RESPONSI

ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

HERPES ZOSTER THORACALIS

Pembimbing:
dr. Cahyo Santoso, Sp.KK

Disusun oleh:
Ricky Rachmano Fitrawan
2009.04.0.0106

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAHSURABAYA
2015

RESPONSI ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

TINEA CORPORIS ET CRURIS
Nama : Kristianto Oka Windaris
NIM

: 2009.04.0.0008

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. S

Umur

: 68 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Bulak banteng, Surabaya

Agama

: Katolik

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Pekerjaan

: Purnawirawan TNI

Tanggal Pemeriksaan:23 Februari 2015

II. ANAMNESA
2.1 Keluhan Utama
Muncul bercak merah kehitaman dan gatal pada lipatan bawah
payudara kanan dan kiri, lipatan ketiak kanan dan kiri serta lipatan
paha bagian kanan dan kiri
2.2 Keluhan Tambahan
2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Kulit dan Kelamin RSAL Dr.Ramelan
Surabaya pada hari Senin, 23 Februari 2015 dengan keluhan
muncul benjolan-benjolan berisi cairan pada tangan kanan dan
punggung sebelah kanan atas yang terasa nyeri dan panas.
Benjolan tersebut muncul sejak 5 hari yang lalu.Awalnya berupa

bercak kemerahan dengan bintik-bintik kecil diatasnya pada daerah

lipatan siku tangan kanankemudian bergerombol menjadi satu
menjadi benjolan berisi air dan bertambah banyak sampai
pergelangan tangan kanan dan punggung kanan atas. Sekitar 4 hari
sebelumnya, pasien merasakan tangan kanan dan punggungnya
nyeri seperti terbakar. Pasien juga mengeluhkan ketika itu terasa
meriang

dan

badan

terasa

pegal.Selain

itu

pasien

juga

mengeluhkan kemeng pada pergelangan tangan sampai bahu sejak

seminggu yang lalu.
Pasien
menyangkal

pernah

sakit

seperti

ini

sebelumnya.Tidak ada keluarga atau tetangga yang sakit seperti

ini.Pasien juga menyangkal sebelumnya digigit serangga atau ada
kontak dengan bahan kimia.Pasien mengatakan pernah sakit cacar
air sewaktu masih kecil.
Pasien pernah berobat ke dokter 3hari yang lalu dan
mendapat obat asam mefenamat dan acyclovir.Karena merasa 3
hari masih belum sembuh pasien berobat lagi ke poli kulit dan
kelamin rsal.
2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Mellitus disangkal
Hipertensi disangkal
Asma disangkal
Riwayat alergi makanan disangkal
Riwayat alergi obat : golongan sulfa
2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Diabetes Mellitus disangkal
Hipertensi disangkal
Asma disangkal
Riwayat alergi dalam keluargadisangkal
2.6 Riwayat Psikososial
Pasien tinggal berdua dengan istrinya. Istri tidak mengalami
keluhan seperti pasien

Pasien mandi 2x sehari memakai sabun mandi dan

menggunakan air PDAM. Berganti pakaian 2x sehari dan

III

memakai handuk sendiri tidak bergantian dengan istri.

Lingkungan tempat tinggal bersih

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Status gizi
Tekanan darah
Nadi
RR
Suhu axial

: Baik
: Compos mentis
: Cukup
: Tidak diukur
: 78x/menit
: 20x/menit
: 36,5C

Status Generalis
Kepala

: dalam batas normal

Leher

: dalam batas normal

Thorax

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Ekstremitas

: dalam batas normal

Status Dermatologis
Lokasi
Effloresensi

: Regio thoracalis posterior dextra

:

Tampak

vesikel-bula

berisi

cairan

keruh

bergerombol dengan dasar makula eritematous,

kulit diantara gerombolan normal.

Lokasi

: Regio antebrachii dextra

Effloresensi

: Tampak beberapa gerombolan bula berisi cairan

keruh, papul dan vesikel dengan dasar makula
eritematous.

