Anda di halaman 1dari 1008

HANYA DI SCAN UNTUK dr.

PRIYO PANJI

BUKU AJAR
ILMU PENYAKIT DALAM
Edisi Kelima
Jilid I1

Aru W. Sudoyo

Marcellus Simadibrata K.

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Gastroenterologi
Divisi Gastroenterologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN-CM, Jakarta

Bambang Setiyohadi

Siti Setiati

Konsdtan Reumatologi
Divisi Reurnatologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUIIRSUPN-CM, Jakarta

I h s Alwi
Konsultan Kardiologi
Divisi Kardiologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Pusat Penerbitan llmu Penyakit Dalarn


Diponegoro 7 1 Jakarta Pusat

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Editor:
Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati

Editor Topik:
Ari Fahrial Syam, Arif Mansjoer, Arina Widya Murni, C. Rinaldi Lesmana,
Ceva W. Pitoyo, Dante Saksono Harbuwono, Dyah Purnamasari, Erni J. Nelwan,
Esthika Dewiasty, Hamzah Shatri, Ika Prasetya Wijaya, Ikhwan Rinaldi,
Imam Effendi, M. Begawan Bestari, Nafrialdi, PN. Haryanto, Parlindungan
Siregar, Purwita W. Laksmi, Rudy Hidayat, Ryan Ranitya, Sally A.Nasution,
Teguh Harjono Karjadi, Tri Juli Edy Tarigan

Redaktur Pelaksana:
Setting dan Layout:
Design Cover:

Nia Kurniasih
Edy Supardi, Nia Kurniasih, Sudiariandini S.,
Harry Haryanto, Zikri Anwar, Sandi Saputra
Harry Sugianto

210mmx275 mm
30 + 928 halaman
ISBN : 978-979-9Y55-95-b(Ji1id L e n g k a p )
ISBN : 97B-979-9455-97-O(Ji1id 1 1 )

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang


Sanksi Pelanggaran Pasal44
Undang -undang Nomor 12 Tahun 1997 Tentang Perubahan atas undang-undang
Nomor 6 Tahun 1987 Tentang Hak Cipta sebagaimana telah diubah dengan Nomor 7
Tahun 1987.
1.

2.

Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak
suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara
paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak Rp 100.000.000.00,(seratus juta rupiah)
barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau
menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta
sebagaimana dimaksud dalam ayat (I),dipidana dengan penjara paling lama 5
(lima) tahun dan denda paling banyak Rp. 50.000.000.00,- (lima puluh juta
rupiah)

Diterbitkan pertama kali oleh:


InternaPublishing
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam
J1. Diponegoro 71 Jakarta Pusat 10430
Telp. : 021-3193775 Faks. : 021-31903776
Email : pipfkui@yahoo.com
Cetakan Pertama November 2009
Cetakan Kedua Agustus 2010

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT


yang telah memberikan kesehatan dan kesempatan,
sehingga kami dapat menerbitkan revisi Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam edisi ke-V. Buku ini merupakan
penyempunaan buku edisi sebelumnya. Revisi selalu
kami upayakan karena kami meyadari begitu
cepatnya perkembangan tatalaksana di bidang ilmu
Penyakit Dalam. Hal inilah yang membuat kami
beke rja keras agar dapat menerbitkan buku yang
dapat dijadikan andalan.
Kami berhararap buku ini dapat dijadikan pintu
masuk untuk mengembangkan diri menelusuri
sumber-sumber ilmu pengetahuan kedokteran lebih
lanjut.
Buku ajar edisi ini mengalami perubahan hampir
di semua bab. Perkembangan terbaru dalam 4 tahun
terakhir telah menjadi bagian dalam buku ini. Pada
proses revisi, dari 450 naskah terdapat 81 naskah
yang direvisi.
Seperti buku sebelumnya, buku ini juga berisi bab
dasar-dasar ilmu penyakit dalam serta pendekatan
holistiknya, ditambah pula kedokteran kegawatdaruratan (emergency medicine), genetika, biologi
molekular, dan ilmu kedokteran adolesen dan kami
menambahkan satu bab baru khusus untuk
penatalaksanaan Nutrisi di Bidang Ilmu Penyakit
Dalam.
Kami tim editor amat sadar karena keterbatasan
yang kami miliki saat buku ini terbit, pasti telah terjadi
penambahan informasi maupun pengetahuan yang
tidak sempat dimuat. Untuk itu, para pembaca
dipersilakan menelusuri kepustakaan yang telah
dicantumkan sebagai bacaan anjuran di akhir setiap
topik, dengan memegang asas medicine is a life-long
study.
Tim editor mengucapkan terima kasih kepada
Ketua Pengurus Besar Perhimpunan Dokter Spesialis

Penyakit Dalam Indonesia (PB. PAPDI) yang tetap


percaya memberikan tugas terhormat hi, Juga kepada
tim editor buku ajar sebelumnya yang telah bekerja
keras merevisi buku ajar ini sehingga kita dapat
memiliki Buku Ajar yang menjadi acuan di bidang
ilmu kedokteran di seluruh Indonesia.
Tim editor juga mengucapkan terima kasih kepada
semua pihak, para penulis dari seluruh negeri,
sekretariat Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam Jakarta, tim editor dan semua pihak
yang telah rela meluangkan waktu menulis dan
mengedit buku ini
Kami sangat menyadari buku ini pasti tidak luput
dari kesalahan-kesalahan, baik itu berupa salah ketik,
kesalahan dalam bahasa maupun tata letak. Pada
kesempatan ini tim editor memohon maaf kepada para
penulis maupun pembaca. Masukan, kritik dan saran
akan kami jadikan cambuk supaya kami dapat
menerbitkan buku ajar ini kearah yang lebih baik.
Insya Allah.. ...
Sebagai kata akhir, perkenankan kami juga
mengucapkan penghargaan kami kepada semua
mahasiswa fakultas kedokteran di Indonesia yang
dengan kepercayaan merupakan motivator serta
pendorong semangat bagi kami untuk menyelesaikan
buku ajar ini sebaik mungkin. Tanpa kalian,
mahasiswa di seluruh Indonesia, buku ini tidak akan
menjadi seperti sekarang ini. Semoga persembahan
para anggota Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit
Dalam Indonesia bagi masyarakat kedokteran dapat
lebih menerangi dunia ilmu kedokteran di negara ini
untuk Indonesia yang lebih maju lagi.

Jakarta, Nopember 2009


Tim Editor

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Assalamu'alaikum wr. wb.


Sejawat Yang Terhormat.
Kita bersama mengucapkan syukur pada Tuhan
YME bahwa Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ini telah
mencapai cetakan yang kelima, sehingga buku yang
telah banyak dibaca ini senantiasa diremajakan dan
tetap populer.
Ada beberapa makna dari keberadaan buku ini
yang saya ingin garis bawahi', yaitu 1)Ilmu Penyakit
Dalam masih tetap utuh dengan semua subdisiplin
yang bernaung di bawahnya, yaitu Alergi dan
Imunologi, Gastroenterologi, Geriatri, Ginjal dan
Hipertensi, Hematologi dan Onkologi, Hepatobilier,
Kardiologi, Metabolik dan Endokrin, Pulmonologi,
Psikosomatik, Reumatologi dan Penyakit Tropik dan
Infeksi. Pendekatan holistik yang menjadi falsafah
dasar cabang utama dan tertua Ilmu Kedokteran ini
menjadi landasan bagi semua cabang-caban g ilmu
kedokteran lainnya, dan untuk Indonesia ha1 ini
menjadi lebih penting karena luasnya wilayah serta
besarnya populasi yang harus dijangkau. Hal lain
adalah 2) keterlibatan dan partisipasi begitu
banyaknya anggota Perhimpunan Dokter Spersialis
Penyakit Dalam (PAPDI) dalam penulisan buku ini,
sesuatu yang membahagiakan bagi setiap
pengurusnya, karena menunjukkan tidak hanya
kebersamaan tetapi juga suatu tekad besar untuk
berjalan bersama.

Para penulis Buku Ajar Penyakit Dalam ini adalah


para anggota PAPDI dari seluruh Indonesia yang
ditunjuk tim editor dan telah meluangkan waktunya
di samping kesibukan masing-masing. Tidaklah
mudah untuk menyusun suatu makalah yang akan
digunakan sebagai referensi oleh calon-calon dokter
dan spesialis, dan tidak ringan bagi para editor untuk
mengirim kritik serta saran dalam perjalanan
merealsisasikan buku ajar ini. Untuk itu saya sebagai
Ketua Umum menyampaikan apresiasi serta terima
kasih yang sebesar-besarnya.
Saya yakin buku ini dapat menjadi referensi yang
baik bagi para dokter, baik mahasiswa kedokteran,
dokter umum, calon Dokter Spesialis Penyakit Dalam
maupun dokter dari keahlian lainnya. Dengan
membaca buku ajar ini diharapkan kemampuan
sejawat meningkat baik dalam teori maupun
keterampilan sehingga pelayanan pada pasien pun
akan meningkat kualitasnya.
Sekali lagi saya mengucapkan selamat atas
terbitnya buku ajar cetakan kelima ini, semoga Allah
SWT meberikan rahmatNya pada kita semua. Amin.

Jakarta, Nopember 2009


Ketua
DR. dr. Aru W Sudoyo, SpPD-KHOM, FACP

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Prof. DR. Dr. A Harryanto Reksodiputro, Sp.PD

Dr. Agus S.Waspodo, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

Dr. A. Madjid, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Subbagian Ginjal Hipertensi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RS. Wahidin Sudirohusodo, Makassar.

Konsultan Kardiovaskular, Bagian Fisiologi,


FK. USU/RSUP. Dr. Pringadi Medan

Prof. Dr. Agus Tessy, Sp.PD

Dr. A. Muin Rachman, Sp.PD

Konsultan Kardivaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. H. Ahmad A Asdie, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSU Dr. Sardjito, Yogyakarta

Dr. A. Sanusi Tarnbunan, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Ahmad Fauzi, Sp.PD

Divisi Gastroenterologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. H. A.Aziz Rani, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi Hepatologi


Divisi Gastroenterologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Ahrnad Rasyid, Sp.PD

Konsultan Pulmonologi,
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSUP, Dr. Moh. Hoesin, Palembang
Dr. Aida Lydia, Sp.PD

Dr. A. Nurman, Ph.D, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
RSAL Mintoharjo, Jakarta

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen Ilrnu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. H. Akmal Sya'roni, Sp.PD

Prof. Dr. A.R.Nasution, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam,
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang

Prof. Dr. Abdulmuthalib, Sp.PD

Dr. Ali Djurnhana, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RSUP. Hasan Sadikin, Bandung

Dr. Adiwiyono, Sp.PD

Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RS Dr. Moh.Hoesin Palembang

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Dr. Agus P. Sarnbo, Sp.PD

Bagian Penyakit Dalam, FK Univ. Hasmuddin/


RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

Prof. Dr. Ali Ghani, Sp.PD

Prof. Dr. H. AIi Sulaiman, Ph.D, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Dr. Alwi Shihab, Sp.PD

Prof. DR. Dr. Askandar Tjokroprawiro, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya

Dr. Alwinsyah, Sp.PD

Prof. Dr. Asrnan Manaf,Sp.PD

Divisi Pulmonologi dan Alergi-Imunologi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes,


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAND/RS Dr. M. qamil, Padang

Dr. Arnaylia Oehadian, Sp.PD

Dr. Asril Bahar, Sp.PD

Subbagian Hematologi-Onkologi Medik


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung

Konsultan Pulmonologi-Konsultan Geriatri


Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

Dr. AMC Karena-Kaparang, Sp.PD

Dr. Asrul Harsal, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Sam Ratulangi/RSU Malalayang, Manado

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Arni Ashariati,Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Lab. Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo, Surabaya
Dr. Andi Fachruddin Benyarnin,Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RS Wahidin Sudirohusodo, Makassar

Prof. Dr. Azhar Tandjung, Sp.PD

Konsultan Alergi Imunologi-Konsultan Pulmonologi


Divisi Pulmonologi dan Alergi Imunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUD Dr. Pringadi-RSUP.H.Adam Malik, Medan
Prof. Dr. B. Fanani Lubis, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik,
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RS Dr. Pringadi

Dr. Andri Sanityoso, Sp.PD

Dr. B.J. Waleleng, Sp.PD

Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam


FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRAT/RSUP Malalayang, Manado

Dr. Ari Baskoro, Sp.PD

Divisi Alergi Imunologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam


FK UNAIR/RSUD. Dr. Soetomo, Surabaya
Dr. Ari Fahrial Syarn, Sp.PD, MMB

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Arif Mansjoer, Sp.PD, KIC

Departemen Ilmu Penyakit Dalam


FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Arnadi Taslirn, Sp.PD

RS. Krakatau Steel Cilegon, Jawa Barat


DR. Dr. Aru W. Sudoyo, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi hledik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. B. P. Putra Suryana, Sp.PD

Konsultan Reumatologi Seksi Reumatologi,


Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RS Dr. Saiful Anwar, Malang
Dr. Barnbang lrawan M, Sp.PD

SMF Penyakit Dalam


FK. UGM/RSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta
Dr. Barnbang Karsono, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Barnbang Setiyohadi, Sp.PD

Konsultan Reumatologi,
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. Boedhi Darrnojo, Sp.PD

Dr. Arya Govinda, Sp.PD

Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam


FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Aryanto Suwondo, Sp.PD

Konsultan Pulmonologi
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalani
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Dr. Barnbang Sigit Riyanto, Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Prof. Dr. Barwani Hisyam, Sp.PD

Dr. Chairul Effendi, Sp.PD

Konsultan Pulmonologi
Divisi Pulmonologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta

Konsultan Alergi Imunologi


Subbagian Alergi Imunologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalarn
FK UNAIR/RSUD. Dr. Soetomo, Surabaya
Dr. Candra Wibowo, Sp.PD

Dr. Blondina Marpaung, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUD. Dr. kingadi-SUF. H. Adam Malik, Medan

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


FK Univ. Sam Ratulangi/RSU Malalayang

Prof. DR. Dr. Asman Boedisantoso R, Sp.PD

Konsultan Penyakit ~ r o ~ dan


i k Infeksi
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNMUL/RSUD A. Wahab Sjahranie, Samarinda

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Divisi Metabolik Endokrin
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. Boediwarsono, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Lab. Ilmu Penyakit Dalam
FK. UNAIR/RS. Dr. Soetomo, Surabaya
Dr. Budi Darmawan Machsoos, Sp.PD

Subbagian Hematologi-Onkologi Medik


SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang
Dr. Budi Muljono, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RS Dr. Moh. Hoesin, Palembang
Dr. Budi Setiawan, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Divisi Tropik Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
DR. Dr. Budiman, Sp.PD

Divisi Metabolik Endokrin


Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Budiono, Sp.PD

Divisi Pulmonologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam


FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

ana ado

Dr. Carts A. Gunawan,Sp.PD

Dr. Chudahman Manan, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
DR. Dr. Cleopas Martin Rumende, Sp.PD

Konsultan Pulmonologi
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Cosphiadi Irawan, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
DR. Dr. Czeresna Heriawan Soejono, Sp.PD, MEpid

Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Dadang Makmun, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. DR. Dr. Daldiyono Hardjodisastro, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Dante Saksono Harbuwono, PhD, SpPD

Dr. C. Singgih Wahono,Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang

Divisi Metabolik Endokrin


Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Catharina Suharti, Sp.PD

Prof. Dr. Dasnan Ismail, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang

Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Ceva Wicaksono Pitoyo, Sp.PD

Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam


FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. Daulat Manurung, Sp.PD

Dr. Chairul Bahri, Sp.PD

Dr. Dewa Putu, Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam ,


FK USU/RS Dr. Pringadi, Medan

Subbagian Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam


FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Dr. Dharrneizar, Sp.PD

Dr. Edy Mart Salim, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Alergi Imunologi,


Subbagian Alergi Imunologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSMH, Palembang

Dr. Dharrnika Djojoningrat, Sp.PD

Divisi Pulmonologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi, Departemen I h u Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Prof. DR. Dr. Dina Jani Mahdi, Sp.PD

Konsultan Alergi Imunologi


Divisi Alergi Imunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Djoko Wahono, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang

Dr. Eko Budiono, Sp.PD

Dr. Elias Pardjono, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Prof. DR. Dr. Endang Susalit, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. Djoko Widodo, Sp.PD

Prof. Dr. Enday Sukandar, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Divisi Tropik Lnfeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Ginjal Hipertensi


Subbagian Ginjal Hipertensi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RSUP. Hasan Sadikin, Bandung

Dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang
Dr. Dody Ranuhardy, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Erwanto Budi W., Sp.PD

Divisi Alergi Imunologi,


Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
DR. Dr. Evy Yunihastuti, Sp.PD

Divisi Alergi Imunologi


Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. F. Surnanto Padrnornartono, Sp.PD

Dr. Dono Antono, Sp.PD

Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam


FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Doni Priarnbodo Witjaksono, Sp.PD

Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam


FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
Prof. Dr. Dwi Sutanegara, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP. Sanglah Denpasar, Bali
Dr. E.N. Keliat, Sp.PD

Divisi Pulmonologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUD.Dr. Pringadi-RSUP.H.Adam Malik, Medan
Prof. Dr. Eddy Soewandojo Soewondo, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Lab. Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD Dr.Sutomo, Surabaya
Prof. Dr. Edu Tehupeiory, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Subbagian Reumatologi, Bagian llmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RSUP. Dr. Wahidin S. Makassar

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Dr. Faridin, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Subbagian Reumatologi,
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Hasanuddin, Makasar
Dr. Gatoet Isrnanoe, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RS Dr. Sjaiful Anwar Malang
Dr. Gatot Soegianto, Sp.PD

Subbagian Alergi Imunologi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUP Dr. Soetomo. Surabaya
Dr. Ginova Nainggolan, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Prof. DR. Dr. Guntur Hermawan, Sp.PD

Prof. Dr. Hanafi B. Trisnohadi, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Subbagian Penyakit Tropik Infeksi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Surakarta/RSUD Dr. Moewardi, Solo

Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. H. Soemarsono, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Bagian Patologi Klinik, Bagian Penyakit Dalam
FK Univ. Brawaijaya, Malang

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Divisi Tropik Meksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof.Dr. H.A. Fuad Bakry F, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang
Prof. Dr. H.A.M.AkiI, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RSUP Dr. Wahidin S. Makassar
Dr. H.E. Mudjaddid, Sp.PD

Konsultan Psikosomatik
Divisi Psikosomatik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. H. Hanum Nasution, Sp.PD

Kansultan Psikosomatik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/ RSU Dr. Pringadi, Medan
Prof. Dr. H.M.S. Markum, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Hadi Halim, Sp.PD

Konsultan Pulmonologi
SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RS Dr. Moh. Hoesin, Palembang
Dr. Hadi Martono, Sp.PD

Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Sernarang

Prof. Dr. Handono Kalim, Sp.PD

Dr. Hans Salonder, Sp.PD

Hematologi-Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Sam Ratulangi/RSU Malalayang, Manado
Prof. Dr. Hariono Achmad, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RSUD. Dr. Sjaiful Anwar, Malang
Dr. Harlinda Haroen, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNSRAT/
RSUP Malalayang, Manado
Prof. DR. Dr. Harry Isbagio, Sp.PD

Konsultan Reumatologi-Konsultan Geriatri


Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSU Dr. Pringadi, Medan
Prof. DR. Dr. Hendromartono, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Prof. Dr. Herdiman T. Pohan, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Divisi Tropik Infeksi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Hermasyah, Sp.PD

Dr. Hadi Yusuf, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Subbagian Tropik Infeksi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RS. Hasan Sadikin, Bandung

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSU Dr. Moh. Hoesin, Palembang

Prof. DR. Dr. Abdul Halim Mubin, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNAIR/
RSUP Dr. Soetomo, Surabaya

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RSUP Dr.Wahidin S, Makassar

Prof. Dr. Hernomo Kusumobroto, Sp.PD

Dr. HamzahShatri, Sp.PD, MEpid

Prof. DR. Dr. Heru Sundaru, Sp.PD

Konsultan Psikosomatik
Divisi Psikosomatik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Alergi Imunologi


Divisi Alergi Imunologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Dr. Hilman Tadjoedin, Sp.PD

Prof. Dr. lman Supandiman, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD/
RS Hasan Sadikin, Bandung

Dr. Hirlan, Sp.PD

DR. Dr. Iris Rengganis, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUD Dr. Kariadi, Semarang

Konsultan Alergi Imunologi,


Divisi Alergi Imunologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. IGde RakaWidiana, Sp.PD

Dr. lrsan Hasan; Sp.PD

Divisi Ginjal Hipertensi


Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RS Sanglah, Bali

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUIJN-CM, Jakarta

Dr. IKetut Suega, Sp.PD

Divisi Hematologi-Onkologi Medik Bagian/


SMF Penyakit Dalam FK UDAYANA/RS Sanglah
~en~asar3ali

Dr. l n a Wahid,Sp.PD

Subagian Hematologi-Onkologi Medik


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAND/RS Dr. M. Djamil, Padang

Prof. DR. Dr. IMade Bakta, Sp.PD

Subbagian Hematologi-Onkologi Medik


SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK uNUD/RSL.JP Sanglah Denpasar, Bali
Dr. Ian Effendi N. Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Ddam
FK UNSRI/RS. Moh. Hoesin, Palembang

Prof. Dr. lskandar Zulkamaen, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Divisi Tropik Infeksi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. lswan A. Nusi, Sp.PD

Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalarn
FK UNAIR/EL.JP Dr. Soetomo, Surabaya

Dr. lbnu Punvanto, Sp.PD

Subbagian Hematologi-OnkoIog Medik


SMF IImu Penyakit Dalam
FK UGM/RSL.JP Dr. Sardjito, Yogyakarta
DR. Dr. ldrus Alwi, Sp.PD

Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. lwang Gurniwang, Sp.PD

Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Jodi Sidharta Loekman, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar-Bali

Dr. Ika PrasetyaWijaya, Sp.PD

Divisi Kardiologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Dr. lkhwan Rinaldi, Sp.PD

Divisi Hematologi-Onkologi Medik


Departernen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
DR. Dr. lmam Effendi, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

DR. Dr. Johan Kurnianda, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UGM/
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Prof. DR. Dr. Johan S. Masjhur, SpPD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/ RS Hasan Sadikin, Bandung
Dr. Johanes Purwoto,Sp.PD

Departemen Ilmu Penyakit Dalam


FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

Dr. lmam Subekti, Sp.PD

Prof. Dr. John M.F. Adam, *PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Divisi Metabolik Endokrin
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Divisi Endokrin dan Metabolik
Bagian Penyakit Dalam
FK Univ. Hasanuddin/RS Dr. Wahidin S, Makasar

ONLY SCANNED FORxii


dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


DR. Dr. Joewono Soeroso, MSc, Sp.PD

Dr. Kuntjoro Harimurti, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Lab. UPF Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD Dr. Sutomo, Surabaya

Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam


FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. Jose Roesma, PhD, Sp.PD

Konsultan Patologi Klinik


Bagian Patologi Klinik FK Univ. Brawijaya, Malang

DR. Dr. Kusworini Handono, Sp.PK

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. Laurentius A. Lesmana, PhD, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Yuliasih, Sp.PD

Konsultan Reumatologi,
Subbagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya

Dr. Leonard Nainggolan, Sp.PD

Konsultan Tropik Infeksi


Divisi Tropik Infeksi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. Julius, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSL.JPDr. M. Djamil, Padang

Dr. Lestariningsih, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Subbagian Ginjal Hipertensi Bagian/
SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang

DR. Dr. Karel Pandelaki, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRAT/RSUP, Manado

Dr. Linda K. Wijaya, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
RS. Pantai Indah Kapuk -Jakarta

Prof. DR. Dr. Karmel L. Tambunan, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Linda W.A. Rotty, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRAT/RSUP Malalayang, Manado

Prof. DR. Dr. Karnen G. Bratawijaya, Sp.PD

Konsultan Alergi Imunologi,


Divisi Alergi Imunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Lucky Aziza Bawazier, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Kartika Widayati, Sp.PD

Subbagian Hematologi-Onkologi Medik


SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

DR. Dr. Lugyanti Sukrisman, Sp.PD

Divisi Hematologi-Onkologi Medik


Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Ketut Suega, Sp.PD

Subbagian Hematologi-Onkologi Medik


SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali

Prof. Dr. Lukman Hakim Makmun, Sp.PD

Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. DR. Dr. Ketut Suwitra, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi Bagian/
SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali

Dr. Lukman Hakim Zain, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUP H. Adam Malik, Medan

Dr. Khie Chen, Sp.PD

Konsultan Tropik Infeksi,


Divisi Tropik Infeksi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

Dr. M. Tantoro Harmono, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRAT/RSUD Dr. Muwardi, Surakarta

Dr. Kris Pranarka, Sp.PD

Dr. M. Darwin Prenggono, Sp.PD

Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP. Dr. Kariadi, Semarang

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


FK UNLAM/RSUD. Ulin, Banjarmasin

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

xiii

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Dr. Muhammad Diah, Sp.PD

Dr. Nafrialdi, Ph.D,Sp.PD

Divisi Kardiologi, Bagian Penyakit Dalam


FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang

Departemen Farmakologi FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. M.Yusuf Nasution, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djamil, Padang

Dr. Najirman, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Instalasi Hemodialisa SMF Penyakit Dalam
FK USU/RSUP H. Adam Malik, Medan

Dr. Nanang Sukmana, Sp.PD

Konsultan Alergi Imunologi,


Divisi Alergi Imunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Made Putra Sedana, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi
Medik Lab. Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo, Surabaya

Dr. Nasronudin,Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Subbagian Tropik Infeksi Bagian Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo, Surabaya

Dr. Marcellus Simadibrata K, Ph.D, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/
RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Nasrul Jubir, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Qarnil, Padang

Dr. Marulam M. Panggabean, Sp.PD

Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Nelly Tendean Wenas, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
~ a ~ i Ilmu
a * Penyakit ~ a l a k FK UNSRAT/RSUP Malalayang, Manado

Dr. Meddy Setiawan, Sp.PD

Bagian Penyakit Dalam, FK Univ. Brawijaya, Malang


Dr. Mediarty Syahrir, Sp.PD

Dr. Nina Kemala Sari, Sp.PD

Subbagian Hematologi-Onkologi Medik


SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RS Dr. Moh. Hoesin, Palembang

Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Niniek Burhan, Sp.PD

Prof. Dr. Mochammad Sja'bani, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNBRAW/RSUD Dr. Saiful Anwar, Malang

Konsultan Ginjal Hipertensi,


Divisi Ginjal Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

Prof. Dr. Nizam Oesman, Sp.PD

Dr. Moefrodi Wirjoatmodjo, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUP Dr. Soetomo, Surabaya

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Lab. Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta

DR. Dr. Noorwati Sutandyo, Sp.PD

Prof. DR. Dr. Mohammad Yogiantoro, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Ginjal Hipertensi,


Divisi Ginjal Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Airlangga/RS Dr. Sutomo Surabaya
Dr. Muhamad Yamin, Sp.JP

Dr. Nugroho Prayogo, Sp.PD

Konsultan Kardiovaskular,
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

DR. Dr. Murdani Abdullah, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/
RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. Nurhay Abdurachman, Sp.PD

Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. Nurul Akbar, Sp.PD

Dr. H. Murnizal Dahlan, Sp.B

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Bedah Vaskular,


Divisi Bedah Vaskular Departemen Bedah
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

xiv

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Prof. Dr. Nuzirwan Acang, Sp.PD

Dr. PN. Harryanto, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djamil, Padang

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


RSU Bethesda, Tomohon, Sulawesi Utara

Dr. Nyoman Astika, Sp.PD

Instalasi Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam


FK UNUD/RS Sanglah Denpasar - Bali
Drs. Nyoman Gde Suryadhana

Dr. Poernomo Budi Setiawan, Sp.PD

Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Dr. Pradana Soewondo, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Divisi Metabolik Endokrin
Departemen Ilmu Penyakit DalamFKUI/RSUPN-CM,
Jakarta

Bagian Gigi Mulut,


FKG Univ. Indonesia, Jakarta
Dr. Nyoman Kertia, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
Prof. Dr. OK Moehad Syah, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam,
FK USU/RSUP H. Adam Malik, Medan
Prof. Dr. PangarapenTarigan, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSUP H. Adam Malik, Medan
Dr. Pangestu Adi, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUP Dr. Soetomo, Surabaya
Dr. Panji lrani Fianza, Sp.PD

Subbagian Hematologi-Onkologi Medik


Bagian Penyakit Dalam
FK Univ. Padjadjaran/RS Dr. Hasan Sadikin Bandung
DR. Dr. Parlindungan Siregar, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi,


Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. Pasiyan Rahmatullah, Sp.PD

Konsultan Pulmonologi,
Divisi Pulmonologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Prof. DR. Dr. Paulus Wiyono, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

Dr. Pranawa, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal HipertensiLab/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
Dr. Probosuseno, Sp.PD

Subbagian Geriatri
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UGM/
RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Dr. F.X. Pridady, Sp.PD

Unit Penyakit Dalam, RSAB. Harapan Kita, Jakarta


Dr. Primal Sudjana, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Subbagian Infeksi Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Dr. Putut Banyupurnama, Sp.PD

Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi Bagian/


SMF Ilmu Penyakit Dalarn
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
Dr. R.A. Tuty Kuswardhani, Sp.PD

Konsultan Geriatri
Instalasi Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RS. Sanglah Denpasar - Bali
Prof. DR. Dr. RR. Djokomoeljanto, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang
Dr. R. Soertadi, Sp.PD
Prof. Dr. R.H.H. Nelwan, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Divisi Tropik Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalarn
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. DR. Dr. Rachmat Soelaeman, Sp.PD

Dr. Pernodjo Dahlan, Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


FK UGM/RSU Dr. Sardjito, Yogyakarta
Prof. DR. Dr. PG Konthen, Sp.PD

Konsultan Alergi Imunologi


Subbagian Alergi Imunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo,Surabaya

Konsultan Ginjal Hipertensi


Unit Penelitian Kesehatan
FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Dr. H. Rahmat Sumantri, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Dr. Rawan Broto, Sp.PD

Prof. Dr. S.A. Abdurachman, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
F K UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

Dr. Rejeki Andayani Rahayu, Sp.PD

Prof. Dr. Saharman Leman, Sp.PD

Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang

Konsultan Kardiovaskular
SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djamil, Pandang
Dr. Sally Aman Nasution, Sp.PD

Dr. Restu Pasaribu, Sp.PD

Divisi Ginjal Hipertansi


Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RS Moh. Hoesin, Palembang

Divisi Kardiologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Riardy Pramudyo, Sp.PD

Prof. DR. Dr. Samsuridjal Djauzi, Sp.PD

Konsulatan Reumatologi
Sub Unit Reumatologi
Lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung

Konsultan Alergi Imunologi,


Divisi Alergi Imunologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. DR. Dr. Rifai Amirudin, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Divisi Metabolik Endokrin
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RSUP Dr. Wahidin S, Makasar

Prof. DR. Dr. Sarwono Waspadji, Sp.PD

Dr. Shofa Chasani, Sp.PD

Dr. Rino A.Gani, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Ginjal Hipertensi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RS Dr. Kariadi, Semarang
Dr. Shufrie Effendy, Sp.PD

Dr. Ririn H, Sp.Gk

Instalasi Gizi RS. Kanker Dharmais, Jakarta


Dr. Rizasyah Daud, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Rizka Humardewayanti Asdie, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta
Dr. Ronald A. Hukom, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Rudi Putranto, Sp.PD

Divisi Psikosomatik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Rully M.A. Roesli, PhD, Sp.PD

Konsultan Ginial Hivertensi


Bagian Ilmu pbnyakit Dalam
FK UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Dr. Rose Dinda, SpPD

SMF Ilmu Penyakit Dalam,


FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. pamil, Pandang

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. DR. Dr. Sidartawan Soegondo, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Divisi Metabolik Endokrin
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Siti Nurdjanah, Sp.PD, M.Kes.

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
DR. Dr. Siti Setiati, MEpid, Sp.PD

Konsultan Geriatri
Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. Sjaharuddin Harun, Sp.PD

Konsultan Kardiovaskular
Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Prof. Dr. Slamet Suyono, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Divisi Metabolik ~ n d o k ; i n
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

ONLY SCANNED FOR


xvidr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Dr. Soebagyo Loehoeri, Sp.PD

Dr. Sumardi, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta

Divisi Pulmonologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta

Prof. Dr. Soebandiri, Sp.PD

Dr. Sumariyono, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo, Surabaya

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. DR. Dr. Soeharyo Hadisaputro, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik DiabetesKonsultan Geriatri


Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. Supartondo,Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RS Dr. Kariadi Semarang
Prof. Dr. Soenarto, Sp.PD

Dr. Suradi Maryono, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi, Semarang

Subbagian Hematologi-Onkologi Medik


SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRAT/RSUD Dr. Muwardi, Surakarta

Prof. DR. Dr. Soewignjo Soemohardjo, Sp.PD

Subbagian Hematologi-Onkologi Medik


SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNDIP/RS. Dr. Kariadi, Semarang

Dr. Suyono, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam, RSU. Mataram
Dr. Stephanus Gunawan, Sp.PD

Dr. Syadra Bardiman Rasyad, Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSU. Mataram

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Subbagian Gastroenterologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang

Dr. Sugianto, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Subbagian Hematologi-Onkologi Medik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo, Surabaya

Dr. Syafii Piliang, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RS Dr. Pringadi, Medan

Dr. Sugiyono Somoastro, Sp.PD

Divisi Hematologi-Onkologi Medik


Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Prof. Dr. Syafril Syahbuddin, Sp.PD

Konsultan Endokrinologi Metabolik dan Diabetes


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAND/RSUP Dr. M. Djamil, Padang

Dr. Suhardi Darmo A. Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Subbagian Ginjal Hipertensi,
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta

DR. Dr. Syakib Bakri, Sp.PD

Konsultan Ginjal Hipertensi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNHAS/RSU Dr. Wahidin S, Makasar

Prof. DR. Dr. Suhardjono, Sp.PD


Prof. DR. Dr. T.Santoso, Sp.PD, FACC, FESC

Konsultan Ginjal Hipertensi,


Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

Konsultan Kardiovaskular,Divisi Kardiologi


Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta

DR. Dr. Suhendro, Sp.PD

Dr. Taufik Indrajaya, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Divisi Tropik Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Sub Divisi Kardiologi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin, Palembang

Prof. DR. Dr. Sujono Hadi, Sp.PD

Dr. Teguh H. Karjadi, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung

Konsultan Alergi Imunologi


Divisi Alergi Imunologi
Dept. Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Sukamto, Sp.PD

Dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD

Divisi Alergi Imunologi


Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Subbagian Hematologi-Onkologi Medik


SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

xvii

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Dr. Tjokorda Rakaputra, Sp.PD

Prof. Dr. Wiguno Prodjosudjadi, PhD, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar-Bali

Konsultan Ginjal Hipertensi


Divisi Ginjal Hipertensi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Trinugroho Heri Fadjari, Sp.PD

Sub Bagian Hematologi-Onkologi Medik


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin, Bandung

Dr. Yenny DianAndayani, Sp.PD

Divisi Hematologi-Onkologi Medik


Bagian Ilmu Penyakit Dalarn
FK UNSRI/RSU Dr. Moh.Hoesien Palembang

Dr. Triwibowo, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RS Dr. Sardjito, Yogyakarta

Dr. Yoga I.Kasjmir, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

DR. Dr. Tuti Parwati Merati, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar, Bali

Dr. Yosia Ginting, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSU H.Adam Malik, Medan

Dr. UjainahZaini Nasir, Sp.PD

Konsultan Pulmonologi
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Umar Zain, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RSU H.Adam Malik, Medan
Dr. Unggul Budihusodo, Sp.PD

Konsultan Gastroenterologi-Hepatologi
Divisi Hepatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
Dr. Usman Hadi, Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Subbagian Penyakit Tropik dan Infeksi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo, Surabaya.
Dr. Purwita W. Laksrni, Sp.PD

Dr. Zakifman Jack, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN-CM, Jakarta
Prof. DR. Dr. Zubairi Djoerban, Sp.PD

Konsultan Hematologi-Onkologi Medik


Divisi Hematologi-Onkologi Medik
Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta
DR. Dr.Zul Dahlan, Sp.PD

Konsultan Pulmonologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
Prof. DR. Dr. Zuljasri Albar, Sp.PD

Konsultan Reumatologi
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam


FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

Dr. Zulkarnain Arsyad, Sp.PD

Prof. Dr. Wasilah Rochmah, Sp.PD

Konsultan Pulmonologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. Andalas/RSUP Dr. M. Djamil, Padang

Konsultan Geriatri
Subbagian Geriatri, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
Dr. Widayat Djoko S., Sp.PD

Konsultan Penyakit Tropik Infeksi


Divisi Tropik Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

DR. Dr. Zulkifli Amin, Sp.PD

Konsultan Pulmonologi
Divisi Pulmonologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM, Jakarta

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

PENGANTAR TIM EDITOR

iii

SAMBUTAN KETUA UMUM PB. PAPDI


KONTRIBUTOR

v
vii

11. Pemeriksaan Fisis Jantung

JILID I

Lukrnan H. Makrnun, Nurhay Abddurachrnan

12. Pemeriksaan Abdomen, Urogenital dan


Anorektal

DASAR-DASAR
ILMU PENYAKIT DALAM
1. Pengembangan Ilmu dan Profesi Penyakit
Dalam

13. Catatan Medik Berdasarkan Masalah


(CMBM)

77

Lukrnan H. Makrnun

Sarnsuridjal Djauzi

14. Psikoneuro Imunoendokrinologi

80

E.Mudjaddid, Hamzah Shatri, R. Putranto

2. Perkembangan Ilmu Penyakit Dalam sebagai


Suatu Disiplin Ilmu

Nurhay Abdurachrnan

15. Masalah Kesehatan Akibat Alkohol


dan Merokok

83

Budirnan

3. Pendekatan Holistik di Bidang Ilmu Penyakit


Dalam

H.M.S.Markurn. E.Mudiaddid

4. Empati dalam Komunikasi Dokter-Pasien

10

Sarnsuridjal
Supartondo
. Diauzi,
.

5. Praktik Ilmu Penyakit Dalam Rantai Kokoh


Cost-effectiveness

16. Kesehatan Remaja


Barnbang Setiyohadi

17. Kesehatan Perempuan


Siti Setiati, Purwita W. Laksrni

18. Kesehatan Keluarga


12

6. Masa Depan Ilmu Penyakit Dalam dan


Spesialis Penyakit Dalam

113

Barnbang Setiyohadi

19. Dasar-dasar Penyakit Akibat Kerja

Supartondo

130

Teguh H. Karjadi, Sarnsuridjal Djauzi

14

Slarnet Suyono

20. Dasar-dasar Farmakologi Klinik

133

Nafrialdi

21

7. Evidence Based Medicine

21. Genetika Medik dan Biologi Molekular


Barnbang Setiyohadi, Nyornan Gde Suryadhana

Zubairi Djoerban

8. Anamnesis

25

Supartondo, Barnbang Setiyohadi

9. Pemeriksaan Fisis urnurn

29

KEGAWATDARURATAN MEDIK

54

22. Terapi Oksigen

Barnbang Setiyohadi, Imam Subekti

10. Pemeriksaan Fisis Dada dan Paru


Cleopas Martin Rurnende

69

Marcellus Sirnadibrata K.

Anna Uyainah Z. N

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

140

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


23. Dukungan Ventilator Mekanik

166

Ceva W. Pitoyo, Zulkifli Arnin

44. Penatalaksanaan Perdarahan Varises Esofagus 297


Hernorno Kusurnobroto

24. Gangguan Keseimbangan Cairan


dan Elektrolit

175

45 Ileus Paralitik

Parlindungan Siregar

46 Trombosis Arterial Tungkai Akut

25 Gangguan Keseimbangan Asarn Basa Metabolii 190


Parlindungan Siregar

26. Rehidrasi

197

Rizka Humardewayanti Asdie, Doni Priambodo


Witjaksono, Soebagjo Loehoeri

27. Penatalaksanaan Umum Koma

307

Ali Djumhana, Ari F. Syam

309

Murnizal Dahlan

47 Diagnosis dan Penatalaksanaan


Sindrom Lisis Tumor

311

Zakifman Jack

205

Budiman

48. Kegawatan Onkologi dan Sindrom


Paraneoplastik

313

Aru W. Sudoyo, Sugiyono Somoastro

28. Sinkop

210

Kasim Rasjidi, Sally Aman Nasution

29. Gaga1 Napas Akut

218

Zulkifli Amin, Johanes Purwoto

30. Resusitasi Jantung Paru

227

Arif Mansjoer

NUTRISI
49. Dasar-dasar Nutrisi Klinik pada Proses
Penyembuhan Penyakit
Daldiyono, Ari Fahrial Syarn

31. Acute Respirato y Distress Syndrome (ARDS) 234


Zulkifli Amin

50. Nutrisi Enteral


Marcellus Sirnadibrata

32. Syok Hipovolemik

242

Ika Prasetya Wijaya

33. Syok Kardiogenik

245

ldrus Alwi, Sally Aman Nasution

34. Penatalaksanaan Syok Septik

252

Arif Mansjoer, Marcellus Simadibrata K

53. Terapi Nutrisi pada Pasien Kanker

257

lris Rengganis, Heru Sundaru,


Nanang Sukmana, Dina Mahdi

36. Kegagalan Multi Organ (Disfungsi


Organ Multipel)

Imam Subekti

52. Dukungan Nutrisi pada Penyakit Kritis

Khie Chen, Herdiman T. Pohan

35. Renjatan Anafilaktik

51. Nutrisi Parenteral: Cara Pemillihan Kapan


dan Bagaimana

Noorwati Sutandyo

54. Gangguan Nutrisi pada Usia Lanjut


Nina Kernala Sari

55. Malnutrisi

262

Aryanto Suwondo

Ari Fahrial Syam

56 Malnutrisi di Rumah Sakit

37. Sindrom Termal dan Sengatan Listrik

270

Siti Setiati, Rose Dinda

Budiman

38. Sengatan Serangga

275

Budiman

ALERGI IMUNOLOGI KLINIK

39. Penatalaksanaan Keracunan Bisa


Kalaj engking

278

Djoni Djunaedi

280

Djoni Djunaedi

58. Prosedur Diagnostik Penyakit Alergi

377

Azhar Tanjung, Evy Yunihastuti

41. Intoksikasi Narkotika (Opiat)

284

Nanang Sukmana

59. Alergi Makanan

382

Iris Rengganis, Evy Yunihastuti

42. Keracunan Bahan Kimia, Obat dan


Makanan

60. Alergi Obat

289

Widayat Djoko, Djoko Widodo

Ceva W. Pitoyo

367

Karnen Garna Baratawidjaja, Iris Rengganis

40. Penatalaksanaan Gigitan Ular Berbisa

43. Hemoptisis

57. Imunologi Dasar

294

387

Samsuridjal Djauzi, Heru Sundaru,


Dina Mahdi, Nanang Sukmana

61. Rinosinusitis Alergi


Heru Sundaru, Erwanto Budi Winulyo

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

392

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


62. Urtikaria dan Angiodema

395

63. Asma Bronkial

81. Tukak Gaster


Pengarapen Tarigan

Ari Baskoro, Gatot Soegiarto, Chairul Effendi,


P.G.Konthen

82. Tukak Doudenum


404

Heru Sundaru, Sukarnto

H.A.M. Akil

83. Dispepsia Fungsional

64. Penyakit kompleks Imun

415

Edy Mart Salirn, Nanang Sukrnana

65. Respons Imun Infeksi HIV

84. Pendekatan Diagnostik Diare Kronik


421

Tuti Parwati Merati, Sarnsuridjal Djauzi

66. Imunisasi Dewasa

Marcellus Sirnad~brataK.

85. Diare Akut


429

Erwanto Budi, Samsuridjal Djauzi

67. Vaskulitis

Dharrnika Djojoningrat

Marcellus Sirnadibrata K., Daldiyono

86. Polip Kolon

435

Nanang Sukrnana

557

H.A. Fuad Bakry F

87. Kolitis Infeksi

560

Nizarn Oesman

88. Tumor Kolorektal

GASTROENTEROLOGI

Murdani Abdullah

68. Pendekatan Klirris Penyakit Gastrointestinal 441


Dharrnika Djojoningrat

69. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna


Baeian
Atas
"

Julius

90. Kolitis Radiasi


447

Dadang Makrnun

91. Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Pangestu Adi

70. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah


(Hematokezia) dan Perdarahan Samar
(Occult)

92. Hemoroid
453

7l. Gangguan Motilitas Saluran Cerna Bsgian


460

Bawah

583

Chudahrnan Manan, Ary Fahrial Syarn

Murdani Abdullah

587

Marcellus Sirnadibrata K.

93. Inflammato y Bowel Disease Alur


Diagnosis dan Pengobatannya di
Indonesia"

591

Dharrnika Djojoningrat

Marcellus Sirnadibrata K.

72. Pemeriksaan Endoskopi Saluran Cerna

467

94. Pankreatitis Kronik


Marcellus Sirnadibrata K

Marcellus Sirnadibrata K.

73. Nyeri Abdomen Akut

474

74. Malabsorpsi

95. Penyakit Divertikular


H.A.M.Akil

Daldiyono, Ari Fahrial Syarn

477

96. Penyakit Vaskular Mesentrika


Syadra Bardirnan Rasyad

Ari Fahrial Syarn

75. Penyakit Refluks Gastrmofageal

480

97. Penyakit Tropik Infeksi GasYroimZestinal

621

Marcellus Sirnadibrata K., Ahrnad Fauzi

Dadang Makrnun

76. Akalasia

488

HA. Fuad Bakry F.

77. Striktur/Stenosis Esofagus

493

Marcellus Simadibrata K.

HEPATOBILIEIR:
98. Fisiologi dan Biokimia Hati

78. Tumor Esofagus

497

A. Abdurachman

Rifai Amirudin

99. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus

79. Infeksi Helico6acter Pybri d'an


Penyakit Gastro-Duodenal
A.Azir Rani, Achmad Falwj

801 Gastritis
Hirlan

89. Tumor Gaster

634

Ali Sulairnan

501

100. Kelainan Enzim pada Penyakit Hati


Nurul Akbar

509

101. Hepatitis Viral Akut


Andri Sanityoso

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

640

102. Hepatitis B Kronik

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


653

Soewignjo Soernohardjo, Stephanus Gunawan

103. Hepatitis C

Czeresna Heriawan Soejono

662

124. Pedoman Memberi Obat Pada Pasien Geriatri


Serta Mengatasi Masalah Polifarmasi

668

Supartondo, Arya Govinda Roosheroe

Rino A.Gani

104. 'Sirosis Hati

674

125. Pelayanan Kesehatan Sosial dan


Kesejahteraan Usia Lanjut

677

126. Regulasi Suhu pada Usia Lanjut

Siti Nurdjanah

105. 'Asites
Hirlan

106. 'Koma Hepatik


Nasrul Jubir

107. 'Sindrom Hepatorenal

123. Pengkajian Paripurna Pada Pasien Geriatri 768

681

Purnorno Budi Setiawan,


Hernorno Kusurnobroto

685

779

Hadi Martono, I Dewa Putu Prarnantana S.

789

Siti Setiati, Nina Kernala Sari

127. Dehidrasi dan Gangguan Elektrolit

797

R A.Tuty Kuswardhani, Nina Kernala Sari

128. Gangguan Tidur pada Usia Lanjut

108. Karsinoma Hati

776

802

Rejeki Andayani

129. Gangguan Keseimbangan Jatuh dan Fraktur 812

Unggul Budihusodo

109. Abses Hati Piogenik

692

130. Dizzines pada Lanjut Usia

Nelly Tendean V!enas, B.J. Waleleng

110. Perlemakan Hati Non Alkoholik

695

lrsan Hasan

111. Penyakit Hati pada Kehamilan

702

Hariono Achrnad

112. Hepatotoksisitas Imbas Obat

Siti Setiati, Purwita W. Laksrni

708

Putut Bayupurnarna

113. Hiperbilirubinemia Non Hemolitik Familial 714


A. Fuad Bakry F.

826

Probosuseno, Niko Adhi Husni,


Wasilah Rochrnah

131. Demensia

837

Wasilah Rochrnah, Kuntjoro Hari Murti

132. Depresi pada pasien Usia Lanjut

845

Czeresna H. Soejono, Probosuseno,


Nina Kernala Sari

133. Penyakit Parkinson

851

Rejeki Andayani Rahayu

114. Kolesistitis

718

F.X. Pridady

134. Imobilisasi pada Usia Lanjut

859

Siti Setiati, Arya Govinda Roosheroe

115. Penyakit Batu Empedu

721

Laurentius A. Lesrnana

116. Tuberkulosis Peritoneal

727

Lukrnan Hakirn Zain

135. Inkontinensia Urin dan Kandung Kemih


Hiperaktif
136. Konstipasi dan Inkontinensia Alvi

117. Pankreatitis Akut

731

A. Nurrnan

118. Tumor Pankreas

739

F. Soernanto Padrnornartono

865

Siti Setiati, I Dewa Putu Prarnantara

876

Kris Pranarka, Rejeki Andayani

137. Penatalaksanaan Infeksi pada Usia Lanjut


Secara Menyeluruh

884

Rejeki Andayani Rahayu, Asril Bahar

119. Tindakan Intervensi pada Penyakit Hati

747

Agus Sudiro Waspodo

138. Strok dan Penatalaksanaannya oleh Internis

892

Hadi Martono, R.A.Tuty Kuswardhani

120. Biopsi Hati

750

139. Hipertensi pada Usia lanjut

899

Suhardjono

Agus Sudiro Waspodo

121. Transplantasi Hati

753

140. Kegawatdaruratan pada Pasien Geriatri

904

Lukrnan Hakirn Makrnun

lswan A. Nusi

141. Sindrom Delirium (Acute Confusional State) 907


Czeresna H.Soejono, Dewa Putu P.

