Anda di halaman 1dari 10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. EPIDEMIOLOGI
Insiden Abses Hepar Piogenik diperkirakan berkisar antara 8-15 kasus per
100000 orang di negara maju. Namun kasus tersebut diperkirakan jauh lebih
banyak pada negara berkembang, tanpa diketahui jumlah pastinya. Abses hati
sering ditemukan pada pasien berusia 50-70 tahun, dan kasus abses hepar
pada anak-anak terjadi sebanyak 50% pada usia kurang dari 6 tahun dan
seringkali disebabkan oleh infeksi sekunder. Rasio gender kasus abses hepar
piogenik lebih sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan perempuan
dengan rasio 7:1. Seperti yang dikemukakan oleh berbagai penelitian insiden,
kasus abses hepar piogenik lebih sering di temukan pada daerah tertinggal
seperti pedesaan dibandingkan perkotaan oleh karena berbagai faktor
lingkungan, pola hidup, penanganan infeksi, dan ragam mikroorganisme.2,3
2.2. ETIOLOGI
Berdasarkan etiologinya, ada tiga penyebab utama abses hepar secara
umumnya yakni; 1) Abses Hepar Piogenik (Pyogenic Liver Abcess, PLA)
yang

seringkali

disebabkan

oleh

lebih

dari

satu

mikroorganisme

(polimikrobial) dan merupakan penyebab dari 80% abses hepar yang sering
ditemui; 2) Abses Hepar Amoeba (Amoebic Liver Abcess, ALA) disebabkan
oleh Entamoeba histolytica sebanyak 10% dari total kasus yang sering
ditemukan; 3) Abses Jamur (Fungal Liver Abcess) yang disebabkan oleh
spesies jamur kandida dengan jumlah kurang dari 10% dari kasus abses hepar
yang ditemui. Kultur darah biasanya memberikan hasil positif pada 33-36%
kasus dengan hasil kultur serial yang signifikan sebanyak 73-100%.4
Abses hepar piogenik disebabkan oleh berbagai ragam mikroorganisme dan
biasanya merupakan porses infeksi spesifik lebih dari satu mikroorganisme.
1

Bakteri yang paling sering ditemukan pada abses hepar piogenik diantaranya
spesies Escherichia coli (33%), Klebsiella pneumonae (18%), Bacteriodes
(24%), Streptococcus (37%), Staphylococcus, Pseudomonas, dan Proteus.
Escherichia coli merupakan mikroorganisme yang sering ditemukan pada
abses hepar di dunia barat, sedangkan Klebsiella pneumoniae sebagai sebab
abses sering muncul pada pasien dengan diabetes di Taiwan.1,4
Di Indonesia penyebab infeksi abses hepar piogenik masih belum ada data
yang menerangkan mikroorganisme sebagai penyebab paling sering, namun
berdasarkan penelitian internasional diperkirakan sangat besar kemungkinan
penyebabnya oleh karena lebih dari satu mikroorganisme. Hal ini
memerlukan proses kultur abses hepar yang harus dilakukan selain sebagai
alat diagnostik, tujuan terapi, namun juga pencegahan kedepannya. Akan
tetapi sayangnya pemeriksaan kultur mikroorganisme pada absess hepar
masih jarang terlaksana di sarana pelayanan kesehatan di Indonesia.3
2.3. PATOFISIOLOGI
Mikroorganisme penyebab abses heapar piogenik dapat memasuki organ hati
melalui kontak lansung organ lain yang terinfeksi atau melalui aliran darah
yang melewati vena portal hati atau arteri organ hati. Pembersihan organ hati
dari berbagai mikroorganisme yang ada dalam darah yang melalui sistem
portal hati merupakan suatu proses yang normal (hati sebagai organ
detoxifikasi dan pembersih) pada seseorang yang sehat. Namun proses
proliferasi abnormal, invasi sel dan organ, pembentukan abses, dapat terjadi
oleh karena obstruksi bilier, perfusi yang buruk, ataupun mikroemboli pada
organ hati. Proses penyebaran mikroorganisme ke organ hati dikemukakan
melalui empat cara berbeda yakni oleh karena suatu penyakit empedu atau
bilier, infeksi sistem portal hati, penyebaran hematogen (melalui aliran
darah), dan kriptogenik.5,6
Kelaianan empedu dan salurannya - Penyumbatan saluran empedu
merupakan 21-30% penyebab kasus abses hepar. Penyumbatan cairan
empedu ekstrahepatik dapat menyebabkan terjadinya suatu kolangitis
2

