Kotak 9-1 Perbedaan Algoritma Pengelolaan Kesulitan jalan napas antara ASA tahun 1993

dan 2003
1. Kesulitan ventilasi sekarang dicantumkan pertama dalam penilaian terhadap kemungkinan
dan dampak klinis dari penanganan masalah dasar. Juga, dalam kategori yang sama, kesuliatn
trakeostomi telah ditambahkan.
2. Untuk mengejar secara aktif kesempatan mengirim oksigen melewati seluruh proses
pengelolaan kesulitan jalan nafas telah ditambahkan.
3. Ketika mempertimbangkan manfaat relatif dan kelayakan pilihan dasar manajemen
intubasi saat terjaga dibandingkan upaya intubasi setelah induksi anestesi, sekarang harus
dipertimbangkan terlebih dahulu sebelum teknik non bedah, sebagai pendekatan awal untuk
intubasi.
4. Penggunaan laryngeal mask airway (LMA) dimasukkan ke dalam algoritma tungkai
terjaga dan setelah induksi anestesi umum ekstremitas baik di jalur non darurat dan darurat
(baik sebagai perangkat ventilasi atau sebagai saluran untuk intubasi trakea) .
5. Dihapus satu upaya intubasi
6. Ditambahkan bronkoskop rigid sebagai pilihan untuk ventilasi noninvasif darurat.
d. patensi lubang hidung
e. panjang dan ketebalan leher.

Meskipun masing-masing faktor risiko secara individual memiliki nilai prediktif

positif agak rendah untuk intubasi yang sulit, ketika digabungkan, faktor tersebut dapat
memberikan gestalt untuk manajemen kesulitan jalan nafas .
3. Evaluasi tambahan dapat diindikasikan pada beberapa pasien untuk mencirikan
kemungkinan atau antisipasi kesulitan napas. Temuan sejarah pernapasan dan pemeriksaan
fisik mungkin berguna dalam membimbing pemilihan tes diagnostik yang spesifik dan
konsultasi.
4. dalam beberapa pasien, "terlihat terjaga" menggunakan laringoskopi langsung (setelah
persiapan yang memadai) dapat dilakukan untuk menilai kesulitan intubasi lanjut. Jika
pandangan yang memadai diperoleh, intubasi endotrakeal mungkin dilakukan, segera diikuti
oleh administrasi agen induksi intravena.
Jika diakui bahwa masker ventilasi atau intubasi yang akan menjadi sulit karena
adanya faktor patologis atau kombinasi dari faktor-faktor anatomi (ukuran besar lidah, ruang
mandibula kecil, atau dibatasi ekstensi atlanto-oksipital), patensi jalan napas harus aman dan
dijamin (biasanya dengan intubasi) sementara pasien tetap terjaga.
A. Intubasi trakea saat terjaga
Meskipun intubasi terjaga umumnya lebih lama untuk anestesi dan pengalaman yang tidak
menyenangkan bagi pasien, ada beberapa alasan kuat mengapa intubasi harus dilakukan
sementara pasien dengan jalan nafas yang sulit masih terjaga. Pertama, dan yang paling

penting, jalan nafas alami lebih baik dipertahankan pada kebanyakan pasien ketika mereka
terjaga (tidak ada jembatan yang dibakar). Kedua, pada pasien terjaga, otot cukup
dipertahankan untuk menjaga struktur yang relevan atas saluran napas (pangkal lidah,
Vallecula, epiglotis, laring, esofagus, dan posterior dinding faring) dipisahkan satu sama lain
dan lebih mudah untuk di identifikasi. Pada pasien dibius dan lumpuh, kehilangan otot
cenderung menyebabkan struktur ini runtuh terhadap satu sama lain (misalnya, lidah bergerak
posterior), yang mendistorsi anatomi. Ketiga, laring bergerak ke posisi yang lebih anterior
dengan induksi anestesi dan kelumpuhan, yang membuat intubasi konvensional lebih sulit.
Dengan demikian, jika intubasi yang sulit diantisipasi, intubasi endotrakeal terjaga di
indikasikan.
Penting bagi keberhasilan suatu intubasi endotrakeal terjaga adalah persiapan yang
tepat dari pasien (lihat bab 10). Kebanyakan teknik intubasi bekerja dengan baik pada pasien
ketika mereka tenang dan kooperatif dan memiliki laring yang non reaktif terhadap
rangsangan fisik. Komponen persiapan yang tepat untuk intubasi terjaga terdiri dari persiapan
psikologis (hasil intubasi terjaga lebih mudah pada pasien yang tahu dan setuju dengan apa
yang akan terjadi); monitoring yang tepat (electrocardiogram, tekanan darah non invasif,
denyut nadi oksimetri, dan kapnografi); suplementasi oksigen (prongs hidung, kanula nasal,
saluran isap dari serat optik bronkoskopi [FOB], kateter transtracheal), vasokonstriksi selaput
lendir hidung (jika melakukan intubasi nasal), pemberian agen pengeringan, dan anestesi
topikal; sedasi yang bijaksana (menjaga pasien kontak bermakna dengan lingkungan); kinerja
laring blok saraf (misalnya, blok cabang lingual saraf glossopharingeus dan laring saraf
superior); pencegahan aspirasi (lihat bab 11); dan memiliki peralatan napas yang sesuai.
Kotak 9-2 mencantumkan hal yang disarankan (pedoman ASA) dalam keranjang portabel
penanganan napas
Ada banyak cara untuk intubasi trakea atau ventilasi pasien, atau keduanya (lihat bab
13-30). Kotak 9-3 menunjukkan daftar teknik yang dipilih tergantung, sebagian, pada operasi
yang diantisipasi, kondisi pasien, dan keterampilan dan preferensi dari ahli anestesi.
Kadang-kadang, intubasi terjaga mungkin gagal karena kurangnya kerjasama pasien,
peralatan, atau keterbatasan operator, atau gabungan semuanya. Tergantung pada penyebab
yang tepat dari kegagalan intubasi terjaga: (1) operasi dapat dibatalkan (pasien perlu
konseling lebih lanjut, sumbatan napas atau trauma, atau peralatan yang berbeda atau personil
yang diperlukan), (2) anestesi umum (GA) dapat dirangsang (masalah mendasar harus
dianggap sebagai kurangnya kerjasama dan masker ventilasi dianggap bukan masalah), (3)
anestesi regional dapat dianggap (memerlukan penilaian keputusan klinis hati hati dalam
menyeimbangkan manfaat dan resiko) (lihat bab 42), atau (4) jalan napas bedah dapat dibuat
(operasi sangat penting dan GA dianggap pantas sampai intubasi dicapai). Kadang-kadang,
napas bedah adalah pilihan terbaik untuk intubasi (misalnya, dengan laring dan trakea fraktur
atau gangguan, abses saluran napas atas, fraktur gabungan mandibula-maksila).