142. Iatrogenesis

GERIATRI

913

R.A.Tuty Kuswardhani, Nyornan Astika

122. Proses Menua dan Implikasi Klinis


Siti Setiati, Kuntjoro Hari Murti, Arya Govinda R

757

143. Asuhan pada Kondisi Terminal


Supartondo

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

916

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


144. Elderly mistreatment
(Salah Perlakuan Terhadap Orang Tua)

163. Penyakit Ginjal Kronik

919

Ketut Suwitra

Supartondo, Nina Kemala Sari

145. Gerontologi dan Geriatri di Indonesia

164. Gangguan Ginjal Akut

924

H.M.S. Markum

R. Boedhi Darmojo

165. Hemodialisis

1050

J. Pudji Rahardjo, Endang Susalit, Suhardjono

166. Dialisis Peritoneal

JILID I1

1053

lmam Parsudi, Parlindungan Siregar, Rully M.A Roesli

167. Terapi Pengganti Ginjal Berkesinambungan


(CRRT)

GINJAL HIPERTENSI
146. Pemeriksaaan Penunjang pada
Penyakit Ginjal

R U I I ~M.A. Roesli

168. Transplantasi Ginjal


Endang Susalit

935

169. Hipertensi Esensial

lmam Effendi, H.M.S. Markum

147. Edema Patofisiologi dan Penanganan

Mohammad Yogiantoro

946

170. Hipertensi pada Penyakit Ginjal

Ian Effendi, Restu Pasaribu

Agus Tessy

952

148. Hematuria

171. Hipertensi Renovaskular

Lestariningsih

Syakib Bakri

956

149. Proteinuria

172. Hiperaldosteronisme Primer

Lucky Aziza Bawazier

Ginova Nainggolan

962

150. Sindrom Poliuria

173. Feokromositoma

Shofa Chasani

lmam Effendi

969

151. Glomerulonefritis

174. Hipertensi pada Kehamilan

Wiguno Prodjosudjadi

Suhardjono

975

152. Amiloidosis Ginjal

175. Krisis Hipertensi

M. Rachmat Soelaeman

153. Penyakit Ginjal Diabetik

Jose Roesma

979

Harun Rasyid Lubis

154. Nefritis Lupus

983

HEMATOLOGI

~ u c k yAziza Bawazier, Dharmeizar,


H.M.S. Markum

155. Nefropati IgA Idiopatik

992

176. Hemopoiesis

1105

177. Pendekatan Terhadap Pasien Anemia

1109

Soebandiri

Enday Sukandar, Parlindungan Siregar

997

156. Nefritis Herediter

I Made Bhakta

Jodi Sidharta Loekman

178. Anemia Aplastik

999

157. Sindrom Nefrotik


Wiguno Prodjosudjadi

158. Vaskulitis Renal

loo4

Aida Lydia

159. Infeksi Saluran Kemih Pasien Dewasa

179. Anemia Defisiensi Besi


I Made Bakta, Ketut Suega,
Tjokorda Gde Dharmayuda

1008

Enday Sukandar

180. Anemia pada Penyakit Kronis

160. Penyakit TubulointerstisiaI

1116

Abidin Widjanarko, Aru W. Sudoyo,


Hans Salonder

1016

1138

lman Supandiman, Heri Fadjari,

I Gde Raka Widiana

Lugyanti Sukrisman

161. Batu Saluran Kemih

1025

181. Anemia Megaloblastik

Mochammad Sja'bani

Soenarto

162. Penyakit Ginjal dan Kehamilan

1033

182. Anemia Hemolitik Autoimun

Jose Roesma

1152

Elias Parjono, Kartika Widayati Taroeno Hariadi

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

xxiii

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

183. Anemia Hemolitik Non lmun

1157

184. Purpura Trombositopenia Imun

204 Dasar-dasar Hemostasis

1293

C Suharti

lkhwan Rinaldi, Aru W. Sudoyo

1165

205. Patogenesis Trombosis

1301

Karmel L. Tambunan

lbnu Purwanto

185. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria


(PNH)

206. Hemofilia A dan B


1174

Made Putra Sedana

207. Penyakit Von Willebrand

186. Kelainan Hematologi pada


Lupus Eritematosus Sistemik

1307

Linda W.A. Rotty

1313

Sug~anto

1177

Zubairi Djoerban

208. Koagulasi Intravaskular Diseminata

1319

Lugyanti Sukrisman

187. Hipersplenisme

1183

Bud1 Muljono

209. Fibrinolisis Primer

1323

Boediwarsono

188. Dasar-Dasar Transfusi Darah

1185

Zubair~Djoerban

210. Gangguan Hemostasis pada Sirosis Hati

1327

Karmel L. Tambunan

189. Darah dan Komponen: Komposisi,


Indikasi dan Cara Pemberian
Harlinda Haroen

1190

211. Gangguan Hemostasis pada Diabetes Melitus 1334


Andi Fachruddin Benyamin

212. Kondisi Hiperkoagulabilitas

190. Pencegahan dan Penanganan Komplikasi


Transfusi Darah
M. Tantoro Harmono

191. Aferesis Donor dan Terapeutik


Ronald A. Hukom

1336

Hilman Tadjoedin

213. Sindrom Antibodi Antifosfolipid:


Aspek Hematologik dan Penatalaksanaan 1345
Shufrie Effendy

214, Trombosis Vena Dalam dan Emboli Paru 1354

192. Leukemia Granulositik Kronis


Heri Fadjari, Lugyanti Sukrisman

193. Polisitemia Vera


M. Darwin Prenggono

Lugyanti Sukrisman

215. Pemakaian dan Pemantauan


Obat-obatan Antitrombosis
Nusirwan Acang

194. Trombositosis Esensial

216. Trombositopenia pada Wanita Hamil

lrza Wahid'

1364

Yenny Dian Andayani

195. Mielofibrosis

217. Trombosis pada Kanker

Suradi Maryono

1369

Cosphiadi lrawan

196. Leukemia Mieloblastik Akut


Johan Kurnianda

218. Sitogenetika

1374

Aru W. Sudoyo

197. Sindrom Dismielopoetik

219. Dasar-dasar Talasemia: Salah Satu Jenis


Hemoglobinopati

Ami Ashariati

198. Dasar-dasar Biologis Limfoproliferatif


Amaylia Oehadian, Trinugroho Heri Fadjari

199. Limfoma Non Hodgkin (LNH)

1379

Djumhana Atmakusuma, lswari Setyaningsih

220. Thalassemia: Manifestasi Klinis, Pendekatan


Diagnosis, dan Thalassemia Intermedia 1387
Djumhana Atmakusuma, lswari Setyaningsih

A Harryanto Reksodiputro,
Cosphiadi lrawan

221. Transplantasi Sel Puncabnduk Darah

1394

A. Harryanto Reksodiputro

200. Penyakit Hodgkin


Rachmat Sumantri

222. Sel Punca (Stem Cell) dan Potensi Klinisnya

201. Leukemia Limfoblastik Akut

1401

Cosphiadi lrawan

Panji lrani Fianza

202. Leukemia Limfositik Kronik

ONKOLOGI MEDIK

Linda W. A. Rotty

203. Mieloma Multipel dan Penyakit


Gamopati Lain
Mediarty Syahrir

223. Pendekatan Diagnostik Tumor Padat


Budi Darmawan Machsoos

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1407

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


224. Aspek Selular dan Molekular Kanker

1413

243. Pengantar Diagnosis Ekokardiografi


Ali Ghanie

Bambang Karsono

225. Teknik-teknik Biologi Molekular dan


Selular pada Kanker

244. Ekokardiografi Trans Esofageal (ETE)

1417

Bambang Karsono

Lukman H. Makmun

245. Pemeriksaan Kardiologi Nuklir

226. Penanda Tumor dan Aplikasi Klinik

1422

Ketut Suega, I Made Bakta

227. Penggunaan Obat-obatan Antikoagulan


Antitrombotik, Trombolitik dan Fibrinolitik 1434
Soenarto

Ika Prasetya Wijaya

246. Penyadapan Jantung


(Cardiac Catheterization)
Hanafi B.Trisnohadi

247. Intervensi Koroner Perkutan

228. Peran Flow Cytometric Immunophenotyping


di Bidang Keganasan Hematologi dan
Onkologi
1440
Cosphiadi Irawan, Zubairi Djoerban

T. Santoso

248. Gagal Jantung


Marulam M. Panggabean

249. Gagal Jantung Akut

229. Prinsip Dasar Terapi Sistemik pada Kanker 1446


Abdulmuthalib

Daulat Manurung

250. Gagal Jantung Kronik

230. Teknik-teknik Pemberian Kemoterapi

1454

Adiwijono

231. Terapi Hormonal Pada Kanker

1471

Noorwati Sutandyo

232. Terapi Biologi pada Kanker

1478

Johan Kurnianda

233. Pengobatan Suportif pada Pasien Kanker 1482


A. Harryanto Reksodiputro

234. Neutropeni Febril pada Kanker

1498

Dody Ranuhardy

235. Penatalaksanaan MetastasisKanker


ke Tulang

251. Mekanisme dan Klasifikasi Aritmia


A. Muin Rachman

252. Gangguan Irama Jantung yang Spesifik


Hanafi B. Trisnohadi

253. Fibrilasi Atrial


Sally Arnan Nasution, Ryan Ranitya

254. Aritmia Supra Ventrikular


Lukman H. Makrnun

255. Aritmia Ventrikel


M. Yamin, Sjaharuddin Harun

1506

Nugroho Prayogo

236. Penanggulangan Nyeri pada Kanker

Ali Ghanie

1512

Asrul Harsal

256. Bradikardia
M. Yamin, A. Muin Rachman

257. Kardioversi
M. Yamin, A. Muin Rachman

2378. Sindrom Paraneoplastik

1516

Sugiyono Somoastro, Abdulmuthalib

258. Pacu Jantung Sementara


A. Muin Rachman

238. Penatalaksanaan Pasien Kanker Terminal


1519
dan Perawatan di Rumah Hospis
Asrul Harsal

259. Elektrofisiologi
M. Yarnin, Sjaharuddin Harun,
Lukman H. Makmun

260. Pacu Jantung Menetap (Permanen)

KARDIOLOGI

M. Yamin

239. Elektrokardiografi

1523

Sunoto Pratanu, M. Yamin, Sjaharuddin Harun

240. Radiologi Jantung

261. Demam Reumatik dan Penyakit Jantung


Reumatik
Saharman Leman

1539

ldrus Alwi

262. Stenosis Mitral


Taufik Indrajaya, Ali Ghanie

241. Elektrokardiografi Pada Uji Latih Jantung 1544


Ika Prasetya Wijaya

263. Regurgitasi Mitral


Daulat Manurung

242. Pemantauan Irama Jantung (Holter


Monitoring)
M. Yamin, Daulat Manurung

1548

264. Stenosis Aorta


Marulam M. Panggabean

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


265. Regurgitasi Aorta

1689

Saharman Lernan

287. Kor Pulmonal Kronik

1842

Sjaharuddin Harun, Ika Prasetya Wijaya

266. Kelainan Katup Pulmonal

1693

Barnbang lrawan M

288. Hipertensi Pulmonar Primer

1845

Muhammad Diah, Ali Ghanie

267. Penyakit Katup Trikuspid

1698

Ali Ghanie

289. Penyakit Jantung dan Operasi non Jantung 1853


Sjaharuddin Harun, Abdul Majid

268. Endokarditis

1702

ldrus Alwi

JILID I11

269. Miokarditis
ldrus Alwi, Lukrnan H. Makrnun

270. Kardiomiopati

1720

Sally Arnan Nasution

271. Perikarditis

1725

Marularn M. Panggabean

METABOLIK ENDOKRIN
290. Sindrom Metabolik

1865

Sidartawan Soegondo, Dyah Purnarnasari

272. Angina Pektronis Tak Stabil

1728

Hanafi B.Trisnohadi

291. Diabetes Melitus di Indonesia

1877

Slarnet Suyono

273. Angina Pektoris Stabil

1735

292 Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus


Dyah Purnamasari
1880

1741

293. Farmakoterapi pada Pengendalian


Glikemia Diabetes Melitus Tipe 2

A. Muin Rachrnan

274. Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST


ldrus Alwi

275. Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi ST

1757

Sjaharuddin Harun, ldrus Alwi

276. Antitrombotik dan Trombolitik pada


Penyakit Jantung Koroner

294. Terapi Non Farmakologi pada Diabetes


Melitus

1767

lwang Gurniwang, Ika Prasetya W, Dasnan lsrnail

277. Edema Paru Akut

1772

1891

M. Yunir, Suharko Soebardi

295. Insulin: Mekanisme Sekresi dan Aspek


Metabolisme

1896

Asrnan Manaf

Sjaharuddin Harun, Sally Arnan Nasution

278. Penyakit Jantung Hipertknsi

1884

Sidartawan Soegondo

1777

296. Hipoglikemia Iatrogenik

1900

Djoko Wahono Soernadji

Marularn M. Panggabean

279. Penyakit Jantung Kongenital pada Dewasa 1779


Ali Ghanie

297. Ketoasidosis Diabetik


Pradana Soewondo

280. Penyakit Jantung pada Usia Lanjut

1790

298. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik

non Ketotik

Lukrnan H. Makrnun

281. Manifestasi Klinis Jantung pada Penyakit


Sistemik
1792

1912

Pradana Soewondo

299. Asidosis Laktat


Pradana Soewondo, Hari Hendarto

ldrus Alwi

282. Penyakit Jantung Tiroid

1798

Dono Antono, Yahya Kisvanto

283. Penyakit Jantung pada Penyakit


Jaringan Ikat
'

1804

ldrus Alwi

300. Komplikasi Kronik Diabetes: Mekanisme


Terjadinya, Diagnosis dan Strategi
Pengelolaan
Sarwono Waspadji

301. Retinopati Diabetik


Karel Pandelaki

284. Tumor Jantung

1818

ldrus Alwi

285. Kehamilan pada Penyakit Jantung

1822

Sally Arnan Nasution, Ryan Ranitya

286. Penyakit Arteri Perifer

1831

302. Komplikasi Kronik DM: Penyakit Jantung


Koroner
1947
Alwi Shahab

303 Nefropati Diabetik


Hendrornartono

Dono Antono, Dasnan lsrnail

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1943

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


304. Neuropati Diabetik

PSIKOSOMATIK

Imam Subekti

305. Diabetes Melitus Gestasional


John MF Adam

306. Diabetes Melitus dalam Pembedahan


Supartondo

325. Kedokteran Psikosomatik: Pandangan


dari Sudut Ilmu Penyakit Dalam
326. Gangguan Psikomatik :
Gambaran Umum dan Patofisiologi

307. Kaki Diabetes

2089

S.Budihalim, E. Mudjaddid

2093

E.Mudjaddid, Harnzah Shatri

Sarwono Waspadji

308. Diabetes Melitus pada Usia Lanjut

327. Ketidakseimbangan Vegetatif

2098

S. Budihalim, D. Sukatman, E.Mudjaddid

Wasilah Rochrnah

328. Psikofarmaka dan Psikosomatik

309. Obesitas

2102

E.Mudjaddid, S.Budihalim, D. Sukatman

Sidartawan Sugondo

310. Dislipidemia
John MF Adam

311. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan


Hipertiroidisme
R. Djoko Moeljanto

329. Pemahaman dan Penanganan Psikosomatik


Gangguan Ansietas dan Depresi: di Bidang
2105
Ilmu Penyakit Dalam
E.Mudjaddid

330. Dispepsia Fungsional

2109

E.Mudjaddid

312. Gangguan Akibat Kurang Iodium


R. Djoko Moeljanto

313. Tiroiditis

331. Psikosomatik pada Saluran Cerna Bagian


Bawah
2111
Sujono Hadi

Paulus Wiyono

332. Sindrom Kolon Iritabel

314. Nodul Tiroid

E.Mudjaddid

Johan S. Masjhur

333. Aspek Psikosomatik Hipertensi

315. Karsinoma Tiroid

2119

S. Budihalirn, D. Sukatman, Hamzah Shatri

Imam Subekti

334. Gangguan Jantung Fungsional

316. Tumor Hipofisis

2122

Hamzah Shatri

Pradana Soewondo

335. Aspek psikosomatik pada Gangguan


Irama Jantung

317. Gangguan Pertumbuhan


Syafril Syahbuddin

2127

S. Budihalirn, D.Sukatman, Harnzah Shatri

318. Diabetes Insipidus

336. Sindrom Hiperventilasi

Asman Boedi Santoso Ranakusuma,


Imam Subekti

2130

E. Mudjaddid, Rudi Putranto, Hamzah Shatri

337. Aspek Psikosomatik pada Asma Bronkial 2133

319. Hormon Steroid

E.Mudjaddid

Sjafii Piliang, Chairul Bahri

338. Gangguan Psikosomatik pada Penyakit


Reumatik dan Sistem Muskuloskeletal

320. Hiperkortisolisme
Sjafii Piliang, Chairul Bahri

321. Penyakit Korteks Adrenal Lainnya

339. Fibromialgia

Sjafii Piliang

2136

D. Sukatman, S. Budihalim, Rudi Putranto,


Hamzah Shatri

2140

E.Mudjaddid

322. Metabolisme Kalsium


Agus P. Sambo, John MF Adam

323. Menopause, Andropause, dan Somatopause


Perubahan Hormonal pada Proses Menua

340. Nyeri Psikogenik

2143

Harnzah Shatri, Bambang Setiyohadi

341. Sindrom Lelah Kronik

2148

Hamzah Shatri, E.Mudjaddid

Pradana Soewondo

342. Migren dan Sakit Kepala

324. Pre Diabetes


Dante Saksono Harbuwono

Ahmad H. Asdie, Pernodjo Dahlan

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI


xxvii

2152

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


343. Psikosomatik Pada Kelainan Tiroid

2156

R. Djokornoeljanto

363. Fibrosis Kistik (Cystic Fibrosis)


Alwinsyah A., E.N.Keliat, Azhar Tandjung

344. Aspek Psikosomatik Pasien Diabetes Melitus 2159


E. Mudjaddid, Rudi Putranto

345. Gangguan Psikosomatik Obesitas


Harnzah Shatri, Rudi Putranto, Z. Arsyad,
S. Syahbuddin

346. Gangguan Makan Pasien Psikosomatik

2163
.

Pasiyan Rahrnatullah

2167
2171

368. Abses Paru

2177

Hadi Halirn

370. Hipertensi Pulmonal Primer (HPP)

2182

Sarnsuridjal Djauzi, Rudi Putranto, E. Mudjaddid

351. Masalah Psikosomatik Pasien Kanker

Ahrnad Rasyid

369. Penyakit-penyakit Pleura

2180

S. Budihalirn, D. Sukatrnan, E. Mudjaddid

350. Aspek Psikososial AIDS

367. Penyakit Paru Interstisial


Ceva Wicaksono Pitoyo

Hanum Nasution, H.E.Mudjaddid

349. Gangguan Psikosomatik Saluran Kemih

366. Tromboemboli Paru


Pasiyan Rahmatullah

R. Sutadi, Rudi Putranto, Hamzah Shatri,


E. Mudjaddid

348. Gangguan Tidur Pasien Psikosomatik

Pasiyan Rahmatullah

365. Bronkiektasis

Harnzah Shatri, Hanurn Nasution

347. Gangguan Seksual Psikosomatik

364. Pneumonitis dan Penyakit Paru


Lingkungan

Zulkarnain Arsyad

371. Pneumotoraks Spontan

2184

Barrnawi Hisyarn, Eko Budiono

Zoebairi Djoerban, Harnzah Shatri

372. Sleep Apnea (Gangguan Bernapas Saat Tidur)


Sumardi, Barwani Hisjam,
Barnbang Sigit Ryanto, Eko Budiono

PULMONOLOGI
352. Manifestasi Klinik dan Pendekatan pada
Pasien dengan Kelainan Sistem Pernapasan 2189
Zulkifli Amin

353. Pneumonia

2196

Zul Dahlan

354. Pneumonia Bentuk Khusus

2207

Zul Dahlan

REUMATOLOGI
373. Introduksi Reumatologi
A.R.Nasution, Surnariyono

374. Penerapan Evidence Based Medicine


Dalam Bidang Reumatologi

2360

Joewono Soeroso

355. Transplantasi Paru

2211

Zulkifli Amin

375. Metrologi Dalam Bidang Reumatologi

2365

Rizasyah Daud

356. Obstruksi Saluran Pernafasan Akut

2216

376. Struktur Sendi, Otot, Saraf dan Endotel


Vaskular

Barnbang Sigit Riyanto, Barwani Hisyam

357. Tuberkulosis Paru

2230

Zulkifli Arnin, Asril Bahar

377. Strukhu dan Biokimia Tulang Rawan Sendi

358. Pengobatan Tuberkulosis Mutakhir

2240

378. Struktur dan Metabolisme Tulang

2249

Zulkifli Arnin

2254

2385

Barnbang Setiyohadi

379. Inflamasi

360. Kanker Paru

2382

Harry lsbagio

Zulkifli Arnin, Asril Bahar

359. Penyakit Mediastinum

2370

Surnariyono, Linda K. Wijaya

2402

Soenarto

Zulkifli Arnin

380. Apoptosis

361. Penyakit Paru karena Mikobakterium


Atipik

Linda Kurniaty Wijaya

2263

Azhar Tandjung, E.N. Keliat

362. Penyakit Paru karena Jamur

2267

381. Peran Protease, Derivat Asam Arakidonat


dan Oksida Nitrit pada Patogenesis Penyakit
Reumatik
2422
B.P. Putra Suryana

Azhar Tandjung, E.N. Keliat

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

xxviii

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

ILL

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PADA PENYAKIT GINJAL
Imam Effendi, H.M.S. Markum

PENDAHULUAN
Pada bab ini akan dibicarakan tentang urinalisis,
pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan serologis,
pemeriksaan radiologis ginjal dan biopsi ginjal.
Tujuan dari pemeriksaan ini untuk mendapatkan
diagnosis yang akurat sehingga dapat diberikan terapi
yang tepat.

Parameter Fisik Urin


Warna. Normal pucat-kuning tua dan amber tergantung
kadar urokrom. Keadaan patologis, obat dan makanan
dapat mengubah warna. Urin merah disebabkan Hb,
miogobin, atau pengaruh obat rifampisin. Warna hijau
dapat karena zat klinis eksogen (biru metilen) atau infeksi
Pseudomonas; warna oranyetjingga menandakan pigmen
empedu. Bila urin keruh dapat karena fosfat (biasanya
normal) atau leukosituria dan bakteri (abnormal).
Turbiditas. Normal transparan, urin keruh karena hematuria, infeksi dan kontaminasi
Bau. Beberapa penyakit mempunyai bau urin yang khas,
misal bau keton, maple syrup disease, isojloric acidemia,
dsb.
Densitas relatif. Metode pemeriksaan ada beberapa macam:
1. Berat jenis: diukur memakai urinometer, mudah
dilakukan, butuh urin 25 cc, BJ dipengaruhi oleh suhu
urin, protein, glukosa dan kontras media. BJ
mencerminkan konsentrasi yang larut dalam urin dan
nilai normal 1010-1030.Pada orangtua BJ bisa di bawah
atau di atas normal karena kehilangan daya

mengencerkan atau memekatkan urin.


2. Refraktometri: mudah dilakukan dan hanya butuh 1 cc
urin, faktor yang mempengaruhi BJ, juga akan
mempengaruhi pengukuran ini.
3. Osmolalitas: berbeda dengan BJ, temperatur dan
protein tidak mempengaruhi, tetapi kadar glukosa
meningkatkan osmolalitas.Osmolalitas urin, normal 501200 mOsmL walau penting menandakan konsentrasi
urin, tetapi tidak rutin diperiksa. Pada kasus batu ginjal
atau kelainan elektrolit (hipo atau hipernateremia) perlu
diperiksa untuk diagnosis.
4. Dipstik: memakai indikator perubahan warna pada
dipstik dan sudah luas dipakai.
Parameter Kimia
pH: tes memakai dipstik, pada pH <5,5 atau >7,5 akurasinya
kurang, dan harus memakai pH meter. pH hasilnya
dipengaruhi oleh asam-basa sistemik
Hb: dalam kondisi normal tidak dijumpai dalam urin. Bila
positif hams dicurigai hemolisis atau mioglobinuria
Glukosa: dengan dipstik untuk menilai reabsorbsi glukosa
dan bahan lain. Tes ini sangat sensitif dan dapat dilanjutkan
dengan kadar glukosa urin secara kuantitatif dengan metode
enzirnatik.
Protein: normal proteinuria tidak lebih dari 150 mglhari
untuk dewasa. Pada kondisi patologis proteinuria dapat
dibedakan:
1. Proteinuria glomerulus: ini terjadi pada penyakit
glomerulus karena gangguan permeabilitas protein
(misal: albumin, globulin)
2. Proteinuria tubular: ini terjadi pada penyakit tubulus
dan interstisium dan disebabkan gangguan reabsorbsi
protein berat molekul (BM) ringan (a. 1. mikroglobulin,

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


b2 mikroglobulin, retinol binding protein)
3. Proteinuria overload: ini disebabkan peningkatan
protein BM rendah melebihi kapasitas reabsorbsi
tubulus (Bence-Jones protein, lisosom, mioglobin)
4. Proteinuria benigna: protein ini termasuk proteinuria
karena demam, ortostatik atau kerja fisik.
Proteinuria biasanya dites memakai dipstik, dan cukup
sensitif terhadap albumin. Untuk protein Bence Jones hams
memakai metode lain yaitu teknik presipitasi dengan asam
sulfa salisil, asam triklorasetik atau dengan pemanasan dan
bufer acetic acid sodium acetat.
Metode Dipstik adalah semikuantitatif dengan nilai O4 (+). Untuk lebih teliti menilai protein kuantitatif digunakan
metode lain seperti turbidimetri. Jumlah protein kuantitatif
24 jam diekspresikan sebagai g/L atau gl24jam per 1,73 m2.
akan tetapi perhitungan dengan urin 24 jam ini memakan
waktu, sering keliru clan tidak praktis. Cara lain yaitu dengan
menghitung rasio protein kreatinin. Dengan cara ini dipakai
urin random dan single. Sebagai contoh: Urin sesaat
mengandung protein 100 mg% dan kreatin urin 50 mg%.
Jadi jumlah protein dalam urin 100150 = 2 gramharill ,73
m2. Harus diingat bahwa ekskresi protein mempunyai
sirkadian (tertinggi pada siang dan terendah pada malam
hari) sedangkan ekskresi kreatinin relatif stabil24jam oleh
karena itu contoh urin hams diambil pada saat yang sama.
Analisis kualitatif proteinuria dilakukan secara
elektroforesa asetat selulos atau agarose atau memakai
SDS-PAGE (sodium dodecyl sulfate-polyacrylamide).
Dengan metode elektroforesa ini dapat diketahui
selektifitas proteinuria, karena dapat membedakan jenis
protein: P2 mikroglobulin, albumin, IgG dsb. Kadangkadang selektifitas dapat mengetahui beratnya lesi dan
dapat mengetahui respons terapi dan prognosis.

Metode dipsti k
Samar = 10-30 mg%
I + = 30 mg%
2+=1M)mg%
3+ = 500 mg%
4+= > 2000mg%

Metode asam sulfosalisil


Samar: = 20 mg% (slight tuhidm)
I+ = 50 mg% (print visble through
specs)
2+ = 200 mg% (print invisible)
3+ = 500 mg% (flocculation)
4 + = > 1000 mg% (denseprecipitate)

Dipstik lebih sensitif untuk albumin, sedangkan tes


asam sulfosalisil untuk semua jenis protein. Imunoglobulin
rantai ringan dapat dideteksi dengan asam sulfosalisil,
tetapi tidak untuk dipstik. Jadi multipel mieloma hanya
dapat diketahui dengan tes asam sulfosalisil.
False positif pada dipstik urin yang sangat basa atau terlalu
encer
False positif asam sulfosalisil didapatkan akibat radio
kontras dan obat-obat tolbutamid, penisilin, sefalosporin.
Leukosit Esterase. Tes dipstik ini berdasarkan aktivitas

enzim esterase indoksil yang dihasilkan oleh neutrofil,


granulosit dan makrofag dan akan memberi nilai positif bila
ada paling sedikit 4 (empat) 1eukositILPB.
Nitrit. Dasar tes ini adalah adanya bakteri yang dapat
mengubah nitrat menjadi nitrit melalui enzim reduktase nitrat.
Enzim ini banyak pada bakteri gram negatif dan tidak ada
pada bakteri jenis Pseudomonas, Staphylococcus albus
dan Enterococcus. Tes ini membutuhkan persiapan dengan
diet kaya nitrat (sayuran) dan membutuhkan waktu reaksi
yang cukup di kandung kencing. Tes ini mempunyai
sensitivitas rendah (20-80%) dan spesifisitas + 90%.
Keton. Tes dengan metode dipstik menunjukkan adanya
asam asetoasetat dan aseton. Positif di urin pada penyakit
asidosis diabetik, puasa, muntah ataupun olahraga yang
berlebihan. Tes ini berdasarkan reaksi keton dengan
nitroprusid.
Mikroskopik Urin
Pemeriksaan mikroskopik ini akan melengkapi pemeriksaan
win secara kimiawi.
Metode. Urin pertama atau kedua pada pagi hari, dan untuk
cegah kerusakan sel harus segera diperiksa. Setelah
disentrifugasi memakai alat hitung khusus, urin diperiksa
dengan mikroskop biasa atau fase kontras.
Sel
Sel pada sedimen urin dapat berasal dari sirkulasi (eritrosit
dan lekosit) dan dari traktus urinarius (sel tubulus, epitel).
Eritrosit. Eritrosit dalam urin ada 2 macam, yaitu: isomorfik,
dismorfik.
Eritrosit isomorfik berasal dari traktus urinarius. Sedangkan
dismorfik berasal dari glomerulus. Bila eritrosit dominan
dismorfik (>go%) dari total eritrosit disebut hematuria
glomerulus. Beberapa ahli mengatakan bila terjadi
"hematuria campuran" 50% isomorfik dan 50% dismorfik,
sudah dapat dikategorikan hematuria glomerulus. Selain
itu bila paling sedikit 5% terjadi akantositosis juga dapat
disebut hematuria glomerulus.
Bagaimana terbentuknya dismorfik, rnasih terus
diselidiki, namun disebutkan bahwa adanya injuri 2 tempat,
yaitu waktu eritrosit melewati membran basalis dan efek
fisikokimia selama melewati tubulus. Dalam kondisi
normal eritrosit dapat dijumpai <12.000 eritrosiucc.
Leukosit. Neutrofil adalah leukosit yang paling sering
dijumpai pada urin, mudah diidentifikasidengan sitoplasma
granular dan inti berlobus. Pada urin normal, lekosit dapat
ditemukan 2-3LPB. Bilajurnlahnya melebihi, kemungkinan
infeksi atau inflamasi. Pada perempuan, lekosit urin dapat
karena kontaminasi dari genitalia eksterna.
Netrofil akan meningkat dalam urin pada penyakit
proliferatif glomerulopati dan nefritis interstitialis.
Eosinofiluria, dapat mudah dilihat dengan pewarnaan
Wright atau Hansel, yang terjadi pada nefritis interstitialis

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


alergika, glomerulonefiitis,prostatitis, pielonefi-itiskronik,
skistosomiasis. Limfosituria dapat sebagai tanda dini
rejeksi akut pada pasien transplantasi.
Adanya lekosituria, dengan biakan bakteri yang negatif
hams dipertimbangkan TBC ginjal, batu saluran kencing,
papiler nekrosis, atau uretritis kronik.
Sel tubulus ginjal. Walaupun tidak diperiksa pada urinalisis
rutin, sel sel besar ini dengan inti yang sangat jelas sering
terlihat pada nekrosis tubular akut (NTA), glomerulonefritis
atau pielonefritis. Pada proteinuria masif, degenerasi sel
epitel dapat dijumpai sebagai ovalfat bodies.
Lipid. Lipid pada urin terlihat sferis, translusen, dan
benvarna kuning dalam macam-macam bentuk. Mereka
dapat bebas (isolate4 atau berada dalam sitoplasma sel
epitel tubulus atau makrofag, disebut Oval Fat Bodies.
Bila dengan silinder, lipid membentuk silinder lemak. Lipid
dapat terlihat sebagai kristal kolesterol.
Lipid drops mengandung esterkolesterol dan kolesterol
bebas, dan di bawah sinar polarisasi akan terlihat Maltase
Croses Lipid dalam urin disebabkan beberapa penyakit
antara lain sindrom nefrotik, atau spingolipidosis (Penyakit
Fabry).
Silinder (Cast).Silinder terbentuk di dalam tubulus distal
atau bagian awal tubulus kontortus karena pengendapan
masa selular dan elemen non selular di dalam matrik protein
Tamm-Horsfall. Dengan ditemukan silinder menunjukkan
kelainan ginjal. Ada bermacam-macam jenis silinder
tergantung partikel apa yang terjebak di dalamnya dan
masing-masing mempunyai arti klinik sendiri, antara lain:
I. Silinder Hialin. Tidak benvarna dan indeks refiaksi
rendah. Mudah dilihat dengan mikroskop fase kontras,
tapi dapat terabaikan dengan mikroskop biasa. Silinder
hialin dapat ditemukan pada orang normal dan juga
penyakit ginjal bila bersama-sama denganjenis silinder
lain.
2. Silinder Granular. Silinder ini berisi granul halus dan
khas untuk pasien dengan kelainan ginjal.
3. Silinder Lemak. Silinder yang berisi lemak ini spesifik
untuk penyakit ginjal glomerulus dengan tipe nefrotik.
4. Silinder Eritrosit. Silinder eritrosit dapat mengandung
beberapa eritrosit, tetapi dapat sangat banyak sehingga
matriks tidak terlihat. Silinder eritrosit ini erat
hubungannya dengan hematuria dan menandakan
hematuria yang berasal dari glomerulus. Pada
glomerulonefritis yang ditandai hematuria dapat
ditemukansilindereritrositsampai 80%. Selain itq silinder
eritrosit adalah petanda glomerulonfritistipe proliferatif,
terutama dengan lesi ekstrakapilerlnecrotising.
5. Silinder Hemoglobin. Seperti namanya, ia benvarna
kecoklatan dan sering ada granul karena eritrosit yang
mengalami kerusakan. Silinderhemoglobin mempunyai
arti yang sarna dengan silinder eritrosit. Selain itu, dapat
disebabkan Hb yang bebas akibat hemolisis
intravaskular.

6. Silinder Lekosit. Silinder ini dapat mengandung


bermacarn-macamjenis sel damh putih. Bila positif dalam
urin bisa dikaitkan dengan pielonefritis akut, nefritis
interstitialis, glomerulonefritis proliferatif, terutama
pasca infeksi dan pada lupus nefritis.
7. Silinder Epitel. Silinder ini mengandung sel
tubulus yang lepas dan mudah diidentifikasi karena
nukleusnya sangat mencolok. Silinder ini dapat
ditemukan pada nekrosis tubular akut, nefritis
interstitialis, kelainan glomerulus dan pada sindrom
nefiotik.
8. Silinder Mioglobin. Silinder ini berisi mioglobin dan
identik dengan silinder hemoglobin. Perbedaannya
dihubungkan dengan tanda klinis. Silinder ini dapat
ditemukan pada gagal ginjal akut yang mengalami
rabdomiolisis.
Kristal
Macam-macam kristal dapat ditemukan dalam urin:
1. Kristal asam urat dan urat amorf
2. Kristal kalsium oksalat
3. Kristal kalsium fosfat
4. Kristal tripe1 fosfat
5. Kristal kolesterol
6. Kristal sistin
7. Kristal karena obat
Tidak semua kristal dapat dihubungkan dengan penyakit
batu ginjal, karena pembentukan kristal sangat tergantung
dari hidrasi, diet, pH urin, infeksi dan gangguan
metabolisme. Namun demikin beberapa kristal dapat
dihubungkan dengan kondisi patologi seperti kalsium
oksalat, atau asam urat, bila ditemukan berulang dapat
menandakan hiperkalsiuria, hiperoksalouria, atau
hiperwikosuri.
Kristal asam urat yang banyak dapat ditemukan pada
gagal ginjal akut karena nefropati asam urat, sementara
itu kristal monohidrat kalsium oksalat sering pada
keracunan etilen glikol. Ada beberapa kristal yang selalu
patologis yaitu kristal kolesterol yang ditemukan dengan
proteinuria masif. Selain itu kristal sistin, ditemukan pada
sistinuria. Kristal karena obat dapat ditemukan pada gagal
ginjal akut karena vitamin C, sulfadiazin, indinavir,
naftidrofuril oksalat, karena pembentukan kristal
oksalat.
Organisme
Bakteri kadang-kadang dapat dilihat dalam urin, karena
kontaminasi ataupemeriksaan yang ditunda-tunda. Bakteri
positif belum tentu infeksi karena belum tentu patogen,
dan baru dicurigai adanya infeksi bila ditemukan bersama
leukosit yang penuh. Telur parasit schistosoma
hematobium dapat ditemukan dalam urin dan sering
disertai hematuria dan leukosituria.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


PEMERIKSAAN FUNGSI GINJAL
Ginjal mempunyai fimgsi bermacam-macam termasuk filtraci
glomerulus, reabsorbsi dan sekresi dari tubulus,
pengenceran dan pemekatan urin, pengasaman win, serta
memproduksi dan memetabolisme hormon. Dari semua
fungsi itu parameter untuk mengetahui f k g s i dan progresi
penyakit adalah laju filtrasi glomerulus dan kemampuan
ekskresi.

Fungsi Filtrasi Glomerulus dan Konsep


Klirens Ginjal
Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) adalah mengukur berapa
banyak filtrat yang dapat dihasilkan oleh glomerulus. Ini
adalah pengukuran yang paling baik dalam menilai fungsi
ekskresi. Untuk setiap nefron, filtrasi dipengaruhi oleh
aliran plasma, perbedaan tekanan, luas permukaan kapiler
dan permeabilitas kapiler. Jadi LFG merupakanjumlah dari
hasil semuanefron(rata-rata 1juta tiap ginjal). Homer Smith
adalah peneliti yang memberi nama renal clearance
sebagai istilah untuk menilai LFG. Rumus baku untuk
menilai klirens:
UxV

c=-

P
C = klirens
U = konsentrasi zat marker dalam urin
V = volume urin
P = konsentrasi zat marker dalam plasma

Pemeriksaan Konsentrasi Ureum Plasma


Nilai normal konsentrasi ureum plasma 20-40 mg%. Ureum
merupakan produk nitrogen terbesar yang dikeluarkan
melalui ginjal yang berasal dari diet dan protein endogen
yang telah difiltrasi oleh glomerulus dan sebagian
direabsorbsi oleh tubulus. Ureum akan lebih banyak lagi
direabsorbsi pada keadaan di mana urin lambatlterganggu
(dehidrasi). Pengaruh yang penting dari diet dan reabsorbsi
tubulus menjadikan pemeriksaan bersihan ureum menjadi
tidak tepat, sama seperti pengukuran LFG. Namun demikian
pemeriksaan kadar ureum plasma tetap penting dan
diperlukan pada pasien-pasien penyakit ginjal terutama
untuk mengevaluasi pengaruh diet restriksi protein. Pada
pasien gagal ginjal, kadar ureum lebih memberikan
gambaran gejala-gejala yang terjadi dibandingkan
kreatinin. Hal ini diduga ada beberapa zat toksik yang
dihasilkan berasal dari sumber yang sama dengan ureum.
Dengan demikian pada kadar ureum 20-25 mgldl akan
memperlihatkan gejala-gejala muntah, dan pada kadar 5060 mgldl akan meningkat menjadi lebih berat. Oleh karena
itu kadar ureum merupakan tanda yang paling baik untuk
timbulnya uremik toksik. Gejala toksik ureum juga dapat
dihilangkan dengan menurunkan kadar ureum denganjalan
pengaturan diet rendah protein untuk pasien gagal ginjal

berat. Normal perbandingan ureum-kreatinin berkisar 6080. Peningkatan perbandingan ureum-kreatinin ini
menunjukkan adanya faktor-faktor lain di luar gagal ginjal
tersebut yang meningkatkan kadar ureum.

Pemeriksaan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)


Kreatinin Plasma dan Bersihan Kreatinin
Manfaat klinis pemeriksaan LFG adalah:
Deteksi dini kerusakan ginjal
Pemantauan progresifitas penyakit
Pemantauan kecukupan terapi ginjal pengganti
Membantu mengoptimalkan terapi dengan obat tertentu
Penetapan LFG dapat memakai petanda eksogen
(inulin, iotalamat, iosotalamat,( W r EDTA, 99TcDTPA) atau
marker endogen P2 mikroglobulin, a,mikroglobulin,retinoV
binding protein, sistatin C). Zat eksogen untuk tes ini hams
mempunyai syarat:
bebas difiltrasi di glomerulus
tidak diabsorpsi oleh tubulus
tidak disekresi oleh tubulus
mempunyai kadar stabil dalam darah tanpa ekskresi di
luar ginjal, mudah, akurat dalam pengukuran, dan tidak
toksik.
Zat yang terutarna berasal dari metabolisme organ ini
hanya mengalami proses filtrasi glomerulus, sedangkan
sekresi tubulus sangat minimal sehingga dapat diabaikan.
Oleh karena itu kreatinin sangat berguna untuk menilai
f k g s i glomerulus dan kadar plasma kreatinin lebih baik
dibandingkan kadar plasma ureum. Kenaikan plasma
kreatinin 1-2 mgIdL dari normal menandakan penurunan
LFG =k 50%.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

PEMERIKSAAN PENUNJANC PADA PENYAKIT ClNJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Ada beberapa faktor yang mempengaruhi plasma kreatinin,
antara lain:

Tes

Metode

Komentar

Meningkat
diet tinggi kreatinin dari daging atau suplemen kaya
kreatinin
menurunnya sekresi kreatinin akibat kompetisi dengan
asam keton, anion organik (pada uremia), atau obat
(sirnetidin, sulfa)

Kreatinin
plasma

darah sewaktu

sederhana
kurang akurat
menurun bila otot kecil
meningkat dengan
konsumsi daging
dipengaruhi beberapa obat
dipengaruhi oleh
pengukuran

Menurun
asupan kreatinin menurun atau berkurangnya massa
otot karena kurus, tua atau diet rendah protein.

Bersihan
kreatinin

urin 24 jam dan


contoh darah

Variasi
Standarisasi atau kalibrasi yang tidak seragam.
Untuk menilai LFG: memakai Formula Cockcroft- Gault:
Untuk perempuan:
LFG = nilai pada priax 0.85
Untuk pria:

Formula
CockcroftGault

contoh darah
sewaktu

Radioisotop

Ikali suntik

koleksi urin 2 jam kurang


dipercaya
over estimate
dipengaruhi obat
tanpa koleksi urin
lebih akurat dibanding
kreatinin plasma
over estimate pada obes
over estimate pada diet
rendah protein
nilai akurat tinggi
invasif
sering untuk riset

(140-umur) x (BBIkg)
LFG =

72 x kreatinin serum (mg%)


Namun demikian perhitungan yang terbaik untuk LFG
adalah dengan menentukan bersihan kreatinin yaitu:
Nilai normal untuk bersihan kreatinin:
Laki-laki =97-137 mLlmenit/l,73m2atau =0,93- 1,32mLldetik/
m'
Perempuan= 88-128 mLlmenit/l,73m2atau= 0,85-1,23 mL/
detik/m2.
Pengumpulan urin yang tidak tepat akan menghasilkan
bersihan kreatinin yang kurang akurat. Untuk laki-laki
urinnya mengandung 15-20mg kreatinin/kgBB/hari, sedang
pada perempuan 10-15mg kreatininlkgBB/hari.Nilai ini akan
menurun dengan bertambahnya urnur. -

Metode Sistatin C serum


Beberapa laporan menunjukkan bahwa sistatin C dalam
serum merupakan petanda LFG yang akurat, lebih baik
daripada kreatinin. Sistatin C diproduksi oleh seluruh sel
berinti secara konstan dan tidak dipengaruhi inflamasi,
keganasan, perubahan masa tubuh, nutrisi, demam atau
jenis kelamin. Sistatin C difiltrasi sempurna oleh glomerulus, lalu mengalami reabsorbsi dan dikatabolisme di tubulus
proksimal. Metode pemeriksaan sistatin C dapat secara
particle-enhanced nephelometric immunoassay (PENIA)
dan particle enhanced turbidity immunoassay (PETIA).
Penentuan LFG dengan formula sistatin:

kreatinin urin (mgldl x volume urin)


(m1124 jam)

Bersihan kreatinin

kreatinin serum (mgldl) x 1440 menit

Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)


mengeluarkan rumus untuk mengukur LFG dan lebih akurat
dibandingkanklirens kreatinin.Rumus ini belum baku untuk
anak-anak, orang tua, perempuan hamil dan bila nilai
albumin serum sangat ekstrim. Rumus ini tidak praktis
untuk dipakai sehari-hari dibandingkan rumus CockcroftGault dan nomogram.
LFG = 170x Pcr (mg/dl) -0,999 x usia -09176x SUN -0,170 x alb

Catatan:
Untuk perempuan hasil x 0,762 dan kulit hitam (Negro) x
1,18
Pcr: Plasma Kreatinin; SUN: Urea Nitrogen Serum;
Alb: Albumin.

Nilai Normal dari variasi Laju Filtrasi


Glomerulus (LFG)
Laju filtrasi glomerulus (LFG) dipengaruhi usia, kelamin,
luas permukaan badan. Secara klasik, LFG diukur per
1,73m2. Luas permukaan badan dapat diukur dengan
nomogram dari tinggi dan berat badan. LFG pada orang
dewasa rata-rata 130 cc/min/1,73 m2 untuk pria dan 120 mV
menit/1,73 m2untuk perempuan dengan koefisien variasi
14-18%. Umur akan mempengaruhi LFG h 10 cc/minl1,73
m2 per dekade setelah usia 40 tahun. Jadi nilai LFG pada
usia 80 tahun adalah h 50% dari LFG dewasa muda. LFG
pada kehamilan meningkat 50% pada trimester pertama dan
kembali normal segera setelahmelahirkan. LFG mempunyai
ritme sirkadian; ia naik 10% pada sore hari dibandingkan
tengah malam. Makanan tinggi protein atau infus asam
amino akan meningkatkan LFG LFG dan aliran plasma ginjal

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

meningkat dalam waktu 1 jam setelah makan, dan LFG


menurun sementara selama olahraga.

MENGUKUR ALIRAN PLASMA GINJAL


Metode ini memakai p-Aminohipurat (PAH) karena zat
ini hampir 100% diekskresi oleh ginjal pada saat pertama
kali lewat ginjal. Dengan cara ini aliran darah ke ginjal
dapat dihitung dengan membagi aliran plasma ginjal
dengan (1-hematokrit). Karena metode PAH
membutuhkan infus yang kontinyu, saat ini ada metode
baru dengan lkali suntik zat radioaktif seperti I-Hipuran
atau MAG3.

Petanda Kerusakan Tubulus


Walaupun ada petanda kerusakan tubulus seperti protein
BM ringan (P-2 mikroglobulin, a-1 makroglobulin) dan
enzim tubulus (N-asetil P glukosaminidase) akan
meningkat akan tetapi belum rutin dipakai. Selain
metodenya rumit, hasilnya belum konsisten, sehingga tes
ini hanya dipakai untuk riset.
Pengukuran Fungsi Tubulus
Fungsi tubulus proksimal dan tubulus distal dapat dinilai
dengan beberapa cara antara lain mempelajari transpor
natrium, transpor kaliurn, pengasaman urin dan kemampuan
memekatkan atau mengencerkan urin. Masalah ini
dibicarakan dalam bab-bab selanjutnya.

PEMERIKSAAN SEROLOGI
Dengan kemajuan bioteknologi yang pesat para peneliti
selalu mencari petanda yang akurat dan noninvasif untuk
diagnosis dan evaluasi penyakit glomeruluslvaskular.
Pemeriksaan serologi, merupakan pemeriksaan penunjang
yang tidak kalah penting dari patologi anatomik. Pada
tabel di bawah ini terdapat pemeriksaan serologi yang
sering dipakai untuk evaluasi dan diagnosis penyakit
ginjal.

PEMERIKSAAN RADlOLOGl GINJAL


Pemeriksaan radiologi dalarn bidang nefiologi maju dengan
pesat. Pada bab ini akan dibahas secara singkat.
Pemeriksaan-pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk
menentukan diagnosis. Persiapan sebelum tindakan yang
baik akan memberi hasil yang baik. Harus diperhatikan
bahwa pemakaian bahan kontras radiologi terutama yang
non-ionik dapat menimbulkan penurunan fungsi ginjal
akibat iskemia, toksik maupun toksisitas vaskular.

Faktor-faktor yang diperhatikan untuk pemeriksaan


radiologi: 1). Informasi yang akan diperoleh untuk
manajemen selanjutnya; 2). Akurasi dan ketepatan
diagnostik; 3). Invasiflnon invasif dan pertimbangkan
risiko; 4). Biaya pemeriksaan

Ultrasonografi
1. Klasik
2. Kontras USG
Resolusi USG berkisar 1-2 cm dapat dipergunakan untuk
memeriksa korteks, medula, piramid ginjal dan pelebaran
sistem kolekting ureter. Ukuran ginjal berbeda 1,5 cm antara
kedua ginjal menandakan adanya kelainan pada ginjal
tersebut. Bila panjang <9 cm, dianggap mengecillmelisut.
Indikasi pemeriksaan USG ginjal:
1. mengukur ginjal (panjang dan lebar)
2. skrining hidronefiosis
3. memastikan massa di ginjal
4. abses atau hematoma
5. skrining kista ginjal
6. melihat lokasi ginjal untuk tindakan invasif
7. mengukur volumelsisa urin kandung kemih
8. menilai trombosis vena renalis (Doppler)
9. menilai aliran darah ginjal (Doppler)
USG klasik (tanpa kontras). USG klasik (tanpa kontras),
relatif murah, tak tergantung fungsi ginjal, dan sangat
mudah dilakukan dan dapat menentukan lokasi, bentuk dan
ukuran. Saat ini USG portabel sudah tersedia untuk saat
darurat. Masa kistik atau solid, obstruksi atau regresi
hidronefiosis dapat segera diketahui. Doppler benvarna
dapat menilai vaskularisasi dan perfusi ginjal. Selain itu
biopsi ginjal menjadi lebih mudah apabila dipandu dengan
USG
Kelebihan USG Ginjal:
1. sensitif mendeteksi penimbunan cairan dilatasi
pelviokalises dan kista
2. dapat membedakan kortek dan medula
3. dapat membedakan kista dan massa padat
4, dapat melihat bentuk seluruh ginjal dan ruangan sekitar
ginjal
5. secara doppler dapat melihat aliran darah ginjal
6. mudah dibawa
7. tidak memakai kontras dan radiasi
Kelemahan:
1. tidak dapat menunjukkan pelviokalises secara teliti
2, tidak dapat melihat ureter normal
3. tidak dapat melihat retroperitoniumjelas
4. batu kecil dan batu ureter tak dapat dideteksi
5. bergantung kepada operator

USG Kontras. Tindakan ini memerlukan gasperJuoroocty2


bromide. Metode ini masih dalam riset dan belum
dikomersilkan untuk pemakaian klinis.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Tak jelas sebab
Hernaturi
NS
Hipertensi, fungsi normal
Hipertensi, fungsi turun
Ras
ISK
Hydronefrosis

Fibrosis retroperitoneal
Nekrosis Papila
Nekrosis Kortek
Trombus V. renalis
lnfark ginjal
Nefrokalsinosis

USG
IVP atau USG
USG
CT angiografi
MRA
MRA
CT
USG
IVP
TC DTPA renografi
CT
IVP
CT kontras
CT kontras
CT kontras
CT non kontras

Foto Polos Abdomen


Walaupun akhir-akhir ini sudah bermunculan berbagai
macam teknik imaging yang cukup canggih, pemeriksaan
foto polos ginjal, ureter, dan kandung kemih tetap
merupakan pemeriksaan yang sangat penting. Pasien
diletakkan pada posisi telentang dengan sinar X terarah
ke tubuh pasien terutama ginjal dan kandung kemih. Pada
pasien yang sangat gemuk diperlukan pengambilan 2 kali
(2 film) untuk masing-masing saluran kemih bagian atas
dan kandung kemih secara terpisah.
Bentuk ginjal. Ukuran ginjal dapat diketahui dan ini
bervariasi bergantung tinggi badan, berat badan dan jenis
kelamin pasien. Pada keadaan dimana terjadi pembesaran
massa ginjal dapat ditandai dengan pergeseran lemak
perinefiik.
Gambaran ureter. Pada pemeriksaan foto polos tidak dapat
dilihat, akan tetapi posisinya dapat diperhitungkan mulai
dari hilus renal melalui daerah prosesus transversus
vertebra lumbalis menyilang daerah persambungan
sakroiliaka menuju ke bawah melewati pelvis lateral sebelum
memasuki kandung kemih.
Gambaran kandung kemih. Dibentuk oleh lapisan lemak
berbatasan ke arah lateral dekat usus kecil yang berisi gas
dan berbentuk kubah. Ukuran panjang kandung kemih di
atas simfisis pubis sangat berkaitan erat dengan volume
kandung kemih yang dapat dipakai untuk mengukur dengan
sempurna kosongnya kandung kemih pada pemeriksaan
kandung kemih sesudah buang air kecil.
Gambaran kalsifikasi. Pada daerah lokasi ginjal, ureter,
dan kandung kemih hams diteliti kemungkinan kalsifikasi.
Pada keadaan dijumpai batu pada saluran kemih, kalsifikasi
sering ditemukan. Pada daerah vesika seminalis dan juga
pada prostat, yang terdapat pada dasar kandung kemih,
adanya batu dapat diragukan atau menjadi tersamar oleh
adanya kalsifikasi vaskular terutama pada daerah splenik
dan arteri iliaka, dari saluran kencing.

Pielografi lntravena (PIV)


Berbeda dengan foto polos abdomen, PIV memakai kontras,
oleh karena itu PIV lebih mempunyai risiko yaitu alergi
terhadap kontras ataupun toksik pada pasien dengan fungsi
ginjal yang telah menurun. PIV bertujuan untukmelihat ginjal,
ureter dan kandung kencing. Untuk melihat kelainan di ginjal
perut hams diberi tekanan. Film pertama diambil pada detik
30 setelah penyuntikan kontras. Film kedua, biasanya 5
menit, diambil dengan posisi telentang dan miring untuk
menilai ekskresi kontras dan ureter. Posisi telentang kadangkadang sulit untuk menilai ureter distal, dan hams posisi
telungkup. Untuk menilai kandung kencing diperlukan foto
dari samping atau tampak dari atas, dan ini akan membantu
bila ada prolap kandung kencing. Film pasca void dipakai
untuk menilai pengosongan kandung kemih dan penting
untuk menilai evaluasi ureter distal, yang mungkin kurang
jelas bila kontras mengisi penuh kandung kemih.
Serial foto yang diambil setelah kontras:
30 detik :menilai ginjal
5 menit : proses eksresi
sistem pelviokalises
>5menit : ureter
Kontraindikasi relatif untuk pemeriksaan BNO-IVP
1. Riwayat alergi terhadap kontras media
2. Adanya:
- Gangguan fungsi ginjal
- Diabetes
- Mieloma multipel
- Dehidrasi
3. Penyakit jantung terutama aritmia
Pielografi Retrograde (PRG)
PRG dilakukan bila ureter sulit terlihat dengan pemeriksaan
radiologi lain atau bila sampel urin diperlukan untuk
sitologi atau pembiakan kuman. Pasien yang alergi
terhadap kontras atau penyakit ginjal kronik ringan dapat
dievaluasi memakai cara ini. Tindakan ini invasif karena
memasang kateter dari orifisium ureter dengan alat
sistoskopi dan didorong sampai ke pelvis renalis memakai
fluoroskopi kateter ditarik perlahan sambil menyemprotkan
kontras.
Pielografi Antegrad (PAG)
PAG dilakukan dengan cara memasang alat menembus kulit
langsung ke pelvis renalis. PAG dilakukan bila metode PRG
tidak dapat dilakukan. Dengan metode ini tekanan ureter
dapat diukur, hidronefrosis dapat dievaluasi dan lesi
ureter dapat diidentifikasi. PAG sering dilakukan
mendahului nefrostomi. PRG dan PAG adalah tindakan
invasif, jadi hanya dilakukan bila tindakan lain gagal.
Sistografi
Sistografi bertujuan untuk mempelajari kandung kencing

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK


dr. PRIYO PANJI
pembuluh darah yaitu angioplasti transluminal perkutan,

lebih rinci, misalnya menentukan refluks ureter, fungsi dan


anatomi kandung kencing. Pada kasus trauma, sistografi
dapat dilakukan untuk evaluasi perforasi kandung kencing,
yang sulit didiagnosis dengan cara lain. Kateter Foley
dipasang dan kencing dikeluarkan. Dengan bantuan
fluoroskopikontras disemprot melalui kateter. Film pertama
diambil dari depan dan samping segera kontras masuk
kandung kencing dan ini sangat baik untuk mendeteksi
ureterokel. Ketika kandung kencing tidak penuh, film diarnbil
dari macam-macam sudut dan refluks dapat diidentifikasi
dengan metode ini. Film-film kandung kemih pada saat
pengosongan kontras juga penting untuk diagnosis
divertikel, jumlah urin sisa, dan pola mukosa kandung
kencing.
Angiografi Renalis dan Venografi Renalis
Dewasa ini angiografi paling sering dilakukan untuk riset
penyakit vaskular, mencari penyebab hipertensi dan renal
insufisiensi. Bermacam-macam penyakit terkait dengan
arteri renalis seperti aterosklerosis, penyakit fibrosis, aneurism, emboli, fistula AV, vaskulitis, trombosis dan
nefrosklerosis. Pada trauma, angiografi bermanfaat untuk
menilai patensi a.renalis atau perdarahan traktus urinarius.
Selain itu angiografi dapat dipakai untuk mendiagnosis
massa ginjal seperti karsinoma, angiomiolipoma,
onkositoma, kista atau abses. Juga untuk persiapan
transplantasi ginjal, angiografi sangat berguna untuk
menilai kondisi pembuluh darah ginjal, dan bila ada dugaan
s t r i h anastomosis atau oklusi. Venografi renalis terutama
untuk mendiagnosis trombosis vena atau tumor yang
melibatkan vena renalis.
Indikasi angiografi ginjal: 1). Evaluasi hipertensi
renovaskular; 2). Angiografi intervensi: memakai kateter
spesial untuk embolisasi, angioplastik balon; 3). Evaluasi
preoperatif ginjal donor; 4). Evaluasi ginjal transplan untuk
kemungkinan oklusi atau stenosis; 5). Diagnosis trombosis
vena renalis; 6). Massa ginjal atau kista ginjal atau trauma
ginjal
Kontraindikasi relatif untuk pemeriksaan angiografi ini
tentu berkaitan dengan pemakaian kontras dan karena
tindakan ini invasif, kelainan hemostasis. Beberapa kondisi
yang dapat menyebabkan nefropati kontras adalah:
insufisiensi renal, dehidrasi, diabetes, mieloma multipel,
lansia.
Banyak cara untuk mengurangi komplikasi nefropati
kontras misalnya dengan profilaksis steroid, memberi
cairan NaClIkoreksi dehidrasi, memakai kontras yang
mempunyai osmolalitas rendah dan non ionik, serta
pemakaian asetilsistein (NAC) pre-kontras. Bermacammacam teknik angiografi renalis, tergantung dari tujuannya
antara lain: Aortografi abdomen, arteriografi renal selektif,
cavografi vena inferior, venografi renal selektif. Sampling
renin vena renalis, DSA-intraarteri, DSA-intravena. Selain
segi diagnostik, angiografi dapat dipakai untuk terapi

embolisasi transkateter, sten a.renalis.


Tomografi Komputer (CT)
Pemeriksaan CT berguna untuk memeriksa lebih lanjut
kelainan yang terdapat pada USG atau PIV. CT dipakai
untuk evaluasi massa ginjal, melokasi ginjal ektopik,
meneliti batu, mencari massa retroperitoneal.Kemajuan CT
makin nyata setelah ditemukan scan-helical yang lebih
canggih. CT dapat dilakukan dengan atau tanpa kontras
intravena. CT tanpa kontras dipakai untuk deposisi kalsium
dan perdarahan, dan merupakan pilihan pasien kolik ginjal
dan kemungkinan batu. CT tanpa kontras dilanjutkan
dengan kontras sangat berguna untuk infeksi ginjal, karena
bukan saja untuk mengidentifikasi kemungkinan obstruksi
batu tetapi luasnya kerusakan parenkim dan daerah
perinephric. Dengan scan helical ginjal dapat dipelajari
setelah pemberian kontras dan dapat dipelajari kemampuan
ekskresi, bila terlambat dapat disebabkan obstruksi, atau
kelainan parenkim seperti nekrosis tubular akut.
Angiografi CT
Salah satu kecanggihan scan helical adalah kemampuan
angiografi CT, dapat memberi gambaran serupa angiografi
konvensional akan tetapi kurang invasif. Dengan metode
ini dapat dievaluasi suplai darah ke ginjal pada pasien
cangkok. Angiografi CT dapat untuk skrining stenosis
arteri renalis dengan sensitivitas 96% dan spesifisitas 99%.
Keterbatasan CT. Pada pasien obesitas, selain sulit
mendapat akses vaskular dan sering banyak artefak karena
kelebihan berat, dan terutama untuk diagnosis daerah abdomen dan retroperitoneal CT juga sangat sensitif terhadap
logam.
CT Scan dapat lebih superior dari USG dalam keadaan: 1).
Evaluasi neoplasma ganas, CT scan dapat mengetahui luasnya
penyebaran dan keterlibatan kelenjar getah bening sehingga
dapat menentukan staging; 2). Evaluasi ruang perirenal dan
pararenal serta fasia gerota; 3). Trauma ginjal; 4). CT dan
MRI sangat baik untuk menilai struktur retroperitoneal.
Pemeriksaan Radionuklir untuk Ginjal
Metode pemeriksaan ini memberi informasi baik kualitatif
maupun kuantitatif tentang ginjal secara non invansif.
Dengan memakai kamera sinar gamma akan menangkap
proton dari radiotracer dari badan dan membentuk
garnbarlimage, dapat seluruh tubuh atau bagian dari tubuh.
Ada 3 kategori "radio tracer" yang dipakai pada
pemeriksaan ginjal: filtrasi glomerulus, sekresi tubulus,
retensi agen oleh tubulus
Indikasi radionuklir untuk ginjal: 1). Menentukan LFG
dan aliran plasma efektif ginjal bahkan pada gangguan
fungsi; 2). Mengukur fungsi ginjal masing-masing; 3).
Mendiagnosis hipertensi renovaskular; 4). Evaluasi

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


transplan ginjal: aliran anastomosis, obstruksi, ekstravasasi
urin; 5). Membedakan hidronefrosis obstruktif dari
nonobstruktif dengan renogram furosemid, dimana pada
tipe obstruksi terjadi kelambatan ekskresi.
Laju filtrasi glomerulus. Agen akan melewati glomerulus
sehingga LFG dapat dihitung.
Agen sekresi tubulus. Agen yang disekresi oleh tubulus
dipakai untuk menilai aliran plasma ginjal efektif karena
mempunyai ekstraksi dan kliren yang lebih tinggi.
I 3 l I-OIH dan 99Tc-MAG3disekresi oleh tubulus proksimal
Retensi agen oleh tubulus. Agen DMSA dan glukoheptonat
(GH) yang dilabel sangat baik untuk menilai korteks. Dapat
mengevaluasi scarring ginjal dan klarifikasi pseudotumor
ginjal.
Pilihan agen untuk renal antar lain:
1. LFG: 99 Tc-DTPA
2. LFG dg gangguan fungsi:
- 99T~-DTPA-MAG3
- 13'I-OM
3. Aliran plasma ginjal efektif:
- 99T~-MAG3
- '311-OM
4. "Scarring" ginjal:
- 99T~-DMSA
- 99T~-GH
5. Pseudotumor: DMSA
6. Obstruksi: 99Tc-DTPA
7. Obstruksi dengan gangguan fungsi: 99Tc-MAG3.

pelengkap. Hilangnya batas medula korteks memberi


gambaran yang nonspesifik pada MRI. Kista ginjal mudah
terlihat dengan MRI, akan tetapi kurang akurat menentukan
fokus kalsifikasi, dan lebih jelas dengan CT. Untuk
staging lesi renal yang padat, MRI lebih superior
dibandingkan CT karena dapat mendeteksi trombus tumor
pada pembuluh darah besar dan dapat membedakan hilus
kolateral pembuluh dari nodul limfa. Beberapa neoplasma
ginjal terlihat homogen dengan sekeliling parenkim normal sehingga dapat terabaikan dengan MRI tanpa kontras.
MRI dapat membantu membedakan massa adrenal pada
feokromositoma; juga MRI sangat bermanfaat
mendiagnosistrombosis vena renalis. Angiografi MRI, bila
dikerjakan bersama-sama dengan kontras intravena, sangat
bermanfaat untuk evaluasi stenosis pada a.renalis, di mana
hasilnya lebih baik dibandingkan Digital Substraction
Angiography (DSA) dan lebih tidak invasif dibandingkan
angiografi konvensional.
Kesimpulan pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan radiologi
dapat menjadi alat bantu diagnostik yang sangat berguna,
tetapi biasanya mahal dan dapat memberikan reaksi yang
tidak diinginkan.
Dengan persiapan dan seleksi pasien yang cerqlat
dapat meningkatkan nilai daya guna dan menurunkan
toksisitas.
Walau beberapa tahun ini dipakai kontras dengan
osmolar yang rendah, masih saja dapat menimbulkan gaga1
ginjal akut dan trombosis vaskular.

