PERJANJIAN KERJASAMA

JASA PELAYANAN RUMAH SAKIT

antara

PT SUN LIFE FINANCIAL INDONESIA

Dengan
PT. SURYA PRIMA CIPTA
[RSU [PRIMA MEDIKA]]
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nomor :
Nomor :
Perjanjian Kerjasama ini dibuat di Jakarta, pada hari [_______] Senin tanggal [___]
Dua puluh empat bulan [_____] Juni tahun dua ribu tiga belas (_ (24 - _ 26 - 2013),
oleh dan antara (Perjanjian) :
I.

PT Sun Life Financial Indonesia, berkedudukan hukum di Gedung World

Trade Centre Lantai 8, Jl. Jend. Sudirman Kav 29-31, Jakarta 12920, dalam hal
ini diwakili oleh Albert Wiseman Paterson, selaku Presiden Direktur, dari dan
oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama PT Sun Life Financial
Indonesia, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II.

PT. Surya Prima Cipta [Rumah Sakit Prima Medika], berkedudukan

hukum di [Jl. Pulau Serangan No.9X, Denpasar 80114] dalam hal ini diwakili
[dr. Endrawati Wibawa Manuaba, MMR], selaku [Direktur Utama Rumah Sakit
Prima Medika], berdasarkan SK No 01/SK/PT.SPC/VII/2012 mewakili Direktur
dari dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama PT. Surya Prima
Cipta[Rumah Sakit Prima Medika] selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam Perjanjian ini
akan disebut sebagai PARA PIHAK dan masing-masing disebut sebagai Pihak.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
1.

Bahwa PIHAK PERTAMA merupakan suatu perseroan

bergerak dibidang asuransi jiwa.

terbatas yang

2.

Bahwa PIHAK KEDUA merupakan suatu perseroan terbatas yang bergerak

dibidang pelayanan kesehatan berupa rumah sakit yang sah secara hukum
yang mempunyai surat ijin usaha dari instansi yang berwenang, serta
berkemampuan untuk memberikan Perawatan yang diperlukan oleh Peserta
yang sudah membeli Polis dari PIHAK PERTAMA.

3.

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menunjuk ADMEDIKA dan menandatangani

perjanjian dengan ADMEDIKA dimana ADMEDIKA akan melaksanakan jasa

pengelolaan administrasi klaim Perawatan

Perawatan itu dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
4.

berdasarkan

Polis

dimana

PARA PIHAK sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam Perjanjian, yang
ketentuan dan persyaratan lebih lanjut dituangkan dalam syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI
Kata-kata di bawah ini yang disebutkan dalam Perjanjian mempunyai arti dan
definisi sebagai berikut:
1.

ADMEDIKA adalah PT Administrasi Medika yaitu pihak yang ditunjuk oleh

PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan jasa pengelolaan administrasi klaim
Perawatan berdasarkan Polis dimana Perawatan itu dilakukan di PIHAK
KEDUA.

2.

Cashless adalah pembayaran langsung oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK

KEDUA yang menjadi rekanan PIHAK PERTAMA melalui ADMEDIKA untuk
menangani setiap proses administrasi klaim Peserta atas biaya Rawat Inap
yang dipertanggungkan sesuai syarat dan ketentuan dalam Polis.

23.

Cidera adalah luka badan yang disebabkan semata-mata dan secara

langsung oleh suatu Kecelakaan.

34.

Dokter adalah seseorang yang memiliki ijin praktik sebagai Dokter dari
lembaga yang berwenang yang melakukan pemeriksaan atas tubuh dan
kesehatan Peserta dengan pembatasan bahwa yang bersangkutan tidak
termasuk Pemilik Polis, tertanggung atas Polis, penerima manfaat atas Polis,
agen asuransi PIHAK PERTAMA atau orang-orang yang mempunyai
hubungan keluarga dengan Pemilik Polis, tertanggung atas Polis, penerima
manfaat atas Polis, atau agen asuransi PIHAK PERTAMA.

