Anda di halaman 1dari 26

Laporan

Kasus

Pneumotoraks Spontan
Primer Dekstra berulang

Ratu Suci Anggraini


030.10.232
Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit dalam RS-AL
Mintohardjo

Identitas
Nama : Tn.Y
Umur

: 21 tahun

Pekerjaan

:-

Alamat : Jl. Kebon melati IV RT 07/09 tn abang


St. pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta

Keluha
n
Utama

Sesak
nafas sejak
1 minggu
SMRS

Nyeri dada sebelah


kanan

Keluhan
Tambah
an

Tidak bisa tidur


dengan posisi
miring ke kanan
Punggung kanan
terasa pegal
Batuk-batuk

Riwayat Penyakit Sekarang


Sesak bersifat
hilang timbul

Sesak dirasakan
pada dada sebelah
kanan

punggung kanan
terasa pegal

nyeri dada
sebelah kanan
dirasakan seperti
tertusuk

Lebih berat
dirasakan saat
menarik nafas
sehingga saat
menarik nafas
tersengal-sengal

Pasien
menyangkal
adanya suara
ngikk saat
menarik ataupun
membuang nafas.

sesak terkadang
disertai batukbatuk

sesak nafas sejak


1 minggu SMRS

Riwayat trauma
ataupun terjatuh
disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pertama kali dirawat pada awal April tahun 2014
dirawat selama 3 minggu di RSAL
Saat perawatan kedua pasien dirawat selama 1 minggu dan
dilakukan WSD ulang.
Pada akhir tahun 2014 keluhan sesak kembali muncul,saat
kontrol pasien disarankan untuk dirawat kembali untuk
dilakukan WSD ulang setelah dilakukan WSD ulang kemudian
pasien direncakan untuk konsul ke dokter bedah thorax.
Asma (-) Maag (-) DM (-) Hipertensi (-) TB paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan yang sama.
Riwayat hipertensi
Riwayat DM

(-)

(-)

Riwayat penyakit jantung( - )


Riwayat Asma

(-)

Riwayat Kebiasaan
Os tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok,
minum alkohol. Os mengaku sering
mengendarai motor pada malam hari dan rajin
berolahraga.

Pemeriksaan Fisik
KU

: TSS

Kesadaran

: CM

Tanda Vital
TD

: 120/80 mmHg

Suhu : 36,5 C
Nadi : 72 kali/menit
RR

: 20 kali/menit

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala

:normal

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis
tidak tampak

Mata : CA-/-, SI-/-

Palpasi : Ictus cordis


tidak teraba

Leher: DB

Perkusi : tidak dilakukan


Auskultasi : BJ I/II
Reguler, gallop-, murmur -

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri

Perkusi
Auskultasi

kanan
Kiri
Kanan

Depan

Belakang

Simetris saat statis dan


dinamis
Asimetris saat statis dan
dinamis
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil asimetris

Simetris saat statis dan dinamis


Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
Fremitus taktil asimetris

Sonor

Sonor

Hipersonor

Hipersonor

- Suara nafas vesikuler


- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara nafas vesikuler
lemah - menghilang
- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara nafas vesikuler


- Wheezing (-), Ronki (-)
-Suara nafas vesikuler lemahmenghilang
- Wheezing (-), Ronki (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi
:Tampak
datar, warna kulit sama
dengan sekitarnya.
Auskultasi : Bising usus
(+) 3 kali/menit
Palpasi : Supel, NTE(-)
Turgor kulit

: Baik

Ekstremitas
Inspeksi : deformitas -/,edema -/ Palpasi : Nyeri tekan-/,akral hangat +/+

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriks
aan

Hasil

Leukosit

12.300/uL

Hematokri
t

37%

Trombosit

305.000 ribu/uL

Eritrosit

4.31 juta

Hemoglobi
n

12.3 g/dL

GDS

92 mg/dL

SGPT

16 U/I

SGPT

20 U/I

Kreatinin

1.0

/uL

Pemeriksaan
Sputum
BTA (-)