Renogram
Metode ini akan memberi informasi aliran darah, uptake
ginjal, dan ekskresi, dengan memakai DTPA, MAG3 dan OM.
Rekaman diambil setiap beberapa detik pada menit
pertama. Komponen selanjutnya menilai fungsi ginjal
dengan menghitung ambilan radio tracer dan eksresi oleh
ginjal. Secara normal, puncak konsentrasi antara menit 3-5
setelah suntikan agen. Transit yang melambat akan
mengubah kurva renogram.
Renogram kaptopril. Metode ini untuk mendeteksi stenosis Arenalis atas dasar kaptopril menghambat pembentukan
A2 dan menghambat vasokontriksi. Setelah periode wash
out dibuat renograrn basal memakai DTPA atau MAG3.
Setelah pemberian kaptopril, bila terbukti ada stenosis
a.rena1maka akan ada kelambatan mencapai puncak, adanya
retensi isotop dan penurunan LFG pada ipsilateral.
Sensitivitasrenogram kaptopril ini menurun dengan adanya
gangguan fbngsi ginjal.

BlOPSl GINJAL

MAGNETIC RESONANCE IMAGING ( M R I )

MRI sangat jarang menjadi pemeriksaan pertama untuk


evaluasi ginjal, namun MRI dapat menjadi pemeriksaan

Biopsi ginjal dapat memberikan gambaran dasar klasifikasi


dan pengertian penyakit ginjal baik primer maupun
sekunder. Tindakan ini cukup aman bila dilakukan secara
tepat apalagi memakai panduan agar lebih terarah misal
dengan USG CT. Juga disainjarum TRUCUT dan memakai
alat semi otomatis.
Manfaat biopsi ginjal
1. Menegakkan diagnosis baik kelainan primer atau
sistemik
2. Menentukan prognosis
3. Menentukan opsi pengobatan
4. Mengetahui patofisiologi penyakit ginjal
Kontraindikasi biopsi
1. Gangguan koagulasi dan trombositopenia
2. Disfungsi trombosit (kontraindikasirelatif) dapat diatasi
dengan dialisis atau desmopresin yang akan
merangsang koagulasi trombosis
3. Hipertensi (kontraindikasi relatif)
4. Pielonefkitis, dapat mengakibatkan abses
5. Kelainan anatomis: ginjal soliter
Hasil yang adekuat: biopsi korteks ginjal dan
mengandung 6-8 glomerulus. Dibutuhkan 2 sediaan untuk

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


mikroskop cahaya, mikroskop elektron dan imunofluoresen.
Indikasi. Risiko biopsi ginjal selalu hams dipertimbangkan,
demikian juga keuntungan pada tiap pasien. Biopsi ginjal
berguna untuk diagnosis dan perencanaan pengobatan,
termasuk sebagai pegangan untuk menghentikan
pengobatan dan prognosis penyakit.
Ada 4 kelompok yang merupakan indikasi utama biopsi:
sindrom nefrotik, penyakit ginjal akibat penyakit sistemik,
gagal ginjal akut dan transplantasi ginjal. Indikasi lain
adalah: proteinuria ringan, hematuria, penyakit ginjal
kronik.
Sindrom nefrotik. Walaupun sindrom nefrotik (proteinuria
>3,5 ghari) merupakan indikasi, namun ada pengecualian:
1. Anak usia 1 tahun-pubertas. Biasanya jenis perubahan
minimal dan responsif terhadap steroid. Dilakukan
biopsi bila: tidak ada respons terapi, C, rendah, hematuria, gangguan fungsi. Perubahan minimal sangat
jarang pada usia kurang dari 1 tahun dan biopsi perlu
dilakukan untuk diagnosis sindrom nefrotik kongenital.
2. Diabetes: Bila dianggap SN karena diabetes yaitu
dengan riwayat lama mengidap diabetes, retinopati dan
sedimen urin inactive dengan USG yang masih normal.

Penyakit sistemik dengan proteinuria atau insufisiensi


renal. Beberapa penyakit sistemik seperti amiloid, reaksi
obat, mieloma, sarkoidosis hanya dapat didiagnosis
dengan biopsi ginjal. Pada SLE, biopsi dapat untuk
menentukan aktivitas penyakit, menilai terapi dan rencana
pengobatan.
Gangguan ginjal akut. Diagnosis gagal ginjal akut
berdasarkan anamnesis dan laboratorium. Bila
penyebabnya tidak jelas dan tidak responsif dengan terapi
suportif, hams dilakukan biopsi. Hematuria dan proteinuria
dengan silinder eritrosit, menandakan vaskulitis sistemik,
dan perlu segera biopsi untuk konfirmasi diagnosis dan
menilai beratnya reaksi inflamasi dan luasnya fibrosis. Bila
ANCA positif dan terapi ditujukan untuk manifestasi
vaskulitis ekstrarenal, manfaat biopsi masih diperdebatkan.
ANCA positif dapat terjadi juga pada kondisi lain seperti
endokarditis, maka uiltuk membedakannya hanya dengan
biopsi ginjal. Biopsi pada GGA kadang diperlukan setelah
pengobatan pertama selesai untuk menilai beratnya dan
reversibilitas; serta perlu tidaknya dilanjutkan dengan terapi
imunosuportif.
Proteinuria non nefrotik. Nilai biopsi ginjal pada
proteinuria <3,5 ghari memang kurang berarti dibandingkan
sindrom nefrotik. Studi REIN menunjukkan kemunduran
fungsi ginjal dengan meningkatnya proteinuria. Proteinuria
< 1,5 ghari setara dengan penurunan LFG 0,12 cclminl
bulan, dan pada kondisi ini penghambat ACE kurang
bermanfaat. Bila proteinuria 13-3 ghari LFG menurun 0,4
cc/mm/bulan dan pada kelompok ini penghambat ACE
ternyata bermanfaat. Oleh karena itu sangat penting
memastikan diagnosis bila protein > 1,5 gihari. Indikasi lain

pada artritis rematoid dimana hasil biopsi dapat


mempengaruhi manajemen. Pada kondisi ini, bila diternukan
amiloidAA, terapi hams intensif, untuk mengurangi ke kadar
normal. Bila artritis rematoid memberi gambaran nefropati
membranosa, terapi dengan emas atau penisilamin tidak
dianjurkan.
Proteinuria ringan dengan hematuria. Nefropati IgA
sering mempunyai gambaran klinis protein kurang dari 1,5
glhari dengan hematuria mikroskopik. Pada pasien ini perlu
terapi jangka panjang. Sebaliknya pasien dengan GN pasca
infeksi mempunyai manifestasi klinis yang sama, tetapi
prognosis lebih baik. Oleh karena itu perlu menunda biopsi
6 bulan, dan biopsi mutlak dilakukan bila kelainan urin
menetap 6 bulan, walau hngsi ginjal normal. Bila kelainan
urin disebabkan penyakit sistemik, seperti pada vaskulitis
atau lupus, biopsi mempunyai nilai yang tinggi untuk
mengetahui luasnya kerusakan glomerulus dan rencana
terapi.
Hematuria terisolasi. Karena hematuria dapat disebabkan
oleh banyak hal, biopsi ginjal pada hematuria kadang
diperdebatkan. Biopsi pada hematuria dilakukan bila
hematuria menetap, apalagi bila ada hipertensi, proteinuria
dan hematuria glomerulus (dismorfik). Pada hematuria
terisolasi, tanpa gejala lain, tindakan biopsi masih
diperdebatkan, dan para nefrologis lebih menyukai
mengikutilfollow up selama beberapa tahun.
Penyakit ginjal kronik dengan sebab tdak jelas. Biopsi
sangat bermanfaat pada gangguan fungsi yang tidak jelas
sebabnya, dimana USG menunjukkan ukuran yang normal.
Bila ginjal melisut (<9,5 cm, dewasa), pada biopsi ginjal
biasanya menunjukkan glomerulosklerosis dan fibrosis
interstitialis yang luas. Pada keadaan demikian biopsi
memang tidak membantu untuk memperbaiki kerusakan,
akan tetapi dapat membantu prognosis dan rencana terapi.
Gambaran ekogenitas pada USG dan hilangnya batas
korteks dan medula, adalah suatu tanda penyakit parenkim
ginjal yang lanjut, namun bukan indikasi untuk biopsi.
Disfungsi ginjal cangkok. Biopsi ginjal pada keadaan ini
sangat berguna untuk membedakan antara rejeksi dan
nekrosis tubular akut pada periode awal cangkok. Pada
periode lanjutjuga penting untuk membedakan rejeksi akut
dari rejeksi kronik, yang tidak memerlukan terapi, atau
membedakan nefrotoksisitas karena obat anti rejeksi.
Karena tidak sulit melakukan biopsi pada ginjal cangkok,
maka sering dilakukan biopsi berulang bila diperlukan.

Persiapan untuk biopsi


1. USG ginjal: keduanyanormal, tanpa sikatrik dan tanpa
tanda obstruksi
2. Tekanan diastolik <95 mmHg
3. Kultur urin: steril
4. Status hematologi:
- AspirinIOAINS (NSAID) dihentikan 5 hari sebelurn
biopsi

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

PEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT GINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

- Hitung trombosit >100.000


- PT <1,2 x kontrol
- APTT <1,2 x kontrol (bila memanjang singkirkan
antikoagulan lupus)

- Waktu perdarahan: <10 menit


Prosedur biopsi ginjal:
1. peralatan USG sebagai penuntun
2. anestesi: anestesi lokal
3. jarum: pistol biopsi
4. tempat: pool bawah ginjal, lebih disukai ginjal kiri
5. jaringan yang diperoleh dibagi dua:
- untuk pemeriksaan mikroskop cahaya
- untuk pemeriksaan imunofluoresen
6. pasca biopsi:
- tidur tengkurap +jam
- minurn banyak
- monitor: tekanan darah, urin lengkap
7. pasien dipulangkan bila tidak ada hematuria
Modifikasi tindakan biopsi:
1. Walaupun pasien biasanya dirawat untuk biopsi, pada
pasien dengan risiko rendah one day care. Pagi biopsi
sore pulang, misalnya tensi, fungsi ginjal normal dan
kelainan urin tak bergejala. Metode ini kadang dikaitkan
dengan masalah asuransi kesehatan.
2. Alat biopsi. Bila "pistol biopsi" tidak ada, jarum dapat
memakai model TRUCUT atau VIM SILVERMAN
Bantuan radiologi. Untuk menentukan lokasi ginjal USG
lebih baik dibandingkan urografi intravena. Alternatif
adalah fluoroskopi dengan kontras atau CT pada kasus
tertentu.
Posisi. Pada beberapa keadaaan: sesak napas atau nyeri
bila telungkup, biopsi dapat dilakukan secara duduk.
Biopsi terbuka. Biopsi ginjal secara terbuka dapat
dilakukan pada risiko tinggi, misalnya ginjal tunggal,
dengan tendensi perdarahan, atau bila dengan biopsi
tertutup gagal. Ini tentu menarnbah biaya, tidak nyaman,
dan dewasa ini jarang dilakukan.

Biopsi ginjal cangkok. Letak ginjal cangkok di bawah


dinding kulit abdomen, tidak bergerak karena respirasi,
membuat biopsi lebih simpel dan sering dilakukan
berulang-ulang.

Komplikasi
1. Komplikasi biopsi ginjal antara lain hematoma,
hematuria makroskopik, fistula arteriovena, infeksi dan
pembedahan.
2. Perdarahan. Hematoma perirenal ditandai dengan
penurunan Hb. Hematuria makroskopik dengan
hematoma perirenal terjadi 2%, dan hanya 1%
membutuhkan transfusi darah. Hematuria yang berat
dapat menyebabkan kolik. Bila hematuria berlanjut perlu
angiografi untuk tindak lanjut embolisasi.
3. Fistula arteriovena. Sering tidak ada keluhan dan
ditemukan secara radiologi. Frekuensi sekitar 10% bila
diperiksa secara arteriografi atau Doppler benvarna.
Kebanyakan kasus akan sembuh spontan. Fistula
arteriovena yang menetap, dapat menyebabkan hematuria, hipertensi dan gangguan fungsi ginjal. Dalam
situasi demikian embolisasi perlu dilakukan.
4. Komplikasi lain. Walaupun sangatjarang, biopsi ginjal
dapat menyebabkan fistula peritoneallkalises,
hematotorak, perforasi kolon ataupage kidnq di mana
terjadi tamponade ginjal.
5. Kematian karena biopsi sangat jarang dan biasanya
disebabkan perdarahan pada kasus risiko tinggi
terutama pada gagal ginjal akut.

Brenner MB. The kidney. 7th edition. In: Brenner & Rector,
editors. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 353-412.
Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. 2nd
edition. Mosby; 2000. p. 27-70.
Simonson MS, Banz MB. Nephrology secret. p. 4-1 1.
Wilcos CX, Tisher CC. Handbook of nephrology and hypertension.
5 th edition. Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 20-2.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

EDEMA PATOFISIOLOGI DAN PENANGANAN


Ian Effendi, Restu Pasaribu

DlSTRlBUSl NORMAL CAIRAN TUBUH


Komponen terbesar dari tubuh adalah air. Air adalah pelarut
bagi semua zat terlarut dalam tubuh baik dalam bentuk
suspensi maupun larutan.Air tubuh total adalah persentase
dari berat air dibandingkan dengan berat badan total,
nilainya bervariasi menurut jenis kelamin, umur dan
kandungan lemak tubuh. Distribusi normal cairan tubuh
dapat dilihat pada Gambar 1.

menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta


berpindahnya air dari intravaskular ke interstitium.
Volume cairan interstitial dipertahankan oleh hukum
Starling. Menurut hukum Starling, kecepatan dan arah
perpindahan air dan zat terlarut termasuk protein antara
kapiler dan jaringan sangat dipengaruhi oleh perbedaan
tekanan hidrostatik dan osmotik masing-masing
kompartemen.Tekanan osmotik adalah tekanan yang
dihasilkan molekul protein plasma yang tidak permeabel
melalui membran kapiler. Proses perpindahan ini melalui
proses difusi, ultrafiltrasi dan reabsorbsi. Faktor yang
terlibat adalah perbedaan tekanan hidrostatik intravaskular
dengan ekstravaskular (AP), perbedaan tekanan osmotik
(An) dan permeabilitas kapiler (Kf). Kecepatan
perpindahan cairan (Fm) yang membentuk edema
diformulasikan sebagai berikut:

Fm = Kf (AP - Arc)
Pengaruh faktor-faktor di atas dalam proses terjadinya
edema dapat dilihat pada Tabel 1.

PATOFISIOLOGI EDEMA

Garnbar 1. Distribusi normal cairan tubuh

Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di


antara sel-sel tubuh atau di dalam berbagai rongga tubuh,
keadaan ini swing dijumpai pads praktik klinik s&ari-hari
yang terjadi sebagai akibat ketidakseimbangan faktorfaktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh, antara
lain gangguan hemodinamik sistem kapiler yang

Edema terjadi pada kondisi di mana terjadi peningkatan


tekanan hidrostatik kapiler, peningkatan permeabilitas
kapiler atau peningkatan tekanan osmotik interstisial, atau
penurunan tekanan osmotik plasma. Ginjal mempunyai
peran sentral dalam mempertahankan homeostasis cairan
tubuh dengan kontrol volume cairan ekstraselular melalui
pengaturan ekskresi natrium dan air. Hormon antidiuretik
disekresikan sebagai respons terhadap perubahan dalam
volume darah, toni sit as dan tekanan darah untuk
mempertahankan keseimbangan cairan tubuh.
Konsep Volume Darah Arteri Efektif O A E ) merupakan
ha1 penting dalam memahami mengapa ginjal menahan

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

EDEMA PATOFlSlOLOGlDAN PENANGANAN

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Klinis
--

Faktor yang
berpengaruh

Mekanisme

Edema lokal
lnflamasi
Trombosis vena
dalam
Edema
generalisata
Sindrom nefrotik

Peningkatan Kf
Peningkatan AP

Diperantarai sitokin
Obtruksi vena
Obstruksi limfe

Peningkatan Kf
Peningkatan AP
Penurunan AX

Diperantarai sitokin
Pelepasan aldosteron
Penurunan kadar
albumin
Peningkatan volume
darah
Penurunan curah
jantung Diperantarai
oleh: renin, angiotensin,
aldosteron
Hipertensi portal
Diperantarai oleh
aldosteron
Penurunan kadar
albumin
Diperantarai oleh:
prostaglandin, NO
Penurunan kadar
albumin
Diperantarai oleh :
renin, angiotensin,
aldosteron

GGA oliguria

Peningkatan AP

Gagal jantung
kongestif

Peningkatan AP

Sirosis hepatis

Peningkatan AP
Penurunan Ax
Peningkatan Kf

Kwashiorkor

Penurunan An

Edema idiopatik

Peningkatan AP

natrium dan air. VDAE didefinisikan sebagai volume darah


arteri yang adekuat untuk mengisi keseluruhan kapasitas
pembuluh darah arteri. VDAE yang normal terjadi pada
kondisi di mana rasio curah jantung terhadap resistensi
pembuluh darah perifer seimbang. VDAE dapat berkurang
pada kondisi terjadi pengurangan volume darah arteri
(perdarahan, dehidrasi), penurunan curah jantung (gaga1
jantung) atau peningkatan capacitance pembuluh darah
arteri (sepsis, sirosis hepatis) sehingga VDAE dapat
berkurang dalam keadaan volume darah aktual yang
rendah, normal atau tinggi. Pada orang normal,
pembebanan natrium akan meningkatkan volume
ekstraseluler dan VDAE yang secara cepat merangsang
natriuresis untuk memulihkan volume tubuh normal.
Jika VDAE berkurang maka ginjal akan memicu retensi
natrium dan air. Mekanisme ini melibatkan:

PENURUNAN ALlRAN DARAH GINJAL


Penurunan VDAE akan mengaktifasi reseptor volume pada
pembuluh darah besar, termasuk low-pressure baroreceptors, intrarenal receptors sehingga terjadi peningkatan
tonus simpatis yang akan menurunkan aliran darah pada
ginjal. Jika aliran darah ke ginjal berkurang akan
dikompensasi oleh ginjal dengan menahan natriurn dan air
melalui mekanisme sebagai berikut:

Peningkatan reabsorbsi garam dan air di tubulus


proksimalis. Penurunan aliran darah ke ginjal
dipersepsikan oleh ginjal sebagai penurunan tekanan darah
sehingga terjadi kompensasi peningkatan sekresi renin oleh
aparatus jukstaglomerulus. Renin akan meningkatkan
pembentukan angiotensi 11, angiotensin I1 ini akan
menyebabkan kontriksi arteriol eferen sehingga terjadi
peningkatan fraksi filtrasi (rasio laju filtrasi glomerulus
terhadap aliran darah ginjal) dan peningkatan tekanan
osmotik kapiler glomerulus. Peningkatan tekanan osmotik
ini akan menyebabkan peningkatan reabsorbsi air pada
tubulus proksimalis.
Peningkatan reabsorbsi natrium dan air tubulus distalis.
Angiotensin I1 akan merangsang kelenjar adrenal
melepaskan aldosteron, aldosteron ini akan menyebabkan
retensi natrium pada tubulus kontortus distalis.

SEKRESI HORMON ANTlDlURETlK (ADH)


Penurunan VDAE akan merangsang reseptor volume pada
pembuluh arteri besar dan hipotalamus aktivasr reseptor
ini akan merangsang pelepasan ADH yang kemudian
mengakibatkan ginjal menahan air.
Pada kondisi gangguan ginjal, komposisi cairan tubuh
pada beberapa kompartemen tubuh akan terganggu dan
menyebabkan edema.
Penyebab umum edema:
1. Penuman tekanan osmotik
- Sindrom nefrotik
- Sirosis hepatis
- Malnutrisi
2. Peningkatan permeabilitas vaskular terhadap protein
- Angioneurotik edema
3. Peningkatan tekanan hidrostatik
- Gagal jantung kongestif
- Sirosis hepatis
4. Obstruksi aliran limfe
- Gagal jantung kongestif
5. Retensi air dan natrium
- Gagal ginjal
- Sindrom nefrotik

Pembentukan Edema pada Sindrom Nefrotik


Sindrom nefrotik adalah kelainan glomerulus dengan
karakteristik proteinuria (kehilangan protein melalui urin
>3,5g/hari), hipoproteinemia, edema dan hiperlipidemia.
Pasien sindrom nefrotik juga mengalami volume plasma
yang meningkat sehubungan dengan defek intrinsik
ekskresi natrium dan air. Hipoalbuminemia pada sindrom
nefrotik berhubungan dengan kehilangan protein sehingga
terjadi penurunan tekanan osmotik menyebabkan
perpindahan cairan intravaskular ke interstitium dan
memperberat pembentukan edema. Pada kondisi tertentu,

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

kehilangan protein dan hipoalbumin dapat sangat berat


sehingga volume plasma menjadi berkurang yang
menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang juga
merangsang retensi natrium dan air. (Gambar 2)

Defek intrinsik
ekskresi natrium

Penurunan LFG

air

Mekanisme overfilling. Pada beberapa pasien sindrom


nefrotik terdapat kelainan yang bersifat primer yang
mengganggu ekskresi natrium pada tubulus distalis, sebagai
akibatnya terjadi peningkatan volume darah, penekanan
sistem renin-angiotensin dan vasopresin. Kondisi volume
darah yang meningkat (overfilling) yang disertai dengan
rendahnya tekanan osmosis plasma mengakibatkan
transudasi cairan dari kapiler ke interstitial sehingga terjadi
edema.

Proteinuria
I

Hipoalbuminemia

Defek tubulus yang primer

Penurunan
VDAE

Retensi natrium dan air oleh


ginjal

-,

Volume plasma 9

Gambar 2. Mekanisme retensi natrium dan air

1
ANP

Ada 2 mekanisme yang menyebabkan terjadinya edema


pada sindrom nefrotik:
Mekanisme underJilling. Pada mekanisme underfilling,
terjadinya edema disebabkan rendahnya kadar albumin serum yang mengakibatkan rendahnya tekanan osmotik
plasma, kemudian akan diikuti peningkatan transudasi
cairan dari kapiler ke ruang interstitial sesuai dengan h u h
Starling, akibatnya volume darah yang beredar akan
berkurang (underfilling) yang selanjutnya mengakibatkan
perangsangan sekunder sistem renin-angiotensinaldosteron yang meretensi natrium dan air pada tubulus
distalis. Hipotesis ini menempatkan albumin dan volume
plasma berperan penting pada proses terjadinya edema.
Proteinuria
I

Hipoalbuminemia

Tekanan osmotik plasma

+I

Volume plasma &

1
Sistem renin angiotensin

1
I

I
ANP N I . ~

RETENSI AIR

I L

m!MA

Gambar 3. Skema hipotesis undetfill

RETENSI

1
I

Tubulus
Resisten terhadap
ANP

11

Garnbar 4. Skema hipotesis overfill

Pembentukan Edema pada Gagal Jantung


Kongestif
Gagal jantung kongestif ditandai kegagalan pompa
jantung, saat jantung mulai gagal memompa darah, darah
akan terbendung pada sistem vena dan saat yang
bersamaan volume darah pada arteri mulai berkurang.
Pengurangan pengisian arteri ini (direfleksikan pada
VDAE) akan direspons oleh reseptor volume pada
pembuluh darah arteri yang memicu aktivasi sistem saraf
simpatis yang mengakibatkan vasokontriksi sebagai usaha
untuk mempertahankan curah jantung yang memadai.
Akibat vasokontriksi maka suplai darah akan diutamakan
ke pembuluh darah otak,jantung dan paru, sementara ginjal
dan organ lain akan mengalami penurunan aliran darah.
Akibatnya VDAE akan berkurang dan ginjal ~ k a menahan
n
natrium dan air.
Kondisi gagal jantung yang sangat berat, juga akan
terjadi hiponatremia, ini terjadi karena ginjal lebih banyak
menahan air dibanding dengan natrium. Pada keadaan ini
ADH akan meningkat dengan cepat dan akan terjadi
pemekatan urin. Keadaan ini diperberat oleh tubulus
proksimal yang juga menahan air dan natrium secara
berlebihan sehingga produksi urin akan sangat berkurang.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

EDEMA PATOFISIOLOCI DAN PENANGANAN

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Pelepasrfn
vasopresln

+ t--Sistem saraf simpatis%

Ren~n-anglotensin-'f
aldosteron

perbedaan berat badan yang dipengaruhi oleh posisi


tubuh. Pada posisi berdiri terjadi retensi natrium dan air
sehingga terjadi peningkatan berat badan, ini diduga
karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler pada posisi
berdiri. Pada kondisi tertentu dapat disertai penurunan
volume plasma yang kemudian mengaktivasi sistem reninangiotensin-aldosteron sehingga edema akan memberat.
Edema idiopatik ini hams dibedakan dengan edema
yang bersamaan dengan siklus menstruasi, karena edema
pada siklus menstruasi terjadi akibat retensi natrium dan
air karena stimulasi estrogen yang berlebihan.

Gambar 5. Mekanisme edema pada gagal jantung

TERAPI EDEMA

Di lain pihak, ADH juga merangsang pusat rasa haus,


menyebabkan peningkatan masukan air.
Pembentukan Edema pada Sirosis Hepatis
Sirosis hepatis ditandai oleh fibrosis jaringan hati yang
luas dengan pembentukan nodul. Pada sirosis hepatis,
fibrosis hati yang luas yang disertai distorsi struktur
parenkim hati menyebabkan peningkatan tahanan sistem
porta diikuti dengan terbentuknya pintas portosistemik
baik intra maupun ekstra hati. Apabila perubahan struktur
parenkim semakin berlanjut, pembentukan pintas juga
semakin berlanjut, vasodilatasi semakin berat
menyebabkan tahanan perifer semakin menurun. Tubuh
akan menafsirkan seolah-olah terjadi penurunan VDAE.
Reaksi yang dikeluarkan untuk melawan keadaan itu
adalah meningkatkan tonus saraf simpatis adrenergik. Hasil
akhirnya adalah aktivasi sistem vasokonstriktor dan anti
diuresis yakni sistem renin-angiotensin-aldosteron, saraf
simpatis dan ADH. Peningkatan kadar ADH akan
menyebabkan retensi air, aldosteron akan menyebabkan
retensi garam sedangkan sistem saraf simpatis dan
angiotensin akan menyebabkan penurunan kecepatan
filtrasi glomerulus dan meningkatkan reabsorbsi garam
pada tubulus proksimalis.
Pembentukan Edema Karena Obat
Beberapa obat yang sering dipakai dalam praktik seharihari juga dapat menyebabkan edema (Tabel 2). Mekanisme
penyebab edema karena obat di antaranya terjadinya
vasokontriksi arteri renalis (OATNS, cyclosporine), dilatasi
arteri sistemik (vasodilator), meningkatkan reabsorbsi
natrium di ginjal (hormon steroid) dan merusak struktur
kapiler (interleukin 2).
Edema ldiopatik
Keadaan ini biasanya terjadi pada perempuan yang
ditandai dengan episode edema periodik yang tidak
berhubungan dengan siklus menstruasi dan biasanya
disertai distensi abdomen. Pada edema idiopatik ini terdapat

Terapi edema harus mencakup penyebab yang


mendasarinya yang reversibel Cjika memungkinkan),
pengurangan asupan sodium harus dilakukan untuk
meminimalisasi retensi air. Tidak semua pasien edema
memerlukan terapi farmakologis; pada beberapa pasien
terapi non farmakologis sangat efektif seperti pengurangan
asupan natrium (yakni kurang dari jumlah yang
diekskresikanoleh ginjal) dan menaikkan kaki di atas level
dari atrium kiri. Pada kondisi tertentu diuretik harus
diberikan bersamaan dengan terapi non farmakologis.
Pemilihan obat, rute pemberian, dan dosis akan sangat
tergantung pada penyakit yang mendasarinya, beratringannya penyakit dan urgensi penyakitnya. Efek diuretik
berbeda berdasarkan tempat kerjanya pada ginjal.
Klasifikasi diuretik berdasarkan tempat kerja:
1. Diuretik yang bekerja pada tubulus proksimalis
Carbonic anhydrase inhibitor: asetazolamid
(Diamoks)
Phosphodiesterase inhibitor: teofilin (diduga
diperantarai cyclic adenosine monophosphate)
2. Diuretik yang bekerja pada loop of henle
Sodium-potassium chloride inhibitors: bumetanid
(Bumeks), ethacrynic acid (Edecrin), furosemid

o.asl4
3. Diuretik yang bekerja pada tubulus kontortus distal
Sodium chloride inhibitors: klortalidon (Higroton),
hidroklorotiazid (Esidriks), metolazon (Diulo)
4. Diuretik yang bekerja pada cortical collecting tubule
Antagonis aldosteron: spirono lakton (Aldakton)
Sodium channel blokers: amilorid (Midamor),
triamterene (Direniurn)
Pada pemberian firrosemid oral,jumlah yang diabsorbsi
berkisar 10-80% (rata-rata 50%), sementara bumetanid d m
torsemid diabsorbsi hampir sempurna yaitu berkisar 80100%. Diuretik golongan tiazid dan hidroklorotiazid
diekskresikan keurin dalam bentuk tidak berubah. Pemberian
diuretikjugahams mempertimbangkan waktu paruh diuretik
tersebut. Golongan tiazid memiliki waktu paruh yang
panjang sehingga dapat diberikan satu kali atau dua kali

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

950

CINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS)
Vasodilatasi splanik
(Faktor utama)

Hipertensi portal

Penulwnan allran
darah glnlal dan

Hipoalbuminemia

Minoksidil
Hidralazin
Klonidin
Metildopa
Guanetidin
Calcium channel antagonists
Antagonis alfa andrenergik
Hormon steroid
Glukokortikoid
Anabolik steroid
Estrogen
Progestin
Siklosporin
Growth hormone
lmunoterapi
Interleukin 2
OKT 3 antibodi monoklonal

Asites

Antihipertensi
Vasodilator:

St,mulasl
vasopresln

St~mulas~
sfstern saraf
slmpatls

LFG

Akt~vas~
slstern renlnanglotenslnaldosteron

I
RETENSI NATRIUM DAN AIR

Gambar 6. Mekanisme edema pada sirosis hepatitis

sehari, sementara loop diuretic seperti bumetanid


memvunvai waktu varuh satu iam, torsemid 3-4 iam
sehingga pemberiannya harus lebih sering. Efek loop
diuretic dapat menghilang dengan segera, kemudian ginjal
mulai mereabsorbsi natrium dan meniadakan efek diuretik.
Proses ini disebut post diuretic sodium chloride
retention,sehingga restriksi natrium sangat penting bagi
pasien yang mendapat loop diuretic.

. -

<

Mengurangi asupan natrium dan air, baik dari diet maupun


intravena

RESlSTENSl TERHADAP DlURETlK


Resistensi terhadap diuretik adalah kegagalan tubuh
membuat kondisi keseimbangan natrium yang negatif
meskipun telah menggunakan diuretik dosis tinggi
(misalnya furosemid mencapai 240 mghari). Kondisi ini

Jenis Diuretik
Carbonic
anhidrase
inhibitor
Acetazolamide
Loop diuretic
Furosemid
Etacrynic acid
Tiazid
Klorotiazid
Hidroklorotiazid
Metolazon
Potassium
Sparring
~riamteren
Amilorid
Spironolakton

Tempat
kerja
Tubulus
Proksimalis

Loop of
henle
Tubulus
Distalis

Duktus
Kontortus

Potensi

Efek Primer

Na'IH'

Ill

Meningkatkan pengeluaran natrium dan air


a. Diuretik: Hanya sebagai terapi paliatif bukan kuratif
b. Tirah baring, local pressure

I"

Hindari faktor yang memperburuk penyakit dasar: diuresis


yang berlebihan menyebabkan pengurangan volume
plasma, hipotensi, perfusi yang inadekuat, sehingga
diuretik harus diberikan dengan hati-hati

harus dipikirkan pada pasien dengan edema yang menetap


meskipun telah diberi diuretik yang maksimal serta
pengurangan aktivitas fisik dan asupan natrium yakni
kurang dari 2 gram per hari. Pemahaman akan

Pertukaran
+

Penanganan penyakit yang mendasari

&

Efek Sekunder
Ekskresi K

Dosis
mglhari

1'

Komplikasi
Hipokalemia

Ekskresi ~ ~ 0 3 . 1 '250-500

Hiperkloremia
Asidosis

+++

Absorbsi
Na+/K+12CI.$

Ekskresi K 1'
E~~~~~~~
H+1'

40-600
50-400

Hipokalemia
Alkalosis

++

Absorbsi

Ekskresi K

++

++

Na'&

5001000
50-100
2,5-10

Hipokalemia
Alkalosis

Absorbsi
~a'&

100-300
5-10
100-400

Hiperkalemia
Asidosis

+++

Ekskresi H'

1'

Ekskresi K &
Ekskresi H' &

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

951

EDEMA PATOFISIOLOGIDAN PENANGANAN

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


farmakokinetik suatu diuretik sangat perlu untuk
menentukan ada tidaknya resistensi diuretik. Efek
pemberian furosemid peroral sulit diprediksi karena
absorbsinya sangat tidak menentu. Penambahan diuretik
lain dengan tempat kerja yang berbeda dapat membantu
mengatasi adaptasi tubulus distal karena pemberian
diuretik yang berlangsung lama. Penyebab potensial
terjadinya resistensi terhadap diuretik dapat dilihat pada
Tabel 5.

Noncompliance
Tidak patuh pada regimen yang diberi
Tidak patuh pada pengurangan asupan natrium
Resisten
Gangguan absorbsi loop diuretic
Penurunan aliran darah ginjal: Penurunan volume plasma
Penggunaan &at lain seperti
OAINS, Penyekat ACE
Akibat farrnakologis : berhubungan dengan waktu paruh
diuretik
Pengurangan sekresi tubuler: karena kelainan ginjal, volume
darah yang h r a n g dan obat
Toleran terhadap obat: karena penggunaan &at yang
berlangsung lama.

Penyebab potensial kegagalan terapi diuretik adalah


terjadinya toleransi. Short term tolerance hams dipikirkan
jika terjadi penurunan respons pada pemberian pertama
suatu diuretik. Hal ini sering disebabkan oleh penurunan
volume intravaskular sebagai kompensasi tubuh untuk
mencegah kehilangan cairan tubuh secara berlebihan. Long
term tolerance dapat terjadi pada penggunaan diuretik
jangka panjang. Hal ini diperantarai hipertrofi nefron
segmen distal dan reabsorbsi natrium yang berlebihan.
Penambahan dosis diuretik pada kondisi ini tidak dapat
memperbaiki diuresis tetapi penambahan diuretik golongan
lain dapat dipertimbangkan.

REFERENSI
Braunwald E. Edema In: Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo,
Jameson, editors. Harrison's principles of internal medicine.
16Ih edition. New York: Mc Graw-Hill companies; 2004. p. 21722.
Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med. 1998;339:387-95.
Chototh DK, Andreoli TE. Disorder of extracellular volume. In:
Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. I" edition. New York: Mosby publisher; 2000. p. 3,8,111.
De Bruyne LK. Mechanisms and management of diuretic resistance
in congestive heart failure. Postgrad Med J. 2003;79:268-71.
Deschenes G, Feraille, Doucet A. Mechanism of edema in nephrotic
syndrome: old theories and new ideas. Nephrol Dial Transplant.
2003; 18:454-6.
Eknoyan G. A history of edema and its management. Kidney Int
Suppl. 1997;59:S 1 18-26.
Ellison DH. Diuretic drugs and the treatment of edema: from clinic
to bench and back again. Am J Kidney Dis. 1994;23:623-43.
Hamm LL, Batuman V. Edema in nephrotic syndrome: new aspect
of an old enigma. J AmSoc Nephrol. 2003;14:3288-9.
Moller S, Bentsen F, Henriksen JH. Effect of volume expansion on
systemic hemodynamics and central arterial blood volume in
cirrhosis.Gastroenterology. 1995;109:1917-25.
O'Brien JG, Chennubhotla SA. Treatment of edema. Am Farn Physician. 2005;71:2111-7.
Wilson LM. Gangguan pada volume cairan, osmolalitas dan elektrolit.
In: Price SA, Wilson LM, editors. Patofisiologi konsep klinis
proses-proses penyakit. 4th edition. Volume I. Jakarta: Penerbit
buku kedokteran; 1995. p.302-26.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

HEMATURIA
Lestariningsih

PENDAHULUAN

Darah yang ditemukan dalam urin, baik hematuria


makroskopis ataupun mikroskopis, mempakan tanda yang
cukup serius terhadap kelainan pada saluran kemih.
Kadang-kadang kita mendapatkan pasien dengan hematuria mikroskopik asimtomatik. Keluhan serta gejala klinis
pasien dapat memberikan arahan untuk menegakkan
diagnosis.

Hematuria adalah keadaan abnormal dengan ditemukannya


sel darah merah dalam urin. Ada dua macam hematuria,
yaitu hematuria mikroskopis dan hematuria makroskopis
(gross hematuria). Hematuria makroskopis dapat terjadi
bila sedikitnya l c c darah per liter urin sedangkan
hematuria mikroskopis sering kita temukan pada
pemeriksaan laboratorium urinalisis pada pasien dengan
berbagai keluhan, atau pada saat pemeriksaan kesehatan
(check up).
Dikatakan hematuria bila pada pemeriksaan mikroskop
ditemukan sel darah merah 3 atau lebih per lapang pandang
besar urin yang disentrifugasi, dari evaluasi sedimen urin
dua dari tiga contoh urin yang diperiksa.

HEMATURIA TRANSIEN ATAU PERSISTEN

Ditemukannya sedimen urin seperti sel darah merah,


leukosit, silinder merupakan tanda penyakitlkelainan
glomerulus, tubulointerstisial, dan urologi.
Bila ditemukan hematuria tentu dokter ingin mengetahui
apakah hematuria itu menetaplpersisten atau sementaral
transien. Untuk menentukan ha1 ini diperlukan evaluasi

pemeriksaan urin beberapa hari. Hematuria tidak berbahaya


sepanjang tidak menyebabkan perdarahan hebat, tetapi
etiologi hematuria hams ditegakkan untuk penanganan
lebih lanjut. Bila ditemukan hematuria, dilakukan evaluasi
etiologi dan penyakit yang mendasari terjadinya
hematuria.

PATOFISIOLOGI

Berdasarkan lokasi yang mengalami kelainan atau trauma,


dibedakan glomerulus dan ekstra glomerulus untuk
memisahkan bidang nefiologi dan urologi. Darah yang berasal
dari nefion disebut hematuria glomerulus. Pada keadaan
normal, sel darah merah jarang ditemukan pada urin. Adanya
eritrosit pada urin dapat terjadi pada kelainan herediter atau
perubahan struktur glomerulus dan integritas kapiler yang
abnormal. Eritrosit bila berikatan dengan protein TaamHorsfall akan membentuk silinder eritrosit. Ini merupakan
petunjuk penyakitkelainan glomerulus yang merupakan
penanda penyakit ginjal kronik. Pada penyakit nefrodglomerulus biasanya hanya ditemukan sel darah merah saja tanpa
silinder. Proteinuria merupakan tanda lesi nefron'glomerulus.
Evaluasi pemeriksaan mikroskopis bila ditemukan
hematuri, yaitu ditemukan eritrosit dalam urin 3 per lapang
pandang besar.
Hematuria mikroskopik: bila ditemukan eritrosit 3 atau
lebihllapang pandang besar. Bila hematuria disertai
proteinuria positif 1 dengan menggunakan dipstick
dilanjutkan dengan pemeriksaan kuantitatif ekskresi
proteid24 jam. Bila ekskresi protein lebih dari 1 g124 jam
segera konsultasi nefrologi untuk evaluasi. Pada ekskresi
protein lebih dari 500mgl24jam yang makin meningkat atau
persisten diperkirakan suatu kelainan parenkim ginjal.
Perlu diperhatikan dalam pengambilan contoh urin:
pada perempuan hams disingkirkan penyebab hematuria

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Pasien baru dengan hematuria mikroskopik asimtomatik
I

Dlsingkirkan penyebab hematuria antara lain: menstruasi, olahraga yang belebihan ,


aktlvitas seksual, infeksi virus, infeksi bakteri, trauma

.t

Bila ditemukan 1 atau lebih dari :


Hematuria mikroskopik + proteinuria**
Eritrosit dismorfik , silinder eritrosit
Peningkatan kreatinin serum dari normal

ada riwayat sebagai berikut :


Merokok
pekejaan berhubungandengan
bahan kimia (amin aromatik)
riwayat gross hernatur~a
Usia > 40 tahun

Evaluasi penyakit ginjal primer

gangguan pengosongan kandung


kemih (iritatif)
lnfeksi saluran kemih berulang

pzEGq
Gambar 1. Evaluasi pemeriksaan hematuria mikroskopik

lain misalnya menstruasi, adanya laserasi pada organ


genitalia, sedangkan pada laki-laki apakah disirkumsisi atau
tidak.

Vaskular
Gangguan koagulasi
Kelebihan obat anti koagulan
Trombosis atau emboli arterial
Malformasi arteri-vena
Fistula a r t e r i - v e n a
Nutcracker syndrome
Trombosis vena renalis
Glomerular
Nefropati IgA
Alport sindrom
Glomerulonefritis primer dan s e k ~
lnterstisial
lnterstisial nefritis alergi
Nefropati analgesik
Penyakit ginjal polikistik
Pielonefritis akut
Tuberkulosis
Rejeksi ginjal alograf
Uroepitelium
Keganasan ginjal dan saluran k e ~
Latihan yang berlebihan
Trauma
Nekrosis papillaris
Sistitis/uretritis/prostatitis (biasan
Penyakit parasit (misalnya skisto:
Nefrolitiasis atau batu vesika urin
Penyebab Lainnya
Hiperkalsiuria
Hiperurikosuria
Sickle cell diseasdpenyakit sel s;

Bila pada urinalisis ditemukan eritrosit, leukosit dan


silinder eritrosit, merupakan tanda sugestif penyakit ginjal
akut atau penyakit ginjal kronik, perlu dilakukan evaluasi
lebih lanjut. Diagnosis banding hematuria persisten antara
lain glomerulonefritis, nefritis tubulointerstisial atau
kelainan urologi. Adanya silinder leukosit, leukosituria
menandakan nefritis tubulointerstisial. Bila disertai hematuria juga merupakan variasi dari glomerulonefiitis. Pada
kelompok faktor risiko penyakit ginjal kronik harus
dilakukan evaluasi pemeriksaan sedimen urin untuk deteksi
dini.
Pemeriksaan sitologi urin dilakukan pada risiko tinggi
untuk mendeteksi karsinoma sel transisional, kemudian
dilanjutkan pemeriksaan sistoskopi.
Kelainan urologi yang lain seperti karsinoma sel
transisional pada ginjal, sistem pelviokaliks,
ureter dapat dideteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi,
I W , CT scan atau MRI.

Apabila ditemukan proteinuria yang bermakna,


hematuria, silinder eritrosit, insufisiensi ginjal atau
ditemukan sel darah merah yang predominan adalah
bentuk dismorfik, segera dilakukan evaluasi kelainan
parenkim g i n j a l l penyakit ginjal primer. Eritrosit

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Predominant urinalysis abnormality
RBC

RBC
casts*

WBC

WBC
Casts

Tubular
Cells

Cellular
Casts

Granular
Casts

Total Protein
to Creatinin

Fat**

Associated kidney disease

Ratio'

200-1.000
mglg
< 200 mglg

'1'000 mglg

200-1.000
mglg

Proliferative glomerulonephritis or
hereditary nephritis
Hereditary nephritis, or disease of
small vessels (microangiopathy)
Cystic kidney disease, kidney
neoplasms or urinary tract leddions
other than kidney disease
Tubulointerstitial nephritis
Urinary tract lesions other than kidney
disease
May be present in all types of kidney
disease, but most abundant in acute
tubular necrosis (the most common
kidney disease causing acute kidney
failure)
Diabetic kidney disease and noninflammatory glomerular disease
Non-inflammatory glomerular
disease, non-inflammatory
tubulonterstitial disease, or disease
affecting medium-sized arteries

Modified with permissions (KDOQI CKD guideline, 2002)


Detection of red blood cell casts requires careful preparation and thorough and repeated examination of sediment from freshly
obtained urine specimens. Even under ideal conditions, red blood cell casts may not always be detected in patients with
proliferative glomerulonephritis.
** Oval fat bodies, fatty casts, free fat
+ Cut-off values are not precise
Abbreviations and symbols: RBC, red blood cells, WBC, white blood cells: +, abnormality present: -, abnormality not present;
abnormality may or may not be present

+,

Evaluasl urologl paslen dengan hernaturla asirnptornatlk


Paslen tldak dltemukanadanya tanda-tanda sugestlf penyaklt glnjal plmer

+
+

I Pasten dengan ns~korendah

Paslen dengan rls~kot~nggl


I

Ueln4Otahun
Tldak ada nwayat ~Masi
lidak ada riwayat
gmss hemeluria
Tldak jelas adanya gangguan umlogl
Pemer~ksaanIVU I urografi lntravenous )

I Pemenksaan lerlgkap IVU. sltologl

F==EEiT

r-

* L

urlnallsls tekanan darah, s~tolog~


ulang
pada 6 12.24 36 bulan

1a

ta

,nfeks,

h p" , ;ut ;eH


Prote,nur,a Hlpertens,
'Gross' hematuna. sltolog~.
abnormal lrltasl kandung kemlh
dan glomerulus
Evaluasl en aklt Injal pnmer

lidak ada
Evaluasl urolog~

Gambar 2. Evaluasi urologi pada hematuria asimtomatik mikroskopik

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

evaluasl
lenokao

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Coe FL. Proteinuria, hematuri, azotemia and oliguria. HarrisonWs
principles of internal medicine. 10th edition. New York: McGraw
Hill; 1983. p. 21 1-8.
Fegazzi GB. Urinalysis. In: Comprehensive clinical nephrology. 2nd
edition.Mosby.p.35-40.
Grossfeld GD. Asymptomatic microscopic hematuri in adult. Am
Fam Physi. 2001.
KIDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease.
evaluation, classification, and stratification. Part 5.
Evaluation of laboratory measurement for clinical assement of
kidney disease, 2002.
Silkensen JR, Kasiske BL. Laboratory assessment of renal disease:
clearance, urinalysis, and renal biopsy. The kidney. 2nd
edition.2004.p. 1107-12.
Sukandar E. Masalah umum glomerulopati. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Jilid 2. 3"' edition. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001.
p. 325.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

PROTEINURIA
Lucky Aziza Bawazier

PENDAHULUAN
Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia
yang melebihi nilai normalnya yaitu lebih dari 150 mg/24
jam atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m2. Dalam
keadaan normal, protein di dalam urin sampai sejumlah
tertentu masih dianggap fungsional. Ada kepustakaan
yang menuliskan bahwa protein urin masih dianggap
fisiologis jika jumlahnya kurang dari 150 mglhari pada
dewasa (pada anak-anak 140 mg/m2), tetapi ada juga yang
menuliskan, jumlahnya tidak lebih 200 mghari.
Sejumlah protein ditemukan pada pemeriksaan urin
rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala awal
dan munglun suatu bukti adanya penyakit ginjal yang serius.
Walaupun penyakit ginjal yang penting jarang tanpa adanya
proteinuria, kebanyakan kasus proteinuria biasanya bersifat
sementara, tidak penting atau merupakan penyakit ginjal yang
tidak prowif. -pula
protein dikeluarkan urindalarnjumlah
yang bervariasi sedikit dan secara langsung bertanggung
jawab untuk metabolisme yang serius. Adanya protein di
dalam urin sangatlah penting, dan memerlukan penelitian lebii
lanjut untuk menentukan penyebablpenyakit dasarnya.
Adapun prevalensi proteinuria yang ditemukan saat
pemeriksaan penyaring rutin pada orang sehat sekitar 3,5%.
Jadi proteinuria tidak selalu merupakan manifestasi kelainan
ginjal.
Biasanya proteinuria baru dikatakan patologis bila
kadarnya di atas 200 mglhari pada beberapa kali
pemeriksaan dalam waktu yang berbeda. Ada yang
mengatakan proteinuria persisten jika protein urin telah
menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya
hanya sedikit di atas nilai normal. Dikatakan proteinuria
masif bila terdapat protein di urin melebihi 3500 mglhari
dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin.
Dalam keadaan normal, walaupun terdapat sejumlah
protein yang cukup besar atau beberapa gram protein

plasma yang melalui nefron setiap hari, hanya sedikit yang


muncul di dalam urin. Ini disebabkan 2 faktor utama yang
berperan yaitu:
1. Filtrasi glomerulus
2. Reabsorbsi protein tubulus
PATOFlSlOLOGl PROTEINURIA
Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu cara dari
ke-4 jalan di bawah ini:
1. Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti
peningkatan filtrasi dari protein plasma normal terutama
albumin.
2. Kegagalan tubulus mereabsorbsi sejumlah kecil
protein yang normal difiltrasi.
3. Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, Low
Molecular Weight Protein (LMWP) dalam jumlah
melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.
4. Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel
dan sekresi IgA (ImunoglobulinA) dalam respons untuk
inflamasi.
Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin
tergantung mekanisme jejas pada ginjal yang berakibat
hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normal
melewati kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin.
Muatan dan selektivitas dinding glomerulus mencegah
transportasi albumin, globulin dan protein dengan berat
molekul besar lainnya untuk menembus dinding
glomerulus. Jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran protein plasma ke dalam urin (proteinuria glomerulus). Protein
yang lebih kecil (<20 kDal) secara bebas disaring tetapi
diabsorbsi kembali oleh tubulus proksimal. Pada individu
normal ekskresi kurang dari 150 mghari dari protein total
dan albumin hanya sekitar 30 mghari; sisa protein pada
urin akan diekskresi oleh tubulus (Tamm Horsfall,

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

PROTEINURIA

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Imunoglobulin A dan Urokinase) atau sejumlah kecil P-2
mikroglobulin, apoprotein, enzim dan hormon peptida.
Dalam keadaan normal glomemll~sendotel membentuk
barier yang menghalangi sel maupun partikel lain
menembus dindingnya. Membran basalis glomerulus
menangkap protein besar (>I00 kDal) sementara foot
processes dari epitellpodosit akan memungkinkan
lewatnya air dan zat terlarut kecil untuk transpor melalui
saluran yang sempit. Saluran ini ditutupi oleh anion
glikoprotein yang kaya akan glutamat, aspartat, dan asarn
silat yang bermuatan negatif pada pH fisiologis. Muatan
negatif akan menghalangi transpor molekul anion seperti
albumin. Beberapa penyakit glomerulus seperti penyakit
minimal change menyebabkan bersatunya foot processes
glomerulus sehingga terjadi kehilangan albumin selektif.
Fusi foot processes meningkatkan tekanan sepanjang
membran basalis kapiler yang berakibat terbentuknya pori
yang lebih besar sehingga terjadi proteinuria non selektif
atau proteinuria bermakna.
Mekanisme lain dari timbulnya proteinuria ketika
produksi berlebihan dari proteinuria abnormal yang
melebihi kapasitas reabsorsi tubulus. Ini biasanya sering
dijumpai pada diskrasia sel plasma (mieloma multipel dan
limfoma) yang dihubungkan dengan produksi monoklonal
imunoglobulin rantai pendek. Diskrasia sel plasma
(mieloma multipel) dapat dihubungkan dengan sejumlah
besar ekskresi rantai pendek di urin, yang tidak dapat
dideteksi dengan pemeriksaan dipstik. Rantai pendek ini
dihasilkan dari kelainan yang disaring oleh glomerulus dan
direabsorbsi kapasitasnya pada tubulus proksimal. Bila
ekskresi protein urin total melebihi 3,5 gram sehari, sering
dihubungkan dengan hipoalbuminemia, hiperlipidemia,
dan edema (sindrom nefrotik). Ekskresi yang melebihi 3,5
gram dapat timbul tanpa gambaran atau gejala lain dari
sindrom nefrotik pada beberapa penyakit ginjal yang lain.
PROTEINURIA FlSlOLOGlS
Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukkan
kelainadpenyakit ginjal. Beberapa keadaan fisiologis pada
individu sehat dapat menyebabkan proteinuria. Pada
keadaan fisiologis sering ditemukan proteinuria ringan
yang jumlahnya kurang dari 200 mglhari dan bersifat
sementara. Misalnya: pada keadaan demam tinggi, gaga1
jantung, latihan fisik yang kuat terutama lari maraton dapat
mencapai lebih dari 1 gramlhari), pasien dalam keadaan
transfusi darahtplasma atau pasien yang kedinginan,
pasien hematuria yang ditemukan proteinuria masif, yang
sebabnya bukan karena kebocoran protein dari
glomerulus tetapi karena banyaknya protein dari eritrosit
yang pecah dalam urin akibat hematuri tersebut (positif
palsu proteinuria masif). Proteinuria fisiologis dapat pula
terjadi pada masa remaja dan juga pada pasien yang lordotik
(ortostatik proteinuria).

PROTEINURIA PATOLOGIS
Sebaliknya, tidak semua penyakit ginjal menunjukkan
proteinuria, misalnya pada penyakit ginjal polikistik,
penyakit ginjal obstruksi, penyakit ginjal akibat obat-obat
analgesik dan kelainan kongenital kista dan sebagainya,
sering tidak ditemukan proteinuria.Walaupun demikian,
proteinuria adalah manifestasi besar penyakit ginjal dan
merupakan indikator perburukan fungsi ginjal. Baik pada
penyakit ginjal diabetes maupun penyakit ginjal non
diabetes, sejak dahulu protenuria dianggap sebagai faktor
prognostik yang bermakna dan paling akurat. Risiko
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular juga meningkat
secara bermakna dengan adanya proteinuria. Di dalam
kepustakaan, banyak definisi diberikan untuk menyatakan
berapa jumlah protein sebenarnya dalam urin yang
dianggap patologis. Ada kepustakaan yang menyatakan,
protein di dalam urin tidak boleh melebihi 150 mgl24 jam,
tetapi ada pula yang menyebutkan protein urin di bawah
200 mghari.
Proteinuria yang berat, sering kali disebut masif,
temtama pada keadaan nefrotik, yaitu protein di dalam urin
yang mengandung lebih dari 3 gram124 jam pada dewasa
atau 40 mglm21jampada anak-anak, biasanya berhubungan
secara bermakna dengan lesilkebocoran glomerulus.
Sering pula dikatakan bila protein di dalam urin melebihi
3,5 grand24jam.
Penyebab proteinuria masif sangat banyak, yang pasti
keadaan diabetes melitus yang cukup lama dengan
retinopati, dan penyakit-glomerulus. Terdapat 3 jenis
proteinuria patologis: 1). Proteinuria glomerulus, misalnya:
mikroalbuminuria, proteinuria klinis; 2). Proteinuria
tubular; 3). Overflow proteinuria.
PROTElNURlA GLOMERULUS
Bentuk proteinuria ini tampak pada hampir semua penyakit
ginjal di mana albumin adalah jenis protein yang paling
dominan (60-90%) pada urin, sedangkan sisanya protein
dengan berat molekul rendah ditemukan hanya sejumlah
kecil saja.
Dua faktor utama yang menyebabkan filtrasi
glomerulus protein plasma meningkat: 1). Ketika barier
filtrasi diubah oleh penyakit yang mempengaruhi
glomerulus. Protein plasma, terutama albumin, dapat
melalui glomerulus. Pada penyakit glomerulus dikenal
penyakit perubahan minimal, albuminuria disebabkan
kegagalan selularitas yang berubah. Pada penyakit ginjal
yang lain sebagaimana GN proliferatif dan nefropati
membranosa, terjadi defek pada ukuran; 2). Faktor-faktor
hemodinamik seperti peningkatan tekanan kapiler
glomerulus/fraksi filtrasi mungkin juga menyebabkan
proteinuria glomerulus oleh tekanan difus yang me~iingkat
tanpa perubahan apapun pada permeabilitas intrinsik

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


dinding kapiler glomerulus. Mekanisme ini mungkin
terdapat pada proteinuria ringan, transien yang kadangkadang terlihat pada pasien hipertensi dan gagal jantung
kongestif. Pemeriksaan ditentukan dengan pemeriksaan
semi kuantitatif misalnya: dengan uji Esbach dan Biuret.
Proteinuria klinis dapat ditemukan > lglhari.

PROTElNURlA TUBULAR
Jenis proteinuria ini mempunyai berat molekul yang rendah
antara 100-150 mg perhari, terdiri atas P-2 mikroglobulin
dengan berat molekul 14000 dalton. Penyakit yang
biasanya menimbulkan proteinuria tubular adalah: renal
tubular acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom Fankoni,
pielonefritis kronis, dan akibat cangkok ginjal.

OVERFLOW PROTElNURlA
Diskrasia sel plasma (pada mieloma multipel )
berhubungan dengan sejumlah besar ekskresi rantai
pendeklprotein berat molekul rendah (kurang dari 40000
dalton) berupa Light Chain Imunoglobulin, yang tidak
dapat dideteksi dengan pemeriksaan dipstiklyang
umumnya mendeteksi albuminlpemeriksaan rutin biasa,
tetapi harus pemeriksaan khusus. Protein jenis ini disebut
protein Bence Jones. Penyakit lain yang sering
menimbulkan protein Bence Jones adalah amiloidosis dan
makroglobulinemia. Protein berat molekul rendahlrantai
ringan ini dihasilkan dari kelainan yang disaring oleh
glomerulus dan kemampuan reabsorbsi tubulus proksimal.
Presipitat asam sulfosalisilat tidaklah terdeteksi dengan
dipstik, hanya memperkirakan rantai terang (protein Bence
Jones) dan rantai pendek yang secara tipikal dalam bentuk
presipitat, karena protein Bence Jones mengendap pada
suhu 45" dan larut kembali pada suhu 95- 100". Gaga1 ginjal
dari kelainan ini timbul melalui berbagai mekanisme
obstruksi tubulus (nefropati silinder) dan deposit rantai
pendek.

Pada keadaan normal albumin win tidak melebihi 30 mgl


hari. Bila albumin di urin 30-300 mglhari atau 30-350 rngl
hari disebut mikroalbuminuria. Biasanya terdapat pada
pasien DM dan hipertensi esensial dan beberapa penyakit
glomerulonefritis (misal, glomerulonefritis proliferatif
mesangial difus). Mikroalbuminuria merupakan marker
(pertanda) untuk proteinuria klinis yang disertai penurunan
faal ginjal LFG (laju filtrasi glomerulus) dan penyakit
kardiovaskular sistemik.Albuminuria tidak hanya pertanda
risiko penyakit kardiovaskular dan penyakit ginjal, tetapi

juga berguna sebagai target keberhasilan pengobatan.


