Gladiar Ayu Pawintri

201320401011130
Kelompok D21

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY
OF DATA BASE

Identitas Pasien :
Nama : Ny. M
Umur : 50 tahun
Sex : perempuan
Alamat : Jogoroto
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMP
Anamnesa
Keluhan utama: Mata kabur
RPS :
- mata kanan mendadak kabur sejak 1
minggu yang lalu
- pasien mengatakan mata kanan hanya
bisa melihat bayangan samar-samar
- mata kanan merah dan terasa cekotcekot
- pasien juga mengeluh sakit kepala
terus menerus menghilang bila tidur
- mual (-) muntah (-)
- floaters (-), nrocoh (+), gatal (-),
kering (-), mblobok (-)
RPD: riw. Penggunaan steroid (-), DM
(-), HT (+)
RPK : keluarga tidak ada yang
menderita sakit seperti ini
Pemeriksaan fisik
KU : Baik

GCS : 456
Tensi : 140/70 mmHg

PLANNING

CLUE AND
CUE
-Perempuan, 50
tahun
-OD kabur
-OD hiperemia
-OD visus turun
mendadak
Visus :
- OD : 2/60
- OS : 6/10
TIO
- OD : 5/10
(37,2)
- OS : 8/5,5
(10,2)
Segmen anterior
OD :
- Konjungtiva:
CVI (+) PCVI
(+)
- Kornea :
edema
- COA: dangkal
- Pupil : mid
midriasis, 5
mm, RC (-)
- Iris bombans,
iris shadow (-)
- Lensa : Keruh

PROBLEM
LIST

INITIAL DX

1. Laki-laki,
1.1 OD
72 tahun
Glaukoma
2. Hiperemia
Akut
3. Visus turun
mendadak
4. TIO
meningkat

DIAGNOSIS

- Gonioskopi
- Perimetri
- OCT

THERAPY

Farmakologis
- Timol eye drop
0,5%
2 dd gtt I OD
- Xitrol eye drop
4 dd gtt I OD
- Glaucon 4x1
- Renapar 1x1
- Asam
Mefenamat
3 x 500 mg
Operatif :
- OD
trabekulektomi
- OS iridotomi
perifer/
iriektomi
perifer

MONITORING

Subyektif
- keluhan
pasien : mata
kabur
Obyektif
- Visus
- TIO
- Segmen
anterior
- Funduskopi
- Lapang
pandang

EDUCATION

- Menjelaskan kepada
pasien tentang
penyakit pasien
(glaukoma)
- Menjelaskan kepada
pasien faktor resiko
penyakit pasien yaitu
dapat disebabkan
oleh faktor genetik
(keturunan), DM
- Menjelaskan kepada
pasien tentang
penatalaksanaan
yang akan dilakukan,
tidak hanya mata
yang sakit yang perlu
diterapi
(trabekulektomi) tapi
mata yang sehat
perlu dilakukan
iridektomi perifer
untuk mencegah
terjadinya glaukoma
akut pada mata yang
sehat
- Menjelaskan kepada
pasien untuk
mengendalikan
emosi (bingung dan
takut) karena dapat
menimbulkan

pada kapsul
anterior
(glaukoma
flecken)

Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,7 C
RR : 24x/menit
Pemeriksaan general:
Dbn
Status lokalis
Visus :
- OD : 2/60
- OS : 6/10

Segmen
posterior
- OD : sde

TIO :
- OD : 5/10 (37,2)
- OS : 8/5,5 (10,2)
Segmen Anterior

OS

OD

OD
edema (-)
blefarospasme
(-)

CVI (+)
PCVI (+)
sekret (-)
edema
dangkal

Pmx
Palpebra
Konjunctiva

Kornea
COA

OS
edema (-)
blefarospasme
(-)

CVI (-)
PCVI (-)
sekret (-)
jernih
dalam

serangan akut
- Menjelaskan kepada
pasien agar tidak
membaca terlalu
dekat yang dapat
mengakibatkan
miosis (pupil kecil)
yang akan
menimbulkan
serangan pada
glaukoma dengan
blok pupil
- Menjelaskan kepada
pasien prognosis
penyakit pasien
(pasien harus diobati,
tapi pemberian obat
tidak memperbaiki
visus pasien, tapi
hanya
mempertahankan
visus yang ada)
- Menjelaskan kepada
pasien untuk kontrol
rutin, bila pasien
tidak berobat
menyebabkan TIO
meningkat yang akan
berlanjut pada
kebutaan, jika terjadi
kebutaan (lapang
pandang : negatif),
visus tidak dapat
diperbaiki

midmidriasis
5 mm,
RC (-)
Iris bombans,
iris shadow
(-)
Keruh pada
kapsul
anterior
(glaukoma
flecken)

Pupil

Iris

Lensa

bulat isokor,
3 mm,
RC (+)
reguler,
iris shadow
(+)
jenih

Funduskopi
OD : sulit dievaluasi
OS :
- Fundus Reflek : (+)
- Media : corpus vitreus jernih
- Papil nervus II : berbatas jelas
- Pembuluh darah : arteri/vena 2/3
- Retina : berwarna orange
- Makula : reflek fovea (+)
Laboratorium
GDA : 64