45.

Kartu Peserta adalah kartu kesehatan PIHAK PERTAMA ADMEDIKA

yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada Peserta sebagai identitas
kepesertaan pada asuransi kesehatan yang digunakan sebagai bukti untuk
mendapatkan Perawatan pada PIHAK KEDUA sesuai manfaat asuransi
kesehatan yang menjadi hak Peserta berdasarkan Polis.

56.

Kecelakaan adalah peristiwa yang dialami oleh Peserta yang bersifat

kekerasan, eksternal, traumatik dan tiba-tiba, baik yang dapat maupun tidak
dapat diduga, tidak dikehendaki, yang sifatnya tidak disengaja dan tidak
tergantung sebab-sebab lain, termasuk peristiwa tenggelamnya seseorang.

67.

Pembedahan adalah tindakan medis yang dilakukan oleh dokter ahli bedah
sesuai prosedur PIHAK KEDUA dengan tujuan pengobatan Penyakit/Sakit,
Cidera Tertanggung yang dilakukan dengan menggunakan peralatan untuk
pembedahan yang disertai pembiusan baik secara umum
atau lokal
berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam Polis.

78.

Pemilik Polis adalah pihak yang mengadakan perikatan hukum dengan

PIHAK PERTAMA sehubungan dengan Polis.

89.

Penyakit/Sakit adalah kondisi fisik yang tidak normal yang ditandai oleh
penyimpangan/kelainan patologis dari keadaan kesehatan yang normal dan
berdasarkan diagnosa Dokter.

910.

Perawatan adalah layanan medis yang diterima oleh Peserta sehubungan

dengan Penyakit/Sakit atau Cidera yang dideritanya, termasuk Rawat Inap,
Rawat Jalan, Pembedahan atau prosedur-prosedur medis lainnya yang
dilakukan oleh Dokter selain untuk keperluan diagnosa berdasarkan Polis.

1011. Peserta adalah tertanggung asuransi kesehatan PIHAK PERTAMA

berdasarkan Polis dimana dalam pengelolaan administrasi klaimnya
menggunakan jasa ADMEDIKA dan tertanggung tersebut telah memiliki
Kartu Peserta.
1112. Polis adalah bukti perikatan hukum antara Pemilik Polis dan PIHAK
PERTAMA sebagai penanggung, yang memuat antara lain ringkasan polis,
ketentuan umum polis, ketentuan khusus dan ketentuan tertulis lainnya (jika
ada) yang memuat syarat-syarat asuransi beserta tambahan, lampiran,
perubahannya serta dokumen-dokumen lainnya yang dinyatakan sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari Polis (tercantum sebagai LAMPIRAN I
Polis).
1213. Rawat Inap adalah masuknya Peserta sebagai pasien untuk menerima
perawatan minimal 6 (enam) jam sejak terdaftarnya Peserta sebagai pasien
di PIHAK KEDUA berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dalam
Polis.
1314. Rawat Jalan adalah masuknya Peserta sebagai pasien untuk menerima
Perawatan tanpa menjalani Rawat Inap berdasarkan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam Polis.
1415. Surat Jaminan Rawat Inap adalah surat yang dikeluarkan oleh ADMEDIKA
atas nama PIHAK PERTAMA yang dapat digunakan sebagai alat bukti guna
menyelenggarakan pelayanan Rawat Inap oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
DASAR PERJANJIAN
1.

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai pemberi pelayanan

Perawatan yang tersedia di PIHAK KEDUA bagi Peserta.

2.

