KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

BAB 1
PENDAHULUAN
Diabetes mellitus adalah penyakit metabolik (kebanyakan herediter) sebagai
akibat dari kurangnya insulin relatif baik oleh karena adanya disfungsi sel beta
pankreas atau ambilan glukosa dijaringan perifer, atau keduanya (pada DM tipe 2), atau
kurangnya insulin absolute (pada DM tipe 1), dengan tanda-tanda hiperglikemia dan
glukosuria, disertai dengan gejala klinis akut (poliuria, polidipsia, penurunan berat
badan), dan ataupun gejala kronis atau kadang-kadang tanpa gejala. Gangguan primer
terletak pada metabolisme karbohidrat, dan sekunder pada metabolisme protein dan
lemak (Tjokroprawiro, 2007).
Kriteria Diagnosis Diabetes mellitus menurut PERKENI 2006 (Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia), seseorang didiagnosa Diabetes mellitus jika memiliki kadar
glukosa darah puasa > 126 mg/dl dan kadar glukosa darah pada tes sewaktu atau
glukosa darah 2 jam setelah makan > 200 mg / dl (Soegondo, 2007).
Dari berbagai penelitian epidemiologis sudah jelas terbukti bahwa insidensi
Diabetes mellitus meningkat menyeluruh di semua tempat di bumi ini. Penelitian
epidemiologis yang dikerjakan di Indonesia dan terutama di Jakarta dan berbagai kota
besar di Indonesia juga jelas menunjukkan kecenderungan serupa. Peningkatan Diabetes
mellitus yang eksponensial tentu akan diikuti oleh meningkatnya kemungkinan
terjadinya komplikasi kronis, terutama jika Diabetes mellitus tidak ditangani dengan baik
(Waspadji, 2006).
Menurut data Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO) jumlah penderita Diabetes
mellitus di Indonesia pada tahun 2005 diperkirakan 12 juta jiwa dengan tingkat
pertumbuhan 230.000 pasien pertahun (Roesma, 2005).
Berbagai penelitian prospektif jelas menunjukkan meningkatnya penyakit akibat
penyumbatan pembuluh darah, baik mikrovaskular seperti retinopati, nefropati maupun
kardiovaskular seperti penyakit pembuluh darah koroner dan pembuluh darah tungkai
bawah. Retinopati merupakan sebab kebutaan yang paling mencolok pada penderita
Diabetes mellitus. Penyandang Diabetes mellitus semakin banyak memenuhi ruang

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

dialisis dibanding dengan beberapa dekade sebelumnya. Demikian halnya dengan

penyakit jantung koroner (Waspadji, 2006).
Diabetes memberikan pengaruh terhadap terjadinya komplikasi kronis melalui
adanya perubahan pada sistem vaskular. Pada penyandang Diabetes mellitus terjadi
berbagai macam perubahan biologis vaskular dan perubahan-perubahan tersebut
meningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi kronis Diabetes mellitus. Dengan
demikian, pengetahuan mengenai Diabetes mellitus dan komplikasi vaskularnya baik
mengenai mekanisme terjadinya, metoda deteksi dini maupun strategi pengelolaannya
menjadi penting untuk dimengerti dan diketahui (Waspadji, 2006).

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

BAB 2
PEMBAHASAN
2.1 Patogenesis Komplikasi Kronis Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus akan menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronis, baik
mikroangiopati maupun makroangiopati jika dibiarkan tidak dikelola dengan baik.
Adanya pertumbuhan dan kematian sel yang tidak normal merupakan dasar terjadinya
komplikasi Diabetes mellitus. Kelainan dasar tersebut sudah dibuktikan terjadi pada para
penyandang Diabetes mllitus maupun juga pada berbagai binatang percobaan. Disfungsi
tersebut terutama terjadi pada endothel pembuluh darah sel otot polos pembuluh darah
maupun pada sel mesangial ginjal semuanya menyebabkan perubahan pada pertumbuhan
sel, yang kemudian pada gilirannya akan menyebabkan terjadinya komplikasi vaskular
pada Diabetes mellitus. Semua kelainan tersebut akan menyebabkan kelainan
mikrovaskular berupa lokus iskemik dan hipoksia lokal.
Patogenesis terjadinya kelainan vaskular pada Diabetes mellitus meliputi
terjadinya imbalans metabolik maupun hormonal. Pertumbuhan sel otot polos pembuluh
darah maupun sel mesangial keduanya distimulasi oleh sitokin. Kedua macam sel
tersebut juga berespon terhadap berbagai substansi vasoaktif dalam darah, terutama
angiotensin II. Dipihak lain adanya hiperinsulinemia seperti yang terjadi pada DM tipe II
ataupun juga pemberian insulin eksogen ternyata akan memberikan stimulus mitogenik
yang akan menambah perubahan yang terjadi akibat pengaruh angiotensin pada sel otot
polos pembuluh darah maupun pada sel mesangial. Jelas baik faktor hormonal maupun
faktor metabolik berperan dalam patogenesis terjadinya kelainan vaskular Diabetes
mellitus.

