LAPORAN KASUS

Identitas

Nama: Tn. KG
Umur
: 62 tahun
Alamat : RT 010/005 No. 08 Kelurahan
Semper Barat Kec. Cilincing
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
No RMK : 00 20 05
Masuk RS : 31 Desember 2014
Dr yang merawat
: dr. Muhammad Fachri Sp.P

Keluhan Utama

Os datang mengeluh batuk berdarah sejak

pagi sebelum masuk RS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluh batuk berdarah tadi pagi sebelum masuk

ke RS. Sebelumnya, os mengalami batuk-batuk sejak 1
bulan. Batuk berdahak, dahak berwarna hijau, dahak
berbau busuk disangkal. Namun tadi pagi saat batuk
terdapat berdarah, warna darah merah hati, darah
berbentuk gumpalan. Pada saat batuk darah yang di
keluarkan kira-kira sebanyak 1 sendok makan. Batuk
darah cukup sering dan di tampung di plastik cukup
banyak. Muntah berdarah disangkal. Keluar darah
berwarna hitam gelap dari mulut disangkal. Mual
disangkal. Nyeri ulu hati disangkal. Os merasa sesak
hilang timbul sejak 1 bulan.


Nyeri pada dada terutama di rasakan saat
batuk, nyeri menjalar ke punggung dan lengan
di sangkal. Os merasa berat badannya turun
selama 1 bulan ini, namun os tidak pernah
menimbang berat badan, hanya terlihat
semakin kurus dan merasa celana menjadi
longgar. Os juga mengeluh berkeringat di
malam hari. Selama 1 bulan juga mengeluh
sering demam naik turun. BAK lancar. BAB
lancar. BAB hitam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sekitar 4 tahun yang lalu os mengatakan

pernah dikatakan mengalami gangguan hati.
Dirawat selama 10 hari.
Os sekitar 3 tahun yang lalu menjalani
pengobatan
TB
paru,
namun
hanya
berlangsung 2 minggu.
Riwayat asma disangkal. Riwayat penyakit
jantung disangkal. Riwayat diabetes melitus
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan batuk-batuk dan batuk berdarah di

keluarga disangkal
Diabetes Melitus : di sangkal
Hipertensi : di sangkal
Jantung
: di sangkal
Tuberculosis : di sangkal

Riwayat Pengobatan

Os sekitar 3 tahun yang lalu sudah minum

obat tuberkulosis berwarna merah, yang di
ambil dari puskesmas namun hanya sekitar 2
minggu mengkonsumsi obat tuberkulosis, os
merasa membaik setelah itu tidak pernah
minum obat kembali.

Riwayat Alergi

Alergi obat : disangkal

Alergi cuaca : disangkal
Alergi debu : disangkal

Riwayat Psikososial

Kebiasaan merokok : os merokok baru berhenti sekitar

1 bulan yang lalu. Biasanya dalam 1 hari os habis
merokok 1 bungkus
Kebiasaan minum beralkohol : os minum anggur
kadang - kadang 1 bulan sekali, sekitar habis 1 botol
Tempat tinggal : os tinggal di rumah bersama 1 orang
istri dan 5 orang anak. Di rumah os terdapat jendela,
namun jendela jarang di buka, sinar matahari sulit
masuk.
Lingkungan : di lingkungan tempat tinggal tidak ada
tentangga pasien yang mengalami penyakit TBC

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi
: 78x/m
Respirasi
: 20x/m
Suhu
: 36,0C

Status Generalis

Kepala
: Normocephal, rambut distribusi merata,
tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik
(+/+), pupil , isokor (+/+), reflex
cahaya (+/+)
Hidung
: Septum deviasi (-), sekret (-/-), Epistaksis (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)


Abdomen
Inspeksi
: perut datar
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Palpasi
: Nyeri tekan epigastrium (-)
Nyeri tekan abdomen (-)
Perkusi
: Timpani ke 4 kuadran abdomen,


Ekstremitas :
Atas : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral
hangat,
sianosis (-), CRT < 2 detik
Bawah : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral
hangat,
sianosis (-), CRT < 2 detik

Paru
Inspeksi
: Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru
Auskultasi : suara dasar paru vesikuler (+/+), rhonki (+/+),
wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas atas
: ICS III linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri
: ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 31 Desember 2014
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