PIHAK KEDUA menyatakan menerima dan menyetujui penunjukan dari

PIHAK PERTAMA seperti yang dimaksud pada ayat 1 Pasal ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Pelayanan Perawatan yang diberikan oleh PIHAK

sebagaimana dicantumkan dalam Polis yang mencakup:

KEDUA

kepada

Peserta

Kamar Rumah Sakit, Perawatan Intensif (termasuk tetapi tidak terbatas pada ruang
isolasi, Unit Perawatan Intensif (ICU), Unit Perawatan Intensif Koroner (ICCU), Unit
Perawatan Intensif Pediatri (PICU) atau Unit Perawatan Intensif Medis (MICU), atau
kamar Perawatan lainnya dengan peralatan setara dengan Perawatan intensif),
Pembedahan, Kunjungan Dokter, Kunjungan Dokter Spesialis, Layanan Ambulans,
Laporan Medis, Rawat Jalan Cuci Darah, Rawat Jalan Kanker, Rawat Jalan Fisioterapi,
Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan, Rawat Jalan Dental Darurat Karena
Kecelakaan.

PASAL 4
PROSEDUR PERAWATAN
PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan Perawatan kepada Peserta yang
administrasinya dikelola PIHAK PERTAMA dan ADMEDIKA dengan menggunakan
Kartu Peserta yang masih berlaku. Bentuk serta contoh yang dimaksud, dilekatkan
dalam Perjanjian ini serta menjadi kesatuan yang tidak terpisahkan (LAMPIRAN II
KARTU PESERTA). Peserta tanpa membawa Kartu Peserta dapat diperlakukan
sebagai pasien umum.
Dengan tunduk pada ketentuan dalam Polis, Peserta yang membawa Kartu Peserta
tersebut akan:
a.

Mempunyai hak untuk mendapatkan fasilitas penjaminan atas Rawat Inap

akibat dari Penyakit/Sakit atau Luka badan akibat Kecelakaan. Penjaminan atas
Rawat Inap tersebut akan melalui proses verifikasi yang dilakukan oleh
ADMEDIKA.

b. Ditempatkan di kamar yang biaya sewanya tidak melampaui jumlah maksimal

tunjangan kamar Rawat Inap atau Surat Jaminan Rawat Inap apabila Peserta
memerlukan Perawatan Rumah Sakit.
c.

Diperbolehkan menggunakan kamar yang biaya sewanya satu tingkat lebih

tinggi dari hak Peserta selama maksimal 2 (dua) hari untuk setiap Perawatan,
apabila PIHAK KEDUA pada saat Peserta mendaftarkan diri tidak memiliki
kamar Rawat Inap yang jumlah sewanya sesuai dengan hak Peserta.
Peserta berkewajiban membayar kelebihan biaya sewa kamar Rawat Inap
tersebut beserta kelebihan biaya Perawatan lainnya yang mengikuti biaya sewa
kamar Rawat Inap tersebut apabila Peserta atas kehendaknya sendiri memilih
kamar Rawat Inap yang biaya sewa kamarnya melampaui hak Peserta.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

5.1

PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar PIHAK KEDUA atas tagihan

biaya Perawatan yang diberikan kepada Peserta/pasien setelah tagihan biaya
Perawatan dilakukan verifikasi dan disetujui oleh ADMEDIKA dan PIHAK
PERTAMA.

5.2

PIHAK PERTAMA dan ADMEDIKA berhak untuk, mengawasi PIHAK KEDUA

dalam pelaksanaan administrasi Rawat Inap, Rawat Jalan, pelayanan
penunjang medis, fasilitas obat-obatan/apotik, dan lain-lain yang diberikan
kepada Peserta.
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

6.1

PIHAK KEDUA harus segera memberikan pelayanan Perawatan bagi Peserta

yang membawa Kartu Peserta yang berlaku dan memerlukan perawatan
Rawat Inap karena Sakit maupun Kecelakaan.

6.2

PIHAK KEDUA setuju untuk membebankan biaya yang sesuai untuk kelas
kamar yang ditempati oleh Peserta dan sesuai dengan hak Peserta atau Surat
Jaminan Rawat Inap. Untuk hal ini PIHAK KEDUA memberikan daftar harga
Perawatan yang berkaitan dengan Perawatan yang diberikan kepada
Peserta/pasien sesuai dengan Perjanjian.