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

Bagan 1. Patogenesis Komplikasi DM

2.1.1 Retinopati Diabetik
Retinopati diabetik merupakan penyebab kebutaan yang paling sering ditemukan
pada usia dewasa antara 20 sampai 74 tahun. Pasien Diabetes memiliki resiko 25 kali
lebih mudah mengalami kebutaan dibanding nondiabetes. Resiko menderita penyakit ini
meningkat sejalan dengan lamanya menderita Diabetes. Retinopati diabetik lebih sering
terjadi pada pasien Diabetes mellitus tipe II. Metode pengobatan retinopati diabetik
dewasa ini telah mengalami perkembangan yang sangat pesat sehingga resiko kebutaan
4

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

banyak berkurang. Namun demikian angka kejadian Diabetes mellitus di seluruh dunia
cenderung makin meningkat

maka retinopati diabetik masih tetap menjadi masalah

penting.

Gambar 1. Retinopati Diabetik

PATOGENESIS
Meskipun penyebab retinopati diabetik sampai saat ini belum diketahui secara
pasti, namun keadaan hiperglikemia yang berlangsung lama dianggap sebagai faktor
resiko utama. Ada tiga proses biokimiawi yang terjadi pada hiperglikemia yang diduga
berkaitan dengan timbulnya retinopati diabetik yaitu jalur poliol, glikasi non enzimatik
dan pembentukan protein kinase C.
Jalur Poliol. Hiperglikemia yang berlangsung lama akan menyebabkan produksi
yang berlebihan serta akumulasi dari poliol, yaitu suatu senyawa gula dan alkohol dalam
jaringan, termasuk lensa dan saraf optik Salah satu sifat dari senyawa poliol adalah tidak
dapat melewati membrana basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang banyak di
dalam sel. Senyawa poliol menyebabkan peningkatan tekanan osmotik sel dan
menimbulkan gangguan morfologi maupun fungsional sel. Percoban pada binatang
menunjukkan inhibitor enzim aldose reduktase (sorbinil) yang bekerja menghambat
pembentukan poliol, dapat mengurangi atau memperlambat terjadinya retinopati diabetik.
Namun uji klinik pada manusia belum menunjukkan perlambat dari progresifias
retinopati. Penggunaan Sobinil dalam penelitian Sorbinil Retinopaty Trial terhadap 497
5

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

pasien dabetes tipe 1 yang diamati selama 3-4 tahun Tidak memberi pengaruh terhadap
timbulnya retinopati dan neuropati. Sampai saat ini masih terus diupayakan penelitian
dengan dengan menggunakan penghambat enzim aldose reduktase yang lebih kuat.
Glikasi Non enzimatik. Glikasi non enzimatik terhadap protein dan asam
deoksiribonukleat (DNA) yang terjadi selama hiperglikemia dapat menghambat aktivitas
enzim dan keutuhan DNA. Protein yang terglikosilasi membentuk radikal bebas dan akan
menyebabkan perubahan fungsi sel.
Protein Kinase C. PKC diketahui memiliki pengaruh terhadap permeabilitas
vaskular, kontraktilitas, sintesis membrana basalis dan proliferasi sel vaskular. Dalam
kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan endotel meningkat. Selain pengaruh
hiperglikemia melalui berbagai jalur metabolisme, sejumlah faktor lain yang terkait
dengan Diabetes mellitus seperti peningkatan agregasi trombosit, peningkatan agregasi
eritrosit, viskositas darah, hipertensi, peningkatan lemak darah dan faktor pertumbuhan,
diduga turut juga berperan dalam timbulnya retinopati diabetik (Waspadji, 2006)
Pada retinopati diabetik proliferatif, didapatkan hilangnya sel perisit dan terjadi
pembentukan mikroaneurisma. Disamping itu juga terjadi hambatan pada aliran
pembuluh darah dan kemudian terjadi penyumbatan kapiler. Semua kelainan tersebut
akan menyebabkan kelainan mikrovaskular berupa lokus iskemik dan hipoksia lokal. Sel
retina kemudian merespon dengan meningkatnya ekspresi faktor pertumbuhan endotel
vaskular (Vascular Endothelial Growth Factor = VEGF) dan selanjutnya memacu
terjadinya neovaskularisasi pembuluh darah.

Gambar 2. Retinopati Diabetik

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

2.1.2 Nefropati
Pada umumnya nefropati diabetik didefinisikan sebagai sindrom klinis pada
pasien Diabetes mellitus yang ditandai dengan albuminuria menetap (> 300mg/24 jam
atau > 200ig/ menit) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai 6
bulan. Di Amerika dan Eropa, nefropati diabetik merupakan penyebab utama gagal ginjal
terminal. Angka kejadian nefropati diabetik pada Diabetes mellitus tipe 1 dan 2
sebanding, tetapi insidens pada tipe 2 sering lebih besar daripada tipe 1 karena jumlah
pasien Diabetes mellitus tipe 2 lebih banyak. Di Amerika, nefropati diabetik merupakan
salah satu penyebab kematian yang tertingi di antara semua komplikasi Diabetes mellitus,
dan penyebab kematian tersering adalah karena komplikasi kardiovaskular. Secara
epidemiologis, ditemukan perbedaan terhadap kerentanan untuk timbulnya nefropati
diabetik, yang antara lain dipengaruhi oleh etnis, jenis kelamin serta umur saat Diabetes
timbul.