IV

RESUME
Pasien datang ke dengan keluhan muncul benjolan-benjolan
berisi cairan pada tangan kanan dan punggung sebelah kanan atas
yang terasa nyeri dan panas.Benjolan tersebut muncul sejak 5 hari
yang lalu.Awalnya berupa bercak kemerahan dengan bintik-bintik
kecil diatasnya pada daerah lipatan siku tangan kanankemudian
bergerombol menjadi satu menjadi benjolan berisi air dan
bertambah

banyak

sampai

pergelangan

tangan

kanan

dan

punggung kanan atas.Sekitar 4 hari sebelumnya, pasien merasakan

tangan kanan dan punggungnya nyeri seperti terbakar. Pasien juga
mengeluhkan
pegal.Selain

ketika
itu

itu

pasien

terasa
juga

meriang

dan

mengeluhkan

badan

terasa

kemeng

pada

pergelangan tangan sampai bahu sejak seminggu yang lalu.

Pasien mengatakan pernah sakit cacar air sewaktu masih
kecil.Pasien pernah berobat ke dokter 3hari yang lalu dan mendapat
obat asam mefenamat dan acyclovir.
Riwayat alergi obat : golonngan sulfa
Status generalis : dalam batas normal
Status dermatologis :
Lokasi

: Regio thoracalis posterior dextra

Effloresensi

:Tampak vesikel-bula berisi cairan keruh

bergerombol
eritematous,

dengan
kulit

dasar

diantara

makula

gerombolan

normal.
Lokasi

: Regio antebrachii dextra

Effloresensi

: Tampak beberapa gerombolan bula berisi

cairan keruh, papul dan vesikel dengan dasar
makula eritematous.

DIAGNOSA
Herpes zoster thoracalis

VI

DIAGNOSA BANDING
Herpes simpleks virus zosteiform
Dermatitis kontak alergi

VII

PENATALAKSANAAN
Planning Diagnosis
Pemeriksaan Tzanck smear
Planning Terapi
Medikamentosa

 Acyclovir 5x800 mg/hari selama 7 hari

Asam mefenamat 2x500 mg/hari selama 7 hari
Bedak salisilat 2% dipakai sehabis mandi
Non-medikamentosa

Menjaga higienitas tubuh dengan mandi 2 x/hari dengan

menggunakan sabun untuk mencegah infeksi sekunder.

Menjelaskan pada pasien bahwa dapat timbul rasa nyeri pada

daerah bekas penyembuhan.

Planning Monitoring

Keluhan.
Keluhan berkurang, tetap atau makin berat. Tanda-tanda
adanya infeksi sekunder dan atau komplikasi.

Perkembangan perluasan lesi.

Edukasi

Menyarankan agar pasien tetap menjaga higienitas serta

merawat diri agar terhindar dari infeksi sekunder dengan cara

tetap mandi dengan menggunakan sabun.

Memberitahukan agar penderita tidak menggaruk lesi kulit jika
terasa gatal, karena dengan garukan tersebut malah dapat

memperdalam lesi sehingga timbul sikatrik/ jaringan parut.

Menjelaskan pada pasien apabila gejala makin memberat atau
muncul keluhan di daerah lain segera kembali kontrol.

VIII PROGNOSIS
Baik

TINJAUAN PUSTAKA

HERPES ZOSTER
A. Definisi
Herpes zoster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus
varisela-zoster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan
reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer.1
B. Etiologi
Virus varisela-zoster. Dimana infeksi primer akan menyebabkan varisela
dan reaktivasi virus laten akan menyebabkan terjadinya herpes zoster.
C. Epidemiologi
1. Usia onset
Lebih dari 66% berusia > 50 tahun dan 5% kasus pada anak < 15
tahun. 2
2. Insidensi
Di Amerika Serikat, hampir 100% dewasa memiliki seropositif untuk
antibody anti-VZV pada usia 30 dan berisiko reaktivasi dari VZV

laten
Terjadi ebih dari 500.000 kasus Herpes Zoster per tahun
Terjadi pada 25% individu terinfeksi HIV, dimana insidensi 8x lebih

tinggi dari populasi umum berusia 20-50%

Imunisasi VZV saat anak akan menurunkan epidemiologi Herpes

zoster.2
3. Faktor resiko
Faktor umum adalah penurunan imunitas terhadap VZV dengan
bertambahnya usia, dengan kasus terbanyak pada usia 55 tahun.
Hal ini dikarenakan penurunan sistem imun secara bertahap

sebagai bagian dari proses penuaan.