dan abses, hal ini biasanya terkait dengan kolelduktolitiasis, tumor,


ataupun striktur post operasi. Kelainan pada duktus dan striktur post
operasi diketahui sebagai salah satu penyebabnya.7
Infeksi sistem portal (pyemia portalis) - Proses infeksi ini berawal dari
organ abdomen dan bersarang di hati oleh karena suatu emboli atau
pembiakan di vena portal. Dengan adanya berbagai antibiotika untuk
infeksi intraabdominal, infeksi melalui sistem portal kini mulai jarang
ditemukan sebagai penyebab abses hepar piogenik, namun masih sekitar
20% sebagai penyebab patofisiologis abses hepar. Infeksi melalui sistem
portal seringkali disebabkan oleh apendisitis dan pylephlebitis, namun
infeksi melalui sistem ini juga dapat disebabkan oleh divertikulitis,
infeksi saluran pencernaan dan ulkus.1,7
Infeksi hematogen melalui arteri hepatik - Proses infeksi ini adalah
hasil dari dari pembiakan bakteria di hati oleh karena infeksi sistemik
bakterimia yang dapat disebabkan oleh infeksi endokarditis, urosepsis,
atau penyalah-gunaan obat-obatan melalui intravena. Laparoskopi
kolesistektomi diketahui sebagai salah satu penyebab abses hepar
melalui cara infeksi ini. Selain itu proses infeksi hematogen ini baru
diketahui dapat disebabkan oleh transarterial emboli dan cryoablasi
massa hati.7,8
Kriptogenik - Hampir setengah kasus abses hepar masih belum
diketahui penyebabnya. Namun angka insiden semakin bertambah pada
pasien dengan diabetes atau metastasis kanker. Pasien dengan
kekambuhan abses hepar kriptogenik disarankan untuk mengevaluasi
saluran empedu dan gastrointestinal.7
2.4. PERSENTASI KLINIS
Presentasi klinis abses hepar terkadang sulit diketahui dimana sebagian besar
pasien dapat mengalami gejala beberapa minggu sebelum ada penemuan
klinis. Demam dan nyeri perut kuadran kanan atas merupakan keluhan paling

sering yang ditemui pada pasien. Nyeri ditemukan pada sebagian besar pasien
(80%) yang dapat dirasakan sebagai nyeri dada (nyeri pleuritik, tanpa adanya
sesak) atau nyeri hingga bahu kanan atas. Gejala-gejala tersebut sering
disalah-tafsirkan sebagai kolesistitis akut.1,5
Demam sering muncul pada pasien dengan abses hepar yang terjadi pada 87100% kasus. Namun hanya sebagian dari pasien yang mengalami febris dan
hal tersebut biasa diikuti dengan rasa mengigil dan rasa lemas serta lelah.
Penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, serta kebingungan
merupakan gejala yang juga sering diketahui pada pasien dengnan abses
hepar. Tanda dan gejala abses hepar piogenik tercantum pada tabel dibawah
ini.5
Tabel 1. Tanda dan gejala pada pasien abses hepar piogenik. 1

Gejala-gejala
Nyeri Abdomen

% Persen
89-100

Tanda-tanda
Tidak ada kelainan

% Persen
38

Demam

67-100

Nyeri perut kanan atas

41-72

Menggigil

33-88

Hepatomegaly

51-92

Anoreksia

38-80

Massa

17-18

Penurunan Berat

25-68

Jaundice/Ikterus

23-43

Batuk

11-28

Kelainan thorax

11-48

Nyeri Pleuritik Dada

9-24

Pemeriksaan fisik yang paling umum ditemukan pada pasien abses hepar
adalah nyeri perut kuadran kanan atas. Perkusi dan perabaan juga dapat
ditemui hepatomegali ataupun massa pada hati dengan ukuran dan jumlah
yang bervariasi pada setiap kasusnya. Jaundice atau ikterus juga sering
ditemukan pada kasus abses hepar. Pada pemeriksaan auskultasi terkadang
dapat ditemui suara cairan, efusi pleura, gesekan, ataupun konsolidasi
pulmonal. Meskipun jarang, beberapa pasien mengalami sepsis dan
peritonitis oleh karena ruptur suatu abses hepar.1,5