6.3

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memberikan tarif layanan PIHAK KEDUA

yang berlaku kepada PIHAK PERTAMA (LAMPIRAN III Tarif Layanan).
Apabila ada perubahan tarif pelayanan PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA
akan memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA 30 (tiga
puluh) hari sebelum tarif baru tersebut berlaku.

6.4

PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan Perawatan kepada

Peserta sesuai Perjanjian dengan tetap menjaga mutu agar Perawatan,
sebagai berikut:
-

6.5

sesuai dengan diagnosa dan merupakan Perawatan yang normal

(standar) untuk jenis Penyakit/Sakit atau Luka badan yang diderita oleh
Peserta/pasien;
sesuai dengan standar praktek kedokteran yang baik dan etika medis
yang berlaku;
mengutamakan pemakaian obat-obatan sediaan rasional terutama
untuk golongan Anti Biotik, Anti Viral, Anti Bakteri, Anti
Hipertensi/penyakit jantung, Anti Rematik, Antiulcer dan sejenisnya.

Dalam melakukan penagihan biaya Perawatan kepada PIHAK PERTAMA,

PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan data di bawah ini:
nama Peserta/pasien;
nomor kepesertaan Peserta/pasien;
tanggal perawatan yang dijalani Peserta/pasien;

laporan ringkas (resume medis) dari Dokter (termasuk tindakan medis

maupun penunjang medis yang dijalani Peserta selama perawatan
Rawat Inap dan diagnosa penyakit Peserta/pasien;
seluruh perincian biaya perawatan/jasa medis (dokter, perawat dan
sebagainya) yang dijalani Peserta secara detail, termasuk obat-obatan
yang dikonsumsi (dengan melampirkan copy resep), peralatan
medis/bedah yang terpakai, hasil test laboratorium (form permintaan
laboratorium) dan hasil test penunjang diagnostic lainnya yang
dijalani.

Untuk menghindari penyalahgunaan dari fasilitas ini PIHAK KEDUA wajib

menolak permintaan dari Peserta, apabila ternyata:
Peserta meminta PIHAK KEDUA untuk mengubah tanggal Perawatan
atau mengubah diagnosa;
Peserta meminta pelayanan PIHAK KEDUA seperti test laboratorium
dan test diagnostic yang tidak ada indikasi secara medis;
Peserta meminta pelayanan diberikan kepada orang lain yang
namanya tidak tercantum dalam Kartu Peserta atau Surat Jaminan
Rawat Inap;
Peserta memilih/mengatur sendiri Dokter (terutama dokter tamu)
selama dirawat inap.
6.6

PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan kepada PIHAK PERTAMA atau

ADMEDIKA akan terjadinya Rawat Inap, konfirmasi melalui telepon atau fax
dalam waktu selambat-lambatnya 2x24 jam kerja kepada PIHAK PERTAMA
dan ADMEDIKA.

6.7

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menagih pembayaran atas pelayanan

yang telah diberikan kepada Peserta/pasien dengan mengirimkan tagihan
biaya-biaya layanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA, dilengkapi dengan
dokumen penagihan klaim yang lengkap paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sejak tanggal selesai pelayanan.

6.8

PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan seluruh data, informasi dan

dokumen yang terkait dengan Perawatan Peserta di PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA melalui ADMEDIKA selama masa Perawatan.

6.9

PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan kepada PIHAK PERTAMA

dan kepada ADMEDIKA seperti ketentuan dalam Pasal 6 Perjanjian ini.

6.10

Jika PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kewajiban-kewajiban berdasarkan

Perjanjian ini atau diagnosa/tindakan yang dilakukan PIHAK KEDUA
termasuk dalam pengecualian dalam Polis, maka PIHAK PERTAMA berhak
untuk tidak membayarkan klaim yang diajukan.

6.11

PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran dari PIHAK PERTAMA

atas biaya Perawatan yang diberikan kepada Peserta/pasien setelah
dilakukan verifikasi dan disetujui oleh ADMEDIKA dan PIHAK PERTAMA.