B. Membius pasien trakea yang sulit untuk intubasi

Ada tiga situasi umum di mana ahli anestesi diperlukan dalam intubasi trakea pada
pasien yang tidak sadar atau dibius yang jalan nafas sulit untuk dikerjakan. Pertama, pasien
mungkin sudah sadar (misalnya, setelah trauma) atau dibius (misalnya, overdosis obat).
Kedua, pasien benar-benar menolak atau tidak mentolerir intubasi terjaga (misalnya, seorang
anak, seorang pasien cacat mental, atau pasien mabuk yang agresif). Ketiga, dan mungkin
yang paling umum, anestesi mungkin gagal untuk mengenali kesulitan intubasi pada evaluasi
pra operasi. Tentu saja, bahkan di pertama dan kedua situasi, evaluasi jalan napas sebelum
operasi adalah penting karena temuan dapat menentukan pilihan teknik intubasi. Dalam
ketiga situasi ini, pasien mungkin, di samping itu, memiliki perut penuh.
Kotak 9-2. Disarankan isi unit penyimpanan portabel untuk manajemen kesulitan jalan nafas
Penting: item yang tercantum dalam kotak ini merupakan saran. Isi unit penyimpanan
portabel harus disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan spesifik, preferensi, dan keterampilan
fasilitas praktisi dan perawatan kesehatan.
1. blade kaku laringoskop, desain dan ukuran alternatif dari yang rutin digunakan; ini
mungkin termasuk laringoskop fiberoptik yang kaku.
2. tabung endotrakeal dari berbagai macam ukuran.
3. panduan tabung endotrakeal. Contohnya termasuk (namun tidak terbatas pada) stylets
setengah kaku, ventilasi tabung changer, tongkat cahaya, dan tang yang dirancang untuk
memanipulasi bagian distal dari tabung endotrakeal.
4. laring masker saluran udara berbagai macam ukuran; ini mungkin termasuk saluran napas
intubasi laring masker (LMA-Fastrach) dan LMA-ProSeal (LMA Amerika Utara, san diego,
CA)
5. Peralatan intubasi fiberoptik.
6. Peralatan intubasi retrograd.
7. Setidaknya satu perangkat yang cocok untuk ventilasi darurat napas bukan bedah.
Contohnya termasuk (namun tidak terbatas pada) esophageal-trakea combitube (Tyco
kesehatan, mansfield, MA), stilet ventilasi jet berongga, dan jet ventilator transtracheal.
8. Peralatan cocok untuk akses jalan napas bedah darurat (misalnya, cricothyrotomy)
9. Sebuah detektor CO2 yang dihembuskan
10. Rigid bronkoskop ventilasi.

Tabel 9-1 komponen dari pemeriksaan fisik jalan napas pra operasi
Komponen pemeriksaan jalan napas
1. panjang gigi seri atas
2. hubungan rahang atas dan bawah gigi seri
selama penutupan rahang yang normal
3. hubungan rahang atas dan bawah gigi seri

Temuan Tidak Meyakinkan

relatif
Menonjol "overbite" (rahang atas gigi seri
anterior gigi seri rahang bawah)
Pasien gigi seri rahang bawah anterior

selama penonjolan rahang

4. jarak anatara gigi seri
5. visibilitas uvula

6. bentuk langit-langit
7. kepatuhan ruang mandibula
8. jarak thyromental
9. panjang leher
10. ketebalan leher
11. rentang gerak kepala dan leher

(depan) gigi seri atas

< 3 cm
Tidak terlihat ketika lidah menonjol dengan
pasien dalam posisi duduk (misalnya,
Mallampati kelas > II)
Sangat melengkung atau sangat sempit
Kaku, indurated, diduduki oleh massa, atau
tidak tangguh
< 3 jari biasa
Pendek
Tebal
Pasien tidak bisa menyentuh ujung dagu ke
dada atau tidak dapat memperpanjang leher