Pada pasien dengan immunocompromise seperti :
o Keganasan/ malignancy
o Kemoterapi
o HIV/AIDS : terjadi peningkatan insidensi HZ 8x lipat
Namun pada banyak kasus belum diketahui faktor pencetusnya 2

D. Patogenesis
Pada varisela, VZV melewati lesi pada kulit dan mukosa melalui
fiber sensoris secara sentripetal menuju ke ganglia sensoris

(ganglion posterior dan cranialis).

Pada ganglia, virus menyebabkan infeksi laten seumur hidup
Reaktivasi terjadi pada ganglia tersebut dimana VZV telah
mencapai densitas maksimal dan dicetuskan oleh imunosupresi,

tumor atau radiasi.

Virus yang reaktivasi tidak dapat ditahan lebih lama lagi
Virus bermultiplikasi dan menyebar menuju saraf sensoris kulit atau
mukosa yang kemudia menyebabkan terbentuknya vesikel. 2

E. Gejala klinis
Daerah yang paling sering terkena (predileksi) ialah daerah thorakal
(>50%) , walaupun pada daerah lain dapat terjadi seperti

pada

trigeminus, lumbosacral dan servikal. Frekuensi penyakit ini sama pada

pria dan wanita dan lebih sering pada orang dewasa. 1
Sebelum timbul gejala kulit terdapat gejala prodormal sistemik
(demam, pusing, malaise) maupun lokal (nyeri otot-tulang, gatal, pegal)
terjadi 2-3 minggu.Kemudian timbul eritema yang dalam waktu singkat
menjadi vesikel berkelompok dengan dasar eritematous dan edema
(Vesikulasi akut 3-5 hari).Vesikel berisi cairan jernih yang kemudian
10

menjadi keruh (abu-abu), dapat menjadi pustul dan krusta.Kadang

vesikel mengandung darah yang disebut sebagai herpes zoster
hemoragik.Dapat pula timbul infeksi sekunder sehingga menimbulkan
ulkus dengan penyembuhan berupa sikatrik. 1
Masa inkubasi 7-12 hari.masa aktif penyakit ini berupa lesi baru yang
tetap timbul berlangsung sekitar seminggu, sedangkan masa resolusi
berlangsung sekitar 1-2 minggu. Di samping gejala kulit dapat juga
dijumpai pembesaran kelenjar getah bening regional.Lokalisasi penyakit
ini adalah unilateral dan bersifat dermatomal sesuai dengan tempat
persarafan.Pada susunan saraf tepi jarang timbul kelainan motorik, tetapi
pada susunan saraf pusat kelainan ini lebih sering karena struktur
ganglion kranialis memungkinkan hal tersebut.Hiperestesi pada daerah
yang terkena memberi gejala yang khas.Kelainan pada muka sering
disebabkan oleh karena gangguan pada nervus trigeminus (dengan
ganglion gaseri) atau nervus fasialis dan otikus (dari ganglion
genikulatum).1
Herpes zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu
singkat dan kelainan kulit hanya berupa beberapa vesikel dan eritema. 1
Gejala kulit melibatkan dermatom yang mendahului pembentukan

vesikel
Nyeri (seperti tertusuk, tajam, menembus)
Tenderness atau nyeri tekan
Paresthesia (gatal, terbakar, beku-terbakar, kesemutan)
Allodynia (peningkatan sensitivitas terhadap stimulus ringan) seperti
hembusan angin dapat menimbulkan nyeri pada pasien.
Lesi mukokutaneus

Papul (24 jam) vesikel-bulla (48jam) pustul (96jam) krusta (7-10

hari)
Lesi baruterus muncul hingga 1 minggu

11

Dasar eritema, dan edema dengan superimposed vesikel jernih,

tekadang
hemorhagik
Vesikel-bula oval atau bulat dan dapat umbilikasi
Vesikel erosi membentuk erosi krusta
Skar umum terjadi setelah penyembuhan Herpes zoster
Dikarakteristikkan dengan

Nyeri unilateral
Erupsi vesikel dengan bula terbatas pada dermatom yang menginervasi
oleh
ganglion sensorisnya

F. Diagnosis
Stadium prodormal : suspek Herpes zoster pada individu tua

atau imunocompromised yang mengeluh nyeri unilateral

Vesikulasi aktif :dari gejala klinis yang adekuat.