PASAL 7
PENGENDALIAN MUTU PELAYANAN
7.1

PIHAK KEDUA melakukan pengendalian mutu pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada Peserta dengan baik.

7.2

Apabila Peserta menerima mutu pelayanan yang kurang baik maka PIHAK
KEDUA segera memperbaiki mutu pelayanannya atas dasar evaluasi secara
berkala.
PASAL 8
ALAMAT SURAT MENYURAT

Setiap pemberitahuan yang dibutuhkan atau diharuskan untuk diberikan atau

dibuat sehubungan dengan Perjanjian ini wajib dilakukan secara tertulis dan
dikirimkan melalui kurir, surat tercatat, faksimili, email atau disampaikan secara
langsung kepada pihak yang bersangkutan dengan mendapatkan tanda penerimaan
yang selayaknya, kepada Pihak-pihak sebagaimana dimaksud pada alamat di
bawah ini:
PIHAK PERTAMA:
PT Sun Life Financial Indonesia
Gedung World Trade Center Lantai 8
Jalan Jenderal Sudirman Kav. 29-31 Jakarta 12920
Telepon
:
021 5289-0000
Faksimili
:
021 5289-0099
E-mail
:
SLI_providerrelation@sunlife.com
Up
:
Lenny Paulina Limanauw ext 2175
Pengiriman tagihan dan konfirmasi jaminan (Network Provider):
Ditujukan kepada : PT Administrasi Medika
Alamat
: Telkom STO Gambir, Gedung C, Lantai 3, Jl. Medan
Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat 10110
Telepon
: 021 348 31100
Faksimili
: 021 348 30101
E-mail
: client_services@admedika.co.id
U.p.
: Gustina Fitriyani
PIHAK KEDUA:
Rumah Sakit Prima Medika
[Alamat]
Telepon
Faksimili
Email

:
:
:
:

Jl. Pulau Serangan No. 9X, Denpasar 80114

0361 - 236225
0361 - 236203
primamedikamarketing@gmail.com

Jika terjadi perubahan alamat yang tercantum dalam Perjanjian ini, maka pihak
yang mengubah alamat wajib memberitahukan secara tertulis perubahan tersebut
kepada pihak lainnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum perubahan
alamat tersebut terjadi.
Segala akibat yang mungkin timbul dari kelalaian salah satu pihak untuk
memberitahu pihak lainnya mengenai adanya perubahan alamat termasuk di
dalamnya adalah nomor telepon, faksimili, dan email, akan menjadi risiko dan
tanggung jawab salah satu Pihak yang mengubah alamat.
PASAL 9
SISTEM PEMBAYARAN
9.1

Data perhitungan biaya Perawatan yang diberikan kepada PIHAK PERTAMA

adalah berdasarkan daftar harga yang berlaku pada PIHAK KEDUA saat
Perawatan yang dijalani Peserta terjadi.

9.2

PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran penuh atas tagihan PIHAK

KEDUA berdasarkan ketentuan Perjanjian dalam waktu paling lambat 30 (tiga
puluh) hari setelah tanggal diterimanya dokumen klaim secara lengkap.

9.3

Apabila PIHAK PERTAMA melakukan kelalaian dalam melaksanakan

pembayaran atas tagihan PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pasal 9.2,
sehingga menimbulkan kerugian bagi RUMAH SAKITPIHAK KEDUA, maka
PESERTA Peserta akan dilayani sebagai Pasien Umum dengan tetap
mewajibkan PIHAK PERTAMA membayar seluruh tagihan.

9.4

Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan penagihan biaya pelayanan yang

disertai dokumen penagihan klaim yang lengkap sampai batas waktu yang
ditentukan pada Pasal 6 ayat 5 dan 7 Perjanjian inibatas waktu yang
ditentukan pada Pasal 6 ayat 7 Perjanjian ini 60 (enam puluh) hari kalender
sejak tanggal selesai pelayanan, maka penagihan biaya pelayanan oleh
PIHAK KEDUA dianggap kadaluarsa dan karenanya dapat ditolak oleh
PIHAK PERTAMA.