Gambar 3. Nefropati Diabetik

PATOGENESIS
Sampai saat ini, hiperfiltrasi masih dianggap sebagai awal dari mekanisme
patogenik dalam laju kerusakan ginjal. Penelitian Brenner dkk pada hewan menunjukan
bahwa pada saat jumlah nefron mengalami pengurangan yang berkelanjutan, filtrasi
glomerulus dari nefron yang masih sehat akan meningkat sebagai bentuk dari
kompensasi. Hiperfiltrasi yang terjadi pada sisa nefron yang sehat lambat laun akan
menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut.
7

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

Mekanisme terjadinya peningkatan laju filtrasi glomerulus pada nefropati diabetik

ini masih belum jelas benar, tetapi kemungkinan disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen
oleh efek yang tergantung glukosa, yang diperantarai hormon vasoaktif, IGF-1, Nitric
Oxide, prostaglandin dan glukagon. Efek langsung dari hiperglikemia adalah rangsangan
hipertrofi sel, sintesa matriks ekstraseluler, serta produksi TGF- yang diperantarai oleh
aktivasi protein kinase-C (PKC) yang termasuk dalam serine-threonin kinase yang
meiliki fungsi pada vaskular seperti konraktilitas, aliran darah, proliferasi sel dan
permeabilitas kapiler.
Hipertensi yang timbul bersama dengan bertambahnya kerusakan ginjal, juga
akan mendorong sclerosis pada ginjal pasien Diabetes. Penelitian pada hewan Diabetes
menunjukkan adanya vasokonstriksi arteriol sebagai akibat kelainan renin / angiotensin
sistem. Diperkirakan bahwa hipertensi pada Diabetes terutama disebabkan oleh spasme
arteriol eferen intrarenal atau intraglomerulus.
Pada nefropati diabetik, terjadi peningkatan tekanan glomerular, dan disertai
meningkatnya matriks ekstraselular akan menyebabkan terjadinya penebalan membran
basal, ekspansi mesangial dan dan hipertrofi glomerular. Semua itu akan menyebabkan
berkurangnya area filtrasi dan kemudian terjadi perubahan selanjutnya yang mengarah ke
glomerulosklerosis.
Secara ringkas, faktor-faktor etiologis timbulnya penyakit ginjal diabetik adalah :
1. Kurang terkendalinya kadar gula darah (GDP > 140 160 mg/dl <7,7 8,8 mmol/l>),
A1C > 7-8 %
2. Faktor-faktor genetik
3. Keainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus,
peningkatan tekanan intraglomerulus)
4. Hipertensi sistemik
5. Sindrom resistens insulin (sindroma metabolik)
6. Keradangan
7. Perubahan permeabilitas pembuluh darah
8. Asupan protein berlebih
9.Gangguan metabolik (kelainan metabolisme poliol, pembentukan Advance
Glycosilation End Products (AGEs), peningkatan produksi sitokin
8

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

10. Pelepasan Growth factors

11. Kelainan metabolisme karbohidrat/ lemak/ protein
12.Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, ekspansi mesangium,penebalan membrana
basalis glomerulus)
13. Gangguan ion pumps (peningkatan Na+ - H+ pump dan penurunan Ca2+ - ATPase
pump)
14. Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseremia.
15 Aktivasi protein kinase C.
2.1.3 Penyakit Jantung Koroner
Penyebab kematian dan kesakitan utama pada penderita Diabetes mellitus (baik
tipe 1 maupun tipe 2) adalah Penyakit Jantung Koroner, yang merupakan salah satu
penyulit

makrovaskular

pada

Diabetes

mellitus.

Penyulit

makrovaskular

ini

bermanifestasi sebagai aterosklerosis dini yang dapat mengenai organ-organ vital

(jantung dan otak). Penyebab aterosklerosis pada Diabetes mellitus tpe 2 bersifat
multifaktorial, melibatkan interaksi kompleks, dari keadaan seperti hiperglikemia,
hiperlipidemia,

stres

oksidatif,

penuaan

dini,

hiperinsulinemia

dan/atau

hiperproinsulinemia serta perubahan-perubahan dalam proses koagulasi dan fibrinolisis.

Pada pasien DM, resiko payah jantung kongestif meningkat 4 sampai 8 kali. Peningkatan
resiko ini tidak hanya disebabkan karena penyakit jantung iskemik. Dalam beberapa
tahun terakhir diketahui bahwa DM dapat pula mempengauhi otot jantung secara
independen. Selain melalui keterlibatan aterosklerosis dini pada arteri koroner yang
menyebabkan penyakit jantung iskemik, juga dapat terjadi perubahan-perubahan berupa
fibrosis interstisial, pembentukan kolagen dan dan hipertropi sel-sel otot jantung. Pada
tingkat seluler terjadi gangguan pengeluaran kalsium dari sitoplasma, perubahan struktur
Troponin T, dan peningkatan aktivitas piruvat kinase. Perubahan-perubahan ini akan
menyebabkan ganguan kontraksi dan relaksasi otot jantung dan peningkatan tekanan
end-diastolic sehingga dapat menmbulkan kardiomiopati restriktif.