Ro thoraks saat
pertama kali
dirawat

Ro thoraks saat
dirawat kembali
9/1/15

Rontgen toraks PA pasca


reposisi ulang WSD 12-012015
Kesan:
hydropneumotorax kanan

Rontgen toraks PA pasca


reposisi ulang WSD 15-012015
kesan: Pneumotorax
kanan

Rontgen toraks PA pasca


pemasangan ulang WSD 1901-2015
tampak efusi pleura minimal
kesan: Pneumotorax
kanan

Rontgen toraks PA pasca


pemasangan ulang WSD 2301-2015
hidroneumotorax kanan

Rontgen toraks PA pasca


pemasangan ulang WSD 3101-2015
kesan: hidroneumotorax
kanan

Rontgen toraks PA pasca


pemasangan ulang WSD 0202-2015
kesan: hidropneumotorax
kanan

Diagnosis
Pneumotoraks Spontan Primer
dekstra berulang

Prognosis
Ad
functionam
dubia Ad
Bonam
Ad vitam
Ad bonam

prognos
is

Ad
Sanationa
m Dubia
Ad Malam

Resume
Tn. Y usia 21 tahun datang ke RSAL Mintohardjo dengan
keluhan sesak nafas sejak 1 Minggu SMRS. Dari anamnesa
didapatkan keluhan sesak nafas,batuk, nyeri pada dada
kanan dan punggung kanan terasa pegal, sesak yang
dirasakan pasien sudah berulang sejak 9 bulan terakhir dan
sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama
sebanyak 3 kali dan telah dilakukan WSD. Keluhan yang
dirasakan hilang timbul, riwayat pengobatan paru, merokok
ataupun trauma pada pasien disangkal. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan gerakan nafas tertinggal
pada paru sebelah kanan, pada palpasi didapatkan vokal
fremitus yang melemah pada paru sebelah kanan, perkusi
ditemukan hipersonor pada paru kanan dan pada
auskultasi suara nafas melemah pada paru sebelah kanan.

Tatalaksana
IVFD RL 8 tpm
O2 2-4 liter nasal kanul
Asam mefenamat tab 3x500 mg
Cefotaxim Inj 2x 2 gr
Levofloxacin drip 1x 500 mg
Tramadol tab 2x50 mg (k/p)
Terpasang WSD dengan continous suction
OAT 4 FDC
B6 10 mg 0-0-1
Konsul bedah thorax pro torakotomi

Follow Up harian

ANALISA
KASUS

Dari Ax didapatkan
adanya keluhan
terutama sesak nafas
sejak 1 minggu SMRS.

nyeri dada yang


bersifat seperti
tertusuk berat pada
dada sebelah kanan
dan rasa nyeri tidak
menjalar, rasa pegal
pada punggung kanan
juga dirasakan oleh
pasien

Sesak pada pasien terjadi karena


peningkatan tekanan pada alveoli
sehingga udara masuk dengan
mudah menuju ke jaringan
peribronkovaskular. Menurut literatur
gejala ini merupakan gejala yang
paling sering dikeluhkan oleh pasien
yaitu sekitar 80-100%

nyeri dada sering ditemukan yaitu


sekitar 75-90%. Nyeri dada yang
terjadi karena adanya udara
intrapleura yang menyebabkan
regangan pada pleura parietal

Keluhan lain yang


dirasakan yaitu
batuk-batuk, batuk
bersifat tidak
berdahak dan
hanya dirasakan
sesekali
sesak nafas yang
dirasakan pasien
sudah terjadi sejak
9 bulan yang lalu
dan pasien sudah
dirawat berulang di
rumah sakit

gejala batuk pada pneumotorak


jarang dikeluhkan, sehingga hal ini
kemungkianan besar menunjukkan
pneumotorak yang diderita pasien
merupakan pnuemotoraks yang
bersifat primer

angka kekambuhan pneumotoraks


spontan dengan observasi atau
pemasangan tube torakal sekitar
30%, sehingga pada pasien
direncakan untuk dilakukan
torakostomi disertai video ( videoassissted thoracoscopy
surgery=VAST), pleurodesis dan
torakotomi.