a.

Budaya yang diikuti klien adalah:


Klien dan keluarga menganut budaya jawa.

b.

Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:


Keluarga klien mengatakn budaya yang di anut tidak ada yang merugikan kesehatan.

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati


Yogyakarta (Unriyo)
9

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

4. Spiritual :
a.

Aktivitas ibadah sehari-hari


Keluarga klien mengatakan klien beragama islam, dan taat beribadah sholat 5 waktu dan
selalu mengikuti pengajian.

b. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan


Klien selalu mengikuti pengajian.
c.

Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :


(belum terkaji)

J.

Pemeriksaan Penunjang
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Jenis Pemeriksaan : Hematologi
Hari/Tanggal
: 21/04-2015
N

JENIS

NILAI

O
1.

PEMERIKSAAN
Hemoglobin

NORMAL
11.5 - 16

2.

Hematokrit

3.

SATUAN

HASIL

INTERPRE

g/dl

8,6

TASI
Rendah

37 - 47

32

Rendah

Leukosit

4 10

rb/ul

8.9

4.

Trombosit

150 - 500

rb/ul

72.000

Rendah

5.

Eritrosit

3.8 5.8

Juta/ul

3.6

Rendah

6.

Natrium

135 - 145

mmol/L

137,9

7.

Kalium

3.5 5.5

mmol/L

4,77

8.

kalsium

1.05 1.30

mol/L

1,21

PH

7.35 7.45

10

PCO2

32 - 42

11

PO2

12

7,21

Rendah

mmHg

50,5

Tinggi

80 - 108

mmHg

151,4

Tinggi

TCO2

22 - 29

mmol/L

24,8

13

HCO3

22 - 26

mEg/L

23.6

14

BE

(-2) (+3)

mEg/L

-1

15

Saturasi O2

95 - 98

97

Rendah

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati


Yogyakarta (Unriyo)
10

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

K. Terapi Medis
No

Nama Terapi

Dosis

Fungsi

1.

Ranitidin

20 mg/12 jam

Mengurangi nyeri perut

2.

Omeprazol

40 mg/24 jam

Refluks esophagitis yang erosif

2.

Novalgin

500 mg/8 jam

Mengurangi nyeri paska kecelakaan/


operasi.

3.

Lasix/ Furosemide

20 mg/24 jam

Anti deuretik

4.

Ceftriaxone

1 gr/12 jam

antibiotik

5.

Dobutamin

10 ml dilarutkan

Pengobatan jangka pendek

dalam 20 ml

dekompesasi jantung.

aquades/12 jam
7.
8.

Pentanyl

50 mcg/12 jam

Analgetik golongan narkotik untuk

Midazolam

mengatasi nyeri
15 mg dilarutkan Anastesi local jangka pendek dan
dalam 20 ml

untuk memberikan rasa tenang pada

akuades

pasien yang gelisah

ANALISA DATA
Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati
Yogyakarta (Unriyo)
11

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

Nama klien

: Ny. T

No. Register

Umur

: 58 tahun

Diagnosa Medis : Multiple Fraktur Costa

Ruang Rawat : ICU

Alamat

TGL/JAM
21/04/2015

DS:

DATA FOKUS

09.00 wib

Keluarga klien mengatakan klien (sekresi


mengalami

sesak

: 274559
: Semarang

ETIOLOGI
PROBLEM
Obstruksi jalan nafas Bersihan jalan nafas

nafas

(nafas tertahan

yang tidak efektif


di

jalan

nafas)

lambat).
Keluarga klien mengatakan klien
tidak batuk
DO:
Klien

tampak

endotracheal

terpasang

tube

dan

alat

ventilator.
Nafas klien lambat, inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi, pergerakan
dinding dada saat bernafas tidak
sama/simetris.
Tanda-tanda

vital

klien

menunjukkan :TD :171/72mmhg,


N :90 x/mnt, RR :15x/mnt, dan
Suhu 39 0C.
Lubang

hidung

tampak

ada

lender/secret
Klien juga dilakukan tindakan
suction secara
selang

berkala melalui

endotracheal

tube,

di

hidung, maupun melaui mayo yang


terpasang di bagian mulut klien.
tampak terlihat cairan berupa secret
berwarna putih saat dulakukan
suction melalui selang ET klien.
Saat dilakukan diauskultasi suara
Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati
Yogyakarta (Unriyo)
12