Monitor albuminuria sebaiknya dilakukan dalam praktek
sehari-hari pada pasien dengan risiko penyakit
kardiovaskular dan ginjal. Albumin dapat menjadi target
untuk memperoleh proteksilperlindungan kardiovaskular
dan diharapkan pedomannya dibuat untuk membantu
dokter dalam memutuskan bagaimana mengukur albumin
urin, berapa angka normalnya, kadar abnormalnya, dan
berapa. kadar terendah yang hams dicapai. Peningkatan
ekskresi albumin urin dapat menjadi prediktor kerusakan
fungsi ginjal pada populasi umum. Albuminuria dapat
dipakai sebagai "alat yang berharga" untuk menentukan
risiko perkembangan lebih lanjut gagal ginjal, tanpa
dipengaruhi faktor-faktor risiko lain kardiovaskular.
Peranan albuminuria pada diagnosis awal dan pencegahan
penyakit ginjal dan kardiovaskular sangat penting ditinjau
dari sudut demografi dan epidemiologi di negara sedang
berkembang. Pada pasien diabetes melitus tipe-I dan 11,
kontrol ketat gula darah, tekanan darah dan
mikroalbuminuria sangat penting.
Hipotesis mengapa mikroalbuminuria dihubungkan
dengan risiko penyakit kardiovaskular adalah karena
disfungsi endotel yang luas. Belum jelas apakah
mikroalbuminuria secara spesifik berhubungan dengan
kegagalan sintesis nitrit oksid pada individu dengan atau
tanpa diabetes melitus tipe-11.
Beberapa penelitian telah membuktikan adanya
hubungan peranan kegagalan sintesis nitrit oksid pada
sel endotel yang berhubungan antara mikroalbuminuria
dengan risiko penyakit kardiovaskular.

PROTElNURlA TERlSOLASl
Proteinuria terisolasi adalah sejumlah protein yang
ditemukan dalam urin tanpa gejala pada pasien sehat yang
tidak mengalami gangguan fungsi ginjal atau penyakit
sistemik. Proteinuria ini hampir selalu ditemukan secara
kebetulan dapat menetaplpersisten, dapat pula hanya
sementara, yang mungkin saja timbul karena posisi lordotik
tubuh pasien. Biasanya sedimen urin normal. Dengan
pemeriksaan pencitraan ginjal tidak ditemukan gangguan
abnormal ginjal atau saluran kemih dan tidak ada riwayat
gangguan ginjal sebelumnya. Biasanya total ekskresi
protein urin kurang dari 2 glhari. Data insidens dan
prevalensi terisolasi isolated proteinuria ini pada grup usia
berapa dan populasi yang mana, belum ada.Yangjelas pada
berbagai populasi prevalensinya bervariasi antara 0,610,7%.
Proteinuria terisolasi dibagi dalam 2 kategori: 1). Jinak,
termasuk yang fungsional, idiopatik, transienltidak
menetap, ortostatik, dan intermiten; 2). Yang lebih serius
lagi adalah yang mungkin tidak ortostatik dan timbul secara
persisten.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

PROTEINURIA

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

PROTEINURIA TERlSOLASl JlNAK

Proteinuria Fungsional
Ini adalah bentuk umum proteinuria yang sering
terlihat pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena
berbagai penyakit. Biasanya berhubungan dengan
demam tinggi, latihan sternosus, terpapar dengan
dinginlkedinginan, stres emosi, gagal jantung kongestif,
sindrom obstruksi sleep apnea, dan penyakit akut
lainnya. Sebagai contoh: ekskresi protein meningkat 23 kali setelah latihan sternosus tetapi hilang kembali
setelah istirahat. Sebenarnya, kunci keadaan ini
proteinuria tidak tampak dengan segera. Proteinuria
tersebut adalah jenisltipe glomerulus yang diyakini
disebabkan oleh perubahan hemodinamik ginjal yang
meningkatkan filtrasi glomerulus protein plasma.
Penyakit ginjal yang progresif tidak timbul pada pasien
ini.
Proteinuria Transien ldiopatik
Merupakan kategori proteinuria yang umum pada anakanak dan dewasa muda, yang ditandai oleh proteinuria
yang timbul selama pemeriksaan urin rutin orang sehat
tetapi hilang kembali setelah pemeriksaan urin dilakukan
kembali. Pasien tidak mempunyai gejala, proteinuria selalu
ditemukan secara insidentil pada penapisan urin rutin, atau
selama pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja dan
pemeriksaan rutin dari asuransi yang biasanya merupakan
fenomena fisiologis pada orang muda. Sebenarnya, jika
contoh urin diperiksa cukup sering, banyak orang sehat
muda kadang-kadang akan menimbulkan hasil proteinuria
kualitatif positif. Proteinuria tidak dihubungkan dengan
keadaan yang buruk sehingga tidak diperlukan evaluasi
lebih lanjut.
Proteinuria lntermiten
Terdapat pada lebih dari separuh contoh urin pasien
yang tidak mempunyai bukti penyebab proteinuria.
Berbagai studi menunjukkan variasi luas dari bentuk
abnormalitas ginjal yang berhubungan dengan keadaan
ini. Pada beberapa kasus dengan berbagai lesi minor
pada glomerulus/interstitium, tidak ditemukan kelainan
pada biopsi ginjal. Prognosis pada kebanyakan pasien
adalah baik dan proteinuria kadang-kadang menghilang
setelah beberapa tahun. Kadang-kadang, walaupun
jarang, terdapat insufisiensi ginjal progresif dan risiko
untuk gagal ginjal terminal tidak lebih besar daripada
populasi umum. Keadaan ini biasanya tidak berbahaya
pada pasien lebih muda dari 30 tahun, sedangkan pada
pasien yang lebih tua, lebih jarang, biasanya harus
dimonitor tekanan darahnya, gambaran urinalisis, dan
fungsi ginjalnya.

Proteinuria Ortostatik (Postural)


Pada semua pasien dengan ekskresi protein masif,
proteinuria meningkat pada posisi tegak dibandingkan
posisi berbaring. Perubahan ortostatik pada ekskresi protein tampaknya tidak mempunyai kepentingan diagnostik
dan prognostik Dengan perkataan lain, pertimbangan
prognostik yang bermakna dapat dilakukan pada situasi
proteinuria yang ditemukan hanya ketika pasien dengan
posisi tegak dan hilang pada waktu pasien berbaring. Ini
merujuk pada posisi tegawortostatik proteinuria. Ekskresi
protein per hari hampir selalu di bawah 2 gram (walaupun
lebih dari 2 gram kadang-kadang dilaporkan). Proteinuria
ortostatik sering pada usia dewasa muda, dengan
prevalensi secara umum 2-5%, jarang terdapat pada usia
di atas usia 30 tahun. Walaupun dapat timbul selama fase
penyembuhan dari berbagai penyakit glomerulus, kurang
lebih 90% dewasa muda dengan proteinuria ortostatik
menunjukkan kondisi yang baik. Pada 80% kasus, kondisi
transien disebut proteinuria ortostatik transien. Hasil
biopsi pada pasien ini menunjukkan perubahan lesi
minimal glomerulus dan tidak adanya deposit
imunoglobulin. Kondisi ini mempunyai prognosis sangat
bagus sebagai proteinuria transien non ortostatik dan
tekanan darah yang masih normal. Pada 20% pasien,
proteinuria ortostatik dikatakan menetap dan berproduksi
kembali, akan tetapi follow up studi lebih dari 20 tahun
menunjukkan proteinuria hilang secara perlahan-lahan
pada kebanyakan kasus. Kurang lebih 15% kasus, hilang
selama 5 tahun, pada 50% kasus hilang 10 tahun dan
lebih dari 80% hilang dalam 20 tahun. Walaupun proteinuria menetap secara persisten untuk 20 tahun,
insufisiensi ginjal tidak dapat diobservasi dan tekanan
darah tidak ditemukan lebih tinggi daripada populasi
umurn.
Studi kecil melaporkan tidak adanya bukti dari
insufisiensi ginjal atau proteinuria 40 tahun setelah
diagnosis dari proteinuria ortostatik yang pertama dibuat.
Evaluasi secara rinci tidak mempunyai bukti nyata
ditemukannya penyakit ginjal dan biopsi ginjal
menunjukkan hasil histologi yang normal, penebalan
dinding kapiler yang minimal sampai dengan moderat atau
hiperselular mesangial fokal. Hasil mikroskop elektron
menunjukkan tingkat perubahan segmental dan fokal
dengan matriks mesangial yang meningkat dan
penggabungan foot process dan pewarnaan imunodifusi
untuk komplemen dan imunoglobulin memberikan hasil
yang bervariasi. Patofisiologi proteinuria ortostatik tidaklah
diketahui. Diduga bahwa pengumpulan darah pada lengan
dapat menyebabkan perubahan hemodinamik glomerulus
yang mempengaruhi filtrasi protein. Walaupun biasanya
prognosis proteinuria ortostatik baik, persisten (non
ortostatik) proteinuria berkembang pada segelintir orang.
Kemaknaannya tidaklah dekat dan mungkin tidaklah
penting. Namun, bila proteinuria masih menetap, maka pada

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

pasien secara teratur (tiap 1-2 tahun), dilakukan monitor


tekanan darah dan pemeriksaan urin. Jika proteinuria
berubah ke bentuk yang persisten, evaluasi ginjal sangat
diperlukan dan biopsi harus dilakukan untuk
menyingkirkan penyakit ginjal serius.

PROTElNURlA TERlSOLASl YANG MENETAPI


PERSISTEN
Anamnesis secara lengkap (termasuk riwayat penyakit
dahulu dan riwayat penyakit keluarga) dan pemeriksaan
fisik yang teliti untuk mencari penyakit ginjallpenyakit
sistemik yang menjadi penyebabnya.
a Jika ditemukantanda-tandalgejala, lakukan pemeriksaan
darah, pencitraan, dan atau biopsi ginjal untuk mencari
kausa.
b Jika tidak ditemukan bukti, ulangi tes kualitatif untuk
proteinuria dualtiga kali,
1. Jika tidak ada proteinuria dalam spesimen urin
berarti kondisi ini hanya transien atau fungsional.
Nilai kembali dan tidak perlu melakukan tes
ulang.
2. Jika proteinuria ditemukan tiap saat, periksa Blood
Urea Nitrogen (BUN), kreatinin clan klirens kreatinin,
ukur ekskresi protein urin 24 jam, USG ginjal dan tes
protein ortostatik/postural.
Jika fungsi ginjal I hasil USG tidak normal, kembali ke Ia.
Jika fungsi ginjal dan hasil USG normal dan proteinuria
adalah tipe postural, tidak diperlukan tes berikutnya.
Follow up pasien tiap 1-2 tahun, kecuali:
a. Proteinuria menjadi persisten: ikuti pedoman Ipenuntun
proteinuria (IV B)
b. Proteinuria membaik atau menjadi intermiten: ikuti
follow up berikutnya.
Jika fungsi ginjal dan USG normal dan proteinuria non
postural, ulang pemeriksaan protein urin 24 jam 2-3x untuk
menyingkirkan proteinuria intermiten.
a. Jika proteinuria intermiten. Pasien dewasa muda urnur
kurang dari 30 tahun, harus di-follow up tiap 1-2 tahun
dan pasien dewasa yang berusia lebih tua (>30 tahun)
di-follow up tiap 6 bulan.
b. Jika proteinuria persisten, evaluasi lebih lanjut
tergantung pada tingkat proteinuria.
1. Jika proteinuria <3 gram124 jam, perlu dikonfirmasi
dengan imaging ginjal yang cukup untuk
menyingkirkan obstruksi ginjal atau abnormalitas
anatomi ginjal dan penyakit ginjal polikistik. Juga
pada pasien >45 tahun, pemeriksaan elektroforesis
urin diperlukan untuk menyingkirkan multipel
mieloma. Jika semua hasil negatif, periksa ulang
pasien tiap 6 bulan.
2. Jika proteinuria lebih dari 3 gram124jam, lanjutkan
ke-I A.

Cara Mengukur Protein di Dalam Urin


Metode yang dipakai untuk mengrrkur proteinuria saat
ini sangat bervariasi dan bermakna. Metode dipstik
mendeteksi sebagian besar albumin dan memberikan
hasil positif palsu bila pH >7.0 dan bila urin sangat pekat
atau terkontaminasi darah. Urin yang sangat encer
menutupi proteinuria pada pemeriksaan dipstik. Jika
proteinuria yang tidak mengandung albumin dalam
jumlah cukup banyak akan menjadi negatif palsu. Ini
terutama sangat penting untuk menentukan protein
Bence Jones pada urin pasien dengan multipel mieloma.
Tes untuk mengukur konsentrasi urin total secara
benar seperti pada presipitasi dengan asam
sulfosalisilat atau asam triklorasetat. Sekarang ini,
dipstik yang sangat sensitif tersedia di pasaran dengan
kemampuan mengukur mikroalbuminuria (30-300 mg/
hari) dan merupakan petanda awal dari penyakit
glomerulus yang terlihat untuk memprediksi jejas glomerulus pada nefropati diabetik dini.

p G z q
(Deteks~dengan d~pstlck)

dan m~kroskoplsurln

Bukt~penyak~tg~n]aI/s~stem~k

&
TlDAK ADA
I

+
Fungs~glnjal dan
USG Normal

Protelnurla
ortostat~klpostural

Test latn (-)


Follow up tlap 1-2 thn

Fungs~glnjal dan
USG abnormal

Protelnurla
non ortostat~k

Gambar 1. Cara pemeriksaan proteinuria

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

Ulang urln
kwantltatlf 2-3x

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Keterangan gambar:
Pendekatanpasien dengan proteinuria. Pemeriksaan
proteinuria sering diawali dengan pemeriksaan
dipstik yang positif pada pemeriksaan urinalisis
rutin. Dipstik konvensional mendeteksi mayoritas
albumin dan tidak dapat mendeteksi kadar albumin
urin antara 30-300 mglhari.
Pemeriksaan lebih pasti dari proteinuria sebaiknya
memeriksa protein urin 24 jam atau rasio protein
pagilkreatinin (mglg).
Bentuk proteinuria pada elektroforesis protein urin
dapat diklasifikasikan sebagai bagian dari
glomerulus, tubular, atau abnormal tergantung asal
protein urin.
Protein glomerulus disebabkan oleh permeabilitas
glomerulus yang abnormal. Proteinuria tubular
seperti Tamm-Horsfall secara normal dihasilkan
tubulus ginjal. Protein sirkulasi yang abnormal
seperti rantai ringanlpendek kappallambda telah
siap disaring karena ukurannya yang kecil.
FSGS

: Fokal Segmental Glomerulosklerosis

MPGN

: Membrano proliferatif Glomerulonefritis

Gambar 2. Skema evaluasi proteinuria

REFERENSI
Anavekar NS, Pfeffer MA. Cardiovascular risk in chronic kidney
disease. Albuminuria: risk marker and target for treatment.
Kidney Int. 2004:66 (suppl. 92):Sll-S5.
Becker GJ. Which albumin should we measure? Albuminuria: risk
marker and target for treatment. Kidney Int. 2004:66
(supp1.92):S16-S7.
Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison's principles of
internal medicine.15th edition. New York: The McGraw-Hill;
2001. p. 266-8.
Brenner BM. The kidney. 5th edition. Boston: WB. Saunders Co;
1996, 1981, 2003, 1864.
De Zeeuw D. Albuminuria, not only a cardiovascularlrenal risk
marker, but also a target for treatment? Kidney Int.
2004:66:suppl 92:S2-S6.
Hoy W,McDonald SP. Albuminuria: marker or target in indigenous
populations. Albuminuria: risk marker and target for treatment.
Kidney Int. 2004:66:(supp1.92):S25-S31.
Jacobson HR, Striker GE, Klahr Saulo. The principles and practice
of nephrology. USA: Mosby; 1995. p. 114-1056.
Johnson RJ, Feehally J.Comprehensive clinical nephrology.
London: Mosby; 2000.
Mitch WE, Shahinfar S, Dickson TZ. Detecting and managihg
patients with type 2 diabetic kidney disease: proteinuria and
cardiovascular disease. Kidney Int. 2004:66:(supp1.92):S97-S8.

Nijad KZ, Eddy AA, Glassock. Which is proteinuria an ominous


biomarker of progressive kidney disease? Kidney Int. 2004:66
(supp1.92): S76-S89.
Remuzzi G, Chiurchiu C, Ruggenenti P. Proteinuria predicting
outcome in renal disease: nod diabetic nephropathies (REIN).
Kidney Int. 2004:66 (supp1,92):S90-S6.
Rotter RC, Naicker S, Katz IV. Demographic and epidemiologic
transition in the developing world: role of albuminuria in the
early diagnosis and prevention of renal and cardiovascular
disease. Kidrley Int. 2004: 66(supp1.92):S32-S7.
Russo LM, Comper WD, Osicka TM. Mechanism of albuminuria
associated with cardiovascular disease and kidney disease.
Albuminuria: risk marker and target for treatment. Kidney Int.
2004:66:(suppl.92):S67-S78.
Sukandar E. Nefrologi klinik. 2nd ed. Bandung: Penerbit ITB; 1997.
Verhave JC, Gansevoort RT. An elevated urinary albumin excretion
predicts de novo development of renal function impairment in
the general population. Kidney Int. 2004:66:(supp1,92):Sl8S21.
Warnock D G Inclusion of albumin as a target in therapy guidelines:
guidelines for chronic kidney disease. Kidney Int.
2004:66:(supp1.92): S 1214 3 .

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

SINDROM POLIURIA
Shofa Chasani

PENDAHULUAN

REGULASI CAIRAN TUBUH

Poliuria adalah suatu keadaan di mana volume air kemih


dalam 24jam meningkat melebihi batas normal disebabkan
gangguan fungsi ginjal dalam mengkonsentrasi air kemih.
Definisi lain adalah volume air kemih lebih dari 3 liter/
hari, biasanya menunjukkan gejala klinik bila jumlah air
kemih antara 4-6 literlhari. Poliuri biasanya disertai
dengan gejala lain akibat kegagalan ginjal dalam
memekatkan air kemih antara lain rasa haus, dehidrasi
dan lain-lain.
Menurut Brenner poliuri dibagi 2 macam:
1. Poliuria non fisiologis: pada orang dewasa, poliuri
didapatkan bila air kemih lebih dari 3 literlhari.
2. Poliuria fisiologis: volume air kemih dibandingkan
dengan volume air kemih yang diharapkan karena
rangsangan yang sama, dikatakan poliuri bila volume
air kemih lebih besar dari volum yang diharapkan.
Poliuri terdapat pada berbagai keadaan, meskipun
diabetes insipidus merupakan penyebab yang sering terjadi.
Adapun penyakit lain yang perlu diperhatikan adalah
diabetes melitus yang tidak terkontrol, polidipsi psikosis,
hiperkalsemia, hipokalemi dll.

Kehilangan air tubuh dapat melalui. berbagai jalan yaitu


melalui paru (respirasi), melalui kulit (perspirasi), melalui
gastrointestinal (feses) dan melalui ginjal. Ginjal
merupakan jalan yang terpenting, regulasi pengeluaran
air diatur dengan mempertahankan osmolalitas cairan
tubuh. Osmolalitas serum normal dipertahankan pada
rentang yang sempit yaitu 285-295 mOsm /kg. Rentang
osmolalitas urin antara 100-200 mOsm/kg, tergantung
adanya kebutuhan mempertahankan atau mengeluarkan
air bebas.
Bila kemampuan ginjal untuk memekatkan air kemih
terganggu maka terjadi peningkatan jumlah air kemih
yang bisa disebabkan oleh beberapa keadaan, antara
lain:
1. Ketidak mampuan sekresi ADH oleh hipofisis posterior
2. Kerusakan mekanisme arus balik. Hiperosmotik
intestisium medula dibutuhkan untuk memekatkan
air kemih yang maksimal, tidak peduli berapa banyak
ADH yang tersedia dalam tubuh;
3. Ketidak mampuan tubulus distal dan tubulus
koligentes untuk merespons ADH. Ada dua reseptor
ADH yaitu vasopressin 1 (VI) memiliki aktivitas
vasokontriksi dan prostaglandin dan vasopressin
2 (V2) memiliki aktivitas antidiuretik, vasodilator dan
mediator faktor koagulasi. Bila reseptor V2 yang
aktif maka akan terjadi peningkatan permeabilitas
terhadap air sehingga air kemih berkurang,
sebaliknya bila respetor VI yang aktif maka
permeabilitas turun dan akibatnya jumlah air kemih
meningkat.
Mekanisme umpan balik osmoreseptor ADH dapat
dilihat pada Gambar 1.

Tujuan
1. Mampu menerangkan definisi poliuria
2. Marnpu menerangkantentang regulasi cairan tubuh oleh
ginjal dan pengaruh hormon ADH terhadap tubulus
ginjal.
3. Mampu menerangkan mekanisme terjadinya poliuri baik
karena faktor osmotik maupun faktor hormonal.
4. Mampu menerangkan penyebab poliuria, gambaran
klinik serta diagnosis banding dan gejala ikutannya.
5. Mampu menerangkan mekanisme penanganan
poliuria.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

963

SINDROM POL~URIA

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


DIABETES INSIPIDUS

BOsmolalitas ekstraselular

BSekresi ADH oleh hipofisis


Posterior

E4ADH plasma

BPerrneabilitas H20
Tubulus distal dan
tubulus koligenitas

Gambar 1. Mekanisme umpan balik osmoreseptor ADH

Cortex

Diabetes insipidus merupakan penyakit yang jarang terjadi,


kurang lebih 3 per 100 000 orang. Pasien tampil dengan
poliuri yang nyata dan polidipsi dengan osmolalitas
serum yang tinggi (lebih dari 295) dan tidak sesuai dengan
osmolalitas air kemih yang rendah.
Diabetes insipidus disebabkan adanya insufisiensi
atau tidak adanya hormon anti diuretik (ADWAVP) atau
tidak pekanya tubulus ginjal terhadap rangsangan AVP.
Biasanya pasien tidak sanggup untuk mempertahankan
air bila mendapatkan tambahan cairan.
Kekurangan AVP (Arginin Vasopressin) atau efek AVP
dihubungkan dengan ketidak adekuatan mengkonsentrasikan urin akan meningkatkan pengeluaran urin
(Poliuria) dan biasanya akan disertai rasa haus (polidipsi)
sebagai kompensai bila mekanisme haus masih baik. Bila
mekanisme haus mengalami gangguan maka akan terjadi
kenaikan osmolalitas dengan kenaikan natrium plasma
(hipernatremia). Sehingga kekurangan AVP atau disebut
diabetes insipidus akan mempunyai sindroma klinik seperti
kenaikan pengeluaran urin, yang hipotonik dan ha1 ini
berbeda dengan diabetes mellitus yang bersifat hipertonik.
Beberapa perbedaan patofisiologi terjadinya poliuri
hipotonik ini menjadikan poliuria hipotonik dibagi
menjadi:
1. CDl (diabetes insipidus sentral)
2. Disfungsi osmoreseptor (sebagai variasi dari CDI)
3. Gestasional diabetes insipidus
4. NDI (diabetes insipidus nefrogenik)
5. Polidipsi primer (diabetes insipidus dipsogenikl
psychgenic polydipsi)

ETlOLOGl CDI
Outer
400 medula

400
-b

600
Inner
medula
800

800

Water reabsotptw,
(Passive)

1. Kongenital (Congenital malformations, Autosomal


dominant,AVP-Neurophysin gene mutation.
2. drug/toxin -induce (ethanol, diphenylhydantion, snake
venom)
3. Granulomatous (histiositosis, sarkoidosis)
4. Neoplastik (craniopharyngioma, germinoma,lymfoma,
leukemia, meningioma, tumor pituitari, metastasis).
5. infeksi (meningitis, tuberkulosis, encephalitis)
6. Trauma (neurosurge.ry, deceleration injury)
7. Vaskular (cerebral hemorrhage or infarction, brain death)

ETlOLOGl OSMORECEPTOR DYSFUNCTION


Pepilla

Gambar 2. Mekanisme pemekatan dan pengencaran air kemih


(Brenner 2007)

1. Granulomatous (histiositosis, sarkoidosis)


2. Neoplastik
(kraniofaringioma,
pinealoma,
meningioma, metastasis)
3. Vaskular (anterior communicating artery aneurysm/
ligation, intrahypothulamic hemorrhage)

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


4. Other (hydrocephalus, ventricular/supersellar cyst,
trauma, degenerative deseases).
5. Idiofatik

ETIOLOGI "INCREASED AVP METABOLISM"

2. Diabetes insipidus didapat: karena kelainan intra kranial


(trauma, pembedahan, tumor di kepala, infeksi
(tuberkulosis, ensefalitis, meningitis) . Istilah lain dari
keadaan dimana ADH meningkat di luar batas fisiologis
karena sebab yang bermacam-macam disebut SIADH
(Syndrome of Inappropriate Secretion of ADH).

PREGNANCY
PATOFlSlOLOGl OSMORECEPTORDYSFUNCTION
ETIOLOGI NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS
Congenital (X-linked recessive, AVP V2Receptor gene
mutations, autosomal recessive or dominant, aquaporin2 water channel gene mutations).
Drugs induced (demeclocycline, lithium, cisplatin,
mrthoxyflurane)
Hypercalcemia.
Hypokalemia.
Infiltrating lesions (sarcoidosis, amyloidosis).
Vascular (sickle cell anemia).
Mechanical (polycystic kidney disease, bilateral
ureteral obstruction)
Solute dieresis (glucose, mannitol, sodium,
radiocontrast dyes)
Idiophatic.

ETIOLOGI PRIMARY POLYDIPSIA


Psychogenic (schizophrenia, obsessive-compulsive
behaviors)
Dipsogenic (downward restting of thirst threshold,
idiophatic or similar lesions as with central diabetes
insipidus).

PATOFlSlOLOGl CDI
Pada umumnya basal AVP hams turun h a n g dari 10 -20%
dari normal sebelum oamolality urine basal turun kurang
dari 300mOsmlkg H 2 0 dan aliran urin naik ke level
simptomatik (>50 ml/KgBW/day).Hasil dari hilangnya air
akan menaikkan osmolalitas plasma dan akan merangsang
rasa haus, sehingga terjadi polidipsi.
Kemampuan kompensasi dari polidipsi terbatas, pada
keadaan mencapai ambang batas maka perlu bantuan
suplementasiAVP.
Karena konservasi ginjal terhadap natrium tidak terganggu
maka adanya kekurangan AVP ini tidak disertai kekurangan
natrium. Pada kasus dimana AVP sama sekali tidak
disekresi (complete Dl) pasien akan tergantung seluruhnya
pada intake air untuk keseimbangan air dalam tubuh.
Diabetes Insipidus Sentral ada 2 macam yaitu:
1. Diabetes insipidus idiopatik (autosomal dominan
familial) diduga karena autoimun.

Defek utama pada pasien dengan gangguan ini adalah


tidak adanya osmoreseptor yang meregulasi rasa haus.
Dengan perkecualian (walau jarang) osmoregulator AVP
juga terganggu, walau respons hormonal terhadap
rangsangan nonosmotik tetap utuh, ada 4 macam disfungsi
osmoreseptor yang khas dengan defek rasa haus dan 1
atau respon sekresi AVP :
Upward resetting osmostat untuk rasa haus dan latau
respons sekresi AVP
Destruksi osmoresceptor partial (respons sekresi AVP
yang kurang dan rasa haus)
Destruksi osmoreseptor total (tidak ada sekresi AVP
dan rasa haus)
Disfungsi selektif dari osmoregulasi haus dengan
sekresi AVP yang utuh)
Berbeda dengan CDI dimana polidipsi mempertahankan
osmolalitas dengan batas normal, pasien dengan
disfungsi osmoreseptor secara khas mempunyai
osmolalitas antara 300 - 340 mOsm/Kg H20.

GESTATIONAL DIABETES INSIPIDUS


Defisiensi relative plasma AVP, dapat juga karena kenaikan
kecepatan metabolism AVP, kondisi ini hanya ada pada
pasien hamil , oleh karenanya pada umumnya disebut
Gestational Dl. Hal ini dapat juga karena aktivitas enzyme
"cystine aminopeptidase" (oxytocinaseatau vasopressinase)
yang secara normal dihasilkan plasenta yang berguna
untuk mengurangi oxytosin dalam sirkulasi dan mencegah
kontraksi uterus prematur. Pada pasien ini umunya
kadarnya meningkat, biasanya berhubunganm dengan
pasien preeklampsia, acut fatty liver dan coagulopathy.
Patofisiologinya sama dengan CDI, bedanya bahwa
poliuria biasanya tidak dapat dikoreksi dengan pemberian
AVP, sebab secara cepat akan didegradasi.
DGI dapat dikontrol dengan DDAVP, AVP V2 receptor
agonist karena resisten terhadap degradasi oleh
oxytosinase atau vasopressinase.

NEPHROGENIC DIABETES INSIPIDUS (NDI)


NDI terjadi karena adanya resistensi anti diuretika AVP.
Pertama kali dikenal th 1945 pada pasien dengan kelainan

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

SINDROM POLIURIA

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


genetik yaitu (sex-linked). Poliuria didapati sejak lahir
sedangkan level plasma AVP normal atau meningkat,
resitensi efek antidiuretik AVP bisa parsial maupun
komplit, biasanya paling banyak pada laki-laki, walaupun
tidak selalu pada wanita biasanya ringan atau tidak ada
karier pada wanita, 90% kasus kongenital NDI disebabkan
mutasi reseptorAVPV2.
Kongenital NDI dapat juga diebabkan mutasi gene
autosomal yang mengkode AQP2 yaitu protein yang
membentuk kana1 air di tubulus kolektivus di medulla dan
penyebab lain adalah (lihat etiologi NDI).
NDI merupakan ketidakmampuan ginjal (tubulus distal
dan koligentes) untuk berespon dengan ADH. Banyak
jenis penyakit ginjal yang dapat mengganggu mekanisme
pemekatan air kemih terutama yang mengenai medula
ginjal. Juga kerusakan ansa henle seperti yang terjadi pada
diuretika yang menghambat reabsorbsi elektrolit oleh
segmen ini. Obat-obat tertentu seperti litium (anti
manikodepresi pada kelainan jiwa) dan tetrasiklin dapat
merusak kemampuan segmen tubulus distalis untuk
berespons terhadap ADH.
Diabetes insipidus nefrogenik dibagi menjadi 2 macam:
1. IdiopatiWfamiliallgenetik:ada 2 macam gen yaitu AVP
V2 (arginin vasopresin reseptor)-(x linked) dan AQP2
(autosomal resesif dan autosomal dominant). NDI yang
paling sering diturunkan secara x-linked (90%). NDI
yang diturunkan secara autosomal resesif (9%) dan
autosomal dominan (1%).
2. Didapat: Akibat obat (litium, demeklosiklin,
metoksifluran),
Metabolik (hipokalemia, hiperkalsiuria biasanya dengan
hiperkalemia).
Penyakit ginjal (polikistik ginjal, obstruktif uropati,
pielonefiitis kronis, nefropati sickle cell, sarkoid, gaga1ginjal
kro& mielomamultipel, penyakit sjogren, nefropati analgetik).

Seperti halnya CDI, sensitivitas ginjal terhadap efek


antidiuretika AVP juga menghasilkan kenaikan ekskresi
"dilute"urin, penurunan air dalam tubuh dan kenaikan
osmolalitas plasma, ha1 ini akan merangsang rasa haus
untuk mengkompensasi meningkatkan intake air.
Besarnya poliuri maupun polidipsi tergantung
sensitivitas ginjal terhadap AVP, setiap individa berbeda
"setpoint"nya, sensitivitas rasa haus dan sekresi AVP.

encer (dilutes urine). Besar kecilnya poliuria dan polidipsi


bervariasi tergantung intensitas rangsangan untuk minum.
Pada pasien dengan abnormalitas rasa haus, polidipsi dan
poliuri relatif konstan dari hari ke hari tetapi pada
psychogenic polydipsi intake air dan output urine cenderung
fluktuatif, kadang bisa sangat besar. Kadang dengan intake
air yang tinggi maka akan terjadi "dilutional hyponatremia".

DIAGNOSIS KLlNlK
Manifestasi Klinik Diabetes lnsipidus
Pada umumnya manifestasi klinik diabetes insipidus
sentralis (CDI) maupun NDI adalah berupa poliuri dan
polidipsi. Dibandingkan NDI, poliuri pada CDI bisa lebih
dari 15 literhari Secara mum NDI mempunyai gejala klinis
sering haus akan air dingin,,nokturia, osmolaritas serum
mendekati 300 mOsm1Kg dan berat jenis urin <1.005
dengan osmolaritas air kemih <200. Biasanya mulainya
bertahap, sejak bayi sering muntah, rasa tercekik, tidak
suka makan, konstipasi ataupun kadang diare, gangguan
pertumbuhan, panas yang tidak diketahui penyebabnya,
letargi dan iritabilitas. Mayoritas didiagnosis pada tahun
pertama kehidupannya.
Pada CDI gejala timbul secara tiba-tiba, apakah karena
tumor maupun idiopatik biasanya pria: perempuan adalah
3 :2 dengan rerata pemunculan gejala pada umur 16 tahun.
5- 10% pasien CDI biasanya berjalan dengan 3 fase yaitu:
awalnya poliurilfase hipotonik, diikuti peningkatan
kerusakan sel hipofisis dan akhirnya terjadi diabetes
insipidus permanen.
Tes Pemekatan Air Kemih
Adanya peningkatan serum natrium (>143meq/l)
Berat jenis air kemih yang rendah
Tidak ada pemasukan natrium yang berlebihan dan
kadar vasopresin yangtinggi.
Bila ketiga keadaan di atas terjadi maka diagonis NDI
bisa ditegakkan.
Hasil tes ini mungkin sulit untuk menginterpretasi
seseorang dengan dibetes insipidus parsial yaitu bila
produksi vasopresin sub normal (diabetes insipidus
neurogenik parsial) atau respons sebagian ginjal terhadap
konsentrasi vasopresin yang normal (NDI parsial).

POLlDlPSl PRIMER

Tes Genetik
Gen-gen yang ditemukan sampai sekarang adalah AVPV2
dan AQP2. AVPV2 merupakan satu-satunya gen yang
berhubungan dengan x linked NDI. AQP2 merupakan satusatunya gen yang berhubungan dengan NDI autosomal
resesif dan autosomal dominan.

Patofisiologi polidipsi primer berbeda dengan CDI, intake


air yang berlebihan menyebabkan cairan tubuh sedikit encer
(Slight dilutes), menekan sekresi AVP dan urine menjadi

Tes Penunjang
Tes ini berguna untuk menentukan penyebab DI antara
lain laboratorium klinik dan pemeriksaan radiologi.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


TERAPI
Untuk semua jenis diabetes insipidus secara umum
adalah:
1. Koreksi setiap defisit air.
2. Mengurangi kehilangan air yang berlebihan lewat urin.
Terapi spesifik tergantung jenis poliurinya dan
tergantung keadaan klinik dari masing-masing diabetes
insipidus.

MACAM CARA TERAPI DIABETES INSIPIDUS


1. Air: TBW = 0,6 xpremorbid weight x (I -140/Na )
2. Antidiuretic agents: Arginin vasopressin (Pitressin)
I -Deamino-8-D-argininvasopressin(Desmopressin,
DDAVP)
3. Antidiuresis-enhancing agents:
Chlorpropamide
Prostaglandin Synthese inhibitors (indomethacin,
ibuprofen, tolmetin)
4. Natreuretic agents:
Thiazide diuretic
Amiloride.
5. OAINS (obat anti inflammasi non steroid).
Koreksi Air
Untuk mengurangi kerusakan susunan syaraf pusat dari
pemaparan hiperosmolality pada kebanyakan kasus DI
maka secepatnya osmolality plasma harus diturunkan
dalam 24 jam pertarna ,hingga 320-330 mOsm/Kg H 2 0 atau
mendekati 50%.
Arginin Vasopressin (Pitressin)
Merupakan sintetis dari AVP manusia, kemasan 20 Unitlml
aqua.
Mempunyai short-halflife relative (2-4 jam lamanya
efek antidiuretik) dianjurkan tidak diberikan bolus intra
vena kecuali dalam keadan akut mis: postoperative DI,
dilakukan titrasi dosis sampai efek diuresisnya terkontrol.
Efek samping: meningkatkan tekanan darah.
Desmopressin
DDAVP adalah agonist reptor AVPV2, banyak
dikembangkan untuk terapi DI karena mempunyai half
life yang panjang (8-20 jam efek lamanya antidiuretik) dan
tanpa adanya aktivasi AVP V1.
Merupakan obat pilihan baik untuk akut maupun
kronis CDI.
Kemasan dalam bentuk intranasal 100 mglml aqua,
nasal spray 10 mg dalam 0,l ml. atau dosis oral 0,l atau 0,2
mg.
Dalam keadaan emergensi bisa diberikan intavena atau

intramuskularlsubkutan dengan kemasan 4 mglml.


Pemberian parenteraljauh lebih baik 5- 10 kali dibandingkan
intranasal dengan dosis rekomendasi 1-2 mg tiap 8-12 jam.
Chlorpropamid (Diabenese)
Merupakan obat anti oral diabetes dari golongan
sulfoniurea yang memiliki efek osmotic dari AVP di ginjal.
Dikatakan bahwa chlorpropamid mengurangi polyuria
hingga 25-75% pada pasien dengan CDI.
Titik kerjanya sebagian besar di tubulus ginjal yang
berpotensiasi dengan hidroosmotik dari AVP dalam
sirkulasi, disamping terbukti meningkatkan sekresi AVP di
pitutari.
Dosisnya antara 250-500 mglhari dengan efek
antidiuretika 1-2 hari dan maksimum 4 hari.
Sebaiknya tidak diberikan pada penderita hamil dan
anak-anak, serta bukan untuk kasus akut.
Prostaglandin Synthese Inhibitors
Mempunyai efek baik pada otak maupun ginjal, efeknya
masih kurang diketahui. Di otak mempunyai efek
merangsang sekresi AVP sedangkan di ginjal merangsang
efek AVP, dengan demikian bisa digunakan untuk CDI dan
NDI.
Natriuretic Agents
Tiazid merupakan diuretik yang mempunyai efek
paradox antidiuretik pada pasien dengan CDI walaupun
terapi utamanya untuk NDI.
Dosis 50-lOOmgIhari, biasanya dapat mengurangi
diuresis hingga 50% kombinasi dengan DDAVP sering
digunakan pada penderita NDI.
OAINS
Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS) seperti
endometasin dapat memacu pemekatan air kemih dan
mengurangi pengeluaran air kemih. Obat ini dapat dipakai
sendiri ataupun kombinasi dengan diuretik tiazid.
Penggunaan OAINS perlu perhatian karena nefrotoksik
maupun kelainan sekresi asam lambung.
Mengingat efek samping indometasin (penghambat
siklooksigenase- l1Cox-I), maka penggunaan penghambat
Cox-2 diharapkan bisa sebagai penggantinya walaupun
belum ada penelitiannya.
PENGOBATAN PADA KEADAAN TERTENTU
1. Pengobatan darurat pada dehidrasi.
2. Pengobatan pada keadaan khusus sewaktu tindakan
bedah.
3. Penanganan kelainan ginjal misal hidronefrosis,
hidroureter dan megakistik.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

2. Gangguan reabsorbsi natrium di tubulus sehinga terjadi


kehilangan natrium dalam jumlah banyak dalarn urin.
3. Gangguan sel tubulus distalis terhadap efek ADH.
4. Hidrasi berlebihan selama fase oliguri.
5. Pembersihan solute di dalam medulla, ha1 ini diperlukan
kerja tubulus ginjal untuk mempertahankan gradient
hipertonik didalam interstitial ginjal.
Selama fase poliuria akan banyak kehilangan natrium
dan air, sehingga bila penanganan tidak baik, yaitu hidrasi
yang cukup maka akan terjadi dehidrasi dan berakibat
terjadinya gangguan ginjal lagi. Untuk ini diperlukan
penanganan dan pengawasan yang ketat.

4. Penanganan sewaktu masa pertumbuhan


5. Penanganan perkembangan psikomotor.

PENDEKATAN KLlNlK PADA PASIEN POLlURl


Diagram alur ini menggambarkan cara pendekatan klinik
terhadap pasien dengan poliuri. Sebelah kiri menunjukkan
gambaran diuresis air dan sebelah kanan menunjukkan
diuresis osmotik. (Gambar 3)

POLlURlA PADA GANGGUAN GINJAL AKUT


(GGGAIAKI = ACUTE KIDNEY INJURY)
POLlURlA PADA HlPOKALEMl

Poliuria merupakan fase setelah oliguri pada penderita


GgGA, pada fase ini penderita mengeluarkan banyak urin
sehingga disebut fase keluaran tinggi (high outputphase)
atau fase diuresis.
Pada fase ini filtrate glomelulus memasuki tubulus yang
belum sepenuhnya berfungsi normal, sehingga belum ada
fungsi reabsorbsi dan fungsi sekresi solute sehingga
hanya berupa cairan saja.
Beberapa penyebab terjadinya poliuria pada GgGA
antara lain :
1. Filtrat solute yang tadinya tertahan sewaktu terjadi
oliguri misalnya ureum yang merupakan zat aktif secara
osmotik.

Pasien dengan hipokalemi akan menyebakan pemekatan


urine oleh ginjal akan terganggu, mekanisme secara pasti
belum sepenuhnya diketahui. studi awal menunjukkan
bahwa hipokalemi yang menginduce poliuria tidak dapat
dikoreksi dengan pemberian ADH. Beberapa mekanisme
terjadinya poliuria karena hipokalemi antara lain :
Adanya produksi prostaglandin yang berlebihan.
Menghambat respons ADH.
Polidipsi primer.
Merubah pelepasan ADH.
Metabolism oksidati dimedulla yang abnormal.
Mengurangi medullary solute

--

POLlURlA

I
Uosm<250 mOsmlL
Diuresis air
Langkah 2b:
Cukupkah osmoles yang disaring?

Langkah 2a:
Apakah Pnaz140 mmollL

YA
DIABETES INSIPIDUS

TlDAK
-1POLIDIPSI

YA

TlDAK

Langkah 3b.
Penksa osmoles
di urln dan
tentukan sumbernya

Langkah 3a:
Respon terhadap Vasopresin?

- Diuresis air intermiten


- Defek ginjal
mengkonsentrasikan

DIABETES INSIPIDUS
SENTRAL

I
I

Langkah 4:

I-,.:I*,.., .,.I, , .

DIABETES INSIPIDUS
I

I OSMOLES ORGANIK I I
Glukosa
Urea
Monitol

Gambar 3. Algoritme poliuri

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

,
I

ELEKTROLIT

REFERENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Edoute,Y, Davids,M.R, Johnston,C. Halperin,M.L. An integrative


physiological approach to polyuria and hypematremia: a dobletake' on diagnosis and therapy in a patient with schizophrenia.
Q J Med.2003. 96: 531-40.
Guyton A.C and Hall J,E, Textbook of Medical Physiology, Ninth
Ed, WB Saunders Company, 1996, 349 - 65.
Halperin,M,L. Davids M,R, and Kamel,K,S. Interpretation of urin
electrolyte and Acid-Base Parameter in Branner,B,M & Rector's,
The Kidney, Seventt Edit, Vol 2. Chapter 25. WB Saunders.2004:
1151- 81.
Johnson ,T,M, Miller,M, Pillon D,J, and Ouslander,J,G, Arginine
vasopressin ang nocturnal polyuria in older adults with frequent
night-time voiding. The Journal of
Urology, copyright 2003: vol. 170: 480 - 4.
Knoers, N. Nephrogenic Diabetes Insipidus, Gene Reviews,
www.genetes.org. January. 2005 . 1-19.

Koeppen BM, Stanton BA. Renal Physiology, Mosby Year Book.


Copy right. 1992. 70 - 90.
Lazorick S. Polyuria and Diabetes Insipidus. httpllwww.med.unc.edu/
medicine/web/diabetesinsipidus.htm.February. 2005. 1-5.
Quaedackers JS, RoelfsemaV, Hunter CJ, Heineman E, Gunn AJ,
Bennet L. Polyuria and impaired renal blood flow after asphyxia in preterm fetal sheep, Am J Physiol Regul Integr Comp
Physiol 286. 2004: R576-R583.
Hassane AML, Krane AL, Chen Q, Solaimani M. Early polyuria and
urinary concentrating defect in potassium deprivation. Am J
Physiol Renal Physiol. 279: F655-663. 2000.
Brenner BM. Brenner and Rector in. The Kidney. Eight Edit. 2007.
Dagher PC, Rosenthal SH, Ruehm SG, et al. Newley developed
techniques to study and diagnose acut renal failure. J Am Soc
Nephrol; 14;2003;2188-98.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

GLOMERULONEFRITIS
Wiguno Prodjosudjadi

PENDAHULUAN
Glomerulonefritis (GN) adalah penyakit yang sering
dijumpai dalam praktik klinik sehari-hari dan merupakan
penyebab penting penyakit ginjal tahap akhir (PGTA).
Berdasarkan sumber terjadinya kelainan, GN dibedakan
primer dan sekunder. Glomerulonefritis primer apabila
penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri sedangkan
GN sekunder apabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit
sistemik lain seperti diabetes melitus, lupus eritematosus
sistemik (LES), mieloma multipel, atau amiloidosis.
Di Indonesia GN masih merupakan penyebab utama
PGTA yang menjalani terapi pengganti dialisis walaupun
data US Renal Data System menunjukkan bahwa diabetes
merupakan penyebab PGTA yang tersering. Manifestasi
klinik GN sangat bervariasi mulai dari kelainan urin seperti
proteinuria atau hematuri saja sampai dengan GN progresif
cepat.

Glomerulonefiitisadalah penyakit akibat respon imunologik


dan hanya jenis tertentu saja yang secara pasti telah
diketahui etiologinya. Proses imunologik diatur oleh
berbagai faktor imunogenetik yang menentukan bagaimana
individu merespons suatu kejadian. Secara garis besar dua
mekanisme terjadinya GN yaitu circulating immune
complex dan terbentuknya deposit kompleks imun secara
in-situ. Antigen (Ag) yang berperan pada pembentukan
deposit in-situ dapat berasal dari komponen membran basal
glomerulus (MBG) sendiri @xed-antigen) atau substansi
dari luar yang terjebak pada glomerulus (planted-antigen).
Mekanisme pertama apabila Ag dari luar memicu
terbentuknya antibodi (Ab) spesifik, kemudian membentuk
kompleks imun Ag-Ab yang ikut dalam sirkulasi. Kompleks
imun akan mengaktivasi sistem komplemenyang kemudian

berikatan dengan kompleks Ag-Ab. Kompleks imun yang


mengalir dalam sirkulasi akan terjebak pada glomerulus
dan mengendap di sub-endotel dan mesangium. Aktivasi
sistem komplemen akan terus berjalan setelah terjadi
pengendapan kompleks imun. Mekanisme kedua apabila
Ab secara langsung berikatan dengan Ag yang merupakan
komponen glomerulus. Alternatif lain apabila Ag nonglomerulus yang bersifat kation terjebak pada bagian
anionik glomerulus, diikuti pengendapan Ab dan aktivasi
komplemen secara lokal. Selain kedua mekanisme tersebut
GN dapat dimediasi oleh imunitas selular (cell-mediated
immunity). Studi eksperimental membuktikan bahwa sel T
dapat berperan langsung terhadap timbulnya proteinuria
dan terbentuknya kresen pada GN kresentik.
KERUSAKAN GLOMERULUS PADA GN
Kerusakan glomerulus tidak langsung disebabkan oleh
endapan kompleks imun. Berbagai faktor seperti proses
inflamasi, sel inflamasi, mediator inflamasi, dan komplemen
berperan pada kerusakan glomerulus. Kerusakan glomerulus dapat terjadi dengan melibatkan sistem komplemen dan
sel inflamasi, melibatkan sistem komplemen tanpa
keterlibatan sel inflamasi, dan melibatkan sel inflamasi
tanpa sistem komplemen. Kerusakan glomerulus dapat pula
terjadi sebagai implikasi langsung akibat imunitas selular
melalui sel T yang tersensitisasi (sensitized-T cells).
Pada sebagian GN, endapan kompleks imun akan
memicu proses inflamasi dalam glomerulus dan
menyebabkan proliferasi sel. Pada GN non-proliferatif dan
tipe sklerosing seperti GN membranosa (GNMN) atau
glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS) tidak melibatkan
sel inflamasi. Faktor lain seperti proses imunologik yang
mendasari terbentuknya Ag-Ab, lokasi endapan,
komposisi dan jumlah endapan sertajenis Ab berpengaruh
terhadap kerusakan glomerulus.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

PROSES INFLAMASI PADA KERUSAKAN


GLOMERULUS

Kerusakan awal pada glomerulus disebabkan oleh proses


inflamasi yang dipicu oleh endapan kompleks imun. Proses
inflamasi akan melibatkan sel inflamasi, molekul adesi dan
kemokin yaitu sitokin yang mempunyai efek kemotaktik.
Proses inflamasi diawali dengan melekat dan bergulirnya
sel inflamasi pada permukaan sel endotel (tethering and
rolling;).Proses ini dimediasi oleh molekul adesi selektin
L, E, dan P yang secara berturut turut terdapat pada
permukaan leukosit, endotel dan trombosit. Molekul CD3 1
atau PECAM- 1 (platelet-endothelial cell adhesion
molecule-1) yang dilepaskan oleh sel endotel akan
merangsang aktivasi sel inflamasi. Reaksi ini menyebabkan
ekspresi molekul adesi integrin pada permukaan sel
inflamasi meningkat dan perlekatan sel inflamasi dengan
sel endotel semakin kuat. Perlekatan ini dimediasi oleh
VLA-4 (very-late antigen 4) pada permukaan sel inflamasi
dan VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-I)
pada sel endotel yang teraktivasi. Ikatan antara LFA-1
(lymphocyte function-associated antigen-1) pada
permukaan sel inflamasi dan ICAM- 1 (intracellular adhesion molecule-1) pada sel endotel akan lebih mempererat
perlekatan tersebut. Proses selanjutnya adalah migrasi sel
inflamasi melalui celah antar sel endotel (transendothelial
migration). Pada Tabel 1 disebutkan berbagai molekul
adhesi yang berperan pada proses inflamasi termasuk pada
GN.

Selectins
E-selectin
L- selectin
P- selectin
lntegrins
P I-integrins
VLA-4
P2-integrins
LFA-1
Mac-I
~150.95

19-like family
ICAM-1
ICAM-2
VCAM-1

SEL INFLAMASI PADA KERUSAKANGLOMERULUS

Sel inflamasi yang banyak dikaitkan dengan kerusakan


glomerulus pada GN adalah leukosit polimormonuklear
(PMN) dan monosit/makrofag. Trombosit dan produk
koagulasinya juga ikut berperan pada proses inflamasi
tersebut. Peran leukosit PMN dibuktikan pada GN akut
pasca infeksi streptokokus. Infiltrasi makrofag pada
glomerulus pertama kali ditunjukkan pada pasien GN
kresentik. Belakangan dilaporkanbahwa infiltrasi makrofag
pada glomerulus dijumpai pada berbagai GN dan berkaitan
dengan beratnya proteinuria. Interaksi antara makrofag
dengan sel glomerulus seperti sel mesangial, sel epitel atau
sel endotel glomerulus akan menyebabkan sel tersebut
teraktivasi dan melepaskan berbagai mediator inflamasi
seperti sitokin pro-inflamasi dan kemokin yang akan
menambah proses inflamasi dan kerusakan jaringan.
Trombosit yang lebih banyak berperan pada sistem
koagulasi akan menyebabkan oklusi kapiler, proliferasi sel
endotel dan sel mesangial pada GN. Trombosit dapat
diaktivasi oleh kompleks imun atau Ab melalui ikatan
dengan reseptor Fc yang terdapat pada permukaan sel.
Interaksi ini menyebabkan agregasi trombosit yang
akhirnya akan menyebabkan koagulasi intrakapiler
glomerulus.

a subfamily
ENA-78
GCP-2
IL-8 (NAP-1)
ylP-10
NAP-2, NAP-4
PF-4
SDF-I a, SDF-1P

p subfamily
MCP-1 (MCAF)
MCP-2, MCP-3
MIP-la, MIP-1P
RANTES

ENA:epithelial~derivedneutrophil activating factor; GCP:


granulocyte chemotactic protein; IL-8 :interleukin-8;
NAP:neutrophil activating protein-7; PF-4: platelet factor-4;
SDF:stromal cell-derived factor; MCP :monocyte
chemoattractant protein ;MIP :macrophage inflammatory
protein; RANTES: regulated, on activation, normal T
expressed and secreted

VLA-4: very late antigen-4; LFA-1: lymphocyte-function


associated antigen- I
ICAM-I: intercellular adhesion molecule-1; ICAM-2; VCAM1:vascular cell adhesion molecule-I

Kemokin mempunyai efek kemotaktik yaitu kemampuan


menarik sel inflamasi keluar dari dalam pembuluh darah
menuju jaringan. Secara garis besar dibedakan menjadi dua
kelompok yaitu kemokin-P dan kemokin-a, yang berturutturut mempunyai efek kemotaktik terhadap leukosit dan
monosit atau limfosit seperti terlihat pada Tabel 2. Dengan
pengaruh kemokin akan semakin banyak sel inflamasi yang
bermigrasi ke jaringan sehingga proses inflamasi menjadi
lebih berat.

KOMPLEMENPADA KERUSAKANGLOMERULUS
Keterlibatan komplemen terbukti dengan ditemukannya
endapan pada pemeriksaan mikroskop imunofluoresen (IF)
biopsi ginjal pasien GN. Kadar serum komplemen yang
rendah pada nefritis lupus dan GN pasca infeksi streptococcz~sakut memperkuat kaitan antara komplemen dan GN.
Dalam keadaan normal komplemen berperan sebagai
mekanisme pertahanan humoral. Pada GN komplemen
berfungsi mencegah masuknya Ag, tetapi dapat pula
menginduksi reaksi inflamasi. Dua jalur aktivasi sistem
komplemen yaitu klasik dan alternatif.Kompleks imun yang

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

mengandung IgG atau IgM akan mengaktivasijalur klasik


sedangkan aktivasi jalur altematif dipicu oleh kompleks
imun yang mengandung IgA atau IgM seperti terlihat pada
Gambar 1.

radikal yang berpengaruh pada kerusakan MBG. Makrofag


juga mampu melepaskan mediator inflamasi seperti sitokin
proinflamasi, PDGF (platelet-derived growth factors),
TGF-P (transforminggrowth factor-P) yang berperan pada
patogenesis dan progresi GN.
EVALUASI KLlNlSDAN DIAGNOSIS GN

Jalur
AlternsUr

Proses terbenluknye
Komponen terminal

C9

Poly Cg Membrane Channels

Gambar 1. Aktivasi sistem komplemen jalur klasik dan alternatif

Kerusakan glomerulus terjadi aki-bat terbentuknya


fragmen komplemen aktif yang berasal dari aktivasi sistem
komplemen. Fragmen komplemen C3a, C4a, C5a bersifat
anafilatoksin sedangkan C5a mempunyai efek kemotaktik
terhadap leukosit. Endapan kompleks imun sub-epitel akan
mengaktivasi jalur klasik dan menghasilkan MAC
(membrane attack complex). Dalam jumlah besar MAC
akan menyebabkan lisis sel epitel glomerulus seperti pada
GNMN. Sebaliknya bila tidak menimbulkan lisis akan
mengaktivasi sel epitel glomerulus dan membentuk
kolagen serta produk metabolisme asam arakhidonat yang
bersifat protektif. Endapan C3b pada MBG menyebabkan
terjadinya perlekatan sel inflamasi dengan C3b melalui
reseptor komplemen CR1 yang terdapat pada permukaan
sel dan akan dilepaskan berbagai protease yang dapat
menyebabkan kerusakan glomerulus.

