PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONTIANAK
Jl. A. Yani No. 111 Pontianak

No. Kuesioner :
Hari dan Tanggal Pengambilan Data :

A. KARAKTERISTIK KEPALA KELUARGA

Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Pendidikan terakhir
:
Alamat (RT/RW)
:
Jumlah Anggota Keluarga
:
B. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama
:
Umur
:
Status dalam keluarga
:
Pekerjaan
:
Pendidikan terakhir
:
C. Kejadian DBD
1. Apakah dalam 3 tahun terakhir ada anggota keluarga yang menderita DBD?
Ya
Tidak
D. Mobilitas
1. a. Ya, sebutkan lokasi/ daerah yang sering dikunjungi
b. Tidak
2. a. 1 x seminggu b. 2 x seminggu c. 1 bulan sekali 3 d. 1 tahun sekali 4
E. Keberadaan TPA
Observasi :

1. Letak TPA
Didalam Rumah
Di luar rumah
2. Jenis TPA
a. Tempayan
TERBUKA
b. Bak Mandi
TERBUKA
c. Drum
TERBUKA
d. ..............
TERBUKA

TERTUTUP
TERTUTUP
TERTUTUP
TERTUTUP

F. Keberadaan Jentik
Observasi :
1. Keberadaan jentik nyamuk pada tempat penampungan air :
a. Tempayan
ADA
TIDAK ADA
b. Bak Mandi
ADA
TIDAK ADA
c. Drum
ADA
TIDAK ADA
d. Ember
ADA
TIDAK ADA
e. .
ADA
TIDAK ADA
G. Penggunaan Obat Anti Nyamuk
1.
Ya
Tidak
2. A. Lotion b. Semprot c. Elektrik d. Bakar
3. a. Setiap hari b. Kadang-kadang
H. Penggunaan Kelambu
1. Pada waktu kapan biasanya bapak/ibu/saudara tidur setiap harinya?
a. Pagi b. Siang c. Sore d. Malam
2. Apakah bapak/ibu/saudara menggunakan kelambu pada saat tidur siang ?
Ya
Tidak
I. Kebiasaan Menggantung Pakaian dalam Rumah
1.
Ya
Tidak
Obesrvasi :
a. Di ruang Tamu
ADA
TIDAK ADA
b. Di Kamar mandi
ADA
TIDAK ADA
c. Di Dapur
ADA
TIDAK ADA
d. Di Kamar
ADA
TIDAK ADA
J. Keberadaan Kassa Nyamuk
1. Observasi :
Ya
Tidak
2. Kondisi/ Keadaan Kassa
a. Seluruh Ventilasi / keadaan baik
b. Sebagian Ventilasi/ keadaan tidak baik
K. Upaya PSN
1. a. Menguras bak mandi
c. Menutup rapat tempat penampungan air

d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Mengubur barang bekas

Membersihkan saluran air
Megumpulkan dan membakar sampah
Mengganti air vas bunga
Mengganti air minum burung
Memelihara ikan
Menabur abate
Tidak pernah melakukan

L. Kebiasaan membersihkan tempat penampungan air (Non TPA)

1.

Ya

Tidak