Tabel 3 : Form Pengendalian Mentor

NAMA PESERTA
INSTANSI
TEMPAT
AKTUALISASI
NO

TANGGAL

: WISNU WIDIYANTO, S.Pd.

: DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN
PESISIR BARAT
: SMA NEGERI 1 PESISIR SELATAN
KEC. PESISIR SELATAN, KAB. PESISIR BARAT
PARAF
KEGIATAN
OUTPUT
MENTOR
3

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

30

Tabel 4 : Form Pengendalian Coach

NAMA PESERTA
INSTANSI
TEMPAT
AKTUALISASI
NO

TANGGAL

: WISNU WIDIYANTO, S.Pd.

: DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN
PESISIR BARAT
: SMA NEGERI 1 PESISIR SELATAN
KEC. PESISIR SELATAN, KAB. PESISIR BARAT
TELP/SMS/E
KEGIATAN
OUTPUT
MAIL/BBM/
T.MUKA
3

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

31

Tabel 5 : Form Dokumentasi Kegiatan

KEGIATAN
TANGGAL
LAMPIRAN
PENJELASAN KETERKAITAN DENGAN NILAI DASAR

32

Tabel 6 : Form Rencana Aksi

NO.

KEGIATAN

RENCANA NILAI DASAR

YANG MENDASARI

GAMBARAN
KUALITAS
KEGIATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

33