MEDIATOR INFLAMASI PADA KERUSAKAN


GLOMERULUS

Mediator inflamasi yang diproduksi oleh sel inflamasi atau


sel glomerulus yang teraktivasi seperti sitokin proinflamasi,
protease dan oksigen radikal, serta produk ekosaenoid
berperan pada kerusakan glomerulus. Aktivasi leukosit
menyebabkan dilepaskannya granul azurofilic yang
mengandung enzim lisosom dan protease yang dapat
menyebabkan kerusakan MBG. Granul spesifik yang
mengandung laktoferin merangsang pembentukan oksigen

Gejala klinik GN merupakan konsekuensi langsung akibat


kelainan struktur dan fungsi glomerulus. Glomerulonefritis
ditandai dengan proteinuria, hematuri, penurunan fungsi
ginjal, dan perubahan ekskresi gararn dengan akibat edema,
kongesti aliran darah, dan hipertensi. Manifestasi klinik
GN merupakan kumpulan gejala atau sindrom klinik yang
terdiri dari kelainan urin asimtomatik, sindrom nefrotik, GN
progresif cepat, sindrom nefrotik, dan GN kronik.
Klasifikasi ini sederhana dan mudah diaplikasikan
walaupun setiap gambaran klinik dapat diasosiasikan
dengan berbagai jenis GN baik penyebab maupun kelainan
histopatologinya. Pada sindrom kelainan urin asimtomatik
ditemukan proteinuria subnefrotik dan atau hematuri
mikroskopik tanpa edema, hipertensi dan gangguan fungsi
ginjal. Pada sindrom nefritik ditemukan hematuri dan
proteinuria, gangguan fungsi ginjal, retensi air dan garam
serta hipertensi. Glomerulonefritisprogresif cepat ditandai
dengan penurunan fungsi ginj a1 yang terj adi dalam
beberapa hari atau minggu, gambaran nefritik, dan pada
biopsi ginjal menunjukkan gambaran spesifik. Sindrom
nefrotik ditandai proteinuria masif (>3,5 g/1,73 m2/hari),
edema anasarka, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia.
Glomerulonefritis kronik ditandai dengan proteinuria
persisten dengan atau tanpa hematuria disertai penurunan
fungsi ginjal progresif lambat.
Sumber pustaka lain membagi sindrom klinik GN
menjadi nefritik fokal, nefritik difus, sindrom nefrotik dan
GN pola non spesifik. Sindrom klinik nefritik fokal ditandai
dengan hematuri, red cell cast, dan proteinuria <1.5 g/24
jam. Pada sindrom nefritik difus proteinuria lebih berat tetapi
belum mencapai stadium nefrotik, edema, hipertensi dan
gangguan fungsi ginjal. Sindrom nefrotik (SN) ditandai
dengan edema anasarka, proteinuria masif, hiperlipidemia,
hipoalbuminemia dan pada pemeriksaan urin menunjukkan
lipiduria dan red cell cast. Gambaran GN yang tidak khas
misalnya pada nefritis lupus, infeksi virus hepatitis B atau
C dikelompokkan sebagai sindrom klinik pola non-spesifik.
Data GN yang dikumpulkan dari 5 rumah sakit selama 5
tahun oleh Sidabutar dan kawan-kawan dari 459 kasus
rawat inap, 177 kasus lengkap dengan biopsi ginjal. Dari
177kasus yang dilakukan biopsi ginjal35,6% menunjukkan
manifestasi klinik sindrom nefrotik, 19,2% sindrom nefritik
akut, 3,9% GN progresif cepat, 15,3% dengan hematuria,
19,3% proteinuria, dan 6,8% hipertensi.
Informasi riwayat GN dalam keluarga, penggunaan obat
antiinflamasi non-steroid, preparat emas organik, heroin,

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK


dr. PRIYO PANJI
kapiler glomerulus terjadi pada segmen glomerulus dan

imunosupresif seperti siklosporin atau takrolimus, dan


riwayat infeksi streptococcus, endokarditis atau virus
diperlukan untuk menelusuri penyebab GN. Keganasan
paru, payudara, gastrointestinal, ginjal, penyakit Hodgkin
dan limfoma non-Hodgkin, serta penyakit multisistem
seperti diabetes melitus, amiloidosis, lupus dan vaskulitis
juga diasosiasikan dengan GN. Edema tungkai dan kelopak
mata merupakan gejala klinik GN. Pemeriksaan urin, gula
darah, serum albumin, profil lemak, dan fungsi ginjal
diperlukan untuk membantu diagnosis GN. Pemeriksaan
serologi seperti ASTO, C3, C4, ANA dan anti-dsDNA,
antibodi anti-GBM (glomerulus basement membrane),
ANCA diperlukan untuk menegakkan diagnosis GN dan
membedakan GN primer dan sekunder. Apabila ada
kecurigaan, pemeriksaan untuk menegakkan infeksi
bakteri, virus HIV, hepatitis B dan C juga diperlukan.
Ultrasonografi ginjal diperlukan untuk menilai ukuran
ginjal dan menyingkirkan kelainan lain seperti obstruksi
sistem pelviokalises. Biopsi ginjal diperlukan untuk
menegakkan diagnosis secara histopatologi dan dapat
digunakan sebagai pedoman pengobatan. Biopsi ginjal
terbuka dilakukan dengan operasi dan memerlukan anestesi
umum sedangkan biopsi jarum perkutan cukup dengan
anestesi lokal. Biopsi ginjal tidak dilakukan apabila ukuran
ginjal kurang dari 9 cm yang menggambarkan proses
kronik.

GAMBARAN HISTOPATOLOGIS
Klasifikasi GN primer secara histopatologik sangat
bervariasi tetapi secara umurn dapat dibagi menjadi GN
proliferatif dan non-proliferatif. Termasuk GN nonproliferatif adalah GN lesi minimal, glomerulosklerosis fokal
dan segmental, serta GN membranosa.

GLOMERULONEFRITIS LESl MINIMAL (GNLM)


Glomerulonefritislesi minimal merupakan salah satu jenis
yang dikaitkan dengan sindrom nefrotik dan disebut pula
sebagai nefrosis lupoid. Pemeriksaan dengan mikroskop
cahaya dan IF menunjukkan gambaran glomerulus yang
normal. Pada pemeriksaan mikroskop elektron menujukkan
hilangnyafoot processes. sel epitel viseral glomerulus.

GLOMERULOSKLEROSISFOKAL DAN SEGMENTAL


(GSFS)
Secara klinis memberikan gambaran sindrom nefrotik
dengan gejala proteinuria masif, hipertensi, hematuri, dan
sering disertai gangguan fungsi ginjal. Pemeriksaan
mikroskop cahaya menunjukkan sklerosis glomerulus
yang mengenai bagian atau segmen tertentu. Obliterasi

dinding kapiler mengalami kolaps. Kelainan ini disebut


hialinosis yang terdiri dari IgM dan komponen C3.
Glomerulus yang lain dapat normal atau membesar dan
pada sebagian kasus ditemukan penambahan sel.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA (GNMN)


Glomerulonefiitis membranosa atau nefropati membranosa
sering merupakan penyebab sindrom nefrotik. Pada
sebagian besar kasus penyebabnya tidak diketahui
sedangkan yang lain dikaitkan dengan LES, infeksi
hepatitis virus B atau C, t m o r ganas, atau akibat obat
misalnya preparat emas, penisilinamin, obat anti inflamasi
non-steroid. Pemeriksaan mikroskop cahaya tidak
menunjukkan kelainan berarti sedangkan pada
pemeriksaan mikroskop IF ditemukan deposit IgG dan
komplemen C3 berbentuk granular pada dinding kapiler
glomerulus. Dengan pewarnaan khusus tampak konfigurasi
spike-like pada MBG. Gambaran histopatologi pada
mikroskop cahaya, IF dan mikroskop elektron sangat
tergantung pada stadium penyakitnya.

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIF
Tergantung lokasi keterlibatan dan gambaran histopatologi
dapat dibedakan menjadi GN membranoproliferatif
(GNMP), GN mesangioproliferatif (GNMsP), dan GN
kresentik. Nefropati IgA dan nefropati IgM juga
dikelompokkan dalam GN proliferatif. Pemeriksaan
mikroskop cahaya GNMP memperlihatkan proliferasi sel
mesangial dan infiltrasi leukosit serta akumulasi matrik
ekstraselular. Infiltrasi makrofag ditemukan pada glomerulus dan terjadi penebalan MBG serta double contour. Pada
mikroskop IF ditemukan endapan IgG, IgM, dan C3 pada
dinding kapiler yang berbentuk granular.

PENGOBATAN
Pengobatan spesifik pada GN ditujukan terhadap penyebab
sedangkan non-spesifik untuk menghambat progresivitas
penyakit. Pemantauan klinik yang reguler, kontrol tekanan
darah dan proteinuria dengan penghambat enzim konversi
angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitors,
ACE-i) atau antagonis reseptor angiotensin I1 (angiotensin
I1 receptor antagonists, AIIRA) terbukti bermanfaat.
Pengaturan asupan protein dan kontrol kadar lemak darah
dapat membantu menghambat progresivitas GN.
Efektivitas penggunaan obat imunosupresif GN masih
belum seragam. Diagnosis GN, faktor pasien, efek samping
dan faktor prognostik merupakan pertimbangan terapi
imunosupresif. Kortikosteroid efektif pada beberapa tipe

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


GN karena dapat menghambat sitokin proinflamasi seperti
IL-la atau TNF-a dan aktivitas transkripsi NFkB yang
berperan pada patogenesis GN. Siklofosfarnid,klorambusil,
dan azatioprin mempunyai efek antiproliferasi dan dapat
menekan inflamasi glomerulus. Siklosporin walaupun sudah
lebih dari 20 tahun digunakan pada transplantasi ginjal
tetapi belum ditetapkan secara penuh untuk pengobatan
GN. Imunosupresif lain seperti mofetil mikofenolat,
takrolimus, dan sirolimusjuga belum diindikasikan secara
penuh untuk pengobatan GN. Pengobatan imunosupresif
terbukti memberikan keuntungan pada GN kresentik, GSFS,
GNLM, GNMN, dan pada nefropati IgA. Pada GNLM
prednison dosis 0,5-1 mg/kg berat badanl hari selama 6-8
minggu kemudian diturunkan secara bertahap dapat
digunakan untuk pengobatan pertama. Pada GSFS
kortikosteroid dapat diberikan dengan dosis yang sama
sampai 6 bulan dan dosis diturunkan setelah 3 bulan
pengobatan. Prednisolon diturunkan setengah dosis satu
minggu setelah remisi untuk 4-6 minggu kemudian dosis
diturunkan bertahap selama 4-6 minggu agar pengobatan
steroid mencapai 4 bulan. Pada GN yang resisten terhadap
steroid atau relaps berulang, siklofosfarnid atau siklosporin
merupakan pilihan terapi. Mofetil mikofenolat dapat
digunakan sebagai alternatif terapi pada GN resisten
steroid atau relaps berulang. Pada GNMN monoterapi
kortikosteroid tidak efektif dan kombinasi dengan
siklofosfamid atau klorambusil mencapai remisi 50%.
Kortikosteroid masih efektifuntuk pengobatan GNMP anak
tetapi tidak pada pasien dewasa. Pada nefropati IgA
prednison efektif menghambat progresivitas penyakit
tetapi kombinasi ACE-i dan AIIRA merupakan pilihan
pertama.

PENGOBATAN GN MASA DEPAN


Kerusakan glomerulus pada GN terjadi akibat interaksi
faktor penyerang dan unsur pertahanan. Oleh karena itu
pengobatan GN dilakukan untuk mengontrol proses dan
mediator inflamasi sebagai faktor penyerang dan
meningkatkan efek anti-inflamasi sebagai unsur
pertahanan. Molekul adhesi dan kemokin berperan penting
pada inflamasi glomerulus sehingga penelitian difokuskan
untuk mempengaruhi kedua molekul tersebut. Pada studi
eksperimental terbukti pemberian anti-MIP2, anti-MCP- I,
anti-VLA-4, anti LFA- 1 atau anti-ICAM- 1 dapat
mengurangi infiltrasi sel inflamasi dan terjadinya
proteinuria. Pemberian soluble IL-1 receptor, IL- Ira (IL-1
receptor antagonist), dan sTNFR (soluble TNF receptor)
dapat mempengaruhi efek mediator inflamasi sedangkan
anti-TGF-P dapat mengurangi akumulasi matrik
ekstraseluler dan progresivitas GN. Berbagai sitokin seperti
IL-4, IL- 10, IL- 13 dikenal mempunyai efek anti-inflamasi.
Pemberian IL-4 dapat mencegah produksi sitokin
proinflamasi dan meningkatkan sintesis anti-inflamasi IL-

Ira dan sTNF-a. Produksi oksigen radikal, IL- l a dan ILI p, IL-8, TNF-a oleh makrofag dapat pula dihambat dengan
pemberian IL- 13.
Terapi genetik merupakan salah satu upaya pengobatan
GN dan penyakit ginjal lain masa depan. Dengan melakukan
transfer genetik ke dalam sel somatik diharapkan dapat
memperbaiki kelainan genetik. Sel glomerulus merupakan
target utama transfer gen untuk memodifikasi proses
inflamasi. Transfer gen in vivo ke dalam glomerulus dapat
dilakukan dengan perantaraan virus atau liposom. Pada
model GN anti-Thy. 1, transfer ODN antisens dapat
mencegah efek prosklerotik TGF-P dan terjadinya
glomerulosklerosis. Transfer gen pada tubulus lebih sulit
karena setiap segmen tubulus mempunyai fungsi dan jenis
sel yang berbeda.

REFERENSI
Arend WP. Interleukin-1 receptor antagonist. A new member of
interleukin-1 family. J Clin Invest. 1991;88: 1445-51.
Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis:
evidence-based recommendations. Kidney Int. 1999;55(suppl
7O):S3-S6.
Bockenstedt LK, Goetzl EJ. Constituents of human neutrophils
that mediate enhanced adherence to surfaces. J Clin Invest.
1980;65: 1372-80.
Burgess E. Management of focal segmental glomerulosclerosis:
evidence-based recommendations. Kidney Int. 1999;55(suppI
7O):S26-S32.
Chadban SJ, Atkins RC. Glomerulonephritis. Lancet. 2005;365:1797806.
Couser WG, Baker PJ, Adler S. Editorial Review. Complement and
the direct mediation of immune glomerulus injury: A new
perspective. Kidney Int. 1985;28:879-90.
Couser WG, Shankland SJ. Membranous nephropathy. In: Johnson
RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2"d
edition. Edinburg: Mosby; 2003. p. 295.
Feehally J, Johnson RJ. Introduction to glomerulus disease: clinical
presentations. In: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2"dedition. Edinburg: Mosby; 2003. p.
255.
Ferrario F, Castiglione A, Colasanti G, Di Belgioso GB, Berroli S,
D'Amico G. The detection of monocytes in human glomerulonephritis. Kidney Int. 1985;28:513-9.
Glassock RJ, QAdler SG, Ward HJ, Cohen AH. Primary glomerulus
disease. In: Brenner BM, Rector FC, editors. The kidney. 2nd
edition. Philadelphia: WB Saunders Co.; 1991. p. 1 182.
Hebert LA, Cosio FG, Birmingham DJ. Complement and
complement regulatory protein in renal disease. In: Neilson EG,
Couser WG, editors. Immunologic renal diseases. lstedition.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 377.
Heber! MJ, Brady HR. Leukocyte adhesion. In: Neilson EC, Couser
WG, editors. Immunological renal diseases. Is' edition.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. p. 51 9.
Holdworth SR. Macrophage-induced glomerulus fibrin deposition in
experimental glomerulonephritis in rabbit. J Clin Invest.
1985;76:1367-74.
Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

974

GINJAL HIPERTENS1

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Med. 1998;339:888-99.
Imai E, Isaka Y. Strategies of gene transfer to the kidney. Perspective in basic science. Kidney Int. 1998;53:264-72.
Johnson RJ, Lovett D, Lehrer RI, Couser WG, Klebanoff SJ. Role of
oxidants and proteases in glomerulus injury. Kidney Int.
1994;45:352-9.
Johnson RJ, Rennke H, Feehally J. Introduction to glomerulus disease. Pathogenesis and classifications. In: Johnson RJ, Feehally
J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2" edition.
Edinburgh: Mosby; 2003. p. 243.
Khlar S, Levey AS, Beck GJ, et al. The efffects of dietary protein
restriction and blood pressure control on the progression of
chronic renal disease: Modification of diet in renal disease study
group. N Engl J Med. 1994;330:877-84.
Kluth DC, Rees A. New approaches to modify glomerulus inflammation. J Nephrol. 1999;12:66-75.
Muirhead N. Management of idiopathic membranous nephropathy:
evidence-based recommendations. Kidney Int. 1999;55(suppl
7O):S47-S55.
Nakao N, Yoshimura A, Morita H, et al. Combination treatment of
angiotensin-I1 receptor blocker and angiotensin converting
enzyme inhibitor in non-diabetic renal (COORPORATE): a
randomized controlled trial. Lancet. 2003;361:117-24.
Phil Mason. Minimal change disease and primary focal segemental
glomerulosclerosis. In: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 2ndedition. Edinburg: Mosby;
2003. p. 271.

Prodjosudjadi W. Monocyte chemoattractant protein-1 in


glomerulus disease and renal transplantation, [Thesis]. Leyden
University, ISBN 90-9009404-0, 1996.
Rose BD. Differential diagnosis of glomerulus disease. 2005
UpToDate. Available from URL: www.uptodate.com.(800)9986374.(781)237-4788
Rydel JJ, Kobert SM, Borok RZ, Schwartz MM. Focal segmental
glomerulus sclerosis in adults: presentation, course and response
to therapy. Am J Kidney Dis. 1995;25:534-42.
Schena FP, Johnson RJ, Alpers CE. Membranoproliferative
glomerulonephritis and cryoglubulinemic glomerulonephritis.
In: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical
nephrology. 2"* edition. Edinburg: Mosby; 2003. p. 309.
Schlondorff D, Nelson PJ, Luckow B, Banas B. Chemokine and
renal disease. Kidney Int. 1997;s 1:610-21.
Sidabutar RP, Nico A Lumenta, Suhardjono, et al. Glomerulonephritis
in Indonesia. One day course on Renal Immunology, Faculty of
Medicine, University of Indonesia, Jakarta, August 20, 1987.
Wheeler DC. Does lipid-lowering therapy slow progression of chronic
kidney disease? Am J Kidney Dis. 2004;44:9 17-20.
Wilson CB. Renal response to immunologic glomerulus injury. In:
Brenner BM, Rector FC, editors. The kidney. 5Ih edition.
Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 1253.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

AMILOIDOSIS GINJAL
M. Rachmat Soelaeman

PENDAHULUAN
Amiloidosis dan kelompok disproteinemi terdiri dari
spektrum beberapa penyakit dan secara patogenesis
berhubungan dengan penimbunan material derivat
imunoglobulin dalam ginjal.
Amiloidosis adalah suatu penyakit penimbunan hasil
metabolisme yang unik, dan yang ditimbun merupakan
protein fibriler yang tidak larut di dalam jaringan tubuh.

Amiloidosis ginjal adalah penyakit dengan karakteristik


penimbunan polimer protein di ekstraselular dan gambaran
dapat diketahui dengan histokimia dan gambaran
ultrashuktur yang khas. Polimer protein merupakan shuktur
tersier dan mempunyai ciri khas dalam perwamaan serta
stabil dalam kedaan patologis. Penimbunan interstisial
yang progresif akan menyebabkan disfungsi organ dan
menimbulkan gejala.

sekarang adalah berdasarkan kimia material.


Terdapat 2 tipe sistemik yang paling banyak yaitu AL
(amiloidosisprimer atau mieloma terkait amiloidosis) dan
AA (sekunder atau amiloidosis reaktif). Pendapat dahulu,
adanya deposit N terminal dari fragmen kappa atau lamda
rantai pendek imunoglobulindan pendapat sekarang adalah
berhubungan dengan fase akut reaktan serum reaktan
amiloid A (SAA) sebagai prekursor protein amiloidogenik.
Klasifikasi amiloidosis terdapat pada Tabel 1.
Struktur amiloid dapat dipelajari dengan melihat atau
mempelajari morfologi. Setelah pengecatan congo-red
temyata amiloid mempunyai struktur polaroid dan terlihat
khas bentuk dikelilingi seperti ape1 hijau. Terlihat secara
teratur morfologi deposit amiloid dalam mesangium
glomerulus. Gambaran ini sering terdapat pada semua tipe
amiloid dan pada preparat fibril murni. Radiologi
kristalogrofiakan terlihat fibril terdiri dari rantai polipeptida
tegak lurus sepanjang aksis fibril

ETlOLOGl DAN INSIDENS

Virchow adalah peneliti pertama yang memberi nama


amiloidosis untuk reaksi warna material yang khas, setelah
pewarnaan iodium dan sulfur. Interpretasi seperti ini
mengundang kontroversi untuk mempelajari lebih lanjut
mengenai komposisi proteinnya.

Berdasarkan data suatu RS di AS, amiloidosis terdapat


hanya 0,7% dari 11.586 atopsi pada 1961 sampai 1970.
Etiologi amiloidosis berhubungan dengan klinis: multipel
miel~ma,'~en~akit
inflamasi menahun, tetapi kebanyakan
tipe primer. Insidens amiloidosis berhubungan pula dengan
plasma cell dyscrasias,tetapi etiologi amiloidosis sekunder
bergeser dari infeksi supuratif menahun ke penyakit
rematik.

Amiloidosis dibagi berdasarkan manifestasi klinis dan


tempat penimbunan material, tetapi pembagian yang

Perbedaan mekanisme patogenesis berdasarkan


perubahan protein amiloidogenik dan konfirmasi patologis

SEJARAH

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


1-erdapat beberapa macam
.-"-. .. .."... . ."."... .-....-"., . .-..".""., -.-.....-.

Deposit Am Wold. dan Penyakit Dasar


Klasifikasi

Distnbusi:
sisternik
~ (S). ~ Penyakit
~ dasar ~
lokal (L)

lmu noglobulin
ra ntai ringan

S ,L

Amiloid serum
A

Amiloidosis AA
sekunder; infeksi
kronik (malaria, TB)
atau inflamasi (AR.
spond ilitis
ankilosin g);
keganasan
(limfoma Hodgkin
dan
gastrointestinal,
karsinoma, GU)

MikroglobulinP2.

S, L

Hemodialisis: deposit
primer di sendi.

Transtiretin

Apr P

Mreloma mu ltipel.
diskrasia plasma
sel plasma,
amiloidosis. AL
primer.

Penyakit Alzhermer
sporad is, pen uaan
s~ndrom
Down

FAP (tipe Portugrs)


Ami loidosis
kardiovaskular sen il

CJD sporadls

Protein P rion
L

(iatrogen~k)
CJD famil~al,FFI

AApo Al

Apo lrpoprote~n
Al

S
L

Am1 lordos~ss~stem~k
A rte r~os
kleros~s

AApo Al I

Apo llpop roteln


All

Amr loldosrs glnjal


hered~ter

FAP (t~peFlnnlsh),
Lattrce corneal
dystrophy

Ami loidosis visera l


familial (ginjal, hati.
limpa)
Ami lo~dosisfamilial
(tipe Icelandic)

Agel

Alys

Lisozim

Afib, or Aa

Fibrinogen
rantai a

Al APP

Pol rpept~da
amrlo~d
pankreas

AANF

Peptida
natri uretik
atrial
Prolaktin

Am1 loldosls srstem~k


heredrter

Fibri lasi atrial

Pituitari

Iatroge nik
Kornea

A (tbn )
Ata u

Protein Tau

Ains
Aker

Gambar 1. Endapan amrlord pada kaprler menyumbat glomerulus


dan menyebabkan mesangrum menebal

langerh ans pankreas

Insulin
Keratoep ite lin
tbn

A pro

mekanisme: 1 ), protein
dengan tendensi melipat secara tidak normal sesuai umur
(transtiretin pada sistemik amiloidosis senilis) atau
konsentrasi dalam serum tinggi disebabkan ekspresi yang
berlebihan (AA amiloidosis) atau berkurangnya
penjerni han dari sirkulasi ( P , - t i ~ i kroglobuliri pada
hemodialisis). 2). mutasi sehinggapenggantian asam anlino
tunggal pada protein prekursor, sehingga keadaan tidak
stabil (herediter). 3). preteolitih parsial dari protein
prekursor sehingga tidak terdapat protein fibriler (prekursor
protein b-amiloid (APP) pada penyakit Alzheimer).
4). kehilangan mekanistne penghilangan peptida
amiloidogenik dengall konsentrasi lokal yang tinggi.
Peranan Faktor perangsang anliloid (AEP) belum
dimengerti secara baik dalam proses pembentukan fibril.
Komponen serum a~niloidP (SAP) dan komponen
metnbrana basalis, diantaranya glukosaminoglikan sulfat,
laminin, fibronektin, dan tipe IV kolagen terdapat pada
kondisi yang berhubungan dengan fibril AA amilod. Secara
pasti setnua ha1 tersebut masih metnerlukan penelitian lebih
lanjut.
Mekanisme dan tempat penimbunan:
1. Penurunan fi~ngsiorgan disebabkan selain oleh
perubahan tisis, arsitektur, dan fungsi karena adanya
fibril amiloid; juga oleh secara pengaruh lokal toksin
fibril.
2. Dapat pula disebabkan oleh oxidative .\ti.e~.sdan aktifasi
apoptosis, seperti terjadi pada amiloidosis AL.

Tumor-tumo r
Pindborg
Otak
Gambar 2. Amrlord dengan pengecatan congo red terlrhat am~lord
tersebar dalam glomerulus

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Garnbar 3. Membran basal~sdan kapller glomerulus rnenebal


aklbat penumpukan amilo~d

12-15 bulan atau kurang bila ada mieloma. bila amioloid


mengenai liver (9 %) prognosis lebih baik.
Amiloidosis AA (sekunder) terdapat pada penyakit
inflamasi menahun atau infeksi; penyakit yang sering
menyertai adalah artritis rematoid, arteritis rematoid
juvenilis, dan ankilosis spondilitis. Malaria, lepra, dan
tuberkulosis merupakan infeksi menahun dan sering
menyertai amiloidosis AA. Amiloidosis AA dapat disertai
pula penyakit Hodgkin, keganasan dalam saluran makanan
dan saluran kemih. Prognosis amiloidosis AA, 50% selama
5 tahun dan 25% selama 15 tahun.

DIAGNOSIS

Gambar 4. Endapatatau depos~tamllord pada korteks glnjal sepert~


Illin abu

3. Sampai 25% kelainan hanya pads satu organ. Deposit


mungkin spesifik organ, seperti pada amiloidosis P2
mi~roglobulin
terdapat pads sendi, Aa ( A fib) amiloid
pada parenkim ginjal.

MANIFESTAS1 KLlNlS
Amiloidosis sistemik pada umumnya progresif dan fatal,
tetapi perjalanan penyakitnya masih tetap belum diketahui
pasti, sebab pengenalan klinis sangat kurang sampai
fase terakhir. Amioloidosis dapat mengenai semua umur
dan jenis kelarnin. Presentasi atau manifestasi klinis
tergantung dari distribusi dan jumlah timbunan amiloid,
dan ge.jalanya tidak spesifik. Gejala dan tanda jang sudah
diketahui pada arniloidosis sisteniik adalah makroplosisa.
sindrom neikotik, gaga1 ginjal, sindrorn carpal tunnel,
neuropati sensorik dan tnotorik. gaga1 jant~mgatau aritmia,
hepatosplenomegali, diare, nialabsorpsi, ulkus,
limpadenopati, gangguan pembekuan darah, fragilitas
kapiler. dan gangguan agregasi trombosit.
Gejala amiloidosis AL yang paling sering terdapat pada
diskrasin set plasma atau sel B. atau gamopati monoklonal;
amiloidosis sering bersamaan dengan mieloma 15% tidak
disertai penyakit lain. Pada amiloidosis AL yang mengenai
gastrointestinal (7%) sering disertai perdarahan hebat
sehingga mengancam jiwanya. Prognosis amiolodosis AL,

Diagnosis klinis amiloidosis merupakan salah satu


tantangan dalam kedokteran. Langkah pertama adalah
kecurigaan secara klinis, selanjutnya dilakukan pendekatan
oleh beberapa disiplin ilmu dan termasuk dalarn pendekatan
ini adalah riwayat keluarga, pemeriksaan klinis. dan
mempelajari jaringan.
Teknik biokimia dan molekular merupakan pilihan
pemeriksaan diagnostik dan bila imunohistokimia gagal
menemukan deposit protein ha1 yang mendukung pada
organ yang terkena. Teknik ini penting pula untuk
pemeriksaan keluarga yang mempunyai kemungkinan
amiloidosis familier. Lebih dari 100 mutan amiloidogenik
telah dapat teridentifikasi sebgai amiloidosis sistemik
herediter, dan bentuk herediter ini sering salah diagnosis
sebagai amiloidosis AL karena penampilan klinis yang
hampir sama. Efektivitas pengobatan dan prognosis akan
dipengaruhi oleh diagnosis lebih awal, penemuan tipe fibril
protein endapan (deposit), dan konseiing genetik. Analisis
DNA dengan mempergunakan PCR perlu pula dilakukan
untuk mengetahui terjadi mutasi.
Teknik yang lebih akurat adalah pemeriksaan dengan
~kinfigrafiuntuk mendeteksi deposit pads organ dan
pemeriksaan ini noninv~~.sive.

TERAPI
Sampai saat ini tidak ada pengobatan yang diprediksi
efektif untuk pencegahan fibrilogenesis atau memobilisasi
deposit yang sudah stabil, tetapi beberapa pasien pernah
dilaporkan mengalami regresi deposit.
Tindakan primer adalah memperbaiki kondisi yang
mendasarinya untuk mencegah produksi yang berlebihan
dari protein prekursor atau mengurangi deposit atau
pembentukan fibril.
Penggunaan melt'alan, deksametason, kolkisin, atau
kombinasinya dapat digunakan unti~kamiloidosis AL dan
ternyata dapat memperbaiki fungsi organ yang terkena.
Dosis tinggi kemoterapi diikuti oleh transplantasi sumsum

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


tulang atau stem cell mungkin akan meningkatkan
survival rates. Telah dilaporkan pula penurunan progresif
fungsi hati, kemudian dilakukan transplantasi hati,
kemudian diikuti transplantasi stem cell.
Pada amiloidosis AA diberikan yang agresif untuk
penyakit dasarnya, umpanya pada rematoid artritis
diebrikan imunosupresif. Kolkisin dapat mencegah terjadi
arniloid, demam mediteranian, dan memperbaiki fungsi
organ. Transplantasi ginjal akan memperbaiki P2
mikroglobulin, prekursor amiloidosis AH dan high-j7wc
hemodialysis mungkin mencegah HD-related amyloidosis.

REFERENSI
Appel GB, Radhakrishnan J, and D'Agati WD. Secondary
glomerulus disease. In: BM Brenner, editor. The kidney. 7th
edition. Library of congress cataloging Publication; 2004. p.
1418-23.
Basi S, Schulman G, and Fogo AB. Multiple complications in
multiple pyeloma. 2005;45(3):619-23.
Brunt EM, Tiniakos DG. Metabolic storage disease: amyloidosis.
Clin Liver Dis. 2004; 8(4):915-30.
Murphy CL. Renal apolipoprotein A-I associated with a novel
mutant leu 64 Pro. Am J Kidney Dis. 2004;44(6):1103-9.
Schwartz MM, Korbet SM. Amyloidosis and the dysproteinemias.
Immunologic renal disease. New York: Lippincot-Raven; 1997.
p. 1147-60.
Yazaki M. A patient with severe renal associated with an
immunglobulin g-heavy chain fragment. Am J Kidney Dis.
2004;43(5):619-23.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

NJAL DIABETIK
,
PENDAHULUAN
World Health Organization (WHO) telah mengumumkan
bahwa prevalensi diabetes melitus (DM) akan meningkat
di seluruh dunia pada milenium ketiga ini, termasuk negara
di Asia Tenggara, di antaranya di Indonesia. Sebagian besar
dari penyakit ini adalah DM tipe 2. Sekitar 40% dari pasien
DM terdapat keterlibatan ginjal, sehingga dapat dipahami
bahwa masalah penyakit ginjal diabetik (PGD) juga akan
mengalami peningkatan di era awal abad 2 1 ini. Pada dekade
ini juga, di banyak negara maju PGD tercatat sebagai
komponen terbanyak dari pasien baru yang menjalani terapi
pengganti ginjal. Keadaan yang sama sudah mulai juga
kelihatan di Indonesia.
Pada pasien DM, berbagai gangguan pada ginjal dapat
terjadi, seperti terjadinya batu saluran kemih, infeksi
saluran kemih, pielonefiitis akut maupun kronik, dan juga
berbagai bentuk glomerulonefritis, yang selalu disebut
sebagai penyakit ginjal non diabetik pada pasien
diabetes. Akan tetapi yang terbanyak dan terkait secara
patogenesis dengan diabetesnya adalah PGD, yang secara
klasik patologinya diuraikan oleh Kimmelstiehl-Wilson
pada tahun 1936,berupa glomerulosklerosisyang noduler
dan difus.

PATOGENESIS

Kelebihan gula darah memasuki sel glomerulus melalui


fasilitasi glucose transporter (GLUT), terutama GLUT 1,
yang mengakibatkan aktivasi beberapa mekanisme seperti
poloy pathway, hexoamine pathway, Protein Kinase C
(PKC) pathway, dan penumpukan zat yang disebut
sebagai advanced glycation end-products (AGES).
Beberapa zat biologis aktif ternyata dapat dijumpai pada
berbagai percobaan, baik in vitro maupun in vivo, yang

dapat berperan penting dalam p e r t ~ m b u h a nsel,


~
diferensiasi sel, dan sintesis bahan matriks ekstraselular.
Diantara zat ini addah mitogen activatedpratein kinases
(MAPKs), PKC-b isoform dan extracellular regulated
protein kinase (ERIC). Ditemukannya zat yang mampu
menghambat aktivitas zat zat tersebut telah terhukti
mengurangi akibat yang timbul, seperti, mencegah
peningkatan derajat albuminuria dan derajat kerusakan
struktural berupa penumpukan matriks mesangial.
Kemungkinan k s a r perubahan ini diakib8tkan penuwan
ekspresi transforming growth factor-@ (-TGF-,fi), dan
penmanextrucellda~matrix (ECM). PamTCSF-P dalam
perkemba~gannefropati diabetik ini telah ditwnjWan pula
oleh berbagai peneliti, bahwa kadar zat ini meningkatpada
ginjal pasien diabetes. Berbagai proses di atas .dipercaya
bukan saja berperan dalam terbentuknya nefropati pada
pasien DM akan tetapi juga dalam progresifitasnya menuju
tahap lanjutan.
Penelitian dengan menggunakan micro-pupcture
menunjukkan bahwa tekanan intra glomerulus rnemgkat
pada pasien DM bahkan sebelum tekanan darah sistemik
meningkat. Perubahan hemodinarnik ginjal ini diduga terkait
dengan aktivitas berbagai hormon ~vastraktif,seperti
angiotensin-I1 (A-11) dan endotelin. Apakah ,peningkatari
jalur hormonal ini terkait dengan hiperglikemia Mum jehs;
akan tetapi pada binatang percobaan pemberian
penghambat ACE ataupun angiotensin receptor blocker
telah ditunjukkan rnengurangi tekanan intraglomerulus,
Oleh karena penghambatACE bukan hanya mempengaruhi
jalur terkait angiotensin-I1 tetapi juga rnempengaruhi
degradasi bradikinin, suatu vasodilator, maka sebenarnya
belum dapat disimpulkan pengaruh baik tersebut adalah
diberikan oleh antagonis te~hadapA-11. Begitugwr
berbagai laporan telah juga menunjukkan bahwa pengaruh
utama dari penghambat ACE terhadap terjadinya
albuminuria jangka panjang serta perubahan struktural

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

glomerulus adalah melalui kemampuannya menghambat


A-11.
Pasien dengan nefropati diabetikjuga mempunyai risiko
tertinggi untuk mendapat penyulit penyakit kardiovaskular,
sebagaimana juga retinopati dan neuropati. Penyakit
kardiovaskular berhubungan erat dengan disfungsi
endotel (DE), yang pada diabetes juga meningkat. DE
merupakan penyulit banyak faktor risiko dan dianggap.
berperan penting, baik dalam memicu terjadinya maupun
dalam progresivitas aterosklerosis. Pada berbagai faktor
risiko tersebut, seperti LDL-kolesterol yang oksidatif,
merokok, dan hipertensi, A-I1 dan diabetes memicu
aterosklerosismelalui &ivasi endotel. ~eselun;han'f&tor
risiko ini membuat ketersediaan nitric oxide (NO)
berkurang baik karena produksi yang menurun ataupun
degradasi yang meningkat, kesemuanya menambah lagi
aktivasi endotel. Pada DM tipe 1 keadaan ini terlihat
mendahului terjadinya mikroangiopati diabetik dan
mungkin juga sebagai penyebabnya.
Ada pandangan bahwa hiperglikemia memudahkan
terjadinya DE, selanjutnya faktor lain berperan untuk
menentukan pasien mana yang akan mengalami nefropati
diabetik dan angiopati yang agresif dan pasien mana pula
yang tidak. Faktor itu adalah genetik dan lingkungan. Pada
pasien DM tipe 2, DE sudah muncul sejak awal
ditemukannya diabetes dan merupakan petanda buruk.
Tidak jelas apakah DE pada diabetes ini disebabkan
hiperglikemi atau faktor lain. Faktor penentu lain yang paling
penting adalah peningkatan inflamasi. Ada yang
berpendapat bahwa DE pada DM adalah primer, dengan
kata lain DE adalah penyebab dan bukan disebabkan DM.
Genetik adalah faktor penentu lain yang erat kaitannya
dengan terjadinya nefropati diabetik. Hanya sekitar 40%
pasien DM tipe 1 maupun DM tipe 2 yang jatuh kedalam
nefropati diabetik. Lainnya terbebas dari penyulit
diabetes ini. Telah banyak penelitian yang menyimpulkan
bahwa terjadinya nefropati diabetik terkumpul pada
kelompok keluarga tertentu. Salah satu yang selalu
diselidiki orang adalah polimorfisme pada renin angiotensin system (RAS), ada 2 jenis yang sudah dikenali yaitu
genotip M235T dari angiotensinogen dan insersi/delesi
(VD)dari genotip ACE. Selalu dikemukakan bahwa genotip
DD mempunyai kaitan dengan terjadinya makroangiopati
pada pasien DM tipe 2 dari ras Cina, akan tetapi tidak pada
ras lain. Masih menjadi pertanyaan besar apakah nefropati
diabetik diturunkan bersamaan dengan DM? Apakah
timbulnya nefropati diabetik semata mata karena penyulit
seperti hipertensi, ataupun resistensi insulin? Pertanyaan
ini belum punya jawaban yang jelas.

DIAGNOSIS DAN PERJALANAN KLlNlS


Diagnosis PGD dimulai dari dikenalinya albuminuriapada
pasien DM, baik tipe 1 maupun t i p 2. Bila jumlah protein/

albumin di dalam urin masih sangat rendah sehingga sulit


dideteksi dengan metode pameriksaan urin yang biasa,
akan tetapi sudah >30 mg/24 jam ataupun >20 uglmenit,
disebutjuga sebagai mikroalbuminuria. Ini sudah dianggap
sebagai nefropati insipien. Derajat albuminuria/proteinuria
ini dapat juga ditentukan dengan rationya terhadap
kreatinin dalam urin yang diambil sewaktu, disebut sebagai
albuminlkreatinin ratio (ACR). Tingginya ekskresi
albuminlprotein dalam urin selanjutnya akan menjadi
petunjuk tingkatan kerusakan ginjal seperti terlihat dalam
Tabel 1.

Kategori

Kumpulan
urin
24 jam
(mg124hr)

Kumpulan
urin
sewaktu
(~glrnin)

Urin
sewaktu
(pglrng
creat)

<30
30-299
->300

-=20
20-199
->200

<30
30-299
>300

Normal
Mikroalbuminuria
Albuminuria
klinis

Sebaiknya dilakukan pemeriksaan 2-3 spesimen urin dalam 36 bulan. Hati-hati terhadap proteinuria yang timbul pada
latihan fisik dalam 24 jam terakhir, infeksi, demam, payah
jantung, hiperglikemia yang berat, tekanan darah yang
sangat tinggi, piuria dan hematuria. (Dikutip dari ADA, 2004)

Secara tradisional Penyakit Ginjal Diabetik selalu dibagi


dalam tahapan sebagai berikut:
Tahap I. Pada tahap ini LFG meningkat sampai 40% di atas
normal yang disertai pembesaran ukuran ginjal. Albuminuria belum nyata dan tekanan darah biasanya normal. Tahap
ini masih reversibel dan berlangsung 0-5 tahun sejak awal
diagnosis DM tipe I ditegakkan. Dengan pengendalian
glukosa darah yang ketat biasanya kelainan h g s i maupun
struktur ginjal akan normal kembali.
Tahap 11. Terjadi setelah 5-10 tahun diagnosis diabetes
tegak, saat perubahan struktur ginjal berlanjut dan LFG
masih tetap meningkat. Alburninuriahanya akan meningkat
setelah latihan jasmani, keadaan stres, atau kendali
metabolik yang memburuk. Keadaan ini dapat berlangsung
lama. Hanya sedikit yang akan berlanjut ke tahap
berikutnya. Progresifitas biasanya terkait dengan
memburuknya kendali metabolik. Tahap ini disebut sebagai
tahap sepi (silent stage).
,
... :
Tahap 111. Ini adalah tahap awal nefropati (incipientdiabetic
nephropathy), saat mikroalbuminuria telah nyata. Tahap
ini biasanya terjadi setelah 10-15 tahun diagnosis diabetes
tegak. Secara histopatologis juga telah jelas penebalan
membrana basalis glomerulus. LFG masih tetap tinggi dan
tekanan darah sudah ada yang mulai meningkat. Keadaan
ini dapat bertahan bertahun tahun dan progresivitas masih
munglun dicegah dengan kendali glukosa dan tekanan darab
yang ketat.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Tahap IV.Ini merupakan tahapan saat nefropati diabetik
bermanifestasi secara klinis dengan proteinuria yang nyata
dengan pemeriksaan biasa, tekanan darah sering meningkat
serta LFG yang sudah menurun di bawah normal. Ini terjadi
setelah 15-20 tahun diabetes tegak. Penyulit diabetes lain
sudah pula dapat dijumpai seperti retinopati, neuropati,
gangguan profil lemak, dan gangguan vaskular umum.
Progresivitas ke arah gagal ginjal hanya dapat diperlambat
dengan pengendalian glukosa darah, lemak darah, dan
tekanan darah.
Tahap V. Ini adalah tahap gagal ginjal, saat LFG sudah
sedemikian rendah sehingga pasien menunjukkan
tanda-tanda sindrom uremik dan memerlukan tindakan
khusus yaitu terapi pengganti, dialisis maupun cangkok
ginjal.
Pada DM tipe 2 saat diagnosis ditegakkan, sudah
banyak pasien yang mangalami mikro- dan makroalbuminuria, karena sebenarnya DM telah berlangsung
bertahun-tahun sebelumnya. Lagipula keberadaan
albuminuria kurang spesifik untuk adanya nefropati
diabetik. Tanpa penanganan khusus 20-40% dari pasien
ini akan melanjut pada nefropati nyata. Setelah terjadinya
penurunan laju filtrasi glomerulus maka laju penurunan
akan bervariasi secara individual, akan tetapi 20 tahun
setelah keadaan ini, hanya sekitar 20% dari pada mereka
yang berlanjut menjadi (penyakit ginjal tahap akhir)
PGTA.
Pada tahap ini tidak ada lagi perbedaan antara DM
tipe 1 dan tipe 2. Begitupun karena usia pasien dengan
DM tipe 2 lebih tua, maka banyak pula pasien yang diiringi
penyakit jantung koroner, yang sering membuat pasien
tak sampai mencapai PGTA. Tetapi karena penanggulangan
PJK dewasa ini telah lebih baik maka banyak pula pasien
DM yang hidupnya cukup lama untuk sampai mengalami
gagal ginjal.

TERAPI DAN PENCEGAHAN


Tanda klinik bagi setiap tahap terutama adalah
hiperglikemia, hipertensi, dan selalu dijumpai
hiperlipidemia. Keseluruhan tanda klinik ini sekaligus
merupakan faktor risiko untuk progresivitas ke tahap
berikutnya sampai ke tahap akhir. Faktor risiko lainnya
adalah konsumsi rokok. Dengan demikian maka terapi di
tiap tahapan pada umumnya sama dan adalah juga
merupakan tindakan pencegahan untuk memperlambat
progresivitas dimaksud. Terapi dasar adalah kendali kadar
gula darah, kendali tekanan darah dan kendali lemak darah.
Di samping itu perlu pula dilakukan upaya mengubah gaya
hidup seperti pengaturan diet, menurunkan berat badan
bila berlebih, latihan fisik, menghentikan kebiasaan
merokok, dll, juga tindakan preventif terhadap penyakit
kardiovaskular.

Pengendalian Kadar Gula Darah


Berbagai penelitian klinik jangka panjang (5-7 tahun),
dengan melibatkan ribuan pasien telah menunjukkan bahwa
pengendalian kadar gula darah secara intensif akan
mencegah progresivitas dm mencegah timbulnya penyulit
kardiovaskular, baik pada pasien DM Tipe 1 maupun DM
Tipe 2. Oleh karena itu perlu sekali diupayakan agar terapi
ini dilaksanakan sesegera mungkin. Yang dimaksud
dengan pengendalian secara intensif adalah pencapaian
kadar HbA 1c <7%, kadar gula darah preprandial 90- 130
mgldl, post-prandial <180 mgldl.
Pengendalian Tekanan Darah
Pengendalian tekanan darah juga telah ditunjukkan
memberi efek perlindungan yang besar, baik terhadap ginjal,
renoproteksi, maupun terhadap organ kardiovaskular.
Makin rendah tekanan darah yang dicapai makin baik pula
renoproteksi. Banyak panduan yang menetapkan
target yang seharusnya dicapai dalam pengendalian
tekanan darah pada pasien diabetes. Pada umumnya
target adalah tekanan darah <I30190 mmHg, akan tetapi
bila proteinuria lebih berat, >lgr/24 jam maka target perlu
lebih rendah, yaitu 425175 rnrnHg. Hams diingat bahwa
mencapai target ini tidak mudah. Sering harus memakai
kombinasi berbagai jenis obat, dengan berbagai efek
samping, dan harga obat yang kadang sulit dijangkau
pasien. Hal terpenting yang perlu diperhatikan adalah
tercapainya tekanan darah yang ditargetkan, apapun jenis
obat yang dipakai. Tetapi karena Angiotensin converting
enzyme inhibitor (ACE-I) dan angiotensin receptor
blocker (ARB) dikenal mempunyai efek antiproteinurik
maupun renoproteksi yang baik, maka obat-obatan ini
sebagai awal pengobatan hipertensi pada pasien DM.
Pengaturan Diet
Pengaturan diet terutama dalam kerangka manajemen DM
tidak diterangkan dalamjudul ini. Dalam upaya mengurangi
progresivitas nefropati maka pemberian diet rendah
protein sangat penting. Dalam suatu penelitian klinik
selama 4 tahun pada pasien DM tipe 1 yang diberi diet
mengandung protein 0,9 gram/kgBB/hari selama 4 tahun
menurunkan risiko terjadinya penyakit ginjal tahap akhir
(PGTA=ESRD) sebanyak 76%. Umumnya dewasa ini
disepakati pemberian diet mengandung protein sebanyak
0,8 gram/kgBB/hari, atau sekitar 10% kebutuhan kalori,
pada pasien dengan Neji-opatiovert, tetapi bila LFG telah
mulai menurun maka pembatasan protein dalam diet
menjadi 0,6 gram/kgBB/hari mungkin bermanfaat untuk
memperlambat penurunan LFG selanjutnya. Begitupun
hams diantisipasi terjadinya kekurangan nutrisi.
Jenis protein juga berperan dalam terjadinya
dislipidemia. Mengganti daging merah dengan daging
ayam pada pasien DM tipe 2 menurunkan ekskresi
albumin dalam urin sebanyak 46% dengan disertai

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

penurunan kolesterol total, LDL kdesterol, dan


apolipoprotein B. Ini mungkin karena komposisi lemak
jenuldtak jenuh pada kedua jenis bahan makanan berbeda.
Pasien DM sendiri cenderung mangalami keadaan
dislipidemia. Keadaan ini perlu diatasi dengan diet dan
obat. Bila diperlukan dislipidemia diatasi dengan statin
dengan target LDL kolesterol <100 mgldl pada psien DM
dan c70 mg/dl bila sudah ada kelainan kardiovaskular.

Penhnganan Multifaktorial
Suatu penelitian klinik dari Steno Diabetes Centre di
Copenhagen mendapatkan bahwa penanganan intensif
secara multifaktorial >pads ,pasiea DM tipe 2 detrgan
miki-oalbuminuiiamenunjukkan pengurangan faktor risiko
yang jauh melebihi pananganan sesuai panduan m u m
penanggulangan diabetes 'nasional mereka. Juga
ditunjukkan bahwa terjadi penurunan yang sangat
bermakna pada kejadian kardiovaskular, termasuk strok
yang fatal dan non-fatal. Demikian pula kejadian spesifik
seperti nefropati, retinopati, dan neuropati autonomik lebih
rendah. Yang dimaksud dengan intensif adalah krapi yang
dititrasi sampai mencapai target, baik t e h a n darah, kadar
gula darah, lemak dzrrah, dan miroalbuminuria serta juga
disertai peneegahan penyakit kardiovaskular dengan
pernberian aspirin. Dalam kenyataamya pasien dengan
terapi intensif lebih banyak rnendapat obat golongan ACEI dan ARB, Dernikiatljuga dengan obat hipoglikemik oral
dan insulin. Untuk pengendalian lemak darah lebih banyak
mendapat statin.
Bagi pasien yang sudah berada pada tahap 5, gagal
ginjal, terapi yang khusus untuk gagal ginjal perlu
dijalankan, seperti pemberian diet rendah protein,
pembtrian, obat pengikat fosfat dalam makanan,
pencegahan dan pengobatan anemia den
eritropoietin, dan lain-lain.

REf ERENSl

American Diabetes Association. Hypertension management in adults


with diabetes. Diabetes Care. 2004;27(S):S65-57.
American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes. Diabetes
Care. 2004;27(S):S79-S83.
Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Preserving renal function
in adults with hypertension and diabetes: NKF hypertension and
diabetes. Executive committee Working Group. Am T Kidney
Dis. 2000;36:646-61.
Cooper ME. Seminar: Pathogenesis, prevention and treatment of.
diabetic nephropathy. Lancet. 1998;352:213-9.
Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving HH and Pedersen
0.Multifactorial intervention and cardiovascular disease in
patients with type 2 diabetes. New Engl J Med. 2003;348:38393.
Gross JL, de Azevedo MJ, Silvero SP, Canani LH, Caramori ML,
Zelmanovitz T. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention
and treatment. Diabetes Care. 2005;28: 176-88.
Kikkawa R Koya D, Haneda M. Progression of diabetic nephropathy. Am J Kidney Dis. 2003;41 (S I):S19-S21.
King H, Rewers M. Global estimates for prevalence of diabetes
mellitus and impaired glucose tolerance in adults. WHO ad hoc
diabetes reporting group. Diabetes care. 1993; 16:157-77.
Merta M, Reiterova J, Rysava R, Kmentova D and Tesaf V. Genetics
of diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2003;18(Suppl
5):24-5.
Roesli R, Susalit E, Djafar J. Nefropati diabetik. Buku ajar ilmu
penyakit dalam. ~ d i s ke-3.
i
Dalam': Suvono S. dkk. editor. Jakarta:
~ a i a Penerbit
i
FKUI; 2b01. p. 356-65.
Satko SG, Langefeld CD, Daelhagh P, Bowdert DW, Rich SS and
Freedman B1. Mephrapathy id siblings of African Amerkans
with overt type 2 diabetic nephsopilthy. Am J Kidney Dis.
2002;40:489-94. ,
,
Stehouwer CDA. Endothelial dysfunction in diabetic nephropathy:
state of the art and potential significance for non diabetic renal
disease. Nephrol Dial Transplant. 2004;16:?78-81.
Sharma K, Ziyadeb FS, Alzahabi B, et al. Increased renal production
of transforming growth factor T P I in patients with type I1
diabetes. Diabetes. 1997;46:854-9.
USRDS. Incidence and prevalence of ESRD. Am J Kidney Dis.
2004;45(S):S57-S74.
Ziyadeh FN, Isono M, Chen S. Iavolvement of the transforming
growth factor- P system in the pathogenesis of diabetic nephropathy. Clin Exp Nephrol. 2002;6:125-9.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

154
NEFRITIS LUPUS
Lucky Aziza Bawazier, Dl~armeizar,H.M.S. Markum
I

PENDAHULUAN

rr

Lupus Eritematosus Sistemik (LES) merupakan penyakit


jaringan ikat, etiologinya tidakjelas diketahui dan termasuk
soluble immune complexes disease, di mana gambaran
klinisnya cukup luas dapat melibatkan banyak organ tubuh,
serta perjalanan penyakitnya ditandai dengan remisi dan
eksaserbasi.
Walaupun etiologinya tidak diketahui dengan pasti,
tetapi diduga mempunyai hubungan dengan beberapa
faktor perdisposisi seperti kelainan genetika, infeksi
virus, maupun kelainan hormonal. LES merupakan soluble
immune complexes disease, ditandai lesi autoimun disertai
pembentukan antibodi ganda terhadap berbagai jaringan
organ seperti sendi, paru, otot, dan ginjal.
Keterlibatan ginjal sebagai salah satu manifestasi LES
telah diketahui sejak lebih dari 54 abad yang lalu. Sedangkan
gambaran lengkap keteriibatan komplikasi ginjal tersebut
baru sejak 2 dekade yang lalu. Kriteria klasifikasi pasien
dengan LES berdasarkan pemeriksaan klinis dan
laboratorium, pertama kali tahun 1971 oleh American
Rheumatisms Association (ARA) yang kemudian direvisi
tahun 1982. Menurut kriteria ini bila terdapat 4 dari 11
manifestasi tersebut, sudah dapat di katagorikan sebagai LES.
Sebelas kriteria ARA yang telah direvisi tersebut
adalah: 1). Ma2ar rdsh, 2). Discoid rash, 3). Photosensitivify, 4). Oral ulcers (ulserasi mulut), 5). Arthritis non erosif,
6). Serositis (pleuritislperikatditis), 7). Gangguan ginjai
(prdteinuria ,500 mghari atau silinder sellcellztlar cast;
8). ~ a k g u a nneurologis (kejang atau psikosis) kelainan
gangguan saraf pusat, 9). Gangguan hematologi (seperti
anemi hemolitik, lekopeni, limfositopeni atau
trombositopeni), 10). Kelainan imt~nologis(hasil tes sel
lupus eriternatosus, terdapat antibodi anti DNA, antibodi
anti sel lupus atau hasil test serologi false positif untuk
sifilis,antibodi anti fosfolipid), 11). Hasil tes positif antibodi

anti nulclear (ANA (+)).


Walaupun kriteria di atas sensitivitasnya 96% dan
spesifisitasnya96%, ferapi kriteria tersebut didesainmtuk
klasifikasi, tidak untuk tujuan diagnostik. Jelasnya, banyak
pasien masih sulitJgaga1untuk diagnostik klinis pasti untuk
1 , ,
memenuhi kriteria tersebut di atas.
- , Prevalensi keterlibat~giqialdM LES zang diuam&n
nefritis lupus, qangat-,bervariasi dan:berbeda;heda,
bervariasi antara 31-6$% (rata-rata,40%) pada awgl,LES,
Sedangkan komplikasi lebih lanjut pada LES dewasa
terhadap ginjal rata-rata 60% kadang-kadang pada 3-6%
pasien, manifes kelainan ginjal merup&qela%%i
fie&$ma
yang 85iemukari sebelum gejaIa klinis LES lain nluncul.
Walaupun perempuan yang terkena Illpus lebih bhnyak
dengan perbandingan 5: 1 dibandingkan pria, tetapi pada
pria dengan LE'$ insid& terjadinyd hefritis lupus lebih
tinggi walaupun tidak berbeda bkrmakna dengan
perempuan. Orang Asia dan kulit hitam lebih sefing
mengalami nefritis lupus dibandingkan dengan ras iainnya.
Peningkatan risiko nefiitis lupus dihdbungkan derlgan
HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR~dirh HLA DQ-beta,
difisiensi komplemen seperti Clq, C2, dan C4, serta
ptoduksi tumor n$crdsis'jhctor (TNF)' yang rendah.
r - b ,

"

ETIOLOGI
Etiologi LES seperti telah diutarakan di atas, beium
diketahui dengari pasti. Beberapa faktor infeksi seperti
infeksi virus konkorna, genetik hormonal diduga'sebagai
faktor predisposisi.
lnfeksi Virus
Percobaan binatang dengan strain tikus New Zealand
infeksi virus concorna (intra uterin) dapat menyebabkan

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

984

CINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

perubahan-perubahan limfosit sel-p yang menyerupai


limfosit sel-p yang terdapat pada LES aktif manusia.

Faktor HerediterlFaktor Genetik


Sebagaimana kelainanlgangguan autoimun, bukti telah
menunjukkan bahwa faktor genetik memegang peranan
penting pada perkembangan LES maupun nefiitis lupus.
Berbagai jenis gen yang banyak belum teridentifika~i
memediasi faktor predisposisi genetik ini. Faktor-faktsr
lingkungan mungkin memicu perkembangan penyakit ini.
Studi epidemiologi klinis telah menemukm hubungan
faktor herediter dengan LES antara lain:
1. Kembar (identical twin), terutama pada kembar
monozigot daripada kembar dizigot: tetapi peran
lingkungan juga besar.
2. HLA-P haplotipe
3. Antigen DRW2 dan DRW5
4. Defisiensi C2 inborn.
5. HLA DR2 dan HLA-DR3 berhubungan dengan LES
6. HLA-DR4 dihubungkandengan prevalensi yang rendah
dari LES dan tampaknya sebagai pelindung dari
serangan LES.
Faktor Hormonal
Studi epidemiologiklinis menemukan bahwa kejadian LES
lebih sering pada perempuan muda, diduga mempunyai
hubungan dengan hormon androgen dan estrogen.
Gen Komplemen
1. DefisiensiC 1Q, C 1Rdan C 1S dihubungkan dengan LES,
NL dan produksi dari anti-dsDNA (anti-doublestranded DNA)
2. Defisiensi C2 dan C4 dihubungkan &ngan LES atau
sindrom yang mirip dengan lupus (lupus like syndrome).
3. Hilangnya C4A dan kemungkinan C4B dihubungkan
dengan LES
4. FCgR gen: mediasi ini mengikatZgG danI@ yang terdapat
kompleks imun pada sel-sel seperti makrofag dan fagosit
mononuklear yang lain.
5. ~ u ~ aF C ~ G
danIRIIIa
~ yang mengikat IgG2 dan
IgGl secara berturutan, dimana R13 1 dihubungkan
dengan nefritis lupus dalam populasi kulit hitam.
6. Gen sitokin: gen IL 10 dan kemunglunan IL 1 RN,$an
TNF-a dihubungkan dengan LES.
7, ,, G e n a p ~ p t ~ s@e@osis,ge$:,Dd~k
is
d~ibeberap,a
gen
apoptosis ,dihubungkan dengan lupus like syndrome
pada tikus danjarang pada LES manusia termasuk CD95
danCD178.

,;!

'

3 :

$ 2

aksi antara

faktor predisposisi genetik dengan faktor lingkungan,


faktor hormon seks, dan faktor sistem neuroendokrin.
Interaksi faktor-faktor ini akan mempengaruhi dan
mengakibatkan terjadinya respons imun yang menimbulkan
peningkatan aktivitas sel-T dan sel-B, sehingga terjadi
peningkatan auto-antibodi (DNA-anti-DNA). Sebagian
dari auto-antibodi ini akan membentuk kompleks imun
bersama dengan nukleosom (DNA-histon), kromatin, C,q,
laminin, Ro (SS-A), ubikuitin, clan ribosom; yang kemudian
akan membuat deposit (endapan) sehingga terjadi
kerusakanjaringan. Pada sebagian kecil NL tidak ditemukan
deposit k6mpiek imun dengan sediaan imunofluoresen atau
mikroskop elektron. Kelompok ini disebut sebagai Pauci immune necrotizing glomerulonephritis.
.