9.5

PIHAK KEDUA akan memberikan Diskon 10 % (sepuluh persen) dari

biaya kamar dan keperawatan rawat inap kepada PIHAK PERTAMA yang
akan diperhitungkan pada perhitungan tagihan secara global dan tidak
dicantumkan dalam kwitansi per pasien karena ini merupakan diskon yang
diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

9.6

Pembayaran dari PIHAK PERTAMA selanjutnya ditransfer ke rekening PIHAK

KEDUA di Bank BCA, cabang Grand Sudirman Denpasar dengan rekening
nomor 6110145452 atas nama PT. Surya Prima Cipta dengan biaya transfer
sepenuhnya menjadi tanggungan PIHAK KEDUA PERTAMA.

PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
10.1

Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal ________15
Juli 2013 sampai dengan .14 Juli 2015 dan otomatis diperpanjang
dengan lama periode yang sama apabila tidak ada perubahan atau
pembatalan dari salah satu Pihak.

10.2

Apabila salah satu Pihak akan mengakhiri Perjanjian ini, maka 60 (enam
puluh) hari sebelumnya sudah harus memberitahukan Pihak lainnya secara
tertulis.

10.3

Bilamana ada, PARA PIHAK tetap harus menyelesaikan kewajibannya

masing-masing paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Perjanjian berakhir.

10.4

Untuk pengakhiran lebih awal, PARA PIHAK setuju untuk melepaskan

ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
PASAL 11
PERNYATAAN DAN JAMINAN

Masing-masing Pihak dengan ini menyatakan dan menjamin Pihak lainnya dalam
Perjanjian ini hal-hal sebagai berikut:
11.1 Masing-masing Pihak adalah badan hukum perusahaan berbadan hukum
yang merupakan perseroan terbatas yang didirikan dan sah berdasarkan
hukum Negara Republik Indonesia dan diwakili oleh orang-orang yang
mempunyai kecakapan dan kewenangan untuk bertindak dalam pelaksanaan
Perjanjian ini.
11.2

Perjanjian ini tidak bertentangan dengan anggaran dasar dari masing-masing

Pihak serta tidak melanggar perundang-undangan dan peraturan yang wajib
ditaati oleh masing-masing Pihak di dalam menjalankan usahanya.

11.3

Masing-masing Pihak atau para penggantinya yang sah, terikat pada semua
syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian ini.

11.4

Seluruh perijinan dari instansi yang berwenang yang diperlukan sebagaimana

dipersyaratkan oleh suatu peraturan perundang-undangan untuk dapat
melaksanakan Perjanjian ini telah diperoleh dan masih berlaku serta Para
Pihak akan memperpanjang, meminta dan mendapatkan ijin-ijin tersebut
pada saat jatuh tempo.
PASAL 12
GANTI KERUGIAN

12.1

Setiap Pihak (Pihak Yang Memberikan Ganti Rugi) sepakat untuk mengganti
kerugian dan membebaskan Pihak lain, pejabat dan karyawannya (Pihak
Yang Menerima Ganti Rugi) dari dan atas tanggung jawab, kehilangan, biaya,

klaim, tindakan atau tuntutan, yang timbul sebagai dampak dari pelanggaran
atau tidak dipenuhinya oleh Pihak Yang Memberikan Ganti Rugi atau
beberapa dari direktur, pejabat karyawan atau wakilnya, atau tugas atau
kewajiban yang ditentukan dalam Perjanjian ini.
12.2

Ketentuan Pasal ini akan tetap berlaku meskipun Perjanjian telah berakhir.