14,3

g/dl

13,8 17,0

10.200

/ul

4,5 10,8

40,5

42,0 50,0

356.000

/ul

185.000 402.000

Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit


Pemeriksaan 1 Januari 2015
Pemeriksaan

Hasil

BTA Direct

negatif

BTA Direct
BTA Direct

Satuan

Keterangan

Kuman BTA/

BTA sewaktu I

1+

Kuman BTA/

BTA pagi

1+

Kuman BTA/

BTA sewaktu
II

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Gula Darah
Sewaktu

109

mg/dl

<120

Laju Endap Darah

75

mm/1 jam

0 15

Hemoglobin

13,2

g/dl

13,8 17,0

Leukosit

9.300

/ul

4,5 10,8

Eritrosit

4,50

juta/mm3

4,9 6,1

Hematokrit

37,8

42,0 50,0

341.000

/ul

MCV

84

fl

90 - 94

MCH

29

pg

27 - 32

MCHC

35

g/dl

31 - 34

Basofil

0 - 0,3

10

24

15

N segmen

62

51 67

Limfosit

18

20 30

Monosit

26

Trombosit

Eosinofil
Batang

185.000402.000

Tanggal 3 Januari 2015

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Hemoglobin

14,6

g/dl

13,8-17,0

7.200

/ul

4,5 10,8

41,5

42,0 50,0

315.000

/ul

185.000
402.000

Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Nilai normal

Rontgen thorak

Pemeriksaan tanggal 31 Desember 2014

Cor : baik
Pulmo : infiltrat di apex kanan
Sinus diafragma baik
Kesan : KP dextra

Resume

Os laki-laki 62 tahun datang dengan keluhan batuk darah

sejak tadi pagi sebelum masuk RS. os mengalami batukbatuk sejak 1 bulan. Batuk berdahak, dahak berwarna
hijau, dahak berbau busuk disangkal. Namun tadi pagi
saat batuk terdapat berdarah, warna darah merah hati,
darah berbentuk gumpalan. Pada saat batuk darah yang
di keluarkan kira-kira sebanyak 1 sendok makan. Batuk
darah cukup sering dan di tampung di plastik cukup
banyak. Muntah berdarah disangkal.Os merasa sesak
hilang timbul sejak 1 bulan. Nyeri pada dada terutama di
rasakan saat batuk, nyeri menjalar ke punggung dan
lengan di sangkal.


Os merasa berat badannya turun selama 1
bulan ini, namun os tidak pernah menimbang
berat badan, hanya terlihat semakin kurus dan
merasa celana menjadi longgar. Os juga
mengeluh berkeringat di malam hari. Selama
1 bulan juga mengeluh sering demam naik
turun. TD : 100/70 mmHg N: 78x/m S: 36,0C
RR: 20x/m suara dasar paru vesikuler (+/+),
ronki (+/+), wheezing (-/-). LED 75 mm/1jam.
BTA direct SPS negatif/1+/1+. rontegen thorax
kesan : KP dextra

Hemoptisis ec TB paru
S : os mengeluh batuk darah, darah berwarna merah
hati. Riwayat minum obat TB 3 tahun yang lalu, selama 2
minggu.
O : TD : 100/70 mmHg N: 78x/m S: 36,0C RR: 20x/m
suara dasar paru vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing
(-/-)
LED 75 mm/1jam. BTA direct SPS negatif/1+/1+.
rontegen
thorax kesan : KP dextra
A : Hemoptisis ec TB paru
P : Infus RL 500cc/8 jam
Vitamin K inj 3x1
Vitamin C inj 3x1
OAT kategori 1 FDC 1x3 tab
Ceftriaxon inj 1 gr 1x1

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang di

sebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberkulosis complex.

Etiologi

Mycobacterium tuberculosis berbentuk batang

lurus atau sedikit melengkung, tidak berspora dan
tidak berkapsul. Bakteri ini berukuran lebar 0,3
0,6 m dan panjang 1 4 m.
Dinding M.tuberculosis sangat kompleks, terdiri
dari lapisan lemak cukup tinggi (60%).
Penyusun utama dinding sel M.tuberculosis ialah
asam mikolat, lilin kompleks (complex-waxes),
trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan
mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam
virulensi


Struktur dinding sel yang kompleks tersebut
menyebebkan bakteri M.tuberculosis bersifat
tahan asam, yaitu apabila sekali diwarnai,
tahan terhadap upaya penghilangan zat warna
tersebut dengan larutan asam-alkohol.