2.5. PEMERIKSAAN RADIOLOGI


Foto thoraks atau dada umumnya digunakan sebagai pemeriksaan awal untuk
dievaluasi, meskipun hasilnya kurang spesifik bagi abses hepar. Sekitar
setengah dari pasien dengan abses hepar memiliki kelainan pada foto thoraks.
Tanda tidak spesifik diantaranya; meningkatnya hemidiagfragma kanan,
subdiagfragma air-fluid level, infeksi pneumonia, konsolidasi, dan efusi
pleura. Apabila adanya mikroorganisme aerob atau yang menghasilkan gas,
foto abdominal dapat menunjukan bukti adanya udara intrahepatik, udara
vena portal, air-fluid level, dan udara pada cabang saluran empedu.
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) memiliki sensifitas yang tinggi, yakni 80100%. Hasil untrasonografi yang menunjukan massa berbentuk bulat atau
oval yang bergambar hipoekoik adalah konsisten dengan gambaran abses
hepar piogenik.9
Computed Tomografi (CT) scan merupakan alat pilihan untuk mendeteksi
kelainan atau massa pada hati. Akan tetapi gambaran pada CT scan tidak
dapat diperjelas meskipun dengan penggunaan kontras intravena. Sama
halnya dengan USG, CT scan memiliki sensitfitas yang sebanding dengan
ultrasonografi, namun keduanya memiliki spesifisitas yang kurang.10,11
2.6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah lengkap hendaknya dilakukan. Anemia ditemukan pada
50-80% kasus abses hepar. Sedangkan leukositosis lebih dari 10000/ liter
ditemukan pada 76-96% kasus. Sering pula ditemukan peningkatan pada
sedimentasi eritrosit pada pasien dengan abses hepar.7,8
Pemeriksaan fungsi hati sangat membantu penegakan diagnosis. Peningkatan
kadar alkaline fosfat ditemui pada 95-100% pasien dengan kasus abses hepar
yang menunjukan terjadinya suatu hambatan cairan empedu atau kolestasis.
Peningkatan kadar serum aspartat aminotransferase (AST atau SGOT), kadar
5

alanine aminotransferase (ALT atau SGPT), atau keduanya terjadi pada 4860%

kasus

yang

menunjukan

terjadinya

kerusakan

hepatoseluler.

Peningkatan bilirubin terlihat pada 28-73% pasien. Penurunan kadar albumin


(< 3 g/dL) dan peningkatan globulin (>3 g/dL) sering ditemui pada pasien
dengan abses hepar. Waktu protrombin (PT) meningkat pada 71-87% pasien
abses hepar.1,7,9
2.7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Gejala dan tanda nonspesifik pada abses hepar dapat membantu mengarahkan
diagnosis pada penyakit ini, namun perlu ditunjang oleh berbagai
pemeriksaaan lainnya seperti laboratorium dan radiologi. Diagnosis pasti
dilakukan menggunakan aspirasi dengan bantuan ultrasonografi atau CT scan
dan dapat sekaligus dilakukan drainase kateter. Hasil aspirasi tersebut
kemudian dikirim untuk pemeriksaan kultur dan sitologi untuk diketahui
mikroorganisme abses sehingga terapi yang sesuai dapat diberikan.1,8,12
2.8. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan abses hepar piogenik secara garis besar dibagi menjadi
penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah.
PENATALAKSANAAN MEDIS
Penangangan terkini pada abses hepar piogenik adalah menggunakan
pemasangan drainase dengan bantuan CT scan atau alat bantu radiologi
lainnya. Sebelumnya seringkali pasien harus menjalani bedah terbuka dengan
angka mortalitas hingga 70% dan bila ada abses multipel, banyak kateter
diperlukan untuk drainase yang adekuat. Penatalaksanaan terkini memiliki
tiga langkah sebagai berikut:
-

Inisiasi terapi antibiotika secara empiris

Aspirasi diagnostik dan drainase abses pada hepar

Drainase dengan cara pembedahan pada beberapa pasien

Terapi Antibiotik
Aspirasi diagnostik harus dilakukan sedini mungkin untuk mengetahui
mikroorganisme yang terlibat. Agen antimicrobial harus memberikan
jangkauan yang cukup terhadap bakteria basil aerobis gram negatif,
mikroaerofilik

streptococci,

dan

organisme

anaerobik

termasuk

Bacteroides fragilis. Pada umumnya diberikan dua atau lebih jenis


antibiotik yang digunakan secara empiris.13
Metronidazole

and

klindamisin

memiliki

jangkauan

luas

dan

memberikan penetrasi yang baik pada selaput dan rogga abses. Generasi
ketiga sefalosporin atau obat aminoglikosid memberikan jangkauan baik
terhadap sebagian besar bakteri gram negatif. Fluorokuinolon dapat
diberikan pada pasien yang allergi terhadap penisilin. Berdasarkan hasil
penelitian, penggunaan antibiotika diatas memiliki efektifitas yang
sangat baik pada uniokular (satu rongga) abses yang ukurannya kurang
dari tiga sentimeter.5,13
Drainase Perkutan
Aspirasi diagnostik dan drainase dapat dilakukan segera setelah diagnose
diteggakkan. Hal ini dapat dilakukan dengan bantuan ultrasonografi
apabila lesi kecil dan superfisial atau CT scan bila letak lesi lebih dalam.
Pemasangan kateter drainase dapat segera dilakukan sesaat setelah
aspirasi diagnostik dilakukan. Penganganan abses multipel lebih
beruntung pada drainase dengan bantuan CT scan.14,15
Setelah