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA
FORCE MAJEURE
13.1

Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian ini adalah seluruh peristiwa
yang terjadi di luar kemampuan masing-masing Pihak baik secara langsung
maupun tidak langsung, meskipun Pihak yang mengalaminya tersebut telah
melakukan tindakan pencegahan dan kejadian tersebut secara nyata bukan
disebabkan kelalaian atau kesalahan Pihak tersebut, yaitu peristiwa-peristiwa
berupa, termasuk tetapi tidak terbatas pada kejadian yang disebabkan oleh
gempa bumi, banjir, angin topan, kilat, halilintar, pemogokan, demonstrasi,
huru-hara,
sabotase,
kerusahan
kerusuhan
sosial
atau
penundaan/penghentian pekerjaan atau kewajiban berdasarkan Perjanjian ini
yang diakibatkan adanya peraturan Pemerintah yang berwenang.

13.2

Bahwa atas adanya Force Majeure, maka Para Pihak tidak dibebaskan dan
tidak tetap tidak diwajibkan untuk melaksanakan seluruh kewajiban dan
tanggung jawab masing-masing Pihak sesuai Perjanjian ini .
PASAL 14
PERSELISIHAN

14.1

Jika timbul perselisihan,

musyawarah dan mufakat.

Para

Pihak

akan

menyelesaikannya

secara

14.2

Apabila suatu kesepakatan tidak dapat tercapai, maka Para Pihak sepakat
untuk menyelesaikannya di kantor Badan Arbitrase Nasional Indonesia
(BANI).

14.3

Apabila masih ada kewajiban yang harus diselesaikan oleh Para Pihak pada
waktu pengakhiran Perjanjian ini, maka Para Pihak harus menyelesaikannya
dalam kurun waktu 9 60 (sembilan enam puluh) hari sebelum pengakhiran
Perjanjian tersebut berlaku.
PASAL 15
ADDENDUM

15.1

Apabila salah satu Pihak menghendaki perubahan atas syarat dan ketentuan
dalam Perjanjian ini, maka Pihak dimaksud wajib memberitahukan

maksudnya kepada Pihak lainnya tentang perubahan tersebut secara tertulis

dan disepakati oleh Para Pihak selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
sebelum syarat dan ketentuan dimaksud dinyatakan berlaku.
15.2

Segala hal yang belum diatur, belum cukup diatur dan/atau hal-hal yang
perlu dirubah dan/atau ditambah atas ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian
ini berdasarkan kesepakatan Para Pihak, maka akan diatur kemudian dalam
Addendum, yang merupakan satu kesatuan dan/atau bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

15.3

Khusus untuk lampiran(-lampiran) Perjanjian ini, pengubahannya (jika ada)

cukup diberitahukan secara tertulis oleh Pihak yang mengubah kepada Pihak
lain dengan melampirkan lampiran baru yang mana pemberitahuannya
sekaligus berlaku sebagai pengubahan atas lampiran lama sehingga Para
Pihak tidak perlu untuk menandatangani pengubahan Perjanjian ini terkait
dengan itu.
PASAL 16
LAIN-LAIN

16.1

Setiap perubahan terhadap Perjanjian ini dimasa yang akan datang harus
didasarkan pada persetujuan tertulis bersama Para Pihak, perubahan
tersebut akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

16.2

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), dibubuhi materai secukupnya dan

masing-masing salinan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

16.3

Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut Hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.

16.4

Perjanjian ini dapat ditandatangani oleh Para Pihak dalam dokumen yang
terpisah, dimana masing-masing dokumen tersebut jika dijadikan satu akan
dianggap sebagai satu kesatuan dokumen.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat untuk dilaksanakan dan mulai berlaku efektif pada
hari, tanggal, bulan dan tahun disebutkan pada Perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA
PT Sun Life Financial Indonesia

PIHAK KEDUA
Rumah Sakit Prima Medika

Albert Wiseman Paterson

Presiden Direktur

dr. Endrawati Wibawa Manuaba, MMR

Direktur Utama

LAMPIRAN I
POLIS

LAMPIRAN II
KARTU PESERTA

LAMPIRAN III
TARIF LAYANAN