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

Gambar 4. Penyakit Jantung Koroner

PATOGENESIS
Dasar terjadinya peningkatan resiko penyakit jantung koroner pada pasien DM
belum diketahui secara pasti. Dari hasil penelitian didapatkan kenyataan bahwa :
1) Angka terjadinya ateroslerosis lebih tinggi pada pasien DM dibanding populasi non
DM, 2) Pasien DM mempunyai resiko tinggi untuk mengalami trombosis, penurunan
fibrinolisis dan peningkatan respon inflamasi, 3) Pada pasien DM terjadi glikosilasi
protein yang akan mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah. Haffner dkk,
membuktikan bahwa aterosklerosis pada pasien DM mulai terjadi sebelum timbul onset
klinis DM. Studi epidemiologi juga menunjukkan terjadinya peningkatan payah jantung
pada pasien DM dibandingkan populasi non DM, yang ternyata disebabkan karena
kontrol glukosa darah yang buruk dalam waktu yang lama. Disamping itu beberapa faktor
turut pula memperberat resiko terjadinya payah jantung dan stoke pada pasien DM,
antara lain hipertensi, resistensi insulin, hiperinsulinemia, dislipidemia dan gangguan
sistem koagulasi serta hiperhomosisteinemia.
Semua faktor resiko ini kadang-kadang dapat terjadi pada satu individu dan
merupakan suatu kumpulan gejala yang dikenal dengan istilah sindrom resistensi insulin
atau sisndrom metabolik.

10

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

Terjadinya plak aterosklerosis pada daerah subintimal pembuluh darah yang

kemudian berlanjut pada terbentuknya penyumbatan pembuluh darah dan kemudian
sindrom koroner akut. Jaringan kardiovaskular, demikian juga jaringan lain yang rentan
terhadap terjadinya komplikasi kronis Diabetes (jaringan saraf, sel endotel pembuluh
darah dan sel retina serta lensa) mempunyai kemampuan memasukkan glukosa dari
lingkungan sekitar ke dalam sel tanpa harus memerlukan insulin (insulin independent),
agar dengan demikian jaringan yang sangat penting tersebut akan diyakinkan mendapat
cukup pasokan glukosa sebelum glukosa tersebut dipakai untuk energi di otot maupun
untuk kemudian disimpan sebagai cadangan lemak. Tetapi pada keadaan hiperglikemia
kronis, tidak cukup terjadi down regulation dari sistem transportasi glukosa yang noninsulin dependent ini, sehingga sel akan kebanjiran masuknya glukosa, suatu keadaan
yang disebut sebagai hiperglisolia. Hiperglisolia kronis akan mengubah homeostasis
biokimiawi sel tersebut yang kemudian berpotensi untuk terjadinya perubahan dasar
terbentuknya komplikasi kronis Diabetes mellitus, yang meliputi berbagai jalur
biokimiawi seperti jalur reduktase aldosa, jalur stres oksidatif sitoplasmik, jalur
pleiotropik protein kinase C dan terbentuknya spesies glikoslasi lanjut intraselular.
2.1.4 Neuropati Diabetik
Merupakan salah satu komplikasi kronis yang paling sering ditemukan pada
Diabetes mellitus. Resiko yang dihadapi pasien DM dengan ND antara lain ialah infeksi
berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari atau kaki. Kondisi inilah
yang menyebabkan bertambahnya angka kesakitan dan kematian, yang berakibat pada
meningkatnya biaya pengobatan pasien DM dengan Neuropati Diabetik.

Gambar 5. Gangren Diabetikum

11

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

Manifestasi ND bisa sangat bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa
terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat. Bisa
juga keluhannya dalam bentuk neuropati lokal atau sistemik, yang semua itu bergantung
pada lokasi dan jenis saraf yang terkena lesi.
Mengingat terjadnya ND merupakan rangkaian proses yang dinamis dan
bergantung ada banyak faktor, maka pengelolaan atau pencegahan ND pada dasarnya
merupakan bagian dari pengelolaan diabetes secara keseluruhan. Untuk mencegah agar
diabetes tidak berkembang menjadi ulkus diabetik seperti ulkus atau gangren pada kaki,
diperlukan berbagai upaya, khusus pemahaman pentingnya perawatan kaki, Bila ND
disertai nyeri, dapat diperikan berbagai jenis obat-obatan sesuai tipe nyerinya, dengan
harapan menghilangkan atau paling tidak mengurangi keluhan sehingga kualitas hidup
dapat diperbaiki. Dengan demikian, memahami mekanisme terjadinya ND dan faktorfaktor yang berperan, merupakan landasan penting dalam pengelolaan dan pencegahan
ND yang lebih rasional
PATOGENESIS
Hingga saat ini patogenesis Neuropati belum sepenuhnya diketahui dengan jelas.
Namun demikian dianggap bahwa hiperglikemia persisten merupakan faktor primer.
Faktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung jawab terhadap terjadinya
Neuropati diabetik, tetapi beberapa teori lain yang diterima ialah teori vaskular, autoimun
dan Nerve Growth Factor.
Faktor metabolik. Proses kejadian neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia
yang berkepanjangan. Hiperglikemia persisten mengakibatkan terjadinya peningkatan
aktifitas jalur poliol, sisntesis advance glycosilation end products (AGEs), pembentukan
radikal bebas dan aktivasi protein kinase C (PKC). Aktivasi berbagai jalur tersebut
berujung pada kurangnya vasodilatasi, sehinga aliran darah ke saraf menurun dan
bersama dengan rendahnya mioinositol dalam dalam sel maka terjadilah neuropati
diabetik. Beberapa penelitian membuktikan bahwa kejadian neuropati diabetik
berhubungan sangat kuat dengan lama dan beratnya Diabetes mellitus.
Disamping meningkatnya aktivitas jalur poliol, hiperglikemia berkepanjangan
akan menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end products (AGEs). AGEs ini
sangat toksik dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya
12