Dapat

dikonfiramsi dengan tes Tzanck atau DFA atau kultur virus.

Riwayat penyakit sebelumnya dan penemuan klinis.
Pemeriksaan Fisik
Limfadenopati : nodus regional yang mengaliri area tersebut

sering membesar dan nyeri tekan

Perubahan nervus sensoris atau motoris. Dapat dideteksi
dengan

pemeriksaan

neurologis.

Gangguan

sensori

(temperatur, nyeri, sentuh) dan motor paralisis(seperti facial

palsy).
Pemeriksaan penunjang
Pewarnaan Tzanck
Sitologi cairan atau kerokan dari dasar vesikel atau pustulakan
menunjukkan giant dan multinucleal acantholytic epidermal sel.

12

VZV Antigen Detection DFA

Pewarnaan cairan vesikel atau kerokan dari dasar atau tepi
ulcus.Tes Direct Fluorescent Antibodi (DFA) mendeteksi
antigen spesifik VZV.Metode ini sensitive dan spesifik untuk
mengidentifikasi lesi infeksi VZV. (lebih baik sensitivitasnya dari

kultur VZV). 3
Viral kultur
Isolasi virus pada kultur virus (human fibroblast monolayers)
dari lesi kulit vesikel, specimen biopsy, kerokan kornea dan
cairan vesikel. CSF dapat dijadikan bahan kultur namun lebih

sulit. Efek sitopati terlihat 3-10 hari.

Dermatopathologi
Specimen dari lesi kulit atau biopsy viscera menunjukkan sel
epitel giant multinucleus mengindikasikan HSV-1,HSV2, atau
infeksi VZV. Pewarnaan Immunoperoxidase spesifik untuk
antigen HSV-1,HSV2, atau VZV yang dapat mengidentifikasi
herpesvirus spesifik.

13

G. Diagnosis Banding
1. Herpes Simpleks
2. Pada nyeri yang merupakan gejala prodormal local sering salah
diagnose dengan penyakit reumatik maupun angina pectoris bila di
daerah setinggi jantung. Sehingga untuk membuat diagnose yang
tepat lakukan EKG untuk mengeksklusi ischemic hear disease dan
thorax xray untuk mengeksklusi penyakit pleura dan pulmonology 1
H. Manajemen
Terapi sistemik umumnya simptomatik.Untuk nyeri diberikan analgesi
dan bila disertai infeksi sekunder diberikan antibiotik. 1Obat analgesi yang
dapat diberikan seperti metampiron 4 x 1 tablet/hari dan bila ada infeksi
sekunder dapat diberikan antibiotik eritromisin : 4 x 250-500 mg/ hari atau
dikloksasilin : 3 x 125-250mg/hari.

14

Antivirus sebaiknya diberikan dalam 3 hari pertama sejak lesi muncul

dan dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak
timbul

lagi.Antivirus

mempercepat

resolusi

lesi,

mengurangi

pembentukan lesi baru dan menurunkan keparahan nyeri akut.

Asiklovir
5 x 800 mg selama 7 hari
Valasiklovir 3 x 1000 mg selama 7 hari (konsentrasi plasma
lebih tinggi) 1
Isoprinosin sebagai imunostimulator tidak dianjurkan karena awitan
kerja baru setelah 2-8 minggu.Sedangkan masa aktif penyakit hanya
sekitar 1 minggu. 1
Untuk

post

herpetic

neuralgia

belum

tersedia

obat

pilihan.

Gabapentin 1800-2400 mg sehari.Awali dengan dosis rendah dan

dinaikkan bertahap untuk menghindari efek samping (nyeri kepala dan
rasa

melayang).Hari

pertama

300mg

sehari

diberikan

sebelum

tidur.Setiap 3 hari dosis dinaikkan 300 mg sehari hingga mencapai

1800mg sehari. Bila belum ada efeknya dosis ditingkatkan hingga 2400
mg. Nyeri tersebut lambat laun akan menghilang sendiri. 1
Indikasi pemberian kortikosteroid ialah untuk sindrom Ramsay
Hunt.Pemberian sedini mungkin untuk mencegah paralisis dengan
mencegah fibrosis ganglion.Umumnya diberikan prednisone 3 x 20 mg
sehari.Setelah seminggu dosis diturunkan bertahap. Dengan dosis
prednisone

setinggi

itu

imunitas

akan

tertekan

sehingga

harus

digabungkan dengan obat antivirus. 1

Untuk pengobatan topical bergantung pada stadiumnya.Jika masih
vesikel dapat diberikan bedak asidum salisikum dengan tujuan protektif
untuk cegah pecahnya vesikel sehingga tidak terjadi infeksi sekunder.Bila
erosi (lesi basah) diberikan kompres terbuka.Bila ulserasi diberikan salep
antibiotik. 1
I. Komplikasi

15

1. Herpes zoster oftalmikus disebabkan oleh infeksi cabang pertama

nervus trigeminus (V1), sehingga menimbulkan kelainan pada mata,
disamping itu juga pada cabang kedua dan ketiga menyebabkan
kelainan kulit pada daerah persarafannya. Komplikasi yang dapat
terjadi

antara

lain

ptosis

paralitik,

keratitis,

sklreitis,

uveitis,

korioretinitis dan neuritis optic.

2. Sindrom Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan
otikus sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (Bell
Paralisis), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan,
tinnitus, vertigo, gangguan pendengan, nistagmus dan nausea juga
terdapat gangguan pengecapan.
3. Herpes zoster generalisata, kelainan kulit unilateral dan segmental
ditambah kelainan kulit yang menyebar secara generalisata berupa
vesikel soliter dan ada umbilikasi. Kasus ini terutama terjadi pada
orang

tua

atau

orang

dengan

kondisi

fisik

sangat

lemah/

immunocompromised.
4. Post Herpetic Neuralgia : bulan hingga tahun. Nyeri kronis atau PHN
yang bertahan setelah lesi sembuh atau bertahan 4 minggu setelah
lesi onset, tanpa memperhatikan stadium penyembuhan. PHN sering
dideskripsikan sebagai rasa terbakar, beku-terbakar, atau nyeri
lancip. PHN dapat timbul pada usia diatas 40 tahun, persentasenya
10-15%. Makin tua penderita makin tinggi presentasenya. PHN sering
menyebabkan depresi pada penderita.
5. Paralisis motorik terjadi pada 1-5% kasus akbiat penjalan virus
secara perkontinuatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang
berdekatan. Paralisis umumnya timbul dalam 2 minggu sejak onset
munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya di wajah,
diafragma, batang tubuh, ekstrimitas, vesika urinaria dan anus. Yang
umumnya sembuh spontan.
6. Infeksi dapat menjalar ke organ dalam seperti paru, hepar dan otak. 1

16

J. Prognosis
Umumnya baik. Pada herpes zoster optalmikus prognosis bergantung
pada tindakan perawatan secara dini.1
K. Pencegahan
Vaksin hidup dilemahkan seperti pada vaksin varisela namun dengan
titer yang lebih tinggi telah dilesensikan untuk prevensi herpes zoster
(Zostavax)

yang

direkomendasikan

untuk

semua

individu

60

tahun.Dimana vaksin ini mengurangi insidensi zoster 50%, PHN 67%.

Karena vaksin ini adalah virus yang dilemahkan, obat antiviral harus
distop 24 jam sebelum imunisasi dan hingga 14 hari setelah imunisasi.
Vaksin ini dikontraindikasikan untuk pasien dengan kanker hematologis
yang penyakitnya tidak remisi, atau menerima kemoterapi sitotoksisk
dalam 3 bulan, individu dengan imunodefisiensi sel T (HIV dengan CD4
200/mm3) atau yang dalam terapi immunosupresive dosis tinggi
(prednisone 20mg perhari selama 2 minggu atau terapi anti-tumor
necrosis factor)

17

18

DAFTAR PUSTAKA
1 Handoko RP. ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN. Edisi Kelima.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.
2 James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Disease of the skin: Clinical
dermatology. 11th edition. Elsevier Inc. 2011.
3 Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ.
Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. 7th edition. America:The
McGraw-Hill Companies.2008.

19