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

nafas ronkhi basah, gerakan dada


tidak simetris.
21/04/2015

DS:

Perubahan ventilasi- Gangguan

09.00 wib

Keluarga klien mengatakan klien perfusi.

pertukaran gas

susah untuk bernapas.


Keluarga klien mengatakan klien
banyak tidur/ mengantuk.
DO:
Kesadaran klien Somnolen, GCS =
(V: 1, E: 4, M: 6).
Kadang-

kadang

klien

tampak

seperti orang gelisah


Saat

dilakukan

pengkajian

pernapasan klien 15x/mnt dalam


keadaan terpasang ventilator,
Irama pernafasan klien irregular.
Pola nafas lambat dan tidak teratur.
Hemoglobin 8,6 g/dl, PH: 7,21,
PCO2: 50,5 mmHg
21/04/2015

DS:

Agen Injuri Fisik

09.00 wib

Keluarga klien mengatakan bagian


dada terasa sakit saat bernafas.
Keluarga

mengatakan

klien

merasakan nyeri saat badan sebelah


kiri digerakkan
DO:
Klien tampak meringis menahan
nyeri saat badannya digerakkan
khususnya saat digerakkan badan
dan kaki bagian kiri.
Ekspresi wajah klien saat badan
digerakkan

menunjukkan

skala

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati


Yogyakarta (Unriyo)
13

Nyeri Akut

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

nyeri berat antara 7-9.


21/04/2015

DS:

Kelemahan

09.00 wib

Keluarga klien mengatakan setelah gangguan

dan Defisit

perawatan

diri (mandi)

sakit semua kebutuhan klien seperti musculoskeletal.


makan/minum, mandi, termasuk
buang air dilakukan/ dibantu oleh
keluarga.
DO:
Klien tampak tidak bisa dalam
memenuhi
mandiri

kebutuhan
seperti

secara
kebutuhan

perawatan diri dan mobilisasi dari


tempat

tidur,

dilakukan

oleh

sehingga
keluarga

harus
atau

perawat.
21/04/2015

DS:

Adanya trauma

09.00 wib

Keluarga klien mengatakan badan

Hipertermia

klien terasa hangat saat di sentuh.


DO:
Badan klien teraba hangat.
Klien tampak diselimuti.
Tanda-tanda

vital

klien

menunjukkan :TD :171/72mmhg,


N :90 x/mnt, RR :15x/mnt, dan
Suhu 39 0C.
21/04/2015

DS:

Imobilisasi

fisik. Resiko

09.00 wib

Keluarga klien mengatakan klien Faktor mekanik.


lebih banyak tidur dengan posisi
yang sama.
Keluarga mengatakan tidak berani
mengubah posisi klien karena takut
cara yang digunakan salah.

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati


Yogyakarta (Unriyo)
14

kerusakan

integritas kulit

Buku Panduan Umum


Praktik Klinik Gawat Darurat

DO:
Klien hanya tidur dengan posisi
telentang (supinasi).
Terdapat luka tusukan infus di
tangan, kaki, dan bagian dada
kanan atas.

Prioritas Diagnosa Keperawatan


1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan ventilasi- perfusi.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d Obstruksi jalan nafas (sekresi yang tertahan di jalan
nafas).
3. Nyeri akut b.d agen injury fisik.
4. Defisit perawatan diri (mandi) b.d Kelemahan dan gangguan musculoskeletal.
5. Hipertermia b.d adanya trauma.
6. Resiko kerusakan integritas kulit b.d Imobilisasi fisik. Faktor mekanik.

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati


Yogyakarta (Unriyo)
15