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO akan menurun, yang berakibat
vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf menurun dan bersama dengan rendahnya
mioinositol dalam dalam sel saraf maka terjadilah neuropati diabetik. Kerusakan aksonal
metabolik awal masih dapat kembali pulih dengan kendali glikemik yang optmal. Tetapi
bila kerusakan metabolik ini berlanjut menjadi kerusakan iskemik, maka kerusakan
struktur akson tersebut tidak dapat diperbaiki lagi.
Kelainan vaskular. Penelitian membuktikan bahwa hiperglikemia juga
mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. Hiperglikemia persisten
merangsang produksi radikal bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species
(ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel vaskular dan menetralisasi NO,
yang

berefek

menghalangi

vasodilatasi

mikrovaskular.

Mekanisme

kelainan

mikrovaskular tersebut dapat melalui penebalan membrana basalis, trombosis pada

arteriol intraneural, peningkatan agregasi trombosit dan berkurangnya deformabilitas
eritrosit, berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vaskular, stasis
aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. Kejadian
neuropati yang didasari oleh kelainan vaskular masih bisa dicegah dengan modifikasi
faktor resiko kardiovaskular, yaitu kadar trigliserida yang tinggi, indeks massa tubuh,
merokok, hipertensi.
Mekanisme imun. Suatu penelitian membuktikan bahwa 22% dari 12 pasien DM
tipe 1 memiliki complement fixing antisciatic nerve antibodies dan 25% DM tipe 2
memperlihatkan hasil yang positif. Hal ini menunjukkan bahwa antibodi tersebut
berperan pada patogenesis neuropati diabetik. Bukti lain yang menyokong peran antibodi
dalam mekanisme patogenik neuropati diabetik adalah adanya antineural antibodies pada
serum sebagian penderita DM. Autoantibodi yang beredar ini secara langsung dapat
merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa dideteksi dengan imunofluoresens
indirek. Disamping itu adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada berbagai
komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan peran proses imun pada
patogenesis neuropati diabetik.
Peran Nerve Growth Factor (NGF). NGF diperlukan untk mempercepat dan
mempertahankan petumbuhan saraf. Pada penyandang Diabetes, kadar NGF serum
cenderung turun dan berhubungan dengan neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi
13

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

gen substance P dan Calcitonin-Gen-Regulated Peptide (CGRP). Peptida ini mempunyai

efek terhadap vasodilatasi, motilitas intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu
mengalami gangguan pada neuropati diabetik.
2.2 Cara Diagnosis Dini
Retinopati Diabetik
Diagnosa dini retinopati dapat diketahui melalui pemeriksaan retina secra rutin.
Pada praktik pengelolaan DM sehari-hari, dianjurkan untuk memeriksa retina mata pada
kesempatan pertamapertemuan dengan penderita DM dan kemudian setiap tahun atau
lebih cepat lagi kalau diperlukan sesuai dengan keadaan kelainan retinanya.
Ada beberapa cara untuk memeriksa retina :

Cara langsung dengan memanfaatkan oftalmoskop standard

Oftalmoskopi indirek dengan slit lamp bio-microscope

Fotografi retina (cara screening yang paling dianjurkan)

Kelainan yang ada pada retina sangat bervariasi. Beberapa keadaan memerlukan
rujukan pada ahli penyakit mata
Nefropati Diabetik
Pemeriksaan ntuk mencari mikroalbuminuria seyogyanya selalu dilakukan pada

saat diagnosis DM ditegakkan dan setelah itu ditegakkan setiap tahun. Penilaian terhadap
adanya mikroalbuminuria harus dilakukan dengan cermat dan perlu diulang beberapa kali
untuk memberikan keyakinan yang lebih besar. Beberapa keadaan ini dapat memberikan
hasil positif palsu, seperti misalnya latihan jasmani, infeksi saluran kemih, hematuria,
minum berlebihan, cara penampungan yang tidak tepat dan juga semen.
Ditemukannya mikroalbuminuria mendorong dan mengharuskan agar dilakukan
pengelolaan DM yang lebih intensif termasuk pengelolaan berbagai faktor resiko lain
untuk terjadinya komplikasi kronis DM seperti tekanan darah, lipid dan kegemukan serta
merokok. Penyandang DM dengan mikroalbuminuria seyogyanya dikelola oleh dokter
yang berpengalaman dalam memodifikasi berbagai faktor resko terkait dengan
komplikasi DM. Penyandang DM dengan laju filtrasi glomeurulus ataubersihan kreatinin
< 30 ml / menit seyogyanya sudah dirujuk ke ahli penyakit ginjal untuk menjajagi

14

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

kemungkinan dan untuk persiapan terapi pengganti bagi kelainan ginjalnya, baik nantinya
berupa dialisis maupun transplantasi ginjal.
Penyakit Jantung Koroner
Kewaspadaan untuk kemungkinan terjadinya penyakit pembuluh darah koroner
harus ditingkatkan terutama untuk mereka yang mempunyai resiko tinggi terjadinya
kelainan aterosklerosis seperti mereka yang mempunyai riwayat keluarga penyakit
pembuluh darah koroner ataupun riwayat keluarga DM yang kuat. Jika ada kecurigaan
seperti misalnya ketidaknyamanan pada daerah dada, harus segera dilanjutkan dengan
pemeriksaan skrining yang teliti untuk mencari dan menangkap kemungkinan adanya
penyakit pembuluh darah koroner. Paling sedikit dengan pemeriksaan EKG pada saat
istirahat. Kemungkinan dilanjutkan dengan pemeriksaan EKG dengan beban, serta sarana
konfirmasi diagnosis lain untuk deteksi dini CAD. Pada penyandang DM rasa nyeri
mungkin tidak nyata akibat adanya neuropati yang sering sekali terjadi pada penyandang
DM.
Penyakit Pembuluh Darah Perifer
Mengenali dan mengelola berbagai faktor resiko terkait terjadinya kaki diabetes
dan ulkus diabetes merupakan hal yang paling penting dalam usaha pencegahan
terjadinya masalah kaki diabetes. Adanya perubahan bentuk kaki (callus, kapalan, dll),
neuropati dan adanya penurunan suplai darah ke kaki merupakan hal yag harus selalu
dicari dan diperhatikan dalam praktek pengelolaan DM sehari-hari. Penyuluhan pada para
penyandang DM mengenai Diabete mellitus pada umumnya serta perawatan kaki pada
khususnya harus digalakkan. Memberdayakan penyandang Diabetes agar dapat mandiri
mencegah dan mengelola berbagai hal sederhana, terkait terbentuknya ulkus kaki
diabetes mapun berbagai komplikasi kronis DM lain merupakan hal yang sangat penting
untuk dilewatkan begitu saja. Penggunaan monofilamen Semes Weinstein yang sangat
mudah sangat sederhana perlu digalakkan untuk mendeteksi insensitivitas pada kaki yang
potensial rentan untuk meyebabkan masalah kaki diabetik dan ulkus diabetes. Demikian
juga pengukuran rutin indeks ankle-brachial merupakan hal yang harus dilakukan pada
setiap pengunjung poliklinik DM.

15

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

Gambar 6. Gangren Diabetikum

Pendekatan multidisipliner dengan mengaktifkan tim multidisiplin pengelola kaki
sangat penting dikembangkan di setiap sarana pengelola DM. Pemeriksaan kaki lengkap
berkala setiap tahun merupakan hal yang perlu dikerjakan untuk mencegah terjadinya
kaki diabetes / ulkus-gangren diabetes yang merupakan salah satu komplikasi kronis DM
yang paling ditakuti para penyandang DM maupun para pengelola DM.
2.3 Strategi Pengelolaan Berbagai Komplikasi Kronis Diabetes Mellitus
Dengan mengetahui berbagai faktor resiko terkait terjadinya komplikasi kronis
Diabetes mellitus secara umum maupun faktor resiko khusus komplikasi diabetes
mellitus yang tertentu seperti mikroalbuminuria untuk nefropati ataupun deformitas kaki
untuk penyakit pembuluh darah perifer, kemudian dapat segera dilakukan berbagai usaha
umum untuk pencegahan kemungkinan terjadinya komplikasi kronis Diabetes mellitus.
Pengendalian Kadar Glukosa Darah
Saat ini pilar utama pengelolaan DM meliputi penyuluhan, pengaturan makan,
kegiatan jasmani dan pemakaian obat hipoglikemik oral maupun insulin, baik sendiri
maupun dengan cara kombinasi berbagai obat hipoglikemik. Usaha menggabungkan
berbagai sarana pengelolaan tersebut sudah terbukti dapat dengan bermakna menurunkan
insidensi komplikasi kronis DM. Banyak sekali ditemui berbagai algoritma dan berbagai
petunjuk praktis pengalolaan DM, termasuk yang dianjurkan oleh Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia pada tahun 2002.Mengenai sasaran pengelolaan kadar glukosa
darah untuk dapat menghasilkan pencegahan komplikasi kronis yang maksimal.
Tekanan Darah
Untuk mendapatkan tekanan darah yang sebaik baiknya guna mencegah
komplikasi kronis DM, dikemukakan oleh Perkumulan Endokrinologi Indonesia. Obat
16