Epidemiologi

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah

kesehatan masyarakat yang penting di dunia
ini.

Definsi Kasus

Kasus TB di klasifikasikan
berdasarkan :
Letak anatomi penyakit
Hasil pemeriksaan dahak atau
bakteriologi
Riwayat pengobatan
sebelumnya
Status
HIVpasien


Tipe pasien berdasarkan riwayat pengobatan
sebelumnya :
Kasus
baru adalah pasien yang belum
pernah
mendapatkan
pengobatan
TB
sebelumnya
atau
sudah
pernah
mendapatkan OAT kurang dari 1 bulan.
Pasien dengan hasil dahak BTA positif atau
negatif dengan lokasi anatomi penyakit
dimanapun.


Kasus kambuh (relaps)
Adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya pernah
mendapat
pengobatan
tuberkulosis
dan
telah
dinyatakan
sembuh
atau pengobatan lengkap,
kemudian kembali
lagi berobat dengan hasil
pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. Bila
hanya menunjukkan perubahan pada gambaran radiologi
sehingga dicurigai lesi aktif kembali, harus dipikirkan
beberapa kemungkinan :
Infeksi sekunder
Infeksi jamur
TB paru kambuh


Kasus pindahan (Transfer In)
Adalah penderita yang sedang mendapatkan
pengobatan
di suatu kabupaten dan
kemudian pindah berobat ke kabupaten lain.
Penderita pindahan tersebut harus membawa
surat rujukan/pindah


Kasus lalai berobat
Adalah penderita yang sudah berobat paling
kurang 1 bulan, dan berhenti 2 minggu atau
lebih, kemudian datang kembali berobat.
Umumnya penderita tersebut kembali dengan
hasil pemeriksaan dahak BTA positif.


Kasus gagal
adalah penderita BTA positif yang masih tetap
positif atau kembali menjadi positif pada akhir
bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir
pengobatan)
adalah penderita dengan hasil BTA negatif
gambaran radiologik positif menjadi BTA
positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan dan
atau
gambaran
radiologik
ulang
hasilnya
perburukan


Kasus kronik
Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan
dahak BTA masih positif setelah selesai
pengobatan
ulang
kategori
2
dengan
pengawasan yang baik


Kasus bekas TB
Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (biakan jika
ada fasilitas) negatif dan gambaran radiologik paru
menunjukkan lesi TB inaktif, terlebih gambaran
radiologik serial menunjukkan gambaran yang
menetap. Riwayat pengobatan OAT yang adekuat
akan lebih mendukung
Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan
lesi TB aktif, namun setelah mendapat pengobatan
OAT selama 2 bulan ternyata tidak ada perubahan
gambaran radiologi.

Pengobatan Tuberkulosis
Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

Jenis obat lini pertama :

Lini kedua :

INH
Rifampisin
Pirazinamid
Etambutol
Streptomisin

Kanamisin
Kapreomisin
Amikasin
Kuinolon
Sikloserin
Etionamid/Protionamid
Para-Amino Salisilat (PAS)
Obat-obatan yang efikasinya
belum jelas (makrolid,
amoksisilin + asam
klavulanat, linezolid,
clofazimin)

Dosis OAT

Rifampisin
Rifampisin . 10 mg/ kg BB, maksimal 600mg 2-3X/ minggu atau
BB > 60 kg
: 600 mg
BB 40-60 kg : 450 mg
BB < 40 kg : 300 mg
Dosis intermiten 600 mg / kali
INH 5 mg/kg BB, maksimal 300mg,
10 mg /kg BB 3 x
seminggu, 15 mg/kg BB 2 x semingggu atau 300 mg/hari untuk
dewasa. lntermiten : 600 mg / kali

Pirazinamid : fase intensif 25 mg/kg BB, 35 mg/kg BB 3 x

semingggu, 50 mg /kg BB 2 x semingggu atau :
BB > 60 kg : 1500 mg
BB 40-60 kg : 1000 mg
BB < 40 kg : 750 mg
Etambutol : fase intensif 20mg /kg BB, fase lanjutan 15 mg/kg
BB, 30mg/kg BB 3x seminggu, 45 mg/kg BB 2 x seminggu atau :
BB >60kg : 1500 mg
BB 40 -60 kg : 1000 mg
BB < 40 kg : 750 mg
Dosis intermiten 40 mg/ kgBB/ kali