kateter

diposisikan

dengan

baik,

hendaknya

diirigasi

menggunakan cairan isotonik sodium klorida (NaCl 0,9%) dan


meletakkannya agar drainase terjadi dengan bantuan gravitasi. Adanya
suatu asites dan letaknya yang dekat dengan organ vital lainnya
7

merupakan suatu kontraindikasi mutlak untuk drainase perkutan.


Masalah koagulopati dapat diperbaiki dengan pemberian transfusi fresh
frozen plasma setelah drainase.15,16
Angka kesuksesan dari drainase perkutan adalah 80-87%.

Drainase

perkutan dinyatakan gagal apabila tidak terjadi perbaikan, bila terjadi


perburukan dalam kurun waktu 72 jam sejak awal drainase, atau abses
muncul kembali setelah drainase yang adekuat. Kegagalan tersebut dapat
dibenahi dengan pemasangan kateter kembali atau melakukan bedah
drainase terbuka.16,17
Komplikasi dari drainase termasuk perforasi oragan abdomen lainnya,
pneumothoraks, pendarahan, dan kebocoran abses kedalam rongga
peritonium. Pasien dengan immunokompromi dengan mikroabses
multipel bukan merupakan kandidat drainase perkutan atau bedah
terbuka, melainkan harus ditangani dengan antibiotika dosis tinggi
karena pasien sedemikian rupa memiliki angka mortalitas tertinggi.
PENATALAKSANAAN BEDAH
Indikasi tindak pembedahan pada pasien dengan abses hepar diantaranya
adalah;
-

Abses dengan ukuran lebih dari 5 cm

Abses yang tidak dapat dijangkau dengan drainase perkutan

Adanya penyakit intraabdomen lainnya yang memerlukan tindakan


operatif

Adanya penyakit saluran empedu secara bersamaan

Kegagalan terapi antibiotika

Kegagalan aspirasi atau drainase perkutan

Adanya tanda rangsang peritoneal pada pasien dengan abses hepar piogenik
merupakan kegawatdaruratan mutlak untuk dilakukan laparotomi oleh karena
adanya kemungkinan ruptur abses ke dalam rongga peritonium. Reseksi hati
diperhitungkan apabila adanya karbunkel hati, hepatolithiasis, atau lesi
mencurigakan yang dapat mengakibatkan sepsis.17
Kontraindikasi relatif pembedahan pada abses hepar piogenik adalah abses
yang multipel, infeksi polimikrobial, adanya keganasan atau penyakit yang
menekan sistem imun, atau adanya penyakit penyerta atau penyulit.
2.9. KOMPLIKASI
Komplikasi dari penyakit abses hepar piogenik terjadi oleh karena ruptur
abses pada organ sebelahnya atau rongga tubuh lainnya. Hal tersebut secara
luas dibagi menjadi tipe pleuropulmonal atau tipe intraabdominal.
Komplikasi tipe pleuropulmonal merupakan komplikasi yang paling sering
terjadi sebanyak 15-20% dari kasus awal. Komplikasi ini termasuk efusi
pleura, empyema, dan bronkohepatik fistula. Komplikasi tipe intraabdominal
juga sering ditemukan diantaranya termasuk subfrenik abses dan ruptur
kedalam rongga peritoneal, lambung, usus, vena cava, atau ginjal. Abses
besar yang menekan inferior vena cava dan vena hepatikum dapat
mengakibatkan sindroma Budd-Chiari. Sedangkan ruptur ke dalam
pericardium atau abses otak oleh karena penyebaran hematogen sangat jarang
ditemukan.1
2.10. PROGNOSIS
Bila tidak ditangani dini, abses hepar piogenik memiliki mortalitas hingga
100%. Dengan diagnosis, drainase, dan antibiotika jangka panjang, prognosis
secara signifikan membaik dengan mortalitas berkisar 15-20%. Faktor yang
memeberikan prognosis buruk diantaranya; umur diatas 70 tahun, abses
multipel, infeksi polimikrobial, adanya keganasan atau supresi sistem imun,
dan adanya sepsis.1,5

10