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

penghambat sistem renin angiotensin (Inhibitor ACE, ARB ataupun kombinasi keduanya)
dapat dipergunakan untuk mencegah kemungkian terjadinya dan kemungkinan semakin
bertambah beratnya mikroalbuminuria.
Pengendalian Lipid
Mengenai pengelolaan dislipidemia, DM dianggap sebagai faktor resiko yang
setara dengan penyakit jantung koroner, sehingga antara DM dan dislipidemia harus
dikelola sebara lebih agresif dan sasaran pengelolaan lipid untuk penyandang DM
seyogyanya lebih rendah daripada orang yang normal, non DM, yaitu kadar LDL

<

100 mg/dl Dianjurkan untuk menurunkan kadar kolesterol LDL sampai 70 mg/dl pada
pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner yang disertai DM atau dengan berbagai
komponen sindrom metabolik lain seperti kadar kolesterol HDL yang rendah, dan
trigliserida yang tinggi. Demikian juga dengan adanya faktor resiko lain yang kuat,
seperti misalnya pada perokok berat.
Faktor Lain
Pola Hidup Sehat. Pengubahan pola hidup ke arah pola hidup yang lebih sehat
merupakan dasar penting utama usaha pencegahan dan pengelolaan komplikasi kronis
DM. Pola hidup sehat harus selalu diterapkan dan dibudayakan sepanjang hidup.
Walaupun belum ada bukti yang meyainkan, merokok dikatakan dapat
mempercepat timbulnya mikroalbuminuria dan kemudian perkembangan lebih lanjut ke
arah makroproteinuria. Merokok juga berperan penting pada terjadinya kelainan
makrovaskular ada penderita DM. Oleh karena itu berhenti merokok merupakan suatu
anjuran yang harus digalakkan bagi semua penyandang Dmdalam rangka pencegahan
terjadinya komplikasi kronis DM secara umum.
Perencanaan makanan yang yang sesuai dengan anjuran pelaksanaan pola hidup
meliputi anjuran mengenai jumlah masukan kalori secara keseluruhan maupun presentase
masing- masing komponen diet baik makronutrien maupun mikronutrien, yang tercakup
secara keseluruhan dalam anjuran gizi seimbang bagi penyandag DM.
Walaupun hubungan antara masukan protein tinggi dengan resiko terjadinya
mikroalbuminuria maupun perburukan lebih lanjut mikroalbuminuria belum secara
konklusif terbukti, pada metanalisis sudah ditunjukan bahwa paling sedikit pada
penderita DM tipe 1 yang disertai nefropati, restriksi masukan protein terbukti dapat
17

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

memperlambat perburukan laju filtrasi glomerular. Saat ini dianjurkan untuk memberikan
masukan protein sebanyak 0,8 g/kg BB idaman bagi penyandang DM dengan nefropati.
Dianjurkan untuk memberikan protein dengan nilai biologis tinggi.
Sebagai pencegahan primer terjadinya komplikasi kronis DM, aspirin sebanyak
75 162 mg terbukti bermanfaat dan dianjurkan pada semua penderita DM diatas umur
40 tahun yang mempunyai resiko tambahan untuk terjadinya komplikasi, seperti riwayat
keluarga yang kuat, adanya hipertensi, dislipidemia, merokok dan mikroalbuminria.
Alfa tokoferol, asam alfa lipoik, dan asam askorbat merupakan zat yang dikatakan
dapat mengurangi efek negatif stress oksidatif dan inflamasi pada penyandang DM.
2.4 Cara Khusus Pencegahan dan Pengelolaan Berbagai Komplikasi Kronis
Diabetes Mellitus
Disamping usaha pencegahan primer komplikasi kronis DM secara umum seperti
yang sudah dikemukakan di atas, berbagai usaha khusus dapat dikerjakan untuk masingmasing komlikasi kronis DM, baik berupa pencegahan primer komplikasi kronis maupun
usaha memperlambat progresi komplikasi kronis yang sudah terjadi.
Retinopati
Pengobatan koagulasi dengan sinar laser terbukti dapat bermanfaat mencgah
perburukan retina lebih lanjut yang kemudian mungkin akan mengancam mata
Fotokoagulasi dapat dikerjakansecara pan-retinal. Tindakan lain ang mungkin dilakukan
adalah vitrektomi dengan berbagai macam cara. Demikian pula tindakan operatif lain
seperti perbaikan ablasio retinanya dapat dilakukan untuk menolong mencegah
perburukan fungsi mata.
Nefropati
Setelah berbagai cara konservatif tidak berhasil menghambat laju perburukan
filtrasi glomerular, dan kemudian sudah mencapai tahap gagal ginjal (penyakit ginjal
tahap terminal), dapat dilakukan pengelolaan pengganti untuk membantu fungsi ginjal,
baik berupa hemodialisis maupun dialisis peritoneal. Disamping kedua modalitas tersebut
di atas, transplantasi ginjal merupakan pilihan lain terapi penganti fungsi ginjal yang
dapat dilakukan pada penderita DM dengan gagal ginjal.