Streptomisin
: 15mg/kgBB atau
BB >60kg
: 1000mg
BB 40 - 60 kg : 750 mg
BB < 40 kg
: sesuai BB

Efek Samping Obat

1. Isoniazid (INH)
Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan
pada syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan
nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian
piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan
vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan
dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi
piridoksin (syndrom pellagra)


2. Rifampisin
Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya
memerlukan pengobatan simtomatik ialah :
Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri
tulang
Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu
makan, muntah kadang-kadang diare
Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan


3. Pirazinamid
Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat
(penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan
khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin)
dan kadang- kadang dapat menyebabkan serangan
arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan
berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat.
Kadang-kadang
terjadi
reaksi
demam,
mual,
kemerahan dan reaksi kulit yang lain.


4. Etambutol
Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan
berupa berkurangnya ketajaman, buta warna untuk
warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan
okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai,
jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB
perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali
seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal
dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan.
Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak
karena risiko kerusakan okuler sulit untuk
dideteksi


Streptomisin
Efek samping utama adalah kerusakan syaraf
kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan
pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan
meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang
digunakan dan umur penderita.
Risiko tersebut akan meningkat pada penderita dengan
gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping
yang terlihat ialah telinga mendenging (tinitus),
pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini
dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau
dosisnya dikurangi 0,25gr.

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah :
Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior
lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah
Kavitas terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan
opak berawan atau nodular.
Bayangan bercak milier
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif

Fibrotik
Kalsifikasi
Schwarte atau penebalan pleura

Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan

indikator yang spesifik untuk TB. Laju Endap Darah
(LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai
indikator penyembuhan pasien.
LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju
endap darah yang normal tidak menyingkirkan TB.
Limfosit juga spesifik.


Sklala IUATLD :
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang
disebut negatif
Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang,
ditulis jumlah kuman yang ditemukan
Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang
disebut (1+)
Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang, disebut ++
(2+)
Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang
disebut +++ (3+)

Evaluasi Pengobatan

Evaluasi klinis
Pasien di evaluasi secara periodik.
Evaluasi terhadap respons pengobatan dan
tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya
komplikasi penyakit.
Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan,
pemeriksaan fisis.


Evaluasi bateriologi (0-2-6/8 bulan pengobatan)
Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi
dahak.
Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis
- Sebelum pengobatan dimulai
- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase
instensif)
- Pada akhir pengobatan
Bila ada fasilitas biakan, dilakukan pemeriksaan
biakan dan uji kepekaan.


Evaluasi radiologi (0-2-6-/8 bulan pengobatan)
Pemeriksaan dan evaluasi pada foto toraks
dilakukan pada:
Sebelum pengobatan
Setelah 2 kali pengobatan ( kecuali pada kasus
yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan
dapat

dilakukan 1 bulan pengobatan).

Pada akhir pengobatan

Directly Observed Treatment Short

Course (DOTS)

WHO
menyatakan
bahwa
kunci
keberhasilan
program
penanggulangan TB adalah dengan menerapkan strategi DOTS.

DOTS mengandung lima komponen, yaitu :

1. Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB

2.
3.
4.
5.

nasional
Penemuan
kasus
mikroskopis

TB

dengan

pemeriksaan

BTA

Pemberian obat jangka pendek yang di awasi secara langsung

dikenal dengan istilah Directly Observed Therapy (DOT)
Pengadaan OAT secara berkesinambungan
Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang
baku/standar

Tujuan

Mencapai angka kesembuhan yang tinggi

Mencegah putus berobat
Mengatasi efek samping obat jika timbul
Mencegah resistensi

Tugas PMO

Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik

Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal
minum obat
Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang
dahak sesuai jadwal yang telah ditentukan
Memberikan dorongan terhadap pasien untuk
berobat secara teratur hingga selesai
Merujuk pasien bila efek samping semakin berat
Melakukan kunjungan ke rumah
Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa
dahak bila ditemui gejala TB

Pencatatan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kartu pengobatan TB (01)

Kartu identitas penderita TB (TB02)
Register laboratorium TB (TB04)
Formulir permintaan laboratorium (05)
Daftar suspek yang diperiksa dahak (06)
Formulir pindah penderita TB (TB09)
Formulir hasil akhir pengobatan penderita TB pindahan
(TB10)

Daftar Pustaka

Tuberkulosis, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan

di Indonesia. 2011. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Pedoman Penatalaksanaan TB (Konsensus TB). 2013.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia