STATUS UJIAN

ZULFIKAR NOOR NALENDRA

2009730063
Penguji : dr.Ihsanil Husna , SpPD
Pendamping : dr. Diana Widyaningsih

STASE INTERNA
RS.ISLAM CEMPAKA PUTIH

KASUS UJIAN INTERNA

Nama
: Nn. A
Usia
: 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Sunter
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Kristen
Tanggal masuk : 18 April 2015

Anamnesis
Keluhan Utama : Pasien datang ke RSIJ CP dengan keluhan wajah bengkak
disertai ruam pada daerah muka sejak 1 minggu SMRS
RPS: Pasien datang ke RSIJ CP dengan keluhan bengkak pada wajah disertai
ruam pada daerah muka punggung dan tangan. Keluhan seperti ini mulai
dirasakan sejak seminggu sebelum masuk RS. Awalnya ruam terdapat pada
pipi kiri dan kanan pasien berwarna kemerahan dan terasa tebal. Kemudian
semakin lama muka semakin tebal dan bengkak, atas keluhan itu pasien
datang ke dokter Sp.KK dan diberikan obat suntik dan cream berisi
dexametason. Setelah diberikan obat keluhan tidak berkurang dan muka
semakin membengkak serta raum di tangan semakin bertambah..

Pasien mengatakan ruam pada muka tangan dan punggung semakin

bertambah ketika terkena sinar matahari. Ruam di kepala juga semakin
bertambah dan bersisik disertai rambut yang rontok. Pada awal masuk RS
pasien mengeluh demam tinggi namun tidak kejang disertai sariawan di
beberapa titik daerah mulut, terasa nyeri sehingga pasien tidak nafsu
makan, pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan dari 56 ke 53.
Pasien mengeluhkan nyeri pada sendi jari-jari

tangan dan kaki,

terutama pada pagi hari, terasa kaku namun tidak terdapat kelainan
bentuk. Otot pasien juga terasa pegal dan linu. Pasien juga tidak
mengeluhkan adanya gangguan BAB dan BAK

RPD
: Pasien mengatakan dahulu tidak pernah mengalami keluhan
seperti ini. Riwayat hipertensi dan DM disangkal.
R. Pengobatan: Pasien diberi obat suntik dan cream wajah yang berisi
Dexametason namun keluhan tidak berkurang.
RPK: Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang mengalami
keluhan seperti
ini.
R. Psikososial: Pasien bekerja menggunakan sepeda motor dan sering
terpapar oleh sinar matahari
R.Alergi : Pasien menyangkal terdapat alergi obat, makanan, maupun
cuaca, namum belakangan ini pasien mengeluh ruam pada tubuhnya
sering timbul jika terkena sinar matahari.

PEMERIKASAAN FISIK
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Status gizi:
BB sebelum sakit 56kg
BB saat sakit
53 kg
TB: 155cm
IMT: 53/(1,55) : 22,08 (IMT normal)

Tanda Vital
TD

: 140/90 mmHg

N : 82x/mnt
RR

: 22x/mnt

S : 36,7C

Status Generalis
Kepala : Tampak simetris, terdapat ruam hampir diseluruh kulit kepala,
ruam disertai penebalan kulit dan bersisik, rambut berwarna kuning pirang,
mudah dicabut dan distribusi tidak merata.
Leher :
Tidak
teraba
adanya
pembesaran
submandibula,preaurikuler,postaurikuler,jugular dan supraclavicula.

KGB

Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor dengan
diameter 2mm/2mm,R,cahaya (+)
Hidung : Deviasi septum nasi (-), Sekret -/- Tanda perdarahan -/Telinga : Normotia +/+ , sekret -/- serumen -/Mulut

: Mukosa bukal basah, stomatitis(+)

Thorax:
Paru:
I

:pergerakan dinding dada simetris,skar(-),Ruam

(-),

pada

punggung

belakang

terdapat

kemerahan,menebal dan sedikit bersisik.

P : Vocal premitus simetris kanan:kiri
P : Suara sonor di kedua lapang paru
A : Suara vesikuler +/+, Rhonki -/- Whezing -/-

ruam

Jantung:
I

:Ictus cordis tidak terlihat

P :Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula

sinistra
P :Batas atas:ICS II linea sternalis sinistra
Batas kanan: ICS III linea sternalis Dextra
Batas bawah: ICS V linea midclavicula sinistra
A : BJ I/II murni reguler, Gallop (-) Murmur(-)

Abdomen:
I: Tampak cembung, skar (-), ruam (-)
A: BU (+) 7 kali/mnt
P: Nyeri tekan Epigastrium, RlQ, dan LLQ
P:

Suara

abdomen

timpani

di

keempat

kuadran

Ekstremitas :
Atas : Terdapat ruam kemerahan, lentikular,
skuama(+), tidak tampak pucat dan sianosis,
akral hangat +/+ RCT<2dtk, edema -/Bawah :Terdapat ruam kemerahan, lentikular,
skuama(+), tidak tampak pucat dan sianosis,
akral hangat +/+ RCT<2dtk, edema -/-

RESUME
Pasien datang ke RSIJ CP dengan keluhan ruam eritematosa, edema(+) nyeri
(-) Skuama(-) sejak 1 minggu SMRS,Ruam juga terdapat di kepala, punggung,
tangan dan kaki. Fotosensitifitas(+),anoreksia(+), BB menurun 3kg, mual(+)
muntah(+),rambut rontok(+) demam tinggi, sebelumnya diberikan suntikan
dan cream dexametason,Alergi (-).
Pemeriksaan fisik
KU:Tampak sakit sedang
Kesadaran: Composmentis
IMT normal
TD: 140/90
N: 82x/mnt
RR:22x/mnt
S:36,7

Kepala terdapat ruam,skuama(+),mudah rontok dan

mudah dicabut,warna kuning pirang.Pembesaran
KGB (-). Konjungtiva anemis (+) Stomatitis (+).
Ekstremitas atas terdapat ruam, skuama(+).
Daftar Masalah
-Atritis, Artralgia, Mialgia
-Lupus kutaneus
-Dispepsia
-Hipertensi

ASSEMENT
Atritis, Atralgia, Mialgia
S: dari anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan nyeri pada sendi jari tangan dan kaki
terutama pada pagi hari,perubahan bentuk (-),keluhan menghilang jika digerak-gerakan.
O:

TD:140/90RR:22x/mnt
N: 82x/mnt

S:36,7C

Jari jemari tidak terdapat deformitas,hanya terasa nyeri jika digerakan pada pagi hari.
A: Atritis,Atralgia,Mialgia e.c SLE
P:
Rencana pemeriksaan penunjang
Darah rutin,Tes ANA,tes anti ds-DNA,Anti SM antibodi,C3 C4,CH50,Ureum
Kreatinin,Urinalisis,Rontgen Ekstremitas,Rontgen thorax,Biopsi ginjal.
Rencana Penatalaksanaan:
Non-Medicamentosa
-Edukasi pasien mengenai apa itu lupus dan penyebabnya
-Edukasi pasien terkait dengan fisik yang akan dihadapinya
-Edukasi pasien dengen memberi motifasi moral.
-Edukasi keluarga untuk selalu memberi suport kepada pasien
Medicamentosa
Paracetamol 500mg 2dd1
Asam Mefenamat 500mg 2dd1
Ranitidine 150mg 2dd1

ASSEMENT
Lupus Kutaneus
S: dari anamnesis didapatkan ruam pada wajah dan menebal disertai krusta.
Ruam juga terdapat di kulit kepala,tangan dan kaki. Ruam timbul terutama jika
terkena sinar matahari, sebelum ke RSI CP pasien sempat pergi ke praktek
dokter SpKK. Dan diberikan suntikan dan cream yang berisi dexametason.
O:

TD:140/90
N: 82x/mnt

RR:22x/mnt
S:36,7C

Ruam terdapat pada kulit kepala dan Malar rash, serta ruam pada punggung
tangan dan kaki.
A: Lupus kutaneus e.c SLE
P:
Non-Medicamentosa
-Edukasi pasien untuk berlindung dari paparan sinar matahari langsung
dengan baju pelindung atau sunscreen.
-Edukasi pasien untuk menggunakan sunscreen ulang setelah mandi dan
berkeringat.
Medicamentosa
Luocinonid cream 5% 3dd1
Hidroksiklorokin 250mg/ hari.

Dyspepsia syndrome
S : Dari amnamnesis didapatkan pasien mengeluh mual dan muntah, nafsu makan menurun, dan
lidah serta tenggorokan terasa sakit. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perutnya, nyeri tidak
terlokalisir dan selalu berpindah, tapi lebih sering dirasakan pada bagian tengah.
O : TD :140/90 mmhg
R : 22x/m
N : 82x/m S : 36,7C
Pada pemeriksaan Abdomen didapatkan :
I : perut tampak cembung, terdapat ruam eritematosa, tidak menebal.
P : perut supel, NT epigastrium (+), nyeri pada RLQ dan LLQ.
A : dyspepsia Syndrome e.c Sistemik Lupus eritematosus
P : Rencana pemeriksaan penunjang
- Endoskopi
- cek elektrolit
Rencana penatalaksanaan :
Non medika mentosa :
Edukasi untuk makan teratur dan kurangi makan pedas dan asam
Hindari makanan cepat saji
Medikamentosa :
Ranitidin 30 mg inj 2 dd 1
Cairan kristaloid : BB 53 = 400 +200+ 330 = 1000cc/hr

ASSEMENT
Hipertensi
S: dari anamnesis didapatkan bahwa sebelum sakit pasien belum pernah
mengalami hipertensi, nyeri dada tidak ada, jantung berdebar debar(-), Nyeri
pinggang (-) Nyeri saat BAK disangkal, Urin normal
O:

TD:140/90RR:22x/mnt
N: 82x/mnt

S:36,7C

Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pemeriksaan thoraks dalam batas

normal. Nyeri ketuk CVA (-)
A: Hipertensi e.c SLE
P:
Rencana pemeriksaan penunjang
Rontgen thorak,rontgen abdomen, BNO-IVP, EKG, Urinalisis, Ureum Kreatinin darah.
Rencana Penatalaksanaan:
Non-Medicamentosa
-Edukasi pasien untuk mengurangi konsumsi garam
-Edukasi pasien untuk banyak minum minimal 2L/hari
Medicamentosa
Captopril 12,5mg 2dd1
Nifedipine 10mg 2dd1
Prednison 5mg

TINJAUAN PUSTAKA
Lupus Eritematosus Sistemik (LES ) adalah
penyakit

reumatik

autoimun

yang

adanya

inflamasi

tersebar

ditandai

luas,

yang

mempengaruhi setiap organ atau sistem dalam

tubuh.
deposisi

Penyakit

ini

autoantibodi

berhubungan
dan

dengan

kompleks

imun

sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan.

Epidemiologi
Ditemukan pada semua usia, tetapi paling banyak pada usia 1540 tahun (masa reproduksi). Frekuensi pada wanita dibanding
dengan pria berkisar antara 5,5-9 : 1
Beberapa data yang diperoleh di Indonesia dari pasien yang
dirawat dirumah sakit. Dari 3 peneliti di RSCM Jakarta yang
melakukan penelitian pada periode 1969-1990 didapatkan rerata
insidensi ialah 37,7 per 10.000 perawatan. Insidensi di Yogyakarta
antara tahun 1983-1986 ialah 10,1 per 10.000 perawatan,
sedangkan di Medan didapatkan insidensi sebesar 1,3 per 10.000
perawatan.

Limfosit
B & dsDNA

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk SLE adalah :
Hemoglobin, lekosit, hitung jenis sel, laju endap
darah (LED)
Urin rutin dan mikroskopik, protein kwantitatif
24 jam dan bila diperlukan kreatinin urin.
Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, profil
lipid)
PT, aPTT pada sindroma antifosfolipid
Serologi ANA, anti-dsDNA, komplemen (C3,C4))
Foto thoraks.

Penatalaksanaan SLE
Tujuan khusus pengobatan SLE :
a) Mendapatkan masa remisi yang
panjang
b) Menurunkan aktivitas penyakit
seringan mungkin
c)Mengurangi
rasa
nyeri
dan
memelihara
fungsi
organ
agar
aktivitas hidup keseharian tetap baik
guna mencapai kualitas hidup yang
optimal

Ginjal

Otak
Paru dan
Jantun
g
Pembulu
h
darah

KOMPLIKASI
SLE

Infeksi dan
Kanker
Kematian
jaringan
tulang
Komplikasi
kehamilan

PROGNOSIS
Prognosis penyakit ini sangat tergantung pada organ
mana yang terlibat. Apabila mengenai organ vital,
mortalitasnya sangat tinggi. Tingkat kelangsungan
hidup penderita pada 10 tahun terakhir di Asia dan
Afrika secara signifikan lebih rendah, mulai dari 6070%. Penurunan angka kematian yang berhubungan
dengan LES dapat dikaitkan dengan diagnosis yang
terdeteksi secara dini, perbaikan dalam pengobatan
penyakit LES, dan kemajuan dalam perawatan medis
umum.

TERIMAKASIH