18

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

Penyakit Pembuluh Darah Koroner

Pengelolaan konservatif untuk penyakit pembuluh darah koroner dapat diberikan
pada penyandang DM. Berbagai obat tersedia untuk keperluan ini. Saat ini banyak cara
baik invasif maupun semi-invasif yang dapat dipakai untuk menolong penderita DM
dengan penyakit pembuluh darah koroner. Tindakan melebarkan pembuluh darah koroner
secara peniupan dengan balon dan pemasangan stent merupakan cara yang banyak
dimanfaatkan untuk memperbaiki fungsi pembuluh darah koroner jantung. Beberapa
kasus lain memerlukan tindakan operatif bedah pintas koroner memperbaiki fungsi
jantungnya.
Penyakit Pembuluh Darah Perfer
Usaha mencegah terjadinya ulkus dan gangren kaki diabetik sering gagal dan
penderita DM jatuh dalam keadaan terjadinya ulkus bahkan kemudian disertai gangren
yang

dapat

merenggut

nyawa.

Usaha

untuk

menyelamatkan

kaki

denga

mengoptimalisasikan pengelolaan kaki menjadi sangat penting untuk dikerjakan. Pada

pengelolaan ulkus atau gangren kaki diabetik harus selalu diperhatikan bahwa berbagai
aspek pengelolaan harus dicermati dengan baik, kendali metabolik, infeksi, vaskular,
keharusan untuk mengistirahatkan kaki untuk tidak mendapat beban, penyuluhan agar
penderita DM dengan ulkus dan angren DM dapat bekerjasama mencapai tujuan untuk
menyelamatkan kaki, semua harus dikerjakan secara menyeluruh.
Neuropati
Adanya

keluhan dan kemudian ditegakkan diagnosis neuropati diabetik

mengharuskan kita untuk berusaha mengendalikan kadar glukosa darah sebaik mungkin.
Pengelolaan keluhan neuropati pada umumnya bersifat simtomatik dan sering pula
hasilnya kurang memuaskan. Pada keadaan neuropati perifer yang disertai rasa sakit,
berbagai obat simtomatik untuk nyerinya dapat diberikan namun umumnya tidak bayak
menjanjikan hasil yang baik. Saat ini didapatkan berbagai sarana yang dapat diberikan
untuk mengatasi keluhan rasa nyeri yang hebat pada penyandang DM. Pada penderita
dengan neuropati yang menyakitkan diberikan obat untuk mengurangi rasa nyerinya,
misalnya dengan krim Capsaicin (Capzacin).
Dengan adanya pengetahuan baru mengenai terjadinya komplikasi kronis DM, dan
berbagai cara baru untuk mendeteksi dan kemudian mengelola komplikasi kronis DM
19

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

dapat dimungkinkan keberhasilan usaha untuk mencegah, memperbaiki atau paling

sedikit mengurangi berbagai akibat komplikasi kronis DM ini, nasib penyandang DM
diharapkan akan lebih cerah.

20

Ryski Meilia Novarina

FK UMM

KOMPLIKASI KRONIS DIABETES MELLITUS

DAFTAR PUSTAKA
Hendromartono.Nefropati Diabetik.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Edisi IV, Jilid
III).Jakarta : Penerbit Departemen IPD FKUI, 2006
Pandelaki,Karel.Retinopati Diabetik.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Edisi IV, Jilid
III).Jakarta : Penerbit Departemen IPD FKUI, 2006
Powers,Alvin C.Diabetes Mellitus. Harrisons Principle of Internal Medicine.USA :
Mc.Graw-Hill Companies,Inc,2005
Roesma,Sonja.Diabetes Mellitus.Jakarta : PT Ray Indonesia, 2005
Shahab,Alwi.Komplikasi Kronis DM dan Penyakit Jantung Koroner.Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam (Edisi IV, Jilid III).Jakarta : Penerbit Departemen IPD FKUI,
2006
Soegondo,Sidartawan.Diabetes, The Silent Killer.Jakarta.Available at :
http:///medicastore.com/diabetes/#dua, 12 Juni 2007. Accessed : November 20th,
2008
Subekti,Imam.Neuropati Diabetik.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Edisi IV,
III).Jakarta : Penerbit Departemen IPD FKUI, 2006

Jilid

Suyono,Slamet.Diabetes Mellitus di Indonesia.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Edisi IV,

Jilid III).Jakarta : Penerbit Departemen IPD FKUI, 2006
Tjokroprawiro,Askandar.Diabetes Mellitus.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam FK UNAIR
Surabaya:Airlangga University Press, 2007
Waspadji,Sarwono. Komplikasi Diabetes Mellitus : Mekanisme Terjadinya, Diagnosa
dan Strategi Pengelolaan.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Edisi IV, Jilid
III).Jakarta : Penerbit Departemen IPD FKUI, 2006

21

Ryski Meilia Novarina

FK UMM