Gambar 1. Patofisiologi nefritis lupus

Gambar 2.

Gambaran klinik kerusakan glomerulus dihubungkan


dengan letak lokasi terbentuknya deposit komplek imun.
Deposit pada mesangium dan subendotel terletak
proksimal terhadap membran basalis glomerulus sehingga
mempunyai akses ke pembuluh darah. Deposit pada daerah
ini akan mengaktifkan komplemen, yang kemudian
membentuk kemoatraktan C,a dan C,a. Selanjutnya terjadi
influks sel netrofil dan sel mononuklear. Deposit pada
me,sangium dan subendotel secara histopatologis
memberikan gambaran mesangial, proliferatif fokal, dan
proliferatif difus; secara klinis memberikan gambaran

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

NEFRlTIS LUPUS

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

sedimen urin yang aktif (ditemukan eritrosit, lekosit, silinder


sel dan granula), proteinuria, dan sering disertai p e n m a n
fungsi ginjal. Sedangkan deposit pada subepitel tidak
mempunyai hubungan dengan pembuluh darah karena
dipisahkan oleh membran basalis glomerulus sehingga
tidak terjadi influks netrofil dan sel mononuklear. Secara
histopatologis memberikan gambaran nefropati
membranosa dan secara klinis hanya memberikan gejala
proteinuria.
Pengaruh MAC dari komplemen (C5b-9) pada
glomerulus, yaitu: 1).Aktivitas komplemen oleh kompleks
imun dan terbentuk C5b6. C5b6 ini terikat dengan
komponen C7, C8 dan C9 untuk merangsang podosit,
2). Memproduksi kolagen, 3). Alternatif lain merangsang
sel-sel mesangial dengan dilepaskan oksigen radikal bebas,
PGE dan IL-1. Radikal oksigen bebas mempunyai fimgsi
biologis terutama merangsang trombosit dan nekrosis
jaringan, 4). IL-1 merangsang podosit untuk sintesis
kolagen, 5). Merangsang pembentukan PGE, TNF dan
proliferasi sel mesangial.

Pemeriksaan histopatologi menggambarkan secara pasti


kelainan ginjal. Klasifikasi WHO pada tahun 2003 membagi
NL dalam 6 kelas. Skema ini berdasarkan hasil biopsi
spesimen yang didapat dari mikroskop cahaya,
imunofluoresen,dan mikroskop elektron.
International Society Nephrology/Renal Pathology
Society (ISNIRPS)membuat klasifikasi baru NL. Klasifikasi
baru ini juga terutama berdasarkan pada perubahan
glomerulus serta kelas 111 dan IV lebih rinci perubahan
morfologisnya. Dengan pemeriksaan imunofluoresendapat
ditemukan deposit imun pada semua kompartemen ginjal
(glomerulus, tubulus, interstisium dan pembuluh darah).
Biasanya ditemukan'lebih dari8atu kelas imunoglobulin.
Terbanyak ditemukan deposit IgG dengan ko-deposit IgM
dan IgA pada sebagian besar sediaan. Juga bisa di
identifikasi komplemen C3 dan Clq. Pewarnaan untuk
fibrin-fibrinogen dikerjakan bila didapatkan lesi crescent
dan lesi nekrotik segmental.
Sebagai tambaha.ntnlidasifikasi patologis, aktivitas dan
kronisitasnya secara patologis dan secara prediksi untuk
penentuan prognosis ginjalnya (progresi dari penyakit
ginjd). Id& aktivitas merefleksikankeadaan di inflamasi
yang aktif yang diperoleh dari biospi, yang reversible
dengan terapi obat. Indeks kronisitas merefleksikan
banyaknya fibrosis dan jaringan parutlnekrosisyang tidak
berespons terhadap tertapii: GckC. @jat b g m :indekd
aktivitas yang tinggi lebih merupakan respon terapi yang
agresif dimana lesi ginjal yang kronisitasnya tinggi tidak
respon.
Tabel 1, 2, dan 3 sebagai estimasi untuk prognosis
chn pedoman umwn terapi, Pengobatan yang agresif akan

Kelas
f#stsgorl
WHO)

Gambaran
Mlkroskop
Cahaya

Gambaran
Mikroskop
Elektron
(DepR
Elektron)

Gambaran
Mlroskopis
Imunofluonucence
(Deposit lglC

Normal (I)

Nmal

Glomerulonefri
tis
mesangial
proliperatif
(11)
Glomerulonefri
tis fokal
segmental
proliferatif
(111)

Normal atau
pelebaran
mesangial
difus dan
hiperselular
Hiperselular
mesangial
difus dengan
fokal dan
segmental,
segmental
nekmsis dan
trombin
hial~n
Hiperselular
difus,
interposisi
mesangial,
deposit
subendotel,
nekrosis
segmental.
trombus
hialin, badan
hematoksilin.

Mes : ++
SE :+
Epi :O

Mes : ++
CW :+
SE
Epi : 0

Mes : +++
SE : +
Epi : 0

cw

;nesangial
nngan
deposit
ep~membran
a, tonjolantonjolan
Fokal

SE
Epi

Glomerulonefri
tis difus
proliferatif
(IV)

tis membran
lupus (V)

Glomemlonefri
tis sklerosis
lanjut

Nefritis
interstisial

superimpose

d dan
segmental
atau
skleros~s
pada
kategori I V N
Tubulointerstisi
al akut dan
kronis

Mes : +++
SE : +++
Epi : +++

:2
+++

'

Mes : +
CW : +
Membran
tubulus
basement

++ Variabel
glomerulus
deposit

:+

Mes : ++
:+
SE : +
Epi : 0

Mes
CW
SE
Epi

: +++
: ++
: +++
: ++++
deposit
tubulointerstisial
ekstraglomerular

CW :
SE : 2

Mes : ++++
CW :
Membran tubulus
basement

++ Variabel
glomerulus deposit

memberikan gejala-gejala yang merupakan perubahan


histopatologi aktif. Tanda-tanda kronisitas menunjukkan
tidak reversibelnya pengobatan atau terapi agresif yang
kurang berhasil. Index aktivitas dan kronisitas dievlluasi
pada lesi ginjal yang mungkin mentransfotasi dari 1 kelas
ke kelas yang lain secara spontanlpengobatan
u

GEJALA KLlNlS

Kelainan ginjal ditemukan pada 50-60% dari semua pasien


LES, dan ;id& jarang merupakan gambaran klinis pertarna
dan satu-satunya yang akan mengikuti periode remisi dan
eksarsebasi sesuai dengttn LESnya. Manifestasinya kliniS
NL bervariasi mulai dari kelainan urinalisis tanpa keluhan
dan ditemukan pada pemeriksaan rutin maupun dalam

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Kelas

Deskripsi

Glomerulus normaL (dengan pemeriksaan mikroskop


cahaya, imunofluoresen, m~kroskopelektron)
Perubahan pada mesangial
a. Normal dengan mikroskop cahaya, deposit pada
mesangial dengan imunofluoresendan atau
mikroskop elektron.
b. Hiperseluleritasmesangial dan terdapat deposit
pada imunofluoresendan atau mikroskop
elektron.
Focal segmental glomerulonephritis
a. Lesi nekrotik aktif
b. Lesi sklerotik aktif
c. Lesi sklerotik
Glomerulonefritisdifus (proliferasi luas pada
mesangial, endokapiler atau mesangiokapilerdan
atau deposit luas sub endotel)
a. Tanpa lesi segmental
b. Dengan lesi nekrotik aktif
c. Dengan lesi aktif dan sklerotik
d. Dengan lesi sklerotik
Glomerulonefritis membranosa difus:
a. Glomerulonefritismembhnosa murnl
b. Berhubungan dengan lesi kelas II (a atau b)
Glomerulonefritissklerotik lanjut.

II

Ill

IV

VI

lndeks aktivitasllesi
aktif
Glomerulus

Tubulo
interstitial

Proliferasi
endokapiler
lnfiltrasi lekosit
Depos~thialin
subendotel
Nekrosis fibrinoidl
karioreksis

lnflamasi interstitial

lndeks kronisitasl
lesi kronis

Sklerosis glomerulus
(glomerulosclerosis)
Bentuk crescent
fibrosis (fibrosis
crescent)

Fibrosis interstitialisdan
tubulus atrofi

keadaan sindrom nefrotik atau keadaan darurat medis


(sindrom nefritik akut dan syndrome rapidly progressive
glomerulonephritis). Gejala NL biasanya berkorelasi baik
dengan tingkat keterlibatan glomerulusnya.

GAMBARAN KLlNlS NL

Glomerulopati/nefropati asimplomatik. Kelainan


urinalisis: proteinuria didapatkan pada semua pasien,
hematuri mikroskopis pada 80% pasien, sedimen urin
(silinder eritrosit, silinder lekosit).
Sindrom nefritik akut (SNA). SNA pada lupus sulit
dibedakan dengan GN pasca infeksi streptokokus,
gangguan tubular pada 60-80% pasien.
Sindrom RPGN (Rapidlyprogressiveglomerulonephritis).
Ini sulit dibedakan dengan sindrom nefritik akut, gejalagejala khusus RPGN:

1. Onsetnya cepat
2. Penurunan LFG progresif dalam beberapa minggd
bulan lalu mencapai gagal ginjal terminal
3. Hipertensi sistemik yang cukup mencolok
4. Proteinuria 1-3 gram perhari disertai kelainan sedimen
aktif.

Sindrom glomerulus progresif dan kronis, ditandai


dengan kelainan berikut:
1. Proteinuria bervariasi antara 1-3 gramlhari disertai
kelainan sedimen aktif
2. Penurunan faal ginjal LFG progresif lambat sehingga
dalam beberapa bulan sampai dengan beberapa tahun
gagal ginjal.
Sindrom nefrotik. Merupakan gambaran klinis paling
sering dijumpai pada NL biasanya berkisar antara 45-63%
pasien tetapi tidak disertai dengan hiperkolesterolemi.
Hipertensi pada 15-50% pasien.
Penurunan fungsi ginjal pada 40-80% pasien, dimana
penurunan yang mencolok mencapai 30% pasien.
Perjalanan klinik nefiritis lupus sangat bervariasi dan
hasil pengobatannya dipengaruhi oleh beberapa faktor
antara lain, kecepatan menegakkan diagnosis, kelainan
histopatologi yang didapat dari hasil biopsi ginjal saat
mulai pengobatan dan jenis regimen yang dipakai.
Diagnosis klinis nefritis lupus ditegakkan bila pasien
LES terdapat proteinuria 21 gram124 jam denganlatau
hematuri (>8 eritrositJLPB) dengadatau penurunan fungsi
ginjal sampai 30%. Sedangkan diagnosis pasti nefritis
lupus diteg&kan dengan biopsi ginjal dan berdasarkan
klasifikisi morfologi dari WHO (1982) nefntis lupus dibagi
dalam 6 kela's.
Gamb~ranklinis yang ringan dapat berubah menjadi
bentuk yang berat dalam perjalanan penyakitnya. Beberapa
prediktor yang dihubungkan dengan perburukan fungsi
ginjal pada saat pasien diketahui menderita NL antara lain:
1. Ras kulit hitam
2. Hematokrit <26%
3. Kreatinin serum >2.4 mg/dL
4. Kadar C3 <76 mg/dL
Hubungan Klasifikasi Histopatologi WHO dan
Manifestasi Klinis NL
Hubungan ini sangat penting untuk program terapi awal
dalam menghadapi keadaan darurat dan untuk keperluan
prognosis dan indikasi biopsi ginjal.
PENDEKATAN DlAGNOSTlK
NL dapat merupakan salah satu gambaran klinis dari LES
dan tidak jarang merupakan satu-satunya gambaran klinis
dari LES maka untuk menghadapi kedua masalah tersebut,
diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik pasti yaitu:

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

NEFRITIS LUPUS

987

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Gejala klinis

Kelas
NL kelas I
NL kelas
Ila
NL kelas
Ilb

NL kelas Ill

NL kelas IV

NL kelas V

NL kelas VI

Klasifikasi

Protein
urin

NL kelas I
NL kelas lia
NL kelas lib
NL kelas Ill
NL kelas IV
NL kelas V
NL kelas VI

+
+

++
++

++
+

Hematuria

Hipertensi

++

+++
+
f

Gambaran klinis
Tanpa gambaran klinis atau hanya terdapat
proteinuria tanpa adanya kelainan pada
sedimen urin
Terdapat proteinuria persisten tanpa adanya
kelainan pada sedimen urin.
Terdapat hematuria mikroskopik dan bisa
terdapat silinder lekositferitrosit danlprotenuria
tanpa hipertensi dan tidak pernah terjadi
sindrom nefrotik atau gangguan fungsi ginjal.
Hematuri dan protenuria ditemukan pada
seluruh pasien, sedangkan pada sebagian
pasien ditemukan hipertensi, sindrom nefrotik
dan penurunan fungsi ginjal
Hematuria dan protenuria ditemukan pada
seluruh pasien (sindrom nefrotik akut)
sedangkan sindrom nefrotik, hipertensi dan
penurunan fungsi ginjal diternukan pada
hampir seluruh pasien.
Sindrom nefrotik ditemukan pada seluruh
pasien sebagian dengan hematuri atau
hipertensi akan tetapi fungsi ginjal masih
normal atau sedikit menurun.
Biasanya menimbulkan penurunan fungsi ginjal
yang larnbat dengan kelainan urin yang relatif
normal.

1. Pemeriksaan penunjang diagnosis


Urinalisis rutin (urin yang diambil hams segar)
Faal ginjal LFG dengan cara mengukur klirens
kreatinin tes 24 jam
Elektroporesis protein
Profil lipid
Darah rutin (Hb, lekosit, LED, trombosit)
2. Pemeriksaan serologis
ANA-fluorescent
Anti dsDNA
Antibodi SmNA (Nuclear Antigen)
Profil komplemen (C3, C4)
Circulating immune complexes (CICX)
Imunoglobulin serum
Pemeriksaan serologik penting untuk menentukan
diagnosis NL karena menunjukkan adanya produksi auto

Sindrom
nefrotik

+
++

+
++

f
f

++

Fungsi
ginjal
N
N
N
N atau 1

1
N atau 1
lambat

.-,LES
-

Penyakiljaringan ikat campuran iainnya


Sindmm reumatologi yang lain
Reaksiobat
Keganasan
Endokarditis baklerial sub-akut
Usia lanjut

Titer ANA > 1 : 320

4
-

LES
Kemungklnan

'

Penyakiljaringan ikat campuran


Sindmm reumatologi yang lain

Test anti-RoISS-A
Anti-WSSD

Test anti dsDNA

Wasd
:a
Berhubungan dng
s~ndrom-stndmm

Menunjukkan akttvllas
penyak11LES

Test anti Sm anti RNP

Anh-Sm ( + ) I
ant1 RNP rendah
I

Anti-Sm
rendah alau
ant1 RNP (+)

Mungkin LES
jaringan ikat
campuran

Gambar 3.

antibodi yang abnormal tetapi kurang tepat untuk


menentukan adanya kelainan ginjal, menilai prognosis
maupun tindak lanjut selama terapi. Tes ANA sangat sensitif
untuk LES, tapi tidak spesifik. ANA juga ditemukan pada
artritis reumatoid, skeloderma, sindrom S.jogren, polimiositis,
dan infeksi HIV. Titer ANA tidak mempunyai korelasi yang
baik dengan beratnya kelainan ginjal pada LES.
Pada umumnya ANA kurang mempunyai hubungan
dengan derajat kerusakan lesi ginjal dan tidak membantu
untuk memantau respons terapi dan prognosis. Tes antids DNA (anti double-stranded DNA) lebih spesifik tapi
kurang sensitif untuk LES. Tes ini positif pada kira-kira
75% pasien LES aktif yang belum diobati. Dapat diperiksa
dengan teknik radioimmunoassay Farr atau teknik ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay). Tes anti-ds DNA
mempunyai korelasi yang baik dengan adanya kelainan
ginjal.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Pemeriksaan lain adalah antibodi anti-ribonuklear,
seperti anti-Sm dan anti-nRNP. Antibodi anti-Sm meskipun
sangat spesifik untuk LES, tapi hanya ditemukan pada 25%
pasien lupus. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
antibodi anti-Sm mempunyai hubungan dengan
peningkatan insidens penyakit ginjal dan susunan saraf
pusat serta prognosis yang buruk. Antibodi anti-nRNP
ditemukan pada 35% pasien LES, juga pada penyakitpenyakit rematologik terutama penyakit jaringan ikat.
Aktivasi sistem komplemen sering dipantau pada NL.
Kosentrasi komplemen C3 dan C4 serum biasanya rendah
pada fase aktif. Kosentrasi komplemen serum ini tidak
mempunyai hubungan dengan derajat penyakitnya. Kadar
C3 dan C4 sering sudah di bawah normal sebelum gejala
lupus bermanifestasi. Konsentrasi C3 dan C4 menurun bila
terdapat eksarsebasi akut dari lupus tetapi normalisasi
kadar komplemen dihubungkan dengan perbaikan NL.
Defisiensi komplemen lain seperti c 1r, C 1s, C2, C5 dan C8
juga didapatkan pada LES dan kadar komplemen total
kemungkinan tetap di bawah normal meskipun penyakit
dalam keadaan in aktif.

Circulating Immune Complex (Kompleks lmun


dalam Sirkulasi)
Sering ditemukan meningkat pada pasien yang masih aktif
tetapi tidak dapat dipakai untuk menentukan derajat
penyakit maupun panduan terapi dan prognosis karena
juga dapat dideteksi pada berbagai penyakit autoimun lain.
Kompleks imun ini dapat diukur dengan pengukuran C 1q
fase solid dan tes sel raji. Banyak pemeriksaan antibodi
anti nukleus pada NL walaupun spesifitasnya masih
terbatas.
Diagnosis NL
Kriteria diagnosis NL 4 dari 1 1 kriteria ARA ditambah
dengan:
1. Proteinuriapersisten, hematuri disertai kelainan sedimen
aktif
2. Kenaikan titer anti nukleus dan DNA-binding antibody
atau keduanya.
PENGOBATAN
Sebaiknya pengobatan diberikan setelah didapatkan hasil
histopatologi dan biopsi ginjal. Pilihan rejimen pengobatan
berdasarkan gambaran patologi anatomi. Tetapi biasanya
pasien datang sudah mendapat kortikosteroid dari tempat
praktek RS yang berbeda, karena tidak adanya fasilitas
biopsi ginjal atau karena sudah mendapat pengobatan
untuk LESnya sendiri tanpa gejala NL.
Prinsip dasar pengobatan adalah untuk memperbaiki
hngsi ginjal atau setidaknya mempertahankan h g s i ginjal
agar tidak bertambah buruk tetapi perlu juga diperhatikan

efek samping obat yang timbul, karena pengobatan NL


memerlukan waktu yang relatif lama, dimana efek samping
obat tadi akan mempengaruhi kualitas hidup pasien.
1. NL kelas I tidak memerlukan pengobatan spesifik.
P,engobatan lebih ditujukan pada gejala-gejala ekstra
renal
2. NL kelas I1 ajika tidak disertai proteinuri yang bermakna
(>1 gramlhari) dan sedimen urin yang aktif tidak
memerlukan pengobatan
3. NL kelas I1 b yang disertai proteinuri > 1 gramhari, antids DNA yang tinggi, hematuri, dan Ci rendah diberikan
pengobatan; prednison 0.5- 1 mglhari selama 6- 12
minggu, kemudian diturunkan perlahan-lahan (5- 10 mg)
tiap 1-3 minggu, dan dilakukan penyesuaian dosis
sesuai aktivitas klinik
4. Pada NL kelas I11 dan IV pengobatan lebih ditujukan
untuk kelainan ginjalnya. Rejimen yang paling banyak
dipakai saat ini adalah kombinasi steroid dosis rendah
yaitu prednison 0.5 mgkglhari selama 4 minggu yang
kemudian diturunkan perlahan-lahan sampai dosis minimal untuk mengendalikan kelainan diluar ginjal, dan
siklofosfamid 750 mg/m2 tiap bulan selama 6 bulan,
kemudian setiap 2 bulan dengan dosis yang sama
sampai 6 kali pemberian, dosis selanjutnya tiap bulan 3
juga 6 kali pemberian (total pengobatan 3 tahun).
Dengan rejimen ini kira-kira 80% pasien akan mengalami
remisi yang ditandai dengan tidak terdapatnya sedimen
urin yang aktif, proteinuri < 1 gramhari, dan klirens kreatinin
tetap stabil atau membaik sedikitnya 30%.
Beberapa obat lainnya yang dapat pula digunakan pada
NL kelas 111dan IV ialah:
1. Azatioprin dengan dosis 2 mglkg, dikombinasikan
dengan prednison. Pemakaian Azatioprin bertujuan
untuk menghindari efek samping p-ada pemakaian
siklofosfamid. Obat ini juga relatif aman pada
perempuan hamil.
2. Siklosporin dapat pula dipakai bersama dengan
prednison. Dosis awal 5 mglkglhari, yang kemudian
diturunkan menjadi 2,5 mglkghari setelah 6 bulan.
3. Mycoplzenolate Mofetil (MMF) dengan dosis 0,5-2
gramlhari, khususnya bila pengobatan dengan
siklofosfamid tak berhasil. Diberikan bersama dengan
Prednison (dosis 0,5 mglkglhari) yang kemudian
diturunkan perlahan. Lama pengobatan bisa mencapai
24 bulan.
4. Beberapa obat lainnya yang dipakai dalam pengobatan
NL dan masih dalam taraf penelitian misalnya antibodi
monoklonal (anti-c,, anti CD 40 legand), imunoglobulin
IV, kladribin, dan LJP394.
5. NL kelas V: diberikan prednison dengan dosis 1 mgkgi
hari selama 6-12 minggu. Bila tak ada respon klinik,
prednison dihentikan sedangkan bila terdapat respons,
prednison dipertahankan selama 1-2 tahun dengan
dosis 10 mghari. Juga dapat pula diberikan siklosporin

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

NEFRlTlS LUPUS

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


pada NL kelas V ini.
6. NL kelas VI: pengobatan lebih difokuskan pada
manifestasi ekstra renal. Untuk memperlambat
penurunan fungsi ginjal dilakukan terapi suportif
seperti restriksi protein, pengobatan hipertensi, pengikat
fosfor oral. dan vitamin D.

- Klas Ill(berat) + lV
- SN
- Menurunfungs~g~njal
- Hlpertensl
- Gangguansusunan saraf pusat (SSP)
Ikesadaran menurun Ilupus serebral

- Klas 11, Ill dan V (nngan)

- Protelnuna
- Fungs~glnjal normal

Pembenan met11predlsolone1V
500 rng 3 her1beflurut-turut
(dlulang b ~ l a
dlperlukan, yattu blla gejala-gelaja
yang mengancamjlwa maslhjelas)

Pred~sonmulal 1-1112 mglkg BBlhan

Dilanjutkandengan prednisonoral
1 - 1.5 rnglkg BBlhati

Jika terdapat penuruan fungsi ginjal :


Azatiopnn diberikan 2.5 mglkgBBlhari

Ella respons terap18-12mlnggu tldak mencapa lotal rem st + prednlsondqturunkan


0 5 mg-lrkgrB81narls a 0 05 mg/kgBB/handalam fase pemellharaan Dan Slklofosfamld
500-750 ~ ~ ~ ' L P B I(1-3
I V rngLgBB nulan1lV) selama 6 bulan
I

Gambar 4. Pada fase akut: Pengobatan induksi dengan


kortikosteroid

Pengobatan imunologis dilakukan dengan pemberian


imunosupresan. Sasaran pengobatan ini ditujukan untuk
mengurangi atau menghilangkan tanda-tanda klinik lupus
(baik renal maupun ekstra renal) serta petada serologi
lupus. Tanda-tanda klinik tersebut berupa proteinuria,
hematuri, silinder eritrosit, kreatinin serum, ekskresi
kemokin dan sitokin dalam urin, kadar anti C 1q dalam darah,
komplemen C3-C4, anti dsDNA, kelainan hematologi, dan
kelainan ekstra renal.
Pengobatan non imunologis dilakukan dengan
pemberian obat anti hipertensi (ACEI, AIIRB dan
pemberian statin yang tujuannya untuk menurunkan
tekanan darah, proteinuria dan kolesterol secara agresif
Sesuai gejala klinis dan gambaran histopatologi
terdapat 2 masalah terapi utama yang hams dilakukan: yaitu
induksi pengobatan dari NL yang berat, yang mengancam
jiwa sering mempengaruhi banyak sistem organ dan onset
penyakitnya pendek. Ini sangat berbahaya bagian
survival pasien. Pengobatan selanjutnya adalah
pengobatan pemeliharaan dan pengobatan kronis jangka
panjang dan tujuan pengobatan ini untuk menghindari efek
jangka panjang penyakit sehingga efek samping
pengobatan juga penting untuk diawasi.
Lalu dilanjutkan dalam dosis yang sama 3 bulanlkali,
selama 2 tahun (24 bulan) (Rejimen ini diberikan pdaa NL
kelas 111, IV campuran kelas 111dengan V, campuran kelas
IV dengan V). Bila terdapat gangguan fungsi ginjal: dosis

siklofosfamiddikurangi. Bila pada pemberian siklofosfamid


dalam 12 minggu tidak terdapat perubahaan maka
siklofosfamid dapat diganti dengan azatioprin 2 mg/kgBB/
hari.
Pada fase pemeliharaan ada juga yang memberikan
siklofosfamid IV setiap 3 bulan selama 1 tahun
pemeliharaan. Rerata lama pengobatan adalah 4,5 tahun
memberi keberhasilan yang sama dengan rejimen
siklofosfamid. Jika terdapat vaskulitis yang nyata: dapat
dilakukan plasma exchange 3-4 literlhari untuk 7 hari.
Pada fase induksi, imunosupresan yang sering
digunakan adalah siklosporin, siklofosfamid atau
mikofenolat mofetil.
Pada fase pemeliharaan yang sering digunakan bila
pasien mampu dari sudut finansial adalah mikofenolat
mofetil(1-2 gramlhari) atau azatioprin (2 mg/kgBB/hari)
maksimal 150-200 mg perhari diberikan selama 1 tahun.
Azatioprin diberikan dengan dosis 2.5 mg/kgBB pada
pasien NL kelas IV. Mekofenolat mofetil (MMF) diberikan
dengan dosis 1 gram 2 x sehari (total 2 gram) selama 6
bulan, lalu dosis ditumnkan jadi 500 mg 2xlhari (total 1
gram) selama 6 bulan lagi. Rejimen ini diberikan pada NL
kelas I11 berat, IV, campuran kelas I11 dan V, campuran
kelas IV dan V. Siklosporin diberikan dengan dosis <5
mg/kgBB selama 1 tahun, pada NL kelas IV dan
kelas V.
Pengobatan Non-lmunologis
Pengobatan non- imunologis dilakukan untuk menurunkan
tekanan darah dan proteinuria dengan penghambat ACE
dan penghambat reseptor angiotensin. Sedangkan untuk
menumnkan kolesterol dipakai golongan statin. Tujuan
pengobatan ini adalah untuk mengurangi progresivitas
kearah perburukan fungsi ginjal sesuai dengan
penanganan kasus penyakit ginjal kronik, sasaran tekanan
darah adalah serendah mungkin dimana pasien masih
merasa nyaman yaitu 120175 mmHg, proteinuria kurang
dari 0,5 gram124jam dan kolesterol LDL 4 0 0 mg/dL. Untuk
masa yang akan datang agaknya terapi secara genetik akan
memberikan harapan walaupun masih dalam tahap
percobaan awal.
Monitoring Respons Pengobatan
Terapi yang efektif dihubungkan dengan berkurangnya
manifestasi inflamasi, berkurangnya gejala ekstrarenal,
membaiknya kadar C3, C4, dan titer anti dsDNA. Untuk
kelainan ginjalnya sendiri akan didapatkan aktivitas
sedimen urin yang menurun, membaiknya kreatinin plasma,
dan menurunnya atau berkurangnya proteinuria.
RESISTEN TERHADAP PENGOBATAN

Sampai saat ini masih belum ada keseragaman terhadap

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

definisi remisi pada nefritis lupus. Salah satu pegangan,


tercapainya normalisasi fungsi ginjal serta ketahanan
hidup yang lebih panjang. Prediktor klinik yang dapat
dipegang adalah, sedimen urin menjadi tidak aktif, kadar
kreatinin = 1,4 mg1dL dan ekskresi protein = 330 mg1dL.
Disebut resisten bila selama pengobatan induksi tidak
ada respon menuju remisi.
Pasien yang awalnya memakai siklosfamid, bila
terjadi resisten pengobatan dapat ditukar dengan
mikofenolat mofetil atau sebaliknya, dengan memakai
dosis obat yang biasa dipakai pada kedua jenis regimen
tersebut. Obat-obat lain yang dapat dipakai antara lain,
imunoglobulin intravena, terapi antibodi monoklonal,
imunadsorption, pentoksifilin atau rituksimba, tetapi
hasil yang memuaskan belum diperoleh dengan
pasti masih perlu percobaan klinis yang lebih
banyak.

RELAPS (KAMBUH)
Disebut relaps bila aktivitas penyakit timbul kembali
setelah beberapa saat mengalami remisi. Prediktor yang
paling dini dan akurat adalah ditemukannya kembali
sedimen eritrosit atau leukosit yang kemudian diikuti oleh
proteinuria.

PROGNOSIS

Prognosis NL sulit dirarnalkan karena pedoman terapi yang


baku belum ada, selain itu perjalanan penyakit NL sulit
diprediksi. Hampir semua peneliti sependapatbiopsi ginjal
mempunyai peranan penting untuk menentukan
prognosis dan respons terapi.
Pada nefritis lupus kelas I dan I1 hampir tidak terjadi
penurunan fungsi ginjal yang bermakna sehingga secara
nefrologis kelompok ini memiliki prognosis yang baik.
Nefritis lupus kelas I11 dan IV hampir seluruhnya akan
menimbulkan penurunan fungsi ginjal. Pada nefritis lupus
kelas 111 yang keterlibatan glomerulus <50% akan
memberikan prognosis yang lebih baik dibandingkan
dengan kelompok yang keterlibatan glomerulusnya >50%,
dimana prognosis kelompok ini menyerupai prognosis
nefritis lupus kelas IV yaitu buruk. Nefritis lupus kelas V
memiliki prognosis yang cukup baik sama dengan
nefropati membranosa primer, sebagian kecil saja akan
menimbulkan sindrom nefrotik yang berat.
Nefropati membranous primer yang ringan biasanya
mempunyai perjalanan penyakit lambat dan prognosis
yang baik. Kelompok pasien NL dengan gambaran klinis
glomerulopati asimtomatik dengan lesi histopatologis
hanya mengenai mesangium atau proliferasi fokal derajat
sedang, prognosisnya cukup mengkhawatirkan,bila tanpa
pengobatan medikamentosa.

KEHAMILAN
REFERENSI
Kehamilan dapat menimbulkan eksaserbasi nefritis lupus sebesar 50% kasus pada selama masa kehamilan
terutama trimester ke-3 atau awal masa nifas (tetapi
bervariasi 10-75%) tetapi sekarang eksaserbasi lebih
rendah karena mungkin berhubungan dengan
penggunaan yang lebih bebas dari kortikosteroid dan
obat sitotoksik selama kehamilan. Kekambuhanlrelapsl
kematian janin timbul lebih jarang ketika timbul selama
periode remisi. Dari 64 kehamilan 41 pasien: 37% lahir
cukup bulan, 30% bayi prematur dan 33% abortus (29%
abortus spontan dan 4% abortus non alasan
medis.
Pasien dengan antikoagulan yang bersirkulasi lebih
sering kehilangan janinnya daripada ibu yang tidak
mempunyai antikoagulan lupus yang bersirkulasi.
Azotemia dari kadar kreatinin serum >1,5 mg1dL dan
hipertensi selama kehamilan, keduanya dihubungkan
dengan peningkatan kematian janin, di mana sindrom
nefrotik sendiri tidak. Selama kehamilan 44% pasien
berkembang menjadi hipertensi, fungsi ginjal menurun
pada 19% dan sembuh 17% pasca partum. Serum
komplemen yang rendah berguna untuk membedakan
relapsnya NL dari kehamilannya tidak berkomplikasil
pra-eklampsi pada pasien dengan LES.

Austin I11 HA, Boumpas DT, Vaughan EM, Balow JE. Predicting
renal outcomes in severe lupus nephritis: contributions of clinical and histology data. Kidney Int. 1994;45:544-50.
Austin HA, Klippel OH, Balow JE et al. Therapy of lupus nephritis:
controlled trioal of prednisone and cytotatic drugs. N Engl J
Med. 1986; 3 14:614-9.
Boumpas DT, Austin HA 3d, Vaughn EM, Klippel JH, Steinberg AD,
Yarboro CH, Balow JE. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in
severe lupus nephritis. Lancet. 1992; 26:340(8822):741-5.
Cameron JS. Lupus nephritis. J Am Soc Nephrol. 1999;10:413-24.
Chan TM, Li FK, Tang CS, Wong RW, Fang GX, Ji YL, Lau CS,
Wong AK, Tong MK, Chan KW, Lai KN. Efficacy of
mycophenolate mofetil in patients with diffuse proliferative
lupus nephritis. Hong Kong-Guangzhou Nephrology Study
Group. N Engl J Med. 2000;343(16):1156-62.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella
EJ. The seventh report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood
pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;21;289(19):2560-72.
Cortes-Hemandes J, Ordi-Ros J, labrador M, et al. Antihisto and antidouble standed deoxyribonucleic acid antibodies are
associated with renal disease in SLE. Am J Med. 2004;116:165-70.
Davieska, Wallport MJ. Immune complex handling in systemic
lupus erythematosus. Immunology of renal disease pusey CD.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

NEFRITIS LUPUS

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Dodrecht/Boston/London: kluwer Academic Publ.; 1991. p. 59-73.
Gabriel R. Postgradiute nephrology. 3rd edition. LondonIBostonl
Durban/Singapore/Toronto/Wellington:Buttterworths; 1985. p.
100-4.
Galindo-Rodriguez 4 Bustamante R, Esquivel-Nava 4 Salazar-Exaire
D, Vela-Ojeda J, Vadillo-Buenfil M, Avina-Zubieta JA.
Pentoxifylline in the treatment of refractory nephrotic syndrome secondary to lupus nephritis. J Rheumatol.
2003;30(11):2382-4.
Glicklich D, Acharya A. Mycophenolate mofetil therapy for lupus
nephritis refractory to intravenous cyclophosphamide. Am J
Kidney Dis. 1998;32(2):3 18-22.
Glassock RJ. Current therapy treatment recommendation for lupus
nephritis. Controlled trial of prednisone and cytostatic drugs. N
Engl J Med. 1986;3 14:614-9.
Haylet JP, Kashgarian. Nephropathy of systemic lupus erythematosus. Disease of the kidney. In: Schrier RW, Gotschalk CW,
editors. 5th edition. BostonlTorontolLondon: Litt Br & Co.;
1993. p. 2019-37.
Hebert LA, Dillon JJ, Middendorf DF, Lewis EJ, Peter JB. Relationship Between appearance of urinary red blood celllwhite blood
cell casts and the onset of renal relapse in systemic lupus erythematosus. Am J Kidney Dis. 1995;26(3):432-8.
Korbet SM, Lewis EJ, Schwartz MM, Reichlin M, Evans J, Rohde
RD. Factors predictive of outcome in severe lupus nephritis.
Lupus Nephritis Collaborative Study Group. Am J Kidney Dis.
2000;35(5):904-14.
Llach F. Papper's clinical nephrology. 3" edition. Boston/Toronto/
London: Litt Br & Co,; 1993. p. 165-73.
Nossent HC, Koldingsnes W. Long-term efficacy of azathioprine

treatment for proliferative lupus nephritis. Rheumatology (Oxford). 2000;39(9):969-74.


Ponticelli C. Current therapy in nephrology and hypertension. 3'd
edition. BC DeckerlMosby-Year Book; 1992. p. 158-62.
Remuzzi G, Ruggenenti P, Perico N. Chronic renal diseases:
renoprotective benefits of renin-angiotensin system inhibition.
Ann Intern Med. 2002; 16;136(8):604-15.
Rose BD and Jacobs JB. Nephrotic syndrome and glomerulonephritis. Pathophysiology of renal disease. In: Rose BD, editors. 2nd
edition. New York: McGraw-Hill int Ed; 1987. p. 237-52.
Rose BD, Rennke HG. Renal pathophysiology the essential. BaltimorelPhiladelphialSidney1Tokyo:Williams and Wilkins; 1994.
p. 211-43.
Rose BD, Schur PH, Falk RJ,Appel GB. Treatment of lupus nephritis. UpToDate. 2005; 13-1. CD-ROM.
Schur PH. Epidemiology and pathogenesis o f systemic lupus
erythematosus. UpToDate. 2005;13-1. CD-ROM.
Schur PH. Antibodies to DNA, Sm, and RNP. Up to Date. 2005;13:1.
Tam LS, Li EK, Leung CB, Wong KC, Lai FM, Wang A, Szeto CC,
Lui SF. Long-term treatment of lupus nephritis with cyclosporin
A. QJM. 1998; 91(8):573-80.
Wallase DJ, Hann BH, Klippel JH. Lupus nephritis. In: Daniel JW,
Bevra HH, editors. Dubois lupus erythematosis. 5Ih edition.
William&Willkin; 1996. p. 1053-65.
Weeining JJ, D'agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of
glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited.
Kidney Int. 2004;65:52 1-30.
Wilmer WA, Rovin BH, Hebert CJ, Rao SV, Kumor K, Hebert LA.
Management of glomerulus proteinuria: a commentary. J Am
Soc Nephrol. 2003;14(12):3217-32.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

NEFROPATI IgA IDIOPATIK


Enday Sukandar, Parlindungan Siregar

PENDAHULUAN

Glomerulonefitis (glomerulopati) dengan presentasi klinis


hanya kelainan urinalisis rutin (hematuria dengan atau
tanpa proteinuria) sering 1010s dari pendekatan diagnosis. Dahulu penyakit ini dikenal sebagai hematuria esensial
karena etiologinya tidak diketahui. J Berger di Paris 1968
pertama kali melaporkan studi imunopatologi yaitu
perubahan proliferasi sel mesangial disertai deposit IgA
dan C,. Terdapat beberapa istilah untuk penyakit ini
seperti nefropati IgA, nefropati IgA mesangiall
glomerulonefritis, penyakit mesangial IgA, dan penyakit
Berger (penemu). Penyakit ini banyak menarik perhatian
para pakar karena tersebar di seluruh dunia termasuk Indonesia. Etiologi dan patogenesisnya masih belum jelas,
dan manifestasi klinisnya bervariasi. Pasien mungkin
datang dengan kelainan urinalisis tanpa keluhan,
hipertensi, sindrom nefritik akut, atau gaga1 ginjal kronik
terminal.

ETlOLOGl DAN KLASlFlKASl

Deposit IgA disertai komponen-komponen komplemen


seperti C,, C, atau Clq ternyata ditemukan pada beberapa
penyakit lain seperti HSP (Henoch-Schonlein purpura),
SLE, dan penyakit sirosis hati. Apakah HSP dimasukkan
pada kategori Nefropati IgA primer atau idiopati masih
kontroversial.
Etiologi nefropati IgA idiopatik (primer atau isolated)
tidak diketahui. Presentasi klinis hematuria mikroskopik/
atau makroskopik berulang sering mengikuti infeksi
saluran napas bagian atas (faringitis atau tonsilitis).
Hematuria yang mengikuti episode faringitis dinamakan
syndrome pharyngitic hematuria.

A.

6.

Primer (Idiopatik)
1. Nefropati IgA primer (idiopatik) atau isolated
2. Berhubungan dengan HSP (Henoch-Schonlein
purpura)
Sekunder
1. Penyakit hati alkoholik
2. lgA monoklonal garnopati
3. Mikosis fungoides
4. Lepra
5. Dermatitis herpetiforrnis
6. Hemosiderosis paru
7. Spondilosis ankilosing
8. Shunt sistem portal

*woo KT dkk 1986

PATOGENESIS NEFROPATI IGA IDIOPATIK

Etiologi Nefropatik IgA tidak diketahui sehingga mekanisme


patogenesis kerusakan glomerulus sulit dipahami. Hasil studi
imunologi menemukan perubahan proliferasi sel mesangial
disertai deposit IgA dan C,. Diduga penyakit ini termasuk
penyakit kompleks imun.
Faktor genetik:
1. DR,
2. DO
3. Kromosom 6 dengan komplemen G,a dan G,,
Faktor luar:
a). Sirosis hati dan penyakit hati berat lainnya
b). Granulomatosis Wegener
c). Hlv
d). Antigen virus, antara lain: rotavirus, parainfluenza,
rinovirus, adenovirus, respiratoty syncytial virus
e) Antigen bakteri, antara lain: Stafilokokus aureus, E. coli,
pneumokokus, streptokok salivarius, streptokokus
mutan

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

993

NEFROPATI lgA IDIOPATIK

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

f) Antigen makanan (dietary), antara lain: BSA (bovine

serum albumin), protein kacang kedelai, gluten,


alkohol.
g) Vaksin, seperti: vaksin influenza/parotitis/polio

Gambar 1. Patogenesis nefropati IgA

Produksi lgA
Beberapa faktor yang mempengaruhi mekanisme kenaikan
produksi IgA (IgA responder) seperti: a). Gangguan
aktivitas spesifik supresor-lgA sel T; b). Kenaikan
aktivitas spesifik sel T helper-lgA dan sel T,; c).
Hiperaktivitas spesifik-lgA sel B; d). Rangsangan
stimulasi (stimuli) makrofag diikuti kenaikan produksi
IgA.
Kompleks imun (Immune Complexes- IC): a).
Kompleks imun IgA polimerik; b). Kompleks imun IgA
monomerik; c). Kompleks imun IgA multimerik; d).
Kompleks imun IgG.
Pada penelitian percobaan binatang maupun pada
manusia ternyata IgA polimerik mempunyai peran
terhadap patogenesis kerusakan glomerulus. IgA
polimerik ini berhubungan dengan infeksi mukosa saluran
napas bagian atas Cfaring dan tonsil).

PERUBAHAN HISTOPATOLOGI GINJAL

Mikroskop Cahaya
Klasifikasi mikroskop cahaya Nefropati IgA berdasarkan
rekomendasi KOMISI WHO (1982):
I. Lesi minimal. Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya
masih terlihat normal.
11. Lesi minor. Pelebaran mesangium disertai penambahan
sel-sel mesangium (hiperselularitas). minimal ditemukan
3 sel per daerah (area) pada glomeruli tepi (perifer).
111. Glomerulonefiitisfokal dan segmental
- Minimal 50% glomeruli memperlihatkan tanda-tanda
sklerosis yang bersifat fokal dan segmental
- Penambahan sel-sel mesangium (hiperselularitas)
- Tidak jarang ditemukan nekrosis
- Sisa glomeruli memperlihatkan perubahan minor
n! Derajat ini dibagi menjadi beberapa tingkatan:
1. Proliferasi sel-sel mesangium difus
2. Dibagi dalam 2 kategori
- Proliferasi sel mesangium disertai sklerosis
- Proliferasi sel mesangium difus disertai sklerosis
dan pembentukan kresen (bulan sabit)
V Glomerulonefritis sklerosis dihs. Hampir 80% glomeruli
mengalami perubahan histopatologi.
Mikroskop Elektron
Lokasi deposit. Deposit IgA dan komponen (C) dikenal
sebagai electron-dense deposit terlihat pada daerah
mesangium dan kapiler glomerulus (subendotelium,
subepitelium atau keduanya). Pada nefropati IgA selalu
ditemukan deposit masif di daerah mesangium. Jumlah
deposit bervariasi setiap daerah dalam glomerulus dan
antar glomeruli. Deposit juga ditemukan pada dinding
kapiler glomerulus pada sebagian kecil pasien.
Perubahan mesangial. Beberapa perubahan yang hams
diidentifikasi yaitu: a). Penambahan matriks; b).
Hiperselularitas sel; c). Tanda-tanda lisis (mesangiolisis)
yang disebabkan deposit imunoprotein dalam matriks;
d). Serat kolagen sering ditemukan pada daerah matriks.
Perubahan dinding kapiler glomerulus. Perubahan kapiler
perifer pada nefropati IgA: a). Subendothelium jluffi,
granules lamination; b). Lisis membran basal glomerulus;
c). Aneurisms; d). Penebalan membran basal glomerulus;
e). Dense deposits; f). Reduplikasi membran basal glomerulus; g). Nekrosis lumen; h). PMN dalam lumen; i). Partikel
tubuloretikular.

MANIFESTAS1 KLlNlS NEFROPATI IGA


Nefropati IgA tidak mempunyai gejala subyektif atau
obyektif khusus (spesifik). Pada umumnya manifestasi
klinis Nefropati IgA: 1). Hematuria makroskopik.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

CINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Hematuria makroskopik (gross) rekuren yang mengikuti


infeksi saluran napas bagian atas. Hematuria berlangsung
beberapa hari sampai 1 minggu; 2). Proteinuria dengan
sindrom nefritik; 3). Hipertensi berat disertai penurunan
faal ginjal (gaga1 ginjal kronik)
Manifestasi klinis 358 pasien Nefropati IgA terlihat pada
Tabel 2.

Histopatologi ginial

1.
2.
3.

Hematuria dan proteinuria


Hematuria (gross)
Sindrom nefrotik
Sindrom nefritik
Gagal ginjal kronik
Hipertensi
Jumlah total
Umur rata-rata (tahun)

231 (65%)
52 (15%)
30 (8%)
3 (1%)
21 (53%)
21 (55%)
358 (1 00%)
26+8

4.

5.

6.

Woo KT, dkk 1986


7.

Sebagian besar pasien dengan kelainan urinalisis tanpa


keluhan (asimtomatik); diperlukan pendekatan diagnosis
sistematik dan terarah.

GBM patah-patah dan


pembentukan bulan sabit
(crescent)
GBM bergerigi dan iregular
Perubahan GBM dan podosit
glomerular tuft kolaps dan
sklerotik
GMB mengalami perubahan difus
dan sklerotik glomerulus,
ekspansi difus podosit (lesi
minimal). Deposit epimembranosa
jarang
Nekrosis tubular akut dan tubulus
tersumbat sel eritrosit. Glomerulus
kresentik
Perubahan vaskular hipertensif
dan sklerotik. Sklerotik glomerulus
Sklerotik glomerulus dan
perubahan vaskular hipertensif.
Pembentukanjaringan ikat tubulo
interstisial. Atrofi tubulus dan
glomerulus kresentik

Sindrom nefrotik

Gagal ginjal akut


(sindrom nefritik
akut)
Hipertensi
Gagal ginjal kronik

Ginjal. Clarkosn AR, Woodroffe AJ, Aarons, 1993

KORELASI MANlFESTASl KUNlS DAN


PERUBAHAN HISTOPATOLOGI GINJAL
Di klinik masalah ini sangat bermanfaat untuk tujuan
intervensi farmakologis sebagai terapi simtomatis dan
ramalan prognosis.

Manifestasi klinis

Hematuria
makroskopik
(gross)
Hematuria
mikroskopik
Proteinuria

Hematurla

~roteynurla

1
Anamnesls (umur)
Pemerrksaanflsls diagnostlk
(Hlpertensi)

1
PENDEKATAN DIAGNOSIS NEFROPA TI IGA
IDIOPATIK
Pendekatan diagnosis Nefropati IgA Idiopatik tergantung
manifestasi klinis. Kelainan urinalisis rutin (hematuria
dengan atau tanpa proteinuria) yang merupakan salah satu
manifestasi klinis, sering 1010s dari pengamatan.
Algoritma pendekatan diagnosis hematuria dengan
atau tanpa proteinuria (Gambar 2).

Anamnesis
Identifikasi urnur, biasanya anakldewasa muda
Keluhan infeksi saluran napas atas (faringitis atau
tonsilitis) sebelum episode hematuria (gross atau
mikroskopik), periode laten kurang dari 7 hari.
Episode hematuria berulang (rekuren) dan hilang setelah
beberapa hari (1 minggu)
Pemeriksaan Fisis Diagnostik
Keadaan orofaring
Hipertensi

Urinalisls, EsbachlB~uret
Mlkroblologlurln
Serum BUN & kreatlnln

Ekskresr urogram
USG
Renogram

1
GLOMERULOPATI

Glnjal pollklst~k
TBC, saluran kemih
dan glnjal

RP Gn

NEFROPATI IgA

1
Biopsr Glnjal
Pemeriksaan imunodiagnostrk

1
TERAPl SlMTOMATlK

Gambar 2. Algoritme pendekatan diagnosis nefropati IgA (HSP =


Henoch-SchonleinPurpura, SLE = systemic lupus erytomatosus,
RP Gn = resoMng poslinfectious glomerulonephritis)

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

NEFROPATI I d IDIOPATIK

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Uji Saring Laboratorium
Pemeriksaan sedimen urin untuk identifikasi silinder
eritrosit
Albuminuria semikuantitatif atau kuantitatif
Faal ginjal ureum dan kreatinin
Mikrobiologi urin terutama CFUImL urin
Uji Saring Pencitraan (imaging)
Tujuan: Untuk mencari etiologi hematuria:
Ginjal polikistik
TBC ginjal dan saluran kemih
Khusus kasus urologi
Uji saring pencitraan:
Ekskresi urogram dan ultrasonografi (USG)
Diagnosis Banding Nefropati IgA
1. Henoch -Schonleinpurpura (HSP)
2. Systemic lupus erythematosus (RPGN)
Diagnosis Nefropati IgA
1. Identifikasi faktor predisposisi. Nefropati IgA lebih
sering pada pasien dengan BW,, dan DR, MHC
2. Pemeriksaan imunodiagnostik
- Glomeruli memperlihatkan proliferasi sel-sel
mesangial difus dan mungkin disertai gambaran
proliferasi fokal dan segmental.
- Imunofluoresensi memperlihatkan deposit granular
IgA dan C3 pada semua glomeruli. Pada beberapa
glomeruli pasien mungkin mengandung deposit IgG
dan IgM.
- IgA dan C, dapat ditemukan pada dinding kapiler di
daerah perbatasan dermal dan epidermal (dermalepidermal junction).
- Electron-dense deposit sering ditemukan pada
subendotelium dan matriks mesangial.
- Pada sebagian besar pasien ditemukan CICx yang
mengandung IgA. Konsentrasi komponenkomponen komplemen biasanya normal.

2. Manipulasi diet dan asupan antigen: Sodium


chromoglycate
3. Mengurangi pembentukan IgA: Fenitoin
4. Immune-complex-mediated renal injury:Kortiko steroid,
siklosporin
5. Obat antiproteinuria: Proteinuria diduga sebagai marka
untuk progresivitas kerusakan ginjal (glomerulosklerosis)
- Pembatasan asupan protein hewani
- Penghambat ACE dan Angiotensin Receptor
Blocker.
6. Hipertensi: a). Penghambat ACE; b). Angiotensin
Receptor Blocker; c). Antagonis kalsium
7. Perubahan (kelainan) hemoreologi: a). Antikoagulan;
b). Obat antiplatelet (dipiridamol); c). Omega 3.

lntervensi Terhadap Perjalanan Penyakit


(Komplikasi)
1. Sindrom nefritik akut (SNA)
2. Sindrom nefrotik
3. Sindrom gagal ginjal kronik / terminal

PROGNOSIS

Prognosis Nefropati IgA tergantung dari manifestasi klinis.


1. Hematuria makroskopik (gross) asimtomatik
- Pada anak biasanya mempunyai prognosis baik, faal
ginjal normal, dan hipertensi mudah dikendalikan
- Pada dewasa mempunyai prognosis lebih buruk,
hampir 5 - 10% terjadi gagal ginjal kronik.
2. Nefrotik IgA idiopatik mempunyai prognosis buruk bila
manifestasi klinis berupa sindrom nefrotik disertai
hipertensi.
3. Nefropati IgA dengan manifestasi klinis gagal ginjal
kronik/terminal hams menjalani program dialisis dan
transplantasi ginjal. Rekurensi Nefropati IgA pada ginjal
cangkok (graft kidney) setelah kira-kira 10 tahun.

TERAPI NEFROPATI IGA IDIOPATIK

Terapi semata-mata bersifat simtomatik tergantung


manifestasi klinis, tanpa keluhan atau keluhan ringan atau
keadaan darurat medis seperti sindrom nefritik akut (SNA).
Prinsip terapi simtomatik yaitu intervensi terhadap
patogenesis dan patofisiologi, perjalanan penyakit, atau
komplikasi.
l n t e r v e n s i Terhadap Patogenesis d a n
Patofisiologi
1. Mengurangi kontak dengan antigen: a). Antibiotik bila
berhubungan dengan infeksi bakteri; b). Tonsilektomi

Churg J. In: Collaboration with Sobin LH and pathologist and


nephrologist in 14 countries. Renal Disease: Classification and
Atlas of Glomerular Diseases. Tokyo: Igaku -Shoin; 1982.
Clarkson AR. IgA Nephropathy: History, classification and
geographic distribution. In: Clarkson AR (ed). IgA. Nephropathy,
Martinus Nijhoff Publ; 1987.1-8.
Clarkson AR, Woodroffe AJ, Aarons. IgA nephropathy and HenochSchonlein purpura. In: Schrier RW & Gottshalk CW (eds). 41hed.
Diseases of the Kidney. Lit Br. & Co; 1993, p. 1839-64.
Engido J. The role of polymeric IgA in the pathogenesis of IgA
nephropathy. In: Clarkson AR (ed). IgA Nephropathy. Martinus
Nijhoff Publ; 1987. p. 157-75.
Gabriel R (ed). IgA nephropathy. In: Postgraduate Nephr0logy.3'~
ed. Butterworth; 1985. p. 92-4.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

996

GINJAL HIPERTENS1

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Maschio G, Cagnoli L, Claroni F et al. ACE inhibition reduces
proteinuria in normotensive patients with IgA nephropathy: A
multicentre, randomized, placebo controlled study. Nephrol Dial
Transplant 1994;9:265-9.
Rekola S, Bergstrand A, Bucht H. Development of hypertension in
IgA nephropathy as a marker of poor prognosis. Am
J.NephroI1990;10:290-5.
Sinniah R. IgA Nephropathy. In: Sulaeman AB & Morad Z (eds).
Proceedings of the VI* Asian Coil in Nephrology. Exp. Med
Kuala Lumpur; 1985. p. 61-8.
Sinniah R. IgA mesangial nephropathy: Berger's disease. (editorial
review). Am J NephroI1985;5:73-83.

Sinniah R. The pathology of IgA nephropathy. In : Clarkson AR


(ed). IgA Nephropathy. Martinus Nijhoff Publ; 1986. p. 66-96.
Tomino V. Pathogenesis (Antigenic heterogenety). In: Woo KT,
Wu AYT, Lim CH (eds). Proceedings of the 3rd Asian-Pacific
Congress of Nephrology. Singapore; 1986. p. 114-8.
Woo KT, Edmonson RPS, Wu AYT et al. Clinical and prognostic
indices of IgA nephritis. In: Woo KT, Wu AYT, Lim CH (eds).
Proceedings of the 3rd Asian-Pacific Congress of Nephrology.
Singapore; 1986. p. 119-29.
van der Hem GK, Beukhof JR. IgA nephropathy. In- van der Hem
Gk (ed), Nephrology, Excerta Medica; 1982. p. 393-404.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

NEFRITIS HEREDITER
Jodi Sidharta Loekman

PENDAHULUAN
Nefritis herediter biasa disebut sebagai sindrom Alport
merupakan penyakit glomerulus yang progresif terutama
pada laki-laki dan sering disertai gangguan saraf
pendengaran dan penglihatan. Sindrom ini dipublikasikan
dalam British Medical Journal tahun 1927 oleh Cecil Alport.
Prevalensi penyakit ini diperkirakan 1 dari 50.000 kelahiran
hidup. Sejak tahun 1980 telah dapat dibuktikan bahwa
kelainan sindrom Alport terletak pada membran basalis
glomerulus (MBG) akibat mutasi genetik pada collagen
protein family tipe IV. Secara genetik merupakan penyakit
heterogenik dengan x-linked inheritance, baik
autosomal recessive maupun autosomal dominant
variants. Pada 80% pasien, penyakit ini diturunkan melalui
x-linked trait berasal dari mutasi gen COL4A5 pada
kromosom x sehingga dapat dijumpai keadaan yang
spesifik yaitu tidak akan terjadi penurunan dari seorang
bapak ke anak laki-laki karena sifat genetik laki-laki hanya
melalui kromosom y, tetapi dapat memberikan kromosom x
abnormal kepada anak perempuannya. Perempuan dengan
x-linked SindromAlport merupakan karier heterogenik dari
penyakit mutasi genetik ini dan dapat menurunkannya
kepada anak laki-laki maupun perempuan. Pada
autosomal recessive sindrom Alport, mutasi berasal dari
gen COL4A3, COL4A4 ataupun COL4A6.

MBG awalnya normal lalu mengalami perubahan menjadi


bilaminer lalu multilaminer dan akhirnya mendesak
lengkung kapiler glomerulus,glomerulusmenjadi sklerotik,
tubulus mengalami atrofi, interstisium mengalami
fibrosis. Dengan pemeriksaan antibodi monoklonal dapat
diketahui bahwa COL4A3, 4 dan 5 terdistribusi secara

normal pada MBG, kapsul Bowman dan juga pada membran


basalis distal collecting tubule, serta pada membranmembran di koklea dan mata, dengan demikian kerusakan
yang terjadi pada organ tersebut mempunyai persamaan
proses.

PERUBAHAN HISTOLOGIS
Perubahan awal berupa penebalan MBG lalu terjadi
longitudinal splitting dan memberikan gambaran berlapis
(multi-laminated) akibat proses injury and repair,
kemudian berlanjut dengan perubahan glomerulus melalui
proses glomerulosklerosis.

Biasanya manifestasi klinis berupa hematuri asimtomatik,


jarang terjadi gross hematuri, terjadi pada usia muda,
mikrohematuri persisten sering terjadi terutama pada anak
laki-laki. Pada tahap awal biasanya kreatinin serum dan
tekanan darah tidak mengalami perubahan, tetapi dengan
berjalannya waktu fungsi ginjal mengalami penurunan
secara progresif yang ditandai proteinuria yang semakin
persisten dan menjadi gaga1 ginjal tahap akhir pada usia
16 sampai 35 tahun. Variasi gambaran klinis ditentukan
oleh besarnya mutasi genetik.
Gangguan ekstrarenal yang paling sering didapati
adalah hilangnya pendengaran, dimulai dengan hilangnya
kemampuan mendengarkan nada-nada tinggi dan akhirnya
hilang kemampuan mendengar percakapan normal. Pada
mata dijumpai gangguan berupa kurangnya kemampuan
lengkung lensa mata (anterior lenticonus), bintik putih
atau kuning di daerah perimakular retina, kelainan kornea
berupa distrofi polimorfis posterior dan erosi kornea, dan

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HlPERTENSl

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

berakhir dengan mundurnya ketajaman penglihatan.


Megatrombositopenia dapat ditemukan pada tipe
autosomal dominant.

pelatihan keterampilan berkomunikasi dengan isyarat,


gangguan pada lensa mata dapat diatasi dengan
penggantian lensa mata atau penggantian kornea. Dialisis
dilakukan pada penyakit ginjal kronik tahap akhir.

DIAGNOSIS
Adanya riwayat penyakit ginjal disertai gangguan
pendengaran pada anggota keluarga merupakan tuntunan
untuk mencurigai sindrom Alport. Hal ini dihubungkan
dengan adanya hematuri glomerulus persisten. Pada biopsi
ginjal ditemukan adanya kelainan MBG. Perkembangan
klinis menuju pada progresivitas penyakit ginjal kronis
serta bila mungkin tes genetika adanya mutasi gen
COLAAS, COL4A3, COL4A4.

~ r a n s ~ l a n t aGinjal
si
Dilakukan pada pasien yang sudah pada tahap akhir
penyakit ginjal kronik. Dilaporkan bahwa 3 sarnpai 4% dari
pasien transplantasi ginjal tersebut mengalami anti-GBM
antibody disease dan umumny a terjadi pada tahun pertama
pasca transplantasi, terjadi glomerulonefritis kresentik dan
berakhir dengan graft loss. Bila terjadi ha1 tersebut maka
plasmaferesis dan pemberian Siklofosfamid merupakan
pilihan pengobatan. Berulangnya sindrom Alport pasca
transplantasi tidak pernah dijumpai sampai saat ini.

DIAGNOSIS BANDING

PENCEGAHAN

1. Penyakit Fabry (Angiokeratoma corporis diffusum


universale)
2. Sindrom Nail-patella (Osteo-onychodysplasia)
3. Sindrom nefrotik kongenital.
Kelainan ini tanpa disertai gangguan pendengaran.

Pencegahan dapat dilakukan dengan menjalani konsultasi


pra-nikah pada seseorang dengan riwayat penyakit ginjal
dan ketulian dalam keluarganya. Keadaan tersebut
potensial mempunyai risiko terhadap sindrom Alport.
Konsultasi dilakukan oleh ahli genetika.

REFERENSI
Saat ini belum ada terapi spesifik, terapi lebih banyak
ditujukan pada pengendalian keadaan sekunder akibat
gangguan fungsi ginjal seperti pengendalian hipertensi
dengan menggunakan angiotensin-converting enzyme
inhibitors. Obat ini dapat menurunkan tekanan
intraglomerulus dan terbukti dapat menurunkan laju
progresivitas penurunan fungsi ginjal. Untuk pencegahan
terhadap meluasnya ekspansi mesangial dapat diberikan
Siklosporin A terutama pada pasien dengan proteinuria
berat, sedangkan untuk pengendalian fosfat digunakan
pengikat fosfat, serta pengendalian dislipidemia
menggunakan statin. Gangguan fungsi pendengaran
biasanya permanen sehingga pasien dapat diberikan

Adler, Cohen, Glassock. Secondary glomerulus disease. The kidney.


Philadelphia: WB Saunders; 1996. p. 1555-61.
Chen D, Jefferson B, Harvey SJ, Zheng K. Cyclosporine A slows the
progressive renal disease of alport syndrome (X-linked hereditary nephritis): result from a canine model. J Am Soc
Nephro1.2003;14:690-8.
Chugh KS, Agarwal VSA, Jha V. Hereditary nephritis (Alport's
syndrome)-clinical profile and inheritance in 28 kindreds.
Ruminska EZ, Szymczak WS, Moszynski B. Chronic hereditary
nephritis with hearing loss (Alport's syndrome). Otolaryngol
Pol. 1989;43:401-8.
Kahstan CE. Hereditary nephritis (Alport syndrome).
Australian Kidney Foundation. Hereditary nephritis (Alport
syndrome). Available from: http:!!www.kidney.org.au!.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

SINDROM NEFROTIK
Wiguno Prodjosudjadi

PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik (SN) merupakan salah satu manifestasi
klinik glomerulonefritis (GN) ditandai dengan edema
anasarka, proteinuria masif >3,5g/hari, hipoalbuminemia
<3,5 gldl, hiperkolesterolemia, dan lipiduria. Pada proses
awal atau SN ringan untuk menegakkan diagnosis tidak
semua gejala tersebut hams ditemukan. Proteinuria masif
merupakan tanda khas SN, tetapi pada SN berat yang
disertai kadar albumin serum rendah ekskresi protein dalam
urin juga berkurang. Proteinuria juga berkontribusi
terhadap berbagai komplikasi yang terjadi pada SN.
Hipoalburninemia, hiperlipidemia dan lipiduria, gangguan
keseimbangan nitrogen, hiperkoagulabilitas, gangguan
metabolisme kalsium dan tulang, serta hormon tiroid sering
dijumpai pada SN. Umumnya pada SN fungsi ginjal normal
kecuali sebagian kasus yang berkembang menjadi penyakit
ginjal tahap akhir (PGTA). Pada beberapa episode SN dapat
sembuh sendiri dan menunjukkan respons yang baik
terhadap terapi steroid, tetapi sebagian lain dapat
berkembang menjadi kronik.

Sindom nefrotik dapat disebabkan oleh GN primer dan


sekunder akibat infeksi, keganasan, penyakit jaringan
penghubung (connective tissue disease), obat atau toksin,
dan akibat penyakit sistemik seperti tercanturn pada Tabel 1.
Glomerulonefritis primer atau idiopatik merupakan
penyebab SN yang paling sering. Dalam kelompok GN
primer, GN lesi minimal (GNLM), glomerulosklerosis fokal
segmental (GSFS), GN membranosa (GNMN), dan GN
membranoproliferatif (GNMP) merupakan kelainan
histopatologik yang sering ditemukan.Dari 387 biopsi ginjal
pasien SN dewasa yang dikumpulkan di Jakarta antara

Glornerulonefritis primer:
- GN lesi minimal (GNLM)
- Glornerulosklerosis fokal (GSF)
GN mernbranosa (GNMN)
GN mernbranoproliferatif (GNMP)
- GN proliferatif lain
Glornerulonefritis sekunder akibat:
lnfeksi
- HIV, hepatitis virus B dan C
- Sifilis, malaria, skistosorna
Tuberkulosis, lepra
Keganasan
Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin,
rnielorna rnultipel, dan karsinorna ginjal
Penyakit jaringan penghubung
Lupus eritematosus sisternik, artritis reurnatoid, MCTD
(mixed connective tissue disease)
Efek obat dan toksin
Obat antiinflamasi non-steroid, preparat emas,
penisilinarnin, probenesid, air raksa, kaptopril, heroin
Lain-lain :
Diabetes rnelitus, arniloidosis, preeklarnsia, rejeksi alograf
kronik, refluks vesikoureter, atau sengatan lebah

1990- 1999 dan representatif untuk dilaporkan, GNLM


didapatkanpada 44,7%, GNMsP (GN mesangioproliferatif)
pada 14,2%, GSFS pada 11,6%, GNMP pada 8,0% dan
GNMN pada 6,5%.
Penyebab sekunder akibat infeksi yang sering dijumpai
misalnya pada GN pasca infeksi streptokokus atau infeksi
virus hepatitis B, akibat obat misalnya obat antiinflamasi
non-steroid atau preparat emas organik, dan akibat
penyakit sistemik misalnya pada lupus eritematosus
sistemik dan diabetes melitus.

Berdasarkan pemikiran bahwa penyebab SN sangat luas

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

CINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

maka anamnesis dan pemeriksaan fisis serta pemeriksaan


urin, termasuk pemeriksaan sedimen, perlu dilakukan
dengan cermat. Pemeriksaan kadar albumin dalam serum,
kolesterol, dan trigliserid juga membantu penilaian
terhadap SN. Anamnesis penggunaan obat, kemungkinan
berbagai infeksi, dan riwayat penyakit sistemik lain perlu
diperhatikan. Pemeriksaan serologik dan biopsi ginjal
sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan
menyingkirkan kemungkinan penyebab GN sekunder.
Pemeriksaan serologik sering tidak banyak memberikan
informasi dan biayanya mahal. Karena itu sebaiknya
pemeriksaan serologik hanya dilakukan berdasarkan
indikasi yang kuat.

Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler


terhadap protein akibat kerusakan glomerulus. Dalam
keadaan normal membran basal glomerulus (MBG)
mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah
kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama
berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua
berdasarkan muatan listrik (chargebarrier).Pada SN kedua
mekanisme penghalang tersebut ikut terganggu. Selain itu
konfigurasi molekul protein juga menentukan 1010s
tidaknya protein melalui MBG.
Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non-selektif
berdasarkan ukuran molekul protein yang keluar melalui
urin. Proteinuria selektif apabila protein yang keluar terdiri
dari molekul kecil misalnya albumin, sedangkan nonselektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul
besar seperti imunoglobulin. Selektivitas proteinuria
ditentukan oleh keutuhan struktur MBG.
Pada SN yang disebabkan oleh GNLM ditemukan
proteinuria selektif. Pemeriksaan mikroskop elektron
memperlihatkan fusi foot processus sel epitel viseral
glomerulus dan terlepasnya sel dari sruktur MBG.
Berkurangnya kandungan heparan sulfat proteoglikan pada
GNLM menyebabkan muatan negatif MBG menurun dan
albumin dapat 1010s ke dalam win. Pada GSFS, peningkatan
permeabilitas MBG disebabkan oleh suatu faktor yang ikut
dalam sirkulasi. Faktor tersebut menyebabkan sel epitel
viseral glomerulus terlepas dari MBG sehingga
permeabilitasnya meningkat. Pada GNMN kerusakan
struktur MBG terjadi akibat endapan komplek imun di s
ub-epitel. Komplek C5b-9 yang terbentuk pada GNMN akan
meningkatkan permeabilitas MBG, walaupun mekanisme
yang pasti belum diketahui.

Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan

protein, sintesis albumin hati dan kehilangan protein


melalui urin. Pada SN hipoalbuminemia disebabkan oleh
proteinuria masif dengan akibat penurunan tekanan
onkotik plasma. Untuk mempertahankan tekanan
onkotik plasma maka hati berusaha meningkatkan
sintesis albumin. Peningkatan sintesis albumin hati
tidak berhasil menghalangi timbulnya hipoalbuminemia.
Diet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis
albumin hati, tetapi dapat mendorong peningkatan
ekskresi albumin melalui urin. Hipoalbuminemia dapat
pula terjadi akibat peningkatan reabsorbsi dan
katabolisme albumin oleh tubulus proksimal.

Edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill


dan overfill. Teori underfill menjelaskan bahwa
hipoalbuminemiamerupakan faktor kunci terjadinya edema
pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan
tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser dari
intravaskular ke jaringan interstisium dan terjadi edema.
Akibat penurunan tekanan onkotik plasma dan
bergesernya cairan plasma terjadi hipovolemia, dan ginjal
melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi
natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan
memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan
mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga
edema semakin berlanjut.
Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium
adalah defek renal utama. Retensi natrium oleh ginjal
menyebabkan cairan ekstraselular meningkat sehingga
terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat
kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan
edema. Kedua mekanisme tersebut ditemukan secara
bersama pada pasien SN. Faktor seperti asupan
natrium, efek diuretik atau terapi steroid, derajat
gangguan fungsi ginjal, jenis lesi glomerulus, dan
keterkaitan dengan penyakit jantung atau hati akan
menentukan mekanisme mana yang lebih berperan.
Mekanisme terjadinya edema pada SN dapat dilihat pada
Gambar 1.

KOMPLIUASI PADA Shl


Keseimbangan Nitrogen
Proteinuria masif pada SN akan menyebabkan
keseimbangan nitrogen menjadi negatif. Penurunan
massa otot sering ditemukan tetapi gejala ihi tertutup
oleh gejala edema anasarka dan baru tampak setelah
edema menghilang. Kehilangan massa otot sebesar 1020% dari massa tubuh (lean body mass) tidak jarang
dijumpai pada SN.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Gambar 1. Mekanisme edema pada sindrom nefrotik

Hiperlipidemia dan Lipiduria


Hiperlipidemiamerupakan keadaan yang sering menyertai
SN. Kadar kolesterol umumnya meningkat sedangkan
trigliserid bervariasi dari normal sampai sedikit meninggi.
Peningkatan kadar kolesterol disebabkan meningkatnya
LDL (low density lipoprotein), lipoprotein utama
pengangkut kolesterol. Kadar trigliserid yang tinggi
dikaitkan dengan peningkatan VLDL (very low density
lipoprotein). Selain itu ditemukan pula peningkatan IDL
(intermediate-density lipoprotein) dan lipoprotein (Lp)a,
sedangkan HDL (high density lipoprotein) cenderung
normal atau rendah. Mekanisme hiperlipidemia pada SN
dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid dan
lipoprotein hati, dan menurunnya katabolisme. Semula
diduga hiperlipidemia merupakan hasil stimulasi nonspesifik terhadap sintesis protein oleh hati. Karena sintesis
protein tidak berkorelasi dengan hiperlipidemia
disimpulkan bahwa hiperlipidemia tidak langsung
diakibatkan oleh hipoalbuminemia. Hiperlipidemia dapat
ditemukan pada SN dengan kadar albumin mendekati
normal dan sebaliknya pada pasien dengan
hipoalbuminemia kadar kolesterol dapat normal.
Tingginya kadar LDL pada SN disebabkan peningkatan
sintesis hati tanpa gangguan katabolisme. Peningkatan
sintesis hati dan gangguan konversi VLDL dan IDL menjadi
LDL menyebabkan kadar VLDL tinggi pada SN.

Menurunnya aktivitas enzim LPL (lipoprotein lipase)


diduga merupakan penyebab berkurangnya katabolisme
VLDL pada SN. Peningkatan sintesis lipoproteinhati terjadi
akibat tekanan onkotik plasma atau viskositas yang
menurun. Penurunan kadar HDL pada SN diduga akibat
berkurangnya aktivitas enzim LCAT (lecithin cholesterol
acyltransferase) yang berfungsi katalisasi pembentukan
HDL. Enzim ini juga berperan mengangkut kolesterol dari
sirkulasi menuju hati untuk katabolisme. Penurunan
aktifitas ensim tersebut diduga terkait dengan
hipoalbuminemia yang terjadi pada SN. Lipiduria sering
ditemukan pada SN dan ditandai dengan akumulasi lipid
pada debris sel dan cast seperti badan lemak berbentuk
oval (ovalfat bodies)danfa@ cast. Lipiduria lebih dikaitkan
dengan proteinuria daripada dengan hiperlipidemia.

Hiperkoagulasi
Komplikasi tromboemboli sering ditemukanpada SN akibat
peningkatan koagulasi intravaskular. Pada SN akibat
GNMN kecenderungan terjadinya trombosis vena renalis
cukup tinggi sedangkan SN pada GNLM dan GNMP
frekuensinyakecil. Emboli paru dan trombosis vena dalam
(deep vein thrombosis)sering dijumpai pada SN. Kelainan
tersebut disebabkan oleh perubahan tingkat dan aktivitas
berbagai faktor koagulasi intrinsik dan ekstrinsik.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Mekanisme hiperkoagulasi pada SN cukup komplek


meliputi peningkatan fibrinogen, hiperagregasi trombosit
dan penurunan fibrinolisis. Gangguan koagulasi yang
terjadi disebabkan peningkatan sintesis protein oleh hati
dan kehilangan protein melalui win.

Metabolisme Kalsium dan Tulang


Vitamin D merupakan unsur penting dalam metabolisme
kalsium dan tulang pada manusia. Vitamin D yang terikat
protein akan diekskresikan melalui urin sehingga
menyebabkan penurunan kadar plasma. Kadar 25(OH)D
dan 1,25 (OH),D plasma juga ikut menurun sedangkan
kadar vitamin D bebas tidak mengalami gangguan. Karena
fungsi ginjal pada SN umumnya normal maka osteomalasi
atau hiperparatiroidisme yang tak terkontrol jarang
dijumpai. Pada SN juga terjadi kehilangan hormon tiroid
yang terikat protein (thyroid-bindingprotein) melalui urin
dan penurunan kadar tiroksin plasma. Tiroksin yang bebas
dan hormon yang menstimulasi tiroksin (thyroxinestimulating hormone) tetap normal sehingga secara klinis
tidak menimbulkan gangguan.
lnfeksi
Sebelum era antibiotik, infeksi sering merupakan penyebab
kematian pada SN terutama oleh organisme berkapsul
(encapsulated organisms). Infeksi pada SN terjadi akibat
defek imunitas humoral, selular, dan gangguan sistem
komplemen. Penurunan IgG, IgA, dan gamma globulin
sering ditemukan pada pasien SN oleh karena sintesis
yang menurun atau katabolisme yang meningkat dan
bertambah banyaknya yang terbuang melalui urin. Jumlah
sel T dalam sirkulasi berkurang yang menggambarkan
gangguan imunitas selular. Hal ini dikaitkan dengan
keluarnya transferin dan zinc yang dibutuhkan oleh sel T
agar dapat berfungsi dengan normal.
Gangguan Fungsi Ginjal
Pasien SN mempunyai potensi untuk mengalami gagal
ginjal akut melalui berbagai mekanisme. Penurunan volume plasma dan atau sepsis sering menyebabkan
timbulnya nekrosis tubular akut. Mekanisme lain yang
diperkirakan menjadi penyebab gagal ginjal akut adalah
terjadinya edema intrarenal yang menyebabkan kompresi
pada tubulus ginjal.
Sindrom nefrotik dapat progresif dan berkembang
menjadi PGTA. Proteinuriamerupakan faktor risiko penentu
terhadap progresivitas SN. Progresivitas kerusakan
glomerulus, perkembangan glomerulosklerosis, dan
kerusakan tubulointerstisium dikaitkan dengan proteinuria.
Hiperlipidemia juga dihubungkan dengan mekanisme
terjadinya
glomerulosklerosis
dan fibrosis
tubulointerstisium pada SN, walaupun peran terhadap
progresivitas penyakitnya belum diketahui dengan pasti.

Komplikasi Lain pada SN


Malnutrisi kalori protein dapat terjadi pada SN dewasa
terutama apabila disertai proteinuria masif, asupan oral
yang kurang, dan proses katabolisme yang tinggi.
Kemungkinan efek toksik obat yang terikat protein akan
meningkat karena hipoalbuminemia menyebabkan kadar
obat bebas dalam plasma lebih tinggi. Hipertensi tidak
jarang ditemukan sebagai komplikasi SN terutarna dikaitkan
dengan retensi natrium dan air.

PENGOBATAN
Pengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yang
ditujukan terhadap penyakit dasar dan pengobatan nonspesifik untuk mengurangi proteinuria, mengontrol edema,
dan mengobati komplikasi. Diuretik disertai diet rendah
garam dan tirah baring dapat membantu mengontrol edema.
Furosemid oral dapat diberikan dan bila resisten dapat
dikombinasi dengan tiazid, metalazon, dan atau
asetazolamid. Kontrol proteinuria dapat memperbaiki
hipoalbuminemia dan mengurangi risiko komplikasi yang
ditimbulkan. Pembatasan asupan protein 0,8-1,O glkg berat
badanlhari dapat mengurangi proteinuria. Obat
penghambat enzim konversi angiotensin (angiotensin
converting enzyme inhibitors) dan antagonis reseptor
angiotensin I1 (angiotensin 11receptor antagonists) dapat
menurunkan tekanan darah dan kombinasi keduanya
mempunyai efek aditif dalam menurunkan proteinuria.
Risiko tromboemboli pada SN meningkat dan perlu
mendapat penanganan. Walaupun pemberian antikoagulan
jangka panjang masih kontroversial tetapi pada satu studi
terbukti memberikan keuntungan. Dislipidemia pada SN
belum secara meyakinkan meningkatkan risiko penyakit
kardiovaskular, tetapi bukti klinik dalam populasi
menyokong pendapat perlunya mengontrol keadaan ini.
Obat penurun lemak golongan statin seperti simvastatin,
pravastatin, dan lovastatin dapat menurunkan kolesterol
LDL, trigliserid, dan meningkatkan kolesterol HDL.

REFERENSI
Agarwal A, Nath KA. Effect proteinuria on interstitium. Effect of
products of nitrogen metabolism. Am J Nephrol. 1993;13:37684.
Anderson S, Kennefick TM, Brenner BM. Renal and systemic.
Manifestation of glomerulus disease. In: Brenner BM, Rector
FC, editors. The kidney. 51h edition. Philadelphia: WB Saunders;
1996. p. 1981.
Appel G. Lipid abnormalities in renal disease. Kidney Int.
1991;39:169-83.
Brenner BM, Hostetter TH, Humes HD. Molecular basis of proteinuria of glomerulus origin. N Engl J Med. 1978;298:826-33.
Brenner BM, Meyer TW, Hosteter TH. Dietary protein intake and
the progressive nature of kidney disease: the role of

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1003

SINDROMNEFRO~K

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


hemodynamically glomerulus injury in the pathogenesis of glomerulus sclerosis in aging, renal ablation and intrinsic renal disease.
N Engl J Med. 1982;307:652-9.
Donckenvolcke RA, Walle JGV. Pathogenesis of edem formation in
the nephrotic syndrome. Kidney Int. 1997;51(suppl 58):S72S4.
Feehally J, Johnson RJ. Introduction to glomerulus disease: clinical
presentations. In: Johnson RJ, Feehally J, editors. Comphrensive
clinical nephrology. 2"* edition. Edinburg: Mosby; 2003. p. 255.
Glassock RJ, Brenner BM. The major glomerulopathies. In:
Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS,
Kasper DL, editors. Harrison's principles of internal medicine.
13rdedition. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 1295.
Haas M, Meehan SM, Karrison TG, Spargo BH. Changing etiologies
of unexplained adult nephritic syndrome: a comparison of renal
biopsy findings from 1976-1979 and 1995-1997. Am J Kidney
Dis. 1997;30: 621-31.
Himawan S. Pathological features of glomerulonephritis in Jakarta.
Supplement of Abstract and Proceeding of 131h Asian
Colloquium in Nephrology. Bali, November 23-25, 2000.
Howard AD, Moore J, Gouge SF. Routine serologic tests in differential
diagnosis of adult nephritic syndrome. Am J Kidney Dis.
1990;15:24-30.
Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J
Med. 1998;339: 888-99.
Humprey MH. Mechanisms and management of nephrotic
syndrome. Kidney Int. 1994;45:266-81.
Jennette JC, Falk RJ. Adult minimal change glomerulopathy with
acute renal failure. Am J Kidney Dis. 1990;16:432-7.
Jensen H, Rossing N, Anderson SB. Albumin metabolism in the
nephritic syndrome in adults. Clin Sci. 1967;33:445-57.
Kanwar YS, Liu ZZ, Kashihara N, Wallner El. Current status of the
structural and functional basis of glomerulus filtration and
proteinuria. Sem Nephrol. 1991;11:390-413.
Kaysen G, Gambertoglio J, Felts J, Hutchison F. Albumin synthesis,
albuminuria and hyperlipidemia in nephritic syndrome. Kidney
Int. 1987;31:1368-76.
Koenig KG, Bolton WK. Clinical evaluation and management of
hematuri and proteinuria. In: Neilson EG, Couser WG, editors.

Immunologic renal diseases. 1" edition. Philladelphia:


Lippincott-Raven. 1997. p. 805.
Uhn K, Haas-Wohrle A, Lutz-Vorderbrugge A, Felten H. Treatment
of severe nephrotic syndrome. Kidney Int. 1998;53:(suppl
64):S50-S3.
Lowenstein J, Schacht RG, Baldwin DS. Renal failure in minimal
nephrotic syndrome. Am J Med. 1981;70:227-30.
Moorehead JF, Chan EK, El-Nahas M, Varghese Z. Hypothesis lipid
nephrotoxicity in chronic progressive glomerulus and
tubulointerstitial disease. Lancet. 1982;2:1309-11.
Nakao N, Yoshimura A, Morita H. Combination treatment of
angiotensin I1 receptor blocker with angiotensin converting
enzyme inhibitors in non-diabetic renal disease [COOPERATE]:
a randomized controlled trial. Lancet. 2003;361:117-34.
Oberbauer R, Haas M, Regele H, Barnas U, Schmidt A, Mayer G.
Glomerulus permselectivity in proteinuric patients after kidney
transplantation. J Clin Invest. 1995;96:22-9.
Sarasin FP, Schifferli JA. Prophylactic oral anticoagulant in
nephritic patient with idiopathic membranous nephropathy.
Kidney Int. 1994;45:578-85.
Savin VJ, Sharma R, Sharma M. Circulating factor associated with
increased glomerulus permeability to albumin in recurrent focal
segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med. 1996;334:87883.
Schena FP, Gesualdo L, Grandaliano G, Montinarno V. Progression
of renal damage in human glomerulonephritides: Is there sleight
of hand in winning the game? Kidney Int. 1997;52:1439-57.
Smith JD, Hayslett JP. Reversible renal failure in the nephritic
syndrome. Am J Kidney Dis. 1992;19:201-13.
Vernier RL, Klein DJ, Sisson SP, Mahan JD, Oegema TR, Brown
DM. Heparan sulfate-rich anionic site in the human glomerulus
basement membrane. Decreased concentration in congenital
nephrotic syndrome. N Engl J Med. 1983;17: 1001-9.
Wanner C, Rader D, Bartens W. Elevated plasma lipoprotein (a) in
patients with the nephrotic syndrome. Ann Intern Med.
1993;119:263-9.
Warwick GL, Packard CJ. Pathogenesis of lipid abnormalities in
patients with nephrotic syndromelproteinuria: clinical
implication. Miner Electrolyte Metab. 1993;19:115-26.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

VASKULITIS RENAL
Aida Lydia

PENDAHULUAN
Vaskulitis ditandai oleh inflamasi dan nekrosis pembuluh
darah yang dapat menyebabkan iskemia pada jaringan
terkait. Umumnya vaskulitis dapat mengenai pembuluh
darah dengan berbagai ukuran pada berbagai organ tubuh.
Kategori vaskulitis dibuat berdasarkan ukuran pembuluh
darah yang terkena, yaitu vaskulitis pembuluh darah besar
(large vessel vasculitis), vaskulitis pembuluh darah
sedang (medium-sized vessel vasculitis) dan vaskulitis
pembuluh darah kecil (small vessel vasculitis). Pembuluh
darah ginjal seringkali merupakan target dari berbagai
macam penyakit vaskulitis sistemik, terutama yang
mengenai pembuluh darah kecil (small vessel vasculitis).
Vaskulitis pembuluh darah besar (large vessel
vasculitis): Mengenai terutama pernbuluh darah aorta
beserta cabang utamanya. Bila ada keterlibatan ginjal
biasanya mengenai arteri renalis dengan menifestasi
hipertensi renovaskular.
Vaskulitis pembuluh darah sedang (medium-sized
vessel vasculitis): Terutama mengenai pembuluh darah
viseral dan dapat pula mengenai berbagai pembuluh darah
ginjal seperti arteri renalis, arteri arkuata dan arteri
interlobularis. Inflamasi dan nekrosis pada arteri ini dapat
menyebabkan trombosis atau ruptur yang dapat
menyebabkan infark dan perdarahan ginjal.
Vaskulitis pembuluh darah kecil (small vessel
vasculitis):Vaskulitsjenis ini terutama mengenai pembuluh
darah yang lebih kecil dari arteri seperti kapiler, venula dan
arteriol. Target utama vaskulitisjenis ini pada ginjal adalah
glomerulus, oleh karena itu manifestasi utama penyakit ini
adalah glomerulonefritis.
Vaskulitis pembuluh darah kecilpauce-immune (small
vesselpauce-immune vasculitis). Penyakit Granulomatosis
Wegener, Churg-Strauss syndrome dan Poliangiitis

mikroskopiktermasuk kelompok ini dan sulit dibedakan satu


sama lain. Keterlibatan kapiler glomerulus menyebabkan
glomerulonefritis, bila mengenai kapiler alveolus paru
menyebabkan perdarahan paru (pulmonary hemorrhage)
dan pada keterlibatan venula kulit menyebabkan purpura.
Walaupun kompleks imun sirkulasi (circulating immune
complex) mempunyai peran dalam patogenesis, namun
pada pemeriksaan biopsi tidak dijumpai adanya deposit
kompleks imun pada pembuluh darah. Keadaan ini dikenal
dengan istilah Pauce-Immune.
Diagnosis vaskulitis pembuluh darah kecil Pauce-Immune
ditegakkan berdasarkan sindrom yang menyertai penyakit:
Granulomatosis Wegener berhubungan dengan
inflamasi granulomatosa nekrotik (necrotizing
granulomatous injlammation) yang seringkali disertai
keterlibatan saluran napas.
Churg-Strausssyndrome adalah vaskulitis yang timbul
berhubungan dengan asma, eosinofilia dan inflamasi
granulomatosa nekrotik (necrotizing granulomatous
inflammation).
Poliangiitis mikroskopik ditegakkan bila vaskulitis tidak
disertai dengan bukti adanya Granulomatosis Wegener
atau Churg-Strauss syndrome, misalnya tidak
ditemukan asma, eosinofilia, dan bukti inflamasi
granulomatosa nekrotik.
Penyakit Granulomatosis Wegener, Churg-Strausssyndrome, dan Poliangiitis mikroskopik menunjukkan adanya
vaskulitis pada kapiler glomerulus. Pemeriksaan
histopatologi pada glomerulonefritiskelompok ini ditandai
adanya nekrosis dan pembentukan crescent, disertainya
absennya deposit imunoglobulin, sering disebut dengan
istilah Pauci-immune crescentic glomerulonephritis. Bila
Pauci-immune crescentic glomerulonephritis yang timbul
tidak disertai gejala vaskulitis sistemik sering disebut
sebagai vaskul it is renal atau idiopathic rapidly
progressive glomerulontphritis ('PGN).

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

VASKULITIS RENAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Granulomatosis Wegener, Churg-Strauss syndrome,
Poliangiitis mikroskopik, serta Glomerulonefiitiskresentik
terisolasi, semuanya berhubungan dengan adanya
autoantibodi terhadap komponen sitoplasma neutrofil,
yaitu circulating antineutrophil cytoplasmic autoantibody (ANCA). Antigen spesifik terhadap ANCA yang
ditemukan pada kasus glomerulonefritis dan vaskulitis
adalah terhadap proteinase 3 dan mieloperoksidase (MPO).
Hal ini kemudian menyebabkan timbul hipotesis bahwa
ANCA mempunyai peranan dalarn patogenesis vaskulitis.
Berbagai bukti klinis menunjukkan bahwa ANCA
berhubungan dengan aktivitas penyakit, tetapi hubungan
ini tidak begitu kuat. Dari observasi in vitro untuk
mengetahui bagaimana mekanisme ANCA dapat
menimbulkan kerusakan vaskular, diduga bahwa awalnya
terjadi stimulasi neutrofil oleh sitokin (cytokine-primed
neutrophil) yang dapat timbul akibat infeksi virus,
menyebabkan neutrofil mengekspresikan antigen pada
permukaan yang mempunyai akses untuk berinteraksi
dengan ANCA. Cytokine-primed neutrophil yang
terpapar dengan ANCA akan melepaskan Imunoglobulin
G (IgG) dari granulnya, yang menghasilkan metabolik
oksigen toksik dan membunuh sel endotel pada kultur sel.
Kompleks ANCA-Ag diadsorpsi ke dalam sel endotel,
kemudian akan terbentuk kompleks imun in situ. Walaupun
masih kontroversial, ada pendapat bahwa sel endotel dapat
mesintesis PR3 yang dapat pula berperan dalam
pembentukan kompleks imun in situ. Netrofil yang
diaktivasi oleh ANCA (ANCA activation of netrophils)
dimediasi oleh Fab'2 yang terikat pada netrofil dan reseptor
Fc. Bila peristiwa ini terjadi invivo akan menyebabkan
terjadinya vaskulitis sebagai akibat dari netofil yang
menempel, melakukan penetrasi dan kemudian merusak
dinding vaskular.

Granulomatosis Wegener, Churg-Strauss syndrome dan


Poliangiitis mikroskopik dapat mengenai berbagai usia,
namun penyakit ini paling sering timbul pada usia dekade
ke 5,6 atau 7. Laki-laki sedikit lebih banyak dari perempuan
dan lebih banyak mengenai kulit putih dibanding kulit
hitam. Insidensi pertahun di Amerika Utara dan Eropa
diperkirakan 1-2 per 100.000 populasi.

Manifestasi klinis Granulomatosis Wegener, ChurgStrauss syndrome, dan Poliangiitis mikroskopik sangat
bervariasi, tergantung bagian tubuh yang terlibat, aktivitas,
dan perjalanan penyakit akut atau kronik. Ketiga penyakit

ini mempunyai manifestasi yang kurang lebih sama, yaitu


gejala vaskulitis pembuluh darah kecil.
Pasien dengan Granulomatosis Wegener dan ChurgStrauss syndrome mempunyai tambahan gejala sesuai
dengan sindromnya masing-masing. Keterlibatan ginjal
sering terjadi pada Granulomatosis Wegener dan
Poliangiitis mikroskopik, namun jarang dijumpai pada
Churg-Strauss syndrome.
Manifestasi renal yang sering dijumpai merupakan
gejala keterlibatan glomerulus seperti hematuria,
proteinuria, disertai gaga1 ginjal. Gagal ginjal biasanya
memberikan gambaran karakteristik seperti rapidly
progressive glomerulonephritis (RPGN) pada Granulomatosis Wegener dan Poliangiitis mikroskopik, namun
lebih ringan pada Churg-Strauss syndrome. Granulomatosis Wegener dan Poliangiitis mikroskopik dapat juga
bermanifestasi sebagai nefritis akut yang indolen atau
nefritis kronik.
Gejala lain dapat dijumpai manifestasi inflamasi sistemik
yang tidak spesifik seperti demam, malaise, anoreksia,
penurunan berat badan, mialgia, dan artralgia. Kadang
awalnya dirasakan seperti gejala influenza (flu-like
illness). Sering ditemukan keterlibatan kulit, misalnya pada
Granulomatosis Wegener, Churg-Strauss syndrome
maupun Poliangiitis mikroskopik didapatkan lesi purpura
yang menunjukkan adanya venulitis dermal. Purpura ini
lebih banyak mengenai ekstremitas bawah, sering disertai
ulserasi halus setempat (Gambar 1). Lesi nodular pada kulit
dapat ditemukan pada Granulomatosis Wegener dan
Churg-Strauss syndrome, tetapi sangat jarang pada
Poliangiitis mikroskopik. Nodul ini dapat terjadi karena
arteritis dermal atau subkutaneus, dan akibat inflamasi
granulomatosa nekrotik. Keterlibatan saluran napas atas
dan bawah lebih sering terjadi pada Granulomatosis
Wegener dan Churg-Strauss syndrome, dan walaupun
jarang dapat pula terjadi pada Poliangiitis mikroskopik
dengan manifestasi perdarahan paru (pulmonary
hemorrhage) akibat kapilaritis hemoragik. Perdarahan paru
lebih dominan pada Granulomatosis Wegener, sedangkan
pada Churg-Strauss syndrome terutama disertai a s ~ a
bronkial. Pada Granulomatosis Wegener dan ChurgStrauss syndrome terjadi kerusakan pan1 yang disebabkan
inflamasi granulomatosa nekrotik, pada pemeriksaan
radiologi terdeteksi sebagai lesi nodular atau kavitas yang
lokasinya dapat berpindah. Pada Poliangiitis mikroskopik
tidak dijumpai lesi paru granulomatik. Manifestasi
keterlibatan saluran napas atas termasuk rinitis, sinusitis,
otitis media, dan inflamasi okular. Gejala ini lebih sering
pada Granulomatosis Wegener, namun dapat pula dijumpai
pada Churg-Strausssyndrome dan Poliangiitis mikroskopik.
Terutama pada GranulomatosisWegener dapat ditemukan
gejala destruksi tulang hidung dengan manifestasi
perforasi septa1 dan deformitas bentuk hidung. Gejala
neurologi berupa neuropati perifer, umumnya mononeuritis
kompleks dijumpai terutama pada Churg-Strauss

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

syndrome. Keterlibatan gastrointestinal menimbulkan


gejala nyeri abdominal, iskemia mesenterika, perforasi
intestinal (jarang), dan pada pemeriksaan feses dapat
dijumpai adanya darah. Tabel 1menunjukkan persentase
keterlibatan organ pada ketiga penyakit tersebut.

Organ sirtern

Pollanglltls
Mlkroskoplk

Granulomatosls
Wegner

S1ndrom
Churg
Streurr

90
40
50
35
60
30
50

80
40
90
90
60
50
50

45
60
70
50
50
70
50

Ginjal
Kulit
Paru

THT
Muskuloskeletal
Neurologi
Gastrointestinal

SEROLOGI ANCA
Pemeriksaan serologi ANCA sangat berguna pada
pauci-immune crescentic glomerulonephritis namun
harus diinterpretasi dalam konteks sesuai dengan
karakteristik pasien. Sensitifitas diagnostik mencapai 8090%, tetapi spesifisitastergantung populasi pasien. Sekitar
seperempat pasien dengan anti-GBM crescentic
glomerulonephritis dan idiopathic immune-complex
crescentic glomerulonephritis memberikan ANCA positif
(Tabel 2).

Proteinase 3 Mieloperoksidase
(PR31cANCA)
(MPOlpANCA)
Granulornatosis
Wegener
Poliangiitis
Mikoskopik
Churg-Strauss
Syndrome
Pauci-immune
Gkmerulonephritis

Negatif

70

25

40

50

10

10

60

30

70

10

Titer ANCA biasanya menurun setelah terapi dan


meningkat bila penyakit kambuh. Namun peningkatan
titer saja tidak bisa dipakai sebagai dasar untuk
perubahan terapi, harus disertai adanya peningkatan
aktivitas penyakit secara klinis. ANCA dapat pula positif
pada penyakit inflamasi lain seperti kolitis inflamasi,
rematoid, penyakit inflamasi liver kronik, endokarditis,
dan fibrosis kistik. Pada keadaan ini ANCA tidak spesifik
terhadap PR3 atau MPO, tetapi spesifik terhadap Antigen netrofil yang lain misalnya seperti laktoferin,
katepsin G.

Lesi glomerular berupa glomerulonefritis nekrotik


(necrotizing glomerulonephritis), sering disertai dengan
crescent. Pada lesi permulaan yang ringan dijumpai
nekrosis fibrinoid segmental dengan atau tanpa crescent.
Pada lesi akut yang berat dapat terjadi nekrosis global
dengan pembentukan crescent yang luas. Berbeda dengan
crescent yang dimediasi oleh penyakit imun kompleks,
pada penyakit ini segmen yang non-nekrotik pada
glomerulus yang mengalami injuri segmental tampak
normal atau mengalami sedikit sekali perubahan. Hal ini
berbeda dengan crescent yang dimediasi oleh penyakit
imun kompleks (nefritis lupus, nefropati IgA,
glomerulonefritis membranoproliferatif) yang secara
spesifik ditemukan hiperselularitas endokapiler dan
penebalan dinding kapiler pada segmen non-nekrotik.
Tambahan pula pada pauci-immune vasculitis bisa
dijumpai arteritis renal, terutama pada arteri interlobularis
dan angiitis medularis yang mengenai vasa recta. Infiltrat
mononuklear terutama eosinofil dapat dijumpai bila lesi
glomerulus dan arteri berat.

PERJALANAN ALAMIAH PENYAKIT


Sebelum tersedia obat imunosupresan prognosis penyakit
ini buruk, kebanyakan pasien meninggal dalam waktu
kurang dari 1 tahun. Dengan pengobatan imunosupresan
yang adekuat masa harapan hidup pasien dan survival
ginjal dalam 1 tahun mencapai 70-80%. Keberhasilandalam
pemeliharaan fungsi ginjal dalam jangka waktu panjang
berbanding terbalik dengan kadar kreatinin serum pada
waktu awal diagnosis.

PENGOBATAN
Glomerulonefritis yang cukup berat, yang sampai terjadi
gangguan fungsi ginjal memerlukan pengobatan
imunosupresan. Pengobatan meliputi 3 fase yaitu fase
induksi, fase pemeliharaan, dan fase relaps.
Pada fase induksi diberikan kortikosteroid dan obat
sitotoksik seperti siklofosfamid. Dengan kombinasi obat
ini biasanya terjadi remisi sekitar 75 %. Dosis terapi induksi
meliputi Metilprednisolon7 mgKgBB, diberikan intra vena
tiga hari berturut-turut dilanjutkan dengan Prednison oral
60 mghari yang di turunkan menjadi 10 mghari dalam
waktu 3 bulan. Obat ini dikombinasi dengan Siklofosfamid
oral 2 mg/KgBB/hari atau siklofosfamid intravena atau 0,s1 g/m2/bulan.Terapiplasma exchange bermanfaat terutama
pada penyakit yang berat, gaga1 ginjal yang tergantung
dialisis, atau ada keadaan yang mengancam jiwa seperti
pulmonary hemorrhage.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

VASKULITIS RENAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Pengobatan pada fase pemeliharaan terdiri dari
Siklofosfamid yang dapat diteruskan sampai 6-12 bulan
untuk mempertahankan remisi. Sebagai obat altematif pada
fase ini dapat digunakan Azatioprin, sebagai contoh
Siklofosfamid diberikan sampai 3 bulan kemudian
dilanjutkan dengan Azatioprin 2 mg/KgBB/hari untuk
mempertahankan keadaan remisi.
Kira-kira 25-50% pasien dengan penyakit ini akan
mengalami kekambuhan. Pengobatan yang terbaik pada
kasus relaps ini belurn diketahui dengan baik. Biasanya
digunakan obat seperti halnya pada fase induksi, narnun
lebih kurang intensif apalagi bila keadaan rileps dapat
dideteksi lebih dini.

REFERENSI
Booth AD, Pusey CD, Jayne DR. Renal vasculitis. Nephrol Dial
Transplant. 2004;19: 1964-8.
Jennette JC. Rapidly progressive crescentic glomerulonephritis.
Kidney Int. 2003;63:1164-77.
Jennette JC, Falk RJ. Renal and systemic vasculitis. In: Johnson RJ,
Feehaly J, editors. Comprehensive clinical nephrology. London: Mosby; 2000. p. 28.1-28.14.
Jennette JC, Falk RJ. The pathology of vasculitis involving the
kidney. Am J Kidney Dis. 1994;24:130-41.
Kallenberg CGM, Brouwer E, Weening JJ, Cohen TJW. Anti
neutrophyl cytoplasmic antibodies: current diagnostic and
pathophysiologic potential. Kidney Int. 1994;46:1-15.
Savage COS. ANCA associated renal vasculitis. Kidney Int.
2001;60:1614-27.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASA


Enday Sukmdar

menyebabkan negatif palsu pada pasien dengan presentasi


klinis ISK.

PENDAHULUAN
Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit
infeksi yang
sering ditemukan di praktik umum, walaupun
.
bermacam-macam antibiotika sudah tersedia luas di
pasaran. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan
hampir 25-35% semua perempuan dewasa pernah
mengalami ISK selama hidupnya.
Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi
ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK
berulang. Sebaliknya ISK berkomplikasi (complicated
type) terutarna terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering
menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) yang berakhir
dengan gaga1 ginjal terminal (GGT).
Penggunaan prosedur pencitraan ginjal seperti
ultrasonografi (USG) yang tersebar luas di masyarakat
termasuk praktik dokter umurn hams berdasarkan indikasi
medis yang kuat dan benar.
-

lnfeksi Saluran Kemih (ISK)


ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan
mikroorganisme (MO) dalarn win.
Bakteriuria bermakna (signifi:cant bacteriuria):
Bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan
mikroorganisme (MO) murni lebih dari lo5colonyforming
units (cfulml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna
mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan
bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya
bakteriuria bermakna disertai presentasi klinis ISK
dinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada
beberapa keadaan pasien dengan presentasi klinis ISK
tanpa bakteriuria bermakna. Banyak faktor yang

Pas~en
tela h mendapat terap~a nbm~kroba
Terap~dl uret~ka
Mtnum banyak
Waktu pengamb~lansarnpel tldak tepat
Pera nan ba kter~ofag
PIurla bermakna (sgnificant pyuna), b~lad temukan netrofll
> 10 per lapang pandang

lnfeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah


Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender:
1. Perempuan
- Sistitis. Sistitis adalah presentasi klinis infeksi
kandung kemih disertai bakteriuria bermakna
- Sindrom uretra akut (SUA). Sindrom uretra akut
adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis
bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan MO
anaerobik.
2. Laki-laki
Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin
sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis.
lnfeksi Saluran Kemih (ISK) Atas
1. Pielonefitis akut (PNA). Pielonefitis akut adalah proses
inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi
bakteri
2. Pielonefritis kronis (PNK). Pielonefitis kronis munglun
akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau
infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan
refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1009

INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASA

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


kronik sering diikuti pembentukanjaringan ikat parenkim
ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.
Bakteriuria asimtomatikkronik pada orang dewasa tanpa
faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan
pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal.
Data epidemiologi klinik tidak pernah melaporkan
hubungan antara bakteriuria asimptomatik dengan
pielonefritis kronik.

Infeksi saluran kemih [ISIS) tergantung banyak faktar;


seperti usia, gender, prevalensi bakteriuria, d m faktor
predisposisi yang rnenyebabkan pe~ubahanstruktur
saluran kemih termasuk ginjal.
Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65
tahun perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan
laki-laki. ISK befulang pa& l&i-laki jarang dilaporkm,
kecuali disertai f&or predispasisi (pencetush
Prevalensi bakteriuri asimtomarik lebih sering
ditemtlkan pada perempuan. Prevalensi selama periode
sekolah (school girls) 1% meningkat menjadi 5% selama
periode aktif secara seksual. Prevalensi mfeksi aimtornatik
meningkai mencapai 30%, baik laki-laki maupun
perempuan bila disertai falctor predispmsisi seperti terlihat
pada Tabel 2.
rabel2. Faktor Predisposisi (Pencetus) ISK

MIKROORGANISME SALURAN KEMIH


Pola mikroorganisme(MO) bakteriuria seperti terlihat pada
Tabel 3. Pada umumnya ISK disebabkan mikro-organisme
(MO) tunggal:
Escherichia coli merupakan MO yang paling sering
diisolasi dari pasien dengan infeksi simtomatik maupun
asimtomatik
Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti
Proteus spp (33% ISK anak laki-laki berusia 5 tahun),
Klebsiella spp, dan Stafilokokus dengan koagulase
negatif
Infeksi yang disebabkan Pseudomonas spp dan MO
lainnya seperti Stafilokokusjarang dijumpai, kecuali
pasca kateterisasi.

Patogenesis Urinary Pathogens


Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri
simtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari
patogenitas bakteri dan status pasien sendiri (host).
1. Peranan Patogenisitas Bakteri. Sejumlah flora saluran
cerna termasuk Escherichia coli diduga terkait dengan
etiologi ISK. Penelitian melaporkan lebih dari 170 serotipe
0 (antigen) E coli yang patogen. Patogenisitas
E. Coli terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida
dari lipopolisakarin (LPS) seperti terlihat pada Gambar 2.

L~tias~s
Obstruks~saluran kem~h
Penyakit ginjal polikistik
Nekrosis papilar
Diabetes mellitus pasca transplantasi glnjal
Nefropati analgesik
Penyakit Sikle-cell
Senggama
Kehamilan dan peserta KB dengan tablet progesteron
Kateterisasi

Gamhr 2. Wrmukaan Escheri~hiamti

Usia (tahun)

Gsmber 1. Prevalensi babriurla asimtomat'i dengsln usla

HanyaIG serotipe dari 170serotipe OIE. coli yang berhasil


diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini
mempunyai patogenisitas khusus. Penelitian intensif berhasil
menentukan faktor virulensi E.coli dikenal sebagai virulence
determinalis, seperti terlihat pada Tabel 4.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Gram negatif
Famili

Genus

Enterobacteriaceae

Escherichia
Klebsiella
Proteus

Gram positif
Spesies
coli
pneumoniae
oxytosa
mirabilis
vulgaris

Famili

Genus

Spesies

Micrococcaceae

Staphylococcus

aureus

Streptococceae

Streptococcus

fecalis
enteroCOCCUS

Enterobacter
Providencia
Morganella
Citrobacter

cloacae
aerogenes
rettgeri
stuartii
morganii
freundii
diversus

Serratia
Pseudomonadaceae

Penentu virulensi

Pseudomonas

Alur

Fimbriae

Adhesi
Pernbentuk jaringan ikat (scarring)

Kapsul antigen K

Resistensi terhadap pertahanan


tubuh
Perlengketan (attachment)
Resistensi terhadap fagositosis

Lipopolysaccharide
side chains (0
antigen)
Lipid A (endotoksin)
Mernbran protein
lainnya

lnhibisi peristalsis ureter


Pro-inflarnmatori
Kelasi besi
Antibiotika Resisten
Kernungkinan perlengketan
lnhibisi fungsi fagosit
Sekuestrasi besi

Bakteri patogen dari urin (urinary pathogens) dapat


menyebabkan presentasi klinis ISK tergantung juga dari
faktor lainnya seperti perlengketan mukosa oleh bakteri,
faktor virulensi, dan variasi fase faktor virulensi.
Peranan Bakterial attachment of mucosa. Penelitian
membuktikan bahwa fimbriae (proteinaceous hair-like
projectionPom the bacterial surface) seperti terlihat pada
Gambar 2, merupakan salah satu pelengkap patogenesitas
yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada
permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P
jimbriae akan terikat pada P blood group antigen yang
terdapat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah.
Fimbriae dari strain E. coli ini dapat diisolasi hanya dari
urin segar.
Peranan faktor virulensi lainnya. Kemampuan untuk
melekat (adhesion) mikroorganisme (MO) atau bakteri

tergantung dari organ pili atau fimbriae maupun


non-jimbriae. Pada saat ini dikenal beberapa adhesion
sepertifimbriae (tipe 1, P dan S), non fembrial adhesions
(DR haemaglutinin atau DFA component of DR blood
group), fimbrial adhesions (AFA-1 dan AFA-III),
M-adhesions, G-adhesions dan curli adhesions (2).
Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan dengan
toksin. Dikenal beberapa toksin seperti a-haemolisin,
cytotoxic necrotizing factor-1 (CNF- l), dan iron uptake
system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 95%
a-hemolisin terikat pada kromosom dan berhubungan
denganpathogenicity islands (PAIS) dan hanya 5% terikat
pada gen plasmio.
Resistensi uropatogenik E.coli terhadap serum
manusia dengan perantara (mediator) beberapa faktor
terutama aktivasi sistem komplemen termasuk membrane
attack complex (MAC). Mekanisme pertahanan tubuh
berhubungan dengan pembentukan kolisin (Col V), K- 1,
Tra T proteins dan outer membrane protein (OHPA).
Menurut beberapa peneliti uropatogenik MO ditandai
dengan ekspresi faktor virulensi ganda. Beberapa sifat
uropatogen MO; seperti resistensi serum, sekuestrasi besi,
pembentukan hidroksat dan antigen K yang muncul
mendahului manifestasi klinis ISK. Gen virulensi
dikendalikan faktor luar seperti suhu, ion besi, osmolaritas,
pH, dan tekanan oksigen. Laporan penelitian Johnson
mengungkapkan virulensi E.coli sebagai penyebab ISK
terdiri atasfimbriae type 1 (58%), P-fimbriae (24%), aero
bactin (38%), haemolysin (20%), antigen K (22%), resistensi
serum (25%), dan antigen 0 (28%).
Faktor virulensi variasi fase. Virulensi bakteri ditandai
dengan kemampuan untuk mengalami perubahan
bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variasi
fase MO ini menunjukkan peranan beberapa penentu

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASA

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


virulensi bewariasi di antara individu dan lokasi saluran
kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda
dalam kandung kemih dan ginjal.
2. Peranan Faktor Tuan Rumah (host)
Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologi
klinik mendukung hipotesis peranan status saluran kemih
merupakan faktor risiko atau pencetus ISK. Jadi faktor
bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai
peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran
kemih. Kolonisasi bakteria sering mengalami kambuh
(eksaserbasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi
saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal
tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan
gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap
infeksi. Gambar 3 memperlihatkan dilatasi ureter dan
kalises pelvis ginjal pada perempuan hamil.

Genetik

Perilaku

Biologis

Lainnya

Status
nonsekretorik

Kelainan
kongenital

Senggama

Operasi
urogenital

Antigen
golongan
darah ABO

Urinary tract obs


truction
Riwayat infeksi
saluran kemih
sebelumnya
Diabetes
lnkontinensi

Penggunaan
diafragma,
kondom.
spemisida,
penggunaan
antibiotik terkini

Terapi
estrogen

Kepekaan terhadap ISK rekuren dari kelompok pasien


dengan saluran kemih normal (ISK tipe sederhana) lebih
besar pada kelompok antigen darah non-sekretorik
dibandingkan kelompok sekretorik.
Penelitan lain melaporkan sekresi IgA urin meningkat
dan diduga mempunyai peranan penting untuk kepekaan
terhadap ISK rekuren.

PATOFlSlOLOGl ISK

Gambar 3. Dilatasi kalises pelvis ginjal dan ureter pada kehamilan

Zat makanan dari bakteri akan meningkat dari normal,


diikuti refluks MO dari kandung kemih ke ginjal. Endotoksin
(lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks
vesikoureter ini sifatnya sementara dan hilang sendiri bila
mendapat terapi antibiotika.
Proses pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat
berat bila refluks vesikoureter terjadi sejak anak-anak. Pada
usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gaga1
ginjal terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema
denganltanpa hipertensi.
Status imunologi pasien (host). Penelitian laboratorium
mengungkapkan bahwa golongan darah dan status sekretor
mempunyai kontribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Pada
Tabel 5 dapat dilihat beberapa faktor yang dapat
meningkatkan hubungan antara berbagai ISK (ISK rekuren)
dan status sekretor (sekresi antigen darah yang larut dalam
air dan beberapa kelas imunoglobulin) sudah lama
diketahui. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan
golongan darah AB, B dan PI (antigen terhadap tipe
fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis.

Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan


urin selalu steril karena dipertahankanjumlah dan frekuensi
kencing. Uretro distal merupakan tempat kolonisasi
mikroorganisme nonpathogenicfastidious Gram-positive
dan gram negatif.
Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme
asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada
beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat
mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refluks
vesikoureter.
Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang
ditemukan di klinik, mungkin akibat lanjut dari bakteriemia.
Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut
septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus aureus.
Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis
(Stafilokokus aureus) dikenal Nephritis Lohlein. Beberapa
peneliti melaporkan pielonefiitis akut (PNA) sebagai akibat
lanjut invasi hematogen dari infeksi sistemik gram negatif.

PRESENTASI KLlNlS ISK


Setiap pasien dengan ISK pada laki dan ISK rekuren pada
perempuan harus dilakukan investigasi faktor predisposisi
atau pencetus (Tabel 2).
Presentasi klinis ISK atas dan bawah pada pasien
dewasa seperti terungkap pada Gambar 4.
Pielonefritis akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti
panas tinggi (39.5-40SC), disertai menggigil dan sakit
pinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala
ISK bawah (sistitis).

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1012

CINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


rabel6. Klasiflkasi ISK Rekuren d a n Mlkroorganisme
M01
Klasifikasi
ISK

Patogenesis

- -

Sekali-sekali
ISK
Sering ISK

Abses
perinefnk
Ureteritis-

ISK setelah
terapi
Tidak adekuat
(relapsing)

Nyed supapubik
Diuria

Gambar 4. Hubungan antara IoKasi infeks~dengan gejala klin~s

ISK bawah (sistitis). Presentasi klinis sistitis seperti sakit


suprapubik, polakisuria, nokturia, diswia, dan stranguria
Sindrom uretra akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit
dibedakan dengan sistitis. SUA sering ditemukan pada
perempuan usia antara 20-50 tahun.
Presentasi klinis SUA sangat miskin (hanya disuri dan.
sering kencing) disertai cfulml urin <lo5; sering disebut
sistitis abakterialis. Sindrorn uretra akut (SUA) dibagi 3
kelompok pasien, yaitu: a). Kelompok pertama pasien
dengan piuria, biakan urin dapat diisolasi E.colr dengan
cfulml urin 10'-10'. Suniber infeksi berasal dari kelenjar
peri-uretral atau uretra sendiri. Kelompok pasien ini
memberikan respon baik terl~adapantibiotik standar seperti
arnpisilin. b). Kelompok kedua pasien lekosituri 10-501
lapang pandang tinggi dan kultur urin steril. Kultur (biakan)
khusus ditemukan Chlumydiu rruchomatis atau bakteri
anaerobik. c). Kelompok ketiga pasien tanpa piuri dan
biakan urin steril.
ISK rekuren. Infeksi saluran kemih (ISK) rekuren terdiri 2
kelompok, yaitu: a). Re-infeksi (re-iifecton.~). Pada
ulnumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu
dengan mikroorganisme ( M O ) yang berlainan.
b). Relapsing infection. Setiap kali infeksi disebabkan
mikroorganisme yang sama, disebabkan sumber infeksi
tidak mendapat terapi yang adekuat.

KOMPLlKASl ISK

'

Komplikasi 1SK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe

Mikroorganisme

Reinfeksi

Berla~nan

Sering episode
ISK
ISK persisten

Berlainan

Terapi tidak
sesuai
Terapi inefektif
setelah
reinfeksi
lnfeksi
persisten
Reinfeksi
cepat
Fistula
enterovesikal

Sarna

Sarna

Sarna
Sarna
Sarnalberlainan
Berlainan

Gender
-

Laki-laki atau
wanita
Wanita
Wanita atau
laki-laki
Wanita atau
laki-laki
Wanita atau
laki-laki
Wanita atau
lakl-taki
Wanita atau
laki-laki
Wanrta atau
laki-laki

sederhana (uncomplicated) dan tipe berkornplikasi


(cotnplicuted).
1. ISK sederhana (uncomnplic~~ted).
ISK akut tipe sederhana
(sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil
menipakan penyakit ringan (se/flimiteddisr~~.\c.)
dan tidak
menyebabkan akibat lanjut jangka lama
2. ISK tipe berkomplikasi (complicated)
ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari
umur kehamilan; seperti terlihat Tabel 7.
ISK pada diabetes melitus. Penelitian epidemiologi
klinik melaporkan bakteriuria dan ISK lebih sering
ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa
DM.

Kondisi
BAS* tidak diobati

ISK trirnesker Ill

Risiko potensial
Pielonefritis
Bayi prernatur
Anemla
Pregnancy-induced hypertension
Bayi rnengalarni retardas1 mental
Perturnbuhan bayi lambat
Cerebral palsy
Fetal death

* BAS: Basiluria Asimtomatik

Basiluria asimtolnatik (BAS) merupakan risiko untuk


pielonefritisdiikuti penurunan.laju filtrasi glomerulus (LFG).
Komplikasi et?i/~h):~emutousqvstiti.~,pielonefritis yang
terkait spesies kandida dan infeksi Gram-negatif lainnya
dapat dijumpai pada DM.
Pielonefritis emfisematosa disebabkan MO pembentuk
gas seperti E. roli, Cundida spp dan Klostridium tidak
jarang dijumpai pada DM. Pembentukan gas sangat
intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai
hematom yang luas. Pielonefritis emtisematosa sering
disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor (AVH).

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

INFEKSI SALURAN KEMIH PASIEN DEWASA

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Abses perinefrik merupakan komplikasi ISK pada
pasien dengan DM (47%), nefiolitiasis (41%) dan obstruksi
ureter (20%).

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS ISK


Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa
putar, kultur urin, serta jumlah kumanlml urin merupakan
protokol standar untuk pendekatan diagnosis ISK.
Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik
transportasi sampel urin hams sesuai dengan protokol yang
dianjurkan.
Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, hams berdasarkan indikasi klinis
yang kuat (Tabel 8). Renal imaging procedures untuk
investigasi faktor predisposisi ISK:
Ultrasonogram(USG)
Radiografi
- Foto polos perut
- PielografiIV
- Micturating cystogram
Isotop scanning

ISK kambuh (relapsing infection)


Pasien laki
Gejala urologik: kolik ginjal, piuria, hematuria
Hematuria persisten
Mikroorganisrne (MO) jarang: Pseudomonas spp dan
Proteus spp
ISK berulang dengan interval 16 minggu

MANAJEMEN ISK
lnfeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang
banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi
simtomatikuntuk alkalinisasi urin:
Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48
jam dengan antibiotikatunggal; seperti ampisilin 3 gram,
trimetoprim 200 mg
Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis
(lekosuria)diperlukan terapi konvensional selama 5- 10
hari
Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak
diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekosiuria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)
Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang
intensif diikuti koreksi faktor risiko
Tanpa faktor predisposisi
- Asupan cairan banyak

- Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi


antimikroba takaran tunggal (misal trimetoprim 200
mg)
Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.
Sindrom uretra akut (SUA). Pasien dengan sindrom uretra
akut dengan hitung kurnan 103-1O5 memerlukan antibiotika
yang adekuat. Infeksi klarnidia memberikan hasil yang baik
dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobik
diperlukan antirnikroba yang serasi, misal golongan kuinolon.
lnfeksi Saluran Kemih (ISK) Atas
Pielonefrits akut. Pada umumnya pasien dengan
pielonefiitis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara
satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit
48 jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut seperti
terungkap pada Tabel 9.
The Infectious Disease Society of America
menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV
sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui
MO sebagai penyebabnya:
Fluorokuinolon
Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin
Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa
aminoglikosida.

Kegagalan mernpertahankan hidrasi normal atau toleransi


terhadap antibiotika oral
Pasien sakit berat atau debilitasi
Terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami
kegagalan
Diperlukan investigasi lanjutan
Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi
Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia
lanjut

PENCEGAHAN
Data epidemiologi klinik mengungkapkan uji saring
bakteriuria asimtomatik bersifat selektif dengan tujuan
utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai
presentasi klinik ISK. Uji saring bakteriuria asimtomatik
hams rutin dengan jadual tertentu untuk kelompok pasien
perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan, dan
pasca transplantasi ginjal perempuan dan laki-laki, dan
kateterisasi laki-laki dan perempuan.
Bakteriuria Asimtomatik pada Kehamilan
Penelitian epidemiologi klinik melaporkan prevalensi
bakteriuria asimtomatik pada kehamilan bervariasi antara
2- 10%; dan tergantung dari status sosio-ekonomi.
Bila mikroorganisme lain seperti Ureaplasma
urealyticum dan Gardnella vaginalis berhasil diisolasi,

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENS1

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Status

lnsiden

Basiluri asimtomatik
- Riwayat ISK sejak anak tanpa
pembentukanjaringan ikat
- Riwayat ISK sejak anak disertai
pembentukanjaringan ikat
Sistitis
Pielonefritis

4-10%
7%
7%
4%
1-2%

prevalensi bakteriuria asimtomatikmeningkat lebih dari 25%.


Tetapi peranan kedua MO tersebut masih belum jelas.
Pada kelompok perempuan tidak hamil ditemukan
basiluria asimtomatik dua kali berturut-turut MO yang sama
mempunyai sensitivitas 95% dan spesivitas 95% untuk
cenderung mengalami episode presentasi klinik ISK. Pada
kelompok perempuan ini tidak diperlukan terapi antimikroba,
cukup irigasi MO dengan asupan cairan yang banyak.
Setiap perempuan hamil dengan basiluri asimtomatik
harus mendapat terapi antimikroba untuk mencegah
presentasi klinis pielonefritis dan komplikasi kehamilannya;
seperti terungkap pada Tabel 7. Pada Tabel 10 diperlihatkan
insidens ISK selama kehamilan.

Bakteriuria Asimtomatik pada Diabetes


Melitus
Prevalensi bakteriuri asimtomatikpada perempuan disertai
diabetes melitus lebih banyak dibandingkan dengan
perempuan tanpa diabetes melitus. Patogenesis kepekaan
terhadap ISK diantara pasien diabetes melitus tidak
diketahui pasti. Penelitian epidemiologi klinik gaga1
mencari hubungan antara prevalensi bakteriuria
asimtomatik dengan kualitas pengendalian hiperglikemia
(dengan parameter gula darah puasa dan HbA 1C dan faal
ginjal. Peneliti lain Balasoiu D menemukan hubungan faktor
risiko gangguan faal kandung kemih (Bladder sfu unction)
dengan peningkatan kepekaan terhadap ISK pada
diabetes melitus. Disfungsi kandung kemih ini diduga
akibat disfungsi saraf autonom dan gangguan fungsi
leukosit PMN (opsonisasi, kemotaksis dan fagositosis).
Perubahan susunan kimiawi dan konsentrasi protein
Tamm-Horsfaal diduga mempengaruhi perubahan
bacterial adhesion terhadap sel epitel yang dapat
mencetuskan infeksi saluran kemih (ISK).
Menurut beberapa peneliti basiluri asimtomatik pada
diabetes melitus merupakan faktor predisposisi
pielonefritis akut disertai mikrosis papiler dan insufisiensi
renal. Basiluria asimtomatik dengan mikroorganisme
pembentukan; seperti E.coli, Candida spp dan klostridium
dapat menyebabkan pielonefritis emfisematosa disertai
syok septik dan vasomotor akut nefropati.
Beberapa peneliti lebih cenderung memberikan terapi
antimikroba pada basiluria asimtomatik pada pasien
dengan diabetes melitus.

Resipien Transplantasi Ginjal


Prevalensi bakteriuria asimtomatik cukup tinggi mencapai
35-79% diantara resipien pada 3-4 bulan pertama pasca
transplantasi ginjal; diduga terkait dengan indwelling
catheter sebagai faktor risiko. Bakteriuria asimtomatik pada
resipien ini merupakan risiko pielonefritis akut (graft
infection), septikemia diikuti penurunan laju filtrasi glomerulus. Bakteriuria simtomatikdengan presentasi klinis yang
muncul6 bulan pertama (late infection) pasca transplantasi
ginjal dengan presentasi klinik ringan.
Parameter hitung kumadml urin para resipien pasca
transplantasi ginjal modifikasi karena diuresis pasca cold
ischemic time. Menurut beberapa peneliti, kriteria
bakteriuria asimtomatik dengan hitung kumadml urin.
Terapi antimikroba untuk bakteriuria asimtomatik pada
resipien transplantasi ginjal masih silang pendapat.
Sebagian besar peneliti menganjurkan kemoterapi untuk
resipien pasca transplantasi ginjal dengan bakteriuria
asimtomatik disertai piuri.
ISK Berhubungan dengan Kateter
Pemasangan kateter jangka lama sering dilakukan pasien
usia lanjut. Data penelitian melaporkan prevalensi infeksi
nosokomial mencapai 40% diduga terkait pemasangan
kateter urin. Bakteriuri asimtomatik dilaporkan 26% diantara
kelompok pasien indwelling catheter mulai dari hari-2- 10.
Hampir !4 kelompok pasien tersebut diikuti presentasi klinik
ISK. Bakteriemia dengan prevalensi 3,6% diduga terkait
dari sumber saluran kemih. Peneliti Tambyah dan Maki
menemukan catheter-associated UTI sebagian besar
asimtomatik.
Bakteria patogen yang terkait dengan bakteriuri
dengan kateterisasi; seperti E, coli, Enterococcus,
Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, dan
Candida. Pada umumnya bakteriuri terkait kateter bersifat
polimikroba.
Sebagianbesar peneliti tidak menganjurkan antibiotika
sebagai pencegahan infeksi saluran kemih terkait kateter.
Negara maju seperti USA menganjurkan penggunaan
kateter urin berselaput campuran perak atau kateter oksida
perak untuk mencegah infeksi saluran kemih terkait kateter.

REFERENSI
Balasoiu D, Van Kissel KC, Van Kats-Renaud HJ, Collet TJ,
Hoepelman AT. Granulocyte function in woman with diabetes
and asymptomatic bacteriuria. Diabetic Care. 1997;20:392-5.
Bass PF, Jarvis JAW and Mitchell CK. Urinary tract infections.
Primary care: clinics in oftice practice. Volume 30. WB Saunders;
2005.
Batalla MA, Ballodimus MC, Bradley RF. Bacteriuria in diabetes
mellitus. Diabetologic. 1971;7: 297-9.
Evans DA, Hennekens CH, Miao L et al. Bacteriuria and subsequent
mortality in woman. Lancet. 1982; 1 :156-8.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

INFEKSI SALURAN KEMlH PASIEN DEWASA

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Fowler JE. Urinary tract infection and inflammatory, year book
Med. Plub Inc; 1989. p. 71-9.
Johson JR. Virulence factors in Escherichia coli urinary tract
infection. Clin Microbial Rev. 1991;4:80-128.
Kunnin CW. Detection, prevention and management of urinary
tract infection. 3rd edition. Phil1 Lie & Fabingen Inc; 1974. p.
136-46.
Marsh FP. The frequency of dysuria. Urology. In: Blandy JF, editor.
Gyford Blackwell Sc; 1976. p. 734-52.
Melillo KF. Asymptomatic bacteriuria in oldewr adults: when is it
necessary to screen and treat ? Nurse Pract. 1995;20:50-66.
Ottolini MC, Sfaer CM, Rushton HG, et al. Relationship of
asymptomatic bacteriuria and renal scarring with uropathic
bladders who are practising clean intermittent catheterization.
J Pediatr. 1995;127:368-72.
Patterson TH, Andriole VT. Detection, significance and therapy of
bacteriuria and therapy of bacteriuria in pregnancy. Infect Dis
Clin Norhi Am. 1997;11:593-608.

Raz R, Stamm WE. A control trial of intravaginal estriol in post


menopausal woman with recurrent urinary tract infections. N
Engl Med. 1993;329:753-6.
Schmaldienst S, Horl WH. Bacterial infection after renal transplantation. Nephrol. 1997;75:140-53.
Semetkowska-Jurkiewicz E, Galinsky J, Mannitius A, et al. Results
of 10-years follow-up of asymptomatic bacteriuria in diabetic
patients. Nephro Dial Transplant. 1990;5:466 (abstract).
Sukandar E. Tinjauan umum infeksi saluran kemih. Nefiologi klinik.
In: Sukandar E, editor. 3rd edition. 1997. p. 25-43.
Stein G & Funfstuck. Asymptomatic bacteriuria: what to do. Nephrol
Dial Transplant. 1999;14:1618-21.
Tople N & Williams JD. Urinary tract infection in adults. Medicine
Int. 1991;4:3604-10.
Tolkoff-Rubin RH. Urinary tract infection in the renal transplant
recipient. Infectiology. 1997; 1:27-33.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

PENYAKIT TUBULOINTERSTISIAL
IGde Raka Widiana

PENDAHULUAN
Jaringan tubulointerstitialterdiri dari seluruhjaringan ginjal
kecuali glomerulus. Istilah nefiitis interstitialispertama kali
diperkenalkan oleh Unanue dkk tahun 1966 pada kelinci
percobaan yang mengalami glomerolunefritis. Inflamasi
atau cedera progresif pada interstitium ginjal akan merusak
jaringan ginjal secara luas yang pada akhirnya
menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Inflamasi
interstitial dapat dimulai dari dalam kompartemen
interstitium atau sebagai akibat cedera glomeruler atau
vaskuler. Walaupun berbagai cedera tubulointerstitial
disebabkan oleh proses toksik, obat, atau infeksi, narnun,
sebagian besar proses inflamasi bersifat imunogenik.
Infiltrasi sel mononuclear yang terjadi mengakibatkan
pelepasan sitokin parakrin, yang secara bersama-sama
menyebabkan gangguan lingkungan mikro.
Ternyata hubungan antara gangguan struktur
glomerulus dan gangguan fungsi ginjal tidak begitu h a t .
Sebaliknya kerusakan kompartemen tubulointrstitial
berasosiasi lebih kuat dengan kinerja ginjal. Parameter
fungsional ginjal seperti klirens inulin, kapasitas
konsentrasi maksimal, ekskresi natrium temyata berkorelasi
secara kuat dengan skor inflamasi tubulointerstitial.
Hubungan antara kelainan tubulointerstitial dan fungsi
ginjal skgat erat, ha1 ini dapat dijelaskan dengan beberapa
mekanisme, antara lain:
Pertama, secara anatomi, aliran urin terhalang dengan
obstruksi tubuler akibat proses radang. Inflamasi dan
da~am
t e n ~ u m b a ttubulus dan
meningkatkan tekanan intratubuler. Atrofi tubulus dan
debris dalam tubulus menyumbat aliran filtrat glomerulus.
Kedua, berkaitan dengan meningkatnya resistensi vaskular
dengan cedera tubuler progresif dan fibrosis. Pada keadaan
ini volume kapiler peritubuler menurun pada daerah
inflamasi,edema
fibrosisyang mengakiba& iskhemia

di daerah tersebut. Gangguan aliran keluar arteriola


glomerulus mengakibatkan hipertensi intraglomeruler.
Hipertensi intraglomeruler mengakibatkan kerusakan
glomerulus dan sklerosis mesangial.
Ketiga, otoregilasi berupa mekanisme feedbeck
tubuloglomerularjuga mengalami giggum. Pada keadaan
ini arteriola aferen tidak sensitif terhadap sinyal
tubuloglomerular feedback. Mekanisme ini mungkin
diperantarai oleh gangguan sistem renin-angiotensin lokal
atau gangguan produksi prostaglandin lokal.
Keempat, berkaitan dengan atrofi daerah intrestitium dan
penipisan epitel sepanjang daerah tubulus proksimal dan
thick ascending limb darin loop Henle. Akibat perubahan
ini, gradien osmotik ginjal normal mengalami penurunan
akibat menurunnya transpor natrium pada daerah loop
Henle ini. Hal ini mengakibatkan menurunnya absorpsi air
pada filtrat glomerulus yang mengakibatkan hiposteinuria
dan poliuria. Meningkatnya kandungan solut dan air pada
lumen tubulus akan menurunkan filtrasi glomerulus.
Akibatnya, rangsangan produksi renin oleh aparatus
juxtaglomerularis menurun. Akibatnya, reaksi vasokonstriksi
pada vasa eferen akibat rangsang angiotensin I1 menurun
dan filtrasi glomerulus juga menurun.

MEKANlSME CEDERA TUBULOINTERSTISIAL


Sumber inflamasi imunogenik dapat berasal dari antigen
nefritogenik yang berasal dari sel interstitial dan
ekstraselulemya, atau berasal dari sirkulasi. Antigen ini
dapat berupa:
Antigen dari sel ginjal dan membran basal
tubuler
Salah satu contoh antigen ini adalah kompleks antigen

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Heyman nephritis. Contoh lain adalah protein TammHorsfall juga dijumpai pada permukaan sel tubulus dan
disekresi ke dalam lumen tubulus. Protein Tamm-Horsfall
atau uromodulin ini merupakan suatu glikoprotein yang
dapat membentuk deposit imun sepanjang basal sel
tubulus.
Konyugat Hapten-obat
Sejumlah golongan penisilin, sefalosporin, fenitoin
merupakan antigen ekstrarenal yang membentuk deposit
imun. Deposit ini terbentuk lokal in-situ atau berasal dari
kompleks sirkulasi.
Antigen Akibat Mimikri Molekular
Beberapa antibodi streptokoki nefritogenik dapat bereaksi
secara silang dengan kolagen tipe IV di daerah interstitium. Selain itu, bakteri E. coli dapat bereaksi silang dengan
protein Tamrn-Horsfall.Antibodi anti-DNA dapat mengenal
komponen matriks ekstraseluler seperti laminin dan heparan
sulfat.
Antigen Ekstra-renal Dalam Bentuk Deposit
lmun
Contohnya, pada nefritis lupus dengan deposit DNA,
nefropati IgA, nefropati Sjogren, cryoglobulinemia. Lokasi
deposit ini tergantung dari muatan listrik, struktur antigen
dan dan antibodi, adanya reseptor Fc, mekanisme aliran
ginjal, klirens efektif dan banyak faktor lainnya.

RESPONS IMUN PADA PENYAKITTUBULO


INTERSTISIAL

Sebagian besar penyakit tubulointerstitial dimediasi oleh


proses imunologik. Antigen target-nya sendiri sebenarnya
tidak mampu merangsang reaksi imun. Namun, sebelumnya
antigen ini harus di proses dulu oleh APC (antigen
presenting cells) yang umumnya adalah sel makrofag dan
sel dendritik. Kemudian antigen berupa peptida yang telah
diproses ini dipresentasikan pada permukaan sel bersama
antigen MHC (major histocompatibility complex) klas I
dan klas 11. Secara umum sel T helper yang menginduksi
produksi antibodi oleh sel B dan sel efektor mengenal
antigen yang diproses dalam kaitannya dengan MHC klas
11. Kemampuan dari sel limfosit T untuk membedakan
kompleks peptida-MHC ini diperkuat oleh protein CD4 atau
CD8 pada permukaan sel limfosit. Kedua molekul
ko-reseptor ini masing-masing dapat mengenal secara
spesifik salah satu dari domain immunoglobulin-likeyang
bersifat non-polimrorfik yang terdapat pada molekul MHC.
Secara spesifik, CD4 berikatan dengan domain P-2 pada
semua polipeptida MHC klas I1 dan CD8 berikatan dengan
domain P-3 MHC klas I. Pengenalan oleh CD4 atau CD8 ,
akan memberikan sinyal yang kuat pada sel T. Akibatnya,

sel T CD8 umumnya mengenal peptida yang terikat pada


protein MHC klas I dan dikatakan sebagai class-I
restricted, sedangkan, CD4 mengenal peptida yang
berikatan dengan MHC klas I1 disebut sebagai clas-N
restricted. Hal ini merupakan faktor penting dalam
menentukan tipe respons imun yang diinduksi oleh antigen tertentu. Antigen sitosolik (berkaitan dengan MHC
klas I) urnumnya dikenal oleh sel T sitotoksik CD8, yang
dapat membunuh sel-sel terinfeksi yang mempresentasikannya. Di pihak lain, peptida dari jalur endositik (berkaitan
dengan MHC klas 11) utamanya dipresentasikan kepada
sel T CD4 helper, membantu mengawaii respons sel B
(memproduksi antibodi) dalam menyerang antigen
ekstraselular.
Reseptor sel limfosit T dapat mengenal kompleks
MHC-peptida antigen dengan ikatan pada residu spesifif
yang terdapat pada peptida dan regio yang sangat
polimorfik dari molekul MHC pada dan disekitar lekukan
ikatan peptida. Akibatnya, reseptor limfosit T ini dapat
membedakan berbagai peptida yang berbeda dan bentukbentuk alele yang berbeda dari protein MHC. Rantai
reseptor T disintesis melalui dari genom berbeda yang
kemudian ditata kembali. Sel memerlukan paling sedikit
dua sinyal yang teraktivasi. Sinyal pertama, dimulai
dengan ikatan aloantigen atau antigen yang telah
diproses dan dipresentasikan oleh MHC self kepada
kompleks TCR (Tcell receptor)/CD3. Sinyal kedua, untuk
aktivasi sel T terjadi akibat interaksi antara sejumlah
pasangan molekul ligan tambahan (accessory) pada APC
dan pada sel T, seperti yang terjadi antara molekul CD28
pada limfosit T dan ligannya B27 pada permukaan APC.
Pada ikata ligan spesifik, suatu sinyal dikeluarkan yang
akan bekerja secara sinergik bersama-sama sinyal yang
diinduksi oleh TCR akan mengaktivasi sel T. Sinyal ganda
ini akan men-triger CD4 sel T untuk mengaktivasi ekspresi
gen sitokin IL-2 dan reseptor IL-2, yang mengakibatkan
induksi ekspresi sitokin lain dan akan mengaktivasi
kaskade sel T seluruhnya untuk berjalan, yang pada
akhirnya menyebabkan pembelahan sel. Bila sel T di-triger
tanpa disertai sinyal kedua, sel akan berubah menjadi
anergi yang selain bersifat inaktifjuga menjadi refrakter
terhadap setiap sinyal peng-aktif. Dalam beberapa menit
saja sel T meninggalkan fase kuisen dalam siklus
pembelahan sel (GO). Kejadian spesifik yang menyertai
meliputi sintesis DNA, RNA dan protein baru pada
permukaan sel.
Respons imun dari individu berkaitan dengan
kerentanan terhadap penyakit. Toleransi imuqologik terjadi
karena kompleks antigen-MHC dari inang (host) tidak
mampu merangsang secara efektif respons imun.
Pengenalan peptida sendiri (selj) dan peptida asing (nonselfi membuat sistem imun secara seletif ber-reaksi
terhadap protein asing (mikroorganisme atau antigen),
bukan terhadap protein sendiri (selj). Timus berperan dalam
seleksi sel T yang memiliki selektivitas respons terhadap

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

CINJAL HIPERTENS1

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


peptida non-self. Gangguan pengenalan ini membuat tubuh
bereaksi secara salah terhadap protein sendiri sehingga
terjadi penyakit otoimun. Respons imun dapat
diperantarai oleh kekebalan yang dimediasi oleh antibodi
(antibody-mediated immunity). Antibodi anti-TBM
(tubular basement membrane) sering dijumpai pada
banyak kasus berupa endapan linier pada membran basal
tubulus. Selain itu reaksi imun dapat diperantarai oleh
sel (cell-mediated immunity). Pada kasus ini infiltrasi sel
mononuclear dijumpai pada lebih dari 50% kasus. Sel-sel
tersebut meliputi sel limfosit T, monosit, sel limfosit B,
sel plasma, atau NK (natural killer cell). Pada sebagaian
besar kasus rasio CD4lCD8 mendekati 1. Kortikosteroid
dapat secara nyata menurunkan jumlah limfosit . Selain
itu, dijumpai peningkatan ekspresi antigen MHC kls I1
pada sel T dan sel epitel tubulus, serta meningkatnya
ekspresi molekul adesi pada sel tubulus seperti ICAM- I
(intracellular adhesion molecules-I). Aktivitas
sitotoksisitas dari sel T bertanggung jawab terhadap
kerusakan sel tubulus yang mengakibatkan atrofi
tubulus. Pada kultur sel, dijumpai sel T sitotoksik
mensintesis protein dengan aktivitas esterase serin dan
proteinpore-performing yang memiliki efek seperti MAC
(membrane attack complex) pada kaskade komplemen.
Respons imun pada penyakit tubulointerstitial dapat
diperantarai oleh proses amplifikasi dan sitokin. Proses
amplifikasi adalah proses yang menyertai peristiwa
endapan antibodi spesifik, deposisi kompleks imun,
infiltrasi sel T yang meningkatkan inflamasi dan cedera
jaringan. Proses arnplifikasi ini terdiri dari aktivasi kaskade
komplemen yang berakhir pada pembentukan C5b-9
(membrane attack complex), pelepasan sejumlah sitokin
dan ensim protease dari sel serta atraksi dan aktivasi sel
efektor non-spesifik seperti makrofag dan eosinofil. Selsel ini dikenal bertanggung jawab terhadap kerusakan
jaringan lebih lanjut. Dari peristiwa ini diketahui ekspresi
C3 pada sel tubulus meningkat. Hilangnya reseptor C5a
pada binatang percobaan menurunkan secara nyata cedera
interstitial. Komplemen yang teraktivasi berperan dalam
patogenesis proteinuria, bersifat kemotaksis, namun, juga
dapat berperan dalam klirens kompleks imun, dengan
demikian berperan dalam proses penyembuhan. Sel
parenkim dan sel infiltrat dapat juga mengekspresikan
molekul proinflamasi seperti kemokin yang memiliki
kemampuan keniotaksis, seperti IL-8 (interleukin-8),
RANTES dan MCP- 1 (monocyte chemotactic peptide-I).
Sintesis dan pelepasan endotelin I, suatu peptida yang
memiliki sifat-sifat proliferasi dan vasokonstriksi
menghasilkan aktivitas kemotaktik dan menarik sel monosit
serta merangsangnya untuk menghasilkan sitoki
pro-inflamasi.
Pada fase lanjut proses imun menyebabkan
fibrogenesis dan atrofi tubulus. Sebagian besar fibrosis
interstitial disebabkan oleh inflamasi dan cedera yang
dimulai dari kompartemen ginjal lainnya. Penctetus non-

spesifik fibrosis ini bisa berasal dari proteinuria glomeiuler


atau akibat adanya sel-sel radang pada ruang interstitial.
Kedua faktor ini menginduksi keluamya sitokin lokal, yang
dapat mengubah epitel interstitial menjadi fibroblas.
Fibroblas ini kemudian mengalami proliferasi dan aktivasi
sehingga menyebabkan sintesis matriks danlatau
mengakibatkan proteolisis, lihat Gambar 1.

Infiltrat interstisial

4
Fibrosis interstitiallatrofitubular

Obliterasi kapiler post-glomeruler

Atrofi tubplus

Glomeruli atubuler

Mekanisme Tubuloglorne~Iar
feedback

Penurunan fungsi ginjal

Penyakit ginjal kronik


Gambar 1. Skema lesi tubulointerstisial sampai penyakit ginjal
kronik

NEFRlTlS INTERSTITIAL AKUT


Epidemiologi
Nefritis interstitial akuta (NIA) sering disebut nefritis
tubulointerstitialakuta.. NIA dilaporkan bertanggungiawab
thd 15% dari gagal ginjal akut.. Diperkirakan 25% gagal
ginjal kronik disebabkan oleh cedera ginjal persisten akibat
NIA asimtomatik. Pada populasi yang tampak sehat, yang
menjalani biopsi ginjal saat mengalami hematuria atau
proteinuria, 1% spesimen biopsi menunjukkan gambaran
nefritis interstitial. Antara 1- 15% pasien yang mengalami
manifestasi gagal ginjal menunjukkan gambaran NIA pada
biopsi ginjal.
Etiologi
NIA paling sering disebabkan oleh obat-obatan, seperti
derivat penisilin (khususnya metisilin, sefalosporin),
rifampisin, sulfonamid, fenitoin, alopurinol, diuretika
golongan furosemid dan tiazid, interferon-alfa, omeprazol,

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


dan golongan obat anti-inflamasinon-steroid (OAINS), 5aminosalicylic acid (5-ASA), propylthiouracil. Sorafenib,
suatu obat kanker sel ginjal tahap lanjut dilaporkan
menyebabkan insufisiensi ginjal yang berkaitan dengan
NIA, setelah mendapat terapi sorafenib 200 mg dua kali
sehari selamalO hari untuk kanker sel ginjal metastasis.
Akhir-akhir ini obat penghambat pompa proton (proton
pump inhibitor, [PPI]) banyak diresepkan oleh dokter di
Amerika, digunakan pada penyakit hiperasiditas lambung.
Pada satu riviu dari berbagai literatur di dunia, dilaporkan
64 kasus NIA yang terkait dengan obat PPI, yang 59
diantaranya dibuktikan dengan pemeriksaan biopsi ginjal,
lihat gambar 3. Obat PPI yang dilaporkan terkait dengan
NIA ini adalah omeprazole (47 kasus), pantoprazole (6
kasus), esomeprazole (3 kasus), lansoprazole (2 kasus),
dan rabeprazole (2 kasus), dengan rerata lama pengobatan
sebelum NIA 13 minggu (kisaran 2-52 minggu). Pemah
dilaporkan pada penggunaan obat tradisional Cina untuk
pelangsing dan mushroom. lnfeksi sistemik, seperti difteria,
demam-skarlet, endokarditis bacterial akut, infeksi HIV dan
infeksi virus Epstein-Barr dan penyakit otoimun seperti
sarkoidosis, sindroma Sjogren, SLE, penyakit antimembrana basalis tubulus ginjal, tubulointerstitial
nephritis-uveitis (TINU) syndrome merupakan etiologi
NIA. Sebagian besar NIA tidak diketahui penyebabnya
(idiopatik).Sindroma TINU ini pertama kali dilaporkan pada
tahun 1975. Sampai saat ini 200 kasus TINU telah
dilaporkan diseluruh dunia. NIA dilaporkan sebesar 2-3%
dari semua gambaran biopsi ginjal dan 10-15% gambaran
biopsi ginjal dari pasien dengan acute kidney injury (AKI).
lmunoetiopatogenesis
Seperti halnya penyakit tubulointertitial pada umumnya,
proses kekebalan humoral dan seluler berperan dalam
kerusakan jaringan interstitial. Antibodi terhadap
membran basalis tubulus dan sel limfosit T berperan dalam
reaksi terhadap antigen yang melekat pada membrana basalis. Secara genetik toleransi imunologik menghilang
sehinggaterjadi reaksi kekebalan terhadap antigen struktur
jaringan badan (self). Kemungkinan imunopatogenesis lain
adalah fenomena mimikri molekuler dari hapten yg berasal
dari obat atau antigen kuman terhadap jaringan
tubulointerstitial. Mungkin juga obat bisa berefek toksik
langsung terhadap struktur interstital. Regulasi imunologik
dilakukan oleh sel supresor-T, MHC (major histocompatibility complex) seperti dijelaskan di atas..Mekanisme
kerusakan jaringan melibatkan efektor yang terdiri dari
aktivasi komplemen, kemotaksis sel efektor. Reaksi humoral
menyangkut produksi IgE mengakibatkan aktivasi
eosinofil, basofil dan sel mast yang berperan dalam reaksi
hipersensitivitas. Mediator yang berperan dalam kerusakan
jaringan meliputi ensim protease, leukotrien, superoksida
dan peroksida. Tanda utama histopatologik dari NIA
adalah infiltrasi sel limfosit dari subset helper-T. Sel ini

berperan dalam hipersensitivitas tipe lambat dengan


pelpasan limfokin. Cell-mediated cytotoxicity, dan
produksi limfokin memodulasi produksi matriks
ekstraselular dan fibroblas. Sel limfosit B CD20 positif
dilaporkan ikut berperan dalam inflamasijaringan intertitial
ginjal.Bersama dengan sel limfosit T CD3 positif, sel limfosit
B CD 20 positif ini membentuk struktur noduler yang lebih
besar. Ekspresi mRNA dari kemokin CXCL13 meningkat
sebanding dengan mRNA CD20 pada jaringan
tubulointerstitial. Protein CXCL13 ini banyak ditemukan
pada infiltrat noduler dan berkaitan dengan jumlah sel
limfosit B CXCR5 positif. Diduga sel limfosit B CXCR5
positif direkrut melalui kemokin CXCL 13 untuk membentuk
struktur mirip folikel intrarenal.
Patologi
Gambaran utama kelainan patologi adalah edema infiltrasi
sel-sel radang ke dalam kopartemen interstitial dengan
penjarangan glomemlus. Infiltrat sel radang terdiri dari sel
limfosit T yang mengekspresi CD4, monosit, sel plasma
dan eosinofil, lihat Gambar 2. Membrana basalis tubulus
terputus dijumpai pada kasus yang berat. Pada pengecatan
dengan imunoflurosenmunglun dijumpai endapan IgG IgM
atau komplemen yang berdistribusi linier atau grander,
lihat Gambar 3. Sebagian besar sel epitel tubulus
mengekspresi antigen MHC klas I1 dan molekul adesi
seperti ICAM-1. Pada penyakit kronik, infiltrat seluler
diganti dengan fibrosis yang mengakibatkan bentuk ginjal
ireguler dan kontraksi ginjal. Sel tubulus mengalami atrofi
dan lumen dilatasi, glomerulus atubuler, suatu glomerulus
yang terputus dengan tubulus proksimal, dijumpai pada
nefropati cis-platin, nefropati lithium, rejeksi alograf. Sel
tubulus yang rusak kemudian mengalami apoptosis.
Peristiwa apoptosis diperantarai oleh Fas death receptor,
yang mengaktivasi kaskade caspase dengan akibat
pemecahan protein intraseluler dan menghilangnya sel.
Nefrosklerosis dan glomerulosklerosis terjadi pada kasus
lanjut. Pada stadium ini sulit menentukan patologi
primernya. Bentuk lain, pembentukan granuloma, seperti
pada sarkoidosis dan tuberkulosis. Dalam bentukan
granuloma ini dapat ditunjukkan infiltrasi sel raksasa berinti
banyak (multinucleated) dan eosinofil pada jaringan
interstitium. Dalam granuloma ini sering dijurnpai kalsifikasi
dengan nekrosis sentral, lihat Gambar 5.
Gejala Klinik
Secara klinik NIA mudah ditegakkan, berdasarkan keluhan
dan tanda:
1. Perjalanan penyakit beberapa hari sampai bemingguminggu, dengan puncak proses imun sekitar 2 minggu
2. Mneingkatnyakadarkreatinin serum dengan cepat (0,30,5 mg/dl/hari)
3. Triad: febris (pada sekitar 80% kasus), ruam kulit @ada
sekitar 50% kasus) dan esonofilia (sekitar 80% kasus)

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


yang biasanya terjadi sekitar 10-15 hari setelah dimulai
pemberian obat-obatan.
4. Gejala spesifik: pasien yang mengalami infeksi, dengan
antibiotika, febris niereda, namun kemudian febris
kambuh setelah beberapa hari

Gambar 1. Gambaran eksudat dan fibrosis jaringan interst~sial,


atrofi tubulus, dan glomerulus maslh utuh
Gambar 4. Gambaran granuloma pada biopsi ginjal dengan NIA.
Gambar A, memperlihatkan kalfifikasi (tanda panah); gambar B,
infiltrasi sel raksasa berinti banyak (multinucleated) pada jaringan
interstitium, gambar C infiltrasi sel eosinofil pada jaringan interstitium, dan gambar D granuloma dengan nekrosis sentral.

Gambar 2. Ei7dapan kompleks irnun pada rnembrana basalis


tubulus dengan m~kroskop~munfluoresan

Gambar 3. Blopsi jarum ginjal paslen NIA yang berkaitan dengan


pengobatan lansoprazole. Tampak ~nflamasidengan infiltrasi
eosinofil pada jaringan interst~tium

Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisis dijumpai proteinuria ringan atau sedang,
hematuria mikroskopik, piuria steril dengan silinder
leukosit, esonofiliuria (dengan pengecatan hansel,
sensitif untuk NIA). Bila dijumpai silinder eritrosit hams
dipikirkan penyakit glomeruler.
2. USG menunjukkan ukuran ginjal membesar
(nefromegali)
3. biopsi dianjurkan bila dengan presentasi klinik tidak
khas. Pada biopsy dijumpai infiltrasi mononuklear (sel
plasma atau limfosit) dan kadang-kadang eosinofil,
destruksi tubuler. Glomerulus umumnya masih utuh.
Fibrosis interstitial dan atrofi tubulus nienunjukkan
kerusakan interstitial ireversibel dengan gagal ginjal
kronik. Terdapat korelasi yang baik antara derajad
fibrosis dengan fungsi ginjal dan prognosis untuk
pemulihan.
Terapi
1. Pikirkan dan singkirkan bahan atau obat-obat yang
potensial menyebabkan NIA
2. obati infeksi sistemik dengan antibiotika atau antivirus
3. periksa secara serial kadar ureum dan kreatinin serum,
diharapkan kadarnya menurun dalam beberapa hari
setelah faktor penyebab dihilangkan.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1020

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Gambar 4. Gambaran granuloma pada biopsi ginjal dengan NIA


Gambar A, memperllhatkan kalfifikasi (tanda panah), gambar B,
hflltrasr sel raksasa berinti banyak (multinucleated) pada jaringan
Jnterstitlum, gambar C infiltras~sel eoslnofil pada jaringan interstitrum, dan gambar D granuloma dengan nekrosis sentral

Gambar 2. Endapan kompleks imun pada membrana basalis


tubulua dengan mikroskop ~munfluoresan

Gambar 3. Biopsi larum glnjal paslen NIA yang berkaitan dengan


pengobatan lansop~azoke.Tampak inflamasi dengan infiltrasi
essinofil pada jarmgan interstdium

Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisis dij~unpaiproteinuria ringan atau sedang,
hemamria mikroskopik, piuria steril dengan silinder
leukosit, esonofiliuria (dengan pengecatan hansel,
sensitif untuk NIA). Bila dijuinpai silinder eritrosit hams
dipikirkan penyakit glomeruler.
2. USG menunjukkan ukuran ginjal membesar
(nefi-omegali)
3. biopsi dianjurkan bila dengan presentasi klinik tidak
khas. Pada biopsy dijumpai infiltrasi mononuklear (sel
plasma atau limfosit) dan kadang-kadang eosinofil,
destruksi tubuler. GIomerulus umumnya masih utuh.
Fibrosis interstitial dan atrofi tubulus nlenunjukkan
kerusakan interstitial ireversibel dengan gaga1 ginjal
kronik. Terdapat korelasi yang baik antara derajad
fibrosis dengan fungsi ginjal dan prognosis untuk
pemdiha~~.
Terapi
1. Pikirkan dan singkirkan bahan atau obat-obat yang
potensial menyebabkan NIA
2. obati infeksi sistemik dengan antibiotika atau antivirus
3, periksa secara serial kadar ureum dan kreatinin serum,
diharapkan kadarnya menurun dalam beberapa hari
setelah faktor penyebab dihilangkan.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


4. bila gejala klinik dan laboratorik tidak membaik setelah
faktor penyebab potensial dihilangkan, dimulai
pemberian kortikosteroid.
Sebailcnya kortikosteroiddiberikan setelah pemeriksaan
biopsi. Biopsi bertujuan untuk mengkofirmasi diagnosis dan kortikosteroid diberikan bisa hasil biopsi tidak
menunjukkan fibrosis signifikan.
Prednison 1 mglkg BB diberikan selama 4-6 minggu.
Bila selama 1-2 minggu terapi prednison tidak ada
perbaikan, diberikan kombinasi dengan siklosfosfamid
2 mglkg 88. Bila tidak terjadi perbaikan selarna 5-6
minggu, siklosfosfamid dihentikan dan kortikosteroid
diturunkan dengan tapper selama beberapa minggu. Bila
terjadi perbaikan fimgsi ginjal setelah terapi kombinasi,
terapi ini ditemskan selama 1 tahun.
Efek samping siklosfosfamid yang perlu diperhatikan
adalah aktivasi infeksi virus laten, sistitis hemoragika
dan toksisitas gonadal (sterilitas). Sistitis dapat
dihindari dengan rehidrasi selama terapi.
5. Paparan kronik terhadap zat kimia dan obat dapat
mengakibatkan gagal ginjal kronik. Bila terjadi gagal
ginjal kronik, terapi yang diberikan berupa terapi
suportif gagal ginjal kronik. Bila berkembang menjadi
gagal ginjal terminal dialysis dan kemudian transplantasi
merupakan terapi pilihan.

NEFRIT1S INTERSTITAL KRONIK


Patologi
Gambaran patologi nefritis interstitial kronik (NIK)
bervariasi, mulai dari atrofi tubulus, penipisen sel epitel
tubulus, dilatasi tubulus dan infiltrasi sel mononuklear ke
dalam kompartemen interstitial diantara tubulus. Membran
basalis tubulus umumnya menebal. Kadang-kadang
dijurnpai silinder luminal yang terdiri dari neutrofil dan
limfosit. Infiltrat seluler terdiri dari limfosit, kadang-kadmg
eosinofil, sel plasma clan neutrofil. Pada kasus yang jarang
dijumpai perdarahan dan edema dengan infiltrat sel yang
didominasi oleh neutrofil. Gambaran imunofluorensen
menunjukkan adanya endapan komplemen C3, IgG
sepanjang membran basalis dengan distribusi linier.
Dengan mikroskop cahaya, tarnpak glomerulus masih
normal walapun telah dijumpai penurunan filtrasi
glomerulus yang nyata. Bila penyakit berjalan lanjut,
kelainan glomerulus seperti fibrosis peri-glomeruler dan
glomerulosklerosis bahkan sklerosis global sering
dijumpai.
Gambaran klinik
Pada kebanyakan kasus NIK terdiagnosis melalui skrining
dengan dijumpainya kelainan urinalisis atau penurunan
h g s i ginjal. Paling sering pasien mengalami keluhan
sistemik akibat penyakit dasarnya atau keluhan non-

spesifik gagal ginjal, tergantung derajat gagal ginjal seperti


lemah, mual, nokturia atau gangguan tidur. Gambaran
laboratorium khas meliputi proteinuria pada kisaran nonnefrotik, hematuria mikroskopik, piuria dan glukosuria.
Selain itu, dijumpai gangguan fungsi asidifikasi
(pengasaman) dan pemekatan (konsentrasi) urin akibat
gangguan hngsi tubulus proksimal atau distal. Kadar asam
urat tidak begitu tinggi dan anemia sering dijumpai. Sekitar
50% pasien mengalami hipertensi yang tidak berkorelasi
dengan derajad penurunan fungsi ginjal.

Etiologi
Secara umum faktor etiologi pada NIA dengan paparan
bahan toksik jangka panjang dapat menyebabkan NIK,
namun terdapat beberapa gambaran khusus NIK seperti
berikut:
Nefropati endemik. Nefropati Balkan merupakan salah satu
contoh NIK endemik yang terjadi di daerah Bulgaria, bekas
Yugoslavia dan Rumania. Penyebabnya belum diketahui,
diduga berkaitan denga paparan timah hitam jangka
panjang, infeksi sehingga diagnosis dini sulit ditegakkan.
Pasien umumnya mengeluh gejala tak spesifik, seperti
meningkatnya ekskresi protein tubulus (beta2
mikroglobulin, lisosim, light chain, retinal binding
protein), ensimuria (N-acethyl-PD-glucosaminidase), dan
menurunnya kapasitas konsentrasi urin. Ekskresi beta-2
mikmglobulin merupakan indikator sensitifuntuk kerusakan
awal.. Tidak dijumpai adanya antibodi anti-GBM atau antiTBM. Sekitar 2-47% pasien dilaporkan mengalami tumor
uroepitelium.
Sarkoidosis. Penyakit sarkoidosis paling sering melibatkan
ginjal melalui mekanisme gangguan metablisme kalsium.
Sekitar 10-15% pasien dengan sarkoidosis mengalami
hiperkalsemia yang menyebabkan pemekatan darah,
menurunnya laju filtrasi glomerulus atau nefrokalsinosis
atau nefrolitiasis. Walaupun secara patologi, jaringan
interstitial mengalami granuloma tanpa pengejuan
(non-caseating), namun, tampaknya gangguan fungsi
ginjal lebih disebabkan oleh hiperkalsemia,karena dengan
pemberian volume cairan fungsi ginjal dapat dikoreksi.
Secara epidemiologi sarkoidosis lebih banyak menyerang
perempuan dari pada laki-laki.
Secara patologi, penyakit ginjal sarkoidosis ditandai
dengan dijumpainyagranuloma non-caseating yang terdiri
dari limfosit, histiosit dan sel-sel raksasa (giant cells).
Luasnya granuloma di ginjal bervariasi, pada beberapa
kasus granuloma ini meluas sampai ke korteks, sehingga
dapat merusak arkitektur ginjal. Infiltrasi limfosit dan
fibrosis periglomeruler fokal sering dijumpai disamping
granuloma. Dengan mikroskop imunofluorosen dan
mikroskop elektron, tidak dijumpai adanya deposit imun.
Dengan terapi kortikosteroid, penyembuhan pasien
dapat terlihat dengan membaiknya laju filtrasi glomerulus
secara nyata.dan menghilangnya granuloma dan infiltrat

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


limfosit pada biopsi. Demikianjuga hiperkalsemia membaik
setelah terapi kortikosteroid ini. Siklofosfamid dapat
dipakai sebagai terapi alternatif apabila terjadi intoleransi
atau refrakter terhadap kortikosteroid. Penyakit lain yang
ditandai dengan adanya pembentukan granuloma adalah
tuberkulosis, silikosis, histoplasmosis.
Mieloma multipel (MM). Mekanisme MM dapat
menyebabkan insufisiensi renal terdiri dari cast nephropathy,
bersama-sama dengan kontraksi volume cairan badan,
hiperkalsemia, nefrokalsinosis dan hiperurikemia.
Perubahan patologi khas pada MM adalah
ditemukannya silinder protein pada segmen nefron distal
yang mengalami atrofi dan dilatasi yang dikelilingi oleh
sel-sel raksasa (mungkin berasal dari monosit-makrofag).
Silinder ini khususnya mengandung protein Tarnm-Horsfall
dan protein light chain. Kelainan lainnya adalah infiltrasi
sel mononuklear dan sel plasma di daerah interstitium,
kalsifikasi interstitium, deposit amiloid pada penbuluh
darah dan glomerulus. Dengan teknik imunofluorosesn,
kadang-kadang dijumpai endapan light chain sepanjang
membran basal glomerulus dan tubulus. Terapi pada cast
nephropathy MM ini terdiri dari kemoterapi, alkalinisasi
urin, pemberian cairan hipotonis untuk menginduksi
poliuria dan hindari bahan-bahan radiokontras yang
bersifat nefrotoksik.
Nefritis radiasi. Nefritis radiasi sering terjadi secara akut
setelah dalam setahun terapi radiasi. Bentuk kronik, terjadi
bila terapi radiasi dilakukan lebih lama dari satu tahun.
Namun, akhor-akhir ini dengan perubahan protokol terapi
radiasi, nefritis radiasi jarang dilaporkan. Gejala dan tanda
nefritis radiasi meliputi penurunan laju filtrasi glomerulus,
hipertensi, dan proteinuria.
Garnbaran patologi meliputi fibrosis interstitial, namun,
karena hipertensi sering berkembang mulai awal penyakit,
fibrosis ini sulit dibedakan dengan nefrosklerosis akibat
hipertensi. Patogenesis cedera radiasi pada ginjal manusia
sulit dijelaskan. Namun, pada binatang percobaan dapat
diperlihatkan cedera radiasi menyebabkan pembengkakan
sel endotel, kemudian berkembang oklusi vaskular dan
atrofi tubulus. Awalnya terjadi peningkatan aliran darah
ke ginjal, kemudian diikuti dengan penurunan aliran darah
ginjal dan glomerulus dan penurunan laju filtrasi
glomerulus. Perubahan-perubahan ini mungkin dimediasi
oleh sistem renin-angiotensin.
Nefritis radiasi merupakan penyakit yang dose dependent (tergantung dosis radiasi). Sebagian besar nefritis
radiasi baru terjadi pada dosis radiasi lebih dari 2300 rad.
Risiko nefritis radiasi dapat dikurangi dengan shielding
(melindungi daerah ginjal) atau dosis radiasi yang terputusputus. Selama radiasi pemberian obat-obat yang potensial
nefrotoksik hams dihindari.
Nefropati analgesik (NA). Penggunaan analgetika dosis
besar dan jangka panjang secara epidemiologik banyak
dikaitkan dengan NIK dan nekrosis papilaris. NA analgesik

umumnya bersifat reversibel. Insidensi NA sangat


bervariasi, perampuan lebih sering (5-7 kali) diserang
daripada laki-laki. Di Skotlandia, Belgia dan Australia 1020% penyakit ginjal tahap akhir disebabkan oleh NA. Pasien
dengan NA umumnya sering mengkonsumsi obat-obat
analgetika untuk mengobati sakit kepala, nyeri rematik atau
sakit perut. Komponen kafein dalam obat meningkatkan
ketergantungan pasien pada obat, selain keluhan yang
sering diderita. Satu laporan menyebutkan bahwaNA baru
terjadi apabila pasien minum obat 6 tablet selama lebih dari
3 tahun. Juga dilaporkan bahwa untuk terjadinya NA,
diperlukan minum obat kombinasi antara analgetikaanalgetika, misalnya diantara aspirin, asetaminofen,
fenasetin, kafein atau kodein. Pemberian obat anti-inflamasi
non-steroid dosis besarjangka panjang meningkatkan risiko
NIK dan gaga1 ginjal.
Secara patologi djumpai kelainan non-spesifik atau
kelainan spesifik berupa NIK atau nekrosis papilaris,
penglisutan (contracted) ginjal. Dengan mikroskop
cahaya, dijumpai fibrosis interstitial dan atrofi tubulus dan
kadang-kadang infiltrasi mononuklear. Kadang-kadang
dijumpai bersama-sama dengan glomerulosklerosis fokal,
kalsifikasi interstitial. Kalsikifikasi papiler yang diagnosis
dengan non-contrast CT-scan sangat sensitif dan spesifik
untuk mendignosis NA.
Nefripati asam urat (NAU). Sejak dulu hiperurikemia
diiaitkan dengan NIK Nefiipati akibat hiperurikemia disebut
gouty nephropathy. Sekitar 11% penyakit interstitial kronik
berkaitann dengan gangguan metabolisme asam urat. Harus
diperhatikan pasien dengan penurunan fungsi ginjal, kadar
asam urat darah biasanya di atas 10 mgldl, ha1 ini berkaitan
dengan menurunnya filtrasi glomerulus atau berkaitan
dengan pemakaian diuretika. Terapi hiperurikemiapenting
untuk mencegah pemburukan fungsi ginjal dengan obat
dan diet rendah purin.
Hiperkalsemia. Kelainan metabolisme kalsium yang
menyebabkan hiperkalsemia atau meningkatnya turn-over
kalsium memberikan efek multiplikatif terhadap ginjal.
Hiperkalsemia menurunkan laju filtrasi glomerulus melalui
mekanisme vasokokstriksi ginjal, menurunnya koefisien
ultrafiltrasi glomerulus, dan kontraksi volume akibat
gangguan kapasitas konsentrasi ginjal yang disebabkan
oleh resistensi hormon vasopresin. Gangguan metabolisme
kalsium dapat menyebabkan nefrikalsinosis dengan
endapan kalsium di ginjal, disekitar basal membran
tubulus, khususnya disekitar tubulus distalis atau tubulus
pengumpul (collecting duct). Akibatnya terjadi infiltrasi
sel mononuklear dan nekrosis tubuler.
Nefrokalsinosis dapat juga terjadi pada pasien
normikalsemik dengan meningkatnya absorpsi kalsium
(pada penyakit sarkoidosis, intoksikasi vitamin D),
penyerapan tulang (neoplasma dan mieloma multipel), atau
asidosis tubuler distal. Terapi hiperkalsemia ditujukan
terhadap penyakit primer, menurunkan kadar kalsium

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


plasma dan koreksi kelainan asam-basa.
Nefropati hipokalemik (NH). Kelainan ini jarang terjadi,
disebabkan oleh hipokalemia terus-menerus. NH dapat
bersifat penyakit keturunan atau penyakit yang didapat.
Bentuk NH yang diturunkan secara genetik disebabkan
kelainan yang berkaitan dengan HLA (human leucocyte
antigen), dan ditandai dengan pengeluaran kalium oleh
ginjal akibat sebab yang tidak diketahui, tekanan darah
normal, meningkatnya renin dan aldosteron darah dan
meningkatnya ekskresi prostaglandin urin.
Secara patologik dijumpai vakuolisasi tubulus
proksimal. Patogenesis NH belum jelas, namun dari buktibukti pada tikus percobaan, hipokalemia merangsang
amniogenesis (karena berkaitan dengan asidosis
intraseluler), yang kemudian merangsang aktivasi
komplemen, menarik sel-sel radang ke dalam kompartemen
interstitial.
Oksalosis. Hiperoksaluria terjadi akibat kelainan bawaan,
meningkatnya absorpsi oksalat di usus, atau meningkatnya
beban oksalat secara masif dan akut. Ketiga faktor ini dapat
mengganggu fungsi ginjal. Hiperoksaluria primer
disebabkan gangguan ensim 2-oksaloglutaratglioksalat
karboligase (tipe-1) atau gangguan ensim 2-gliseric
dehidrogronase (tipe-2). Pasien-pasien ini umumnya
mengalami gagal ginjal sebelum usia dewasa. Pasien-pasien
dengan penyakit radang usus (influmatory bowel disease)
arau bypass ileal-jejunal mengalami peningkatan absorpsi
oksalat usus. Ovedosis vitamin C dan minurn etilin glikol
menyebabkan presipitasi kristal oksalat intratubuler dan
gagal ginjal akut.
Nefropati abstruktif (NO). Obstroksi parsial atau total
mengakibatkan menurunya laju filtrasi glomerulus dan
menurunnya reabsorpsi solut oleh tubulus, gangguan
ekskresi kalium dan hidrogen, gangguan kapasitas
konsentrasi akibat resistensi vasopresin (diabetes
insipidus nefrogenik). Kelainan patologik yang menyertai
meliputi fibrosis glomeruler dan tubulus, atrofi tubulus, dan
kadang-kadang sklerosis glomeruler fokal.
Secara patofisiologik, terjadi penurunan laju filtrasi
glomerulus nefron tunggal akibat menurunnya aliran plasma
ginjal dan menurunnya tekanan hidrolik, dan menurunnya
jumlah nefron yang masih berfungsi. Mediator-mediator
yang berperan terhadap menurunnya laju filtrasi
glomerulus nefron tunggal adalah angiotensin 11,
tromboksan A2, hormon anti-diuresis dan leukotrien serta
nitric oxide.
Secara patologik, akibat obstruksi saluran kemih secara
akut dan kronik menyebabkan infiltrasi sel mononunklear
terutama makrofag dan sel limfoist T CD4 disekitar sel
tubulus. Sel-sel ini menghilang setelah tindakan
deobstruksi. Infiltrasi sel-sel leukosit mungkin disebabkan
oleh pelepasan kemoatraktan lipid oleh ginjal. Pelepasan
TGF-P oleh sel-sel infiltrat berperan pada fibrosis
interstitial.

Nefropati Lead (timah hitam)-NL. NL banyak terjadi pada


paparanjangka panjang sumber-sumbertimah hitam seperti
pipa air tipe lama, pot tempat air, cat mengandung timah
hitam. Diagnosis NL dapat dibuat dengan dijumpai
meningkatnya ekskrasi timah hitam (>0,6 mg124jam) setelah
pemberian 1 g disodium EDTA dan dijumpainya penurunan
fungsi ginjal. Sinar tembus fluorosen untuk melihat
cadangan timah hitam tulang merupakan cara cepat dan
non-invasif untuk menentukan adanya paparan timah
hitam. Deposit timah hitam umurnnya terjadi pada bagian
S3 tubulus proksimal. Adanya nuclear inclusion di daerah
ini secara patologi merupakan tanda spesifik NL. Kelainan
tubulus ini berkaitan dengan disfungsi tubulus proksimal
(banyak dijumpai pada anak-anak) dan sindroma Fanconi.
Pada orang dewasa NL ditandai dengan NIK dengan
fibrosis interstitial, atrofi tubulus dan nefrosklerosis. Pasien
sering mengalami artritis gout rekuren, hiperurikemia,
hipertensi. EDTA dianjukan untuk terapi (terapi khelating)
dan dipakai untuk kepentingan diagnostik.
Nefropati Cadmium (NC). NC dapat terjadi pada individuindividu yang terpapar jangka panjang dengan cadmium,
seperti yang terjadi pada pekerja-pekerja peleburan logam.
Cadmium terikat dengan metallothionein dan kompleks ini
akan di-pinositosis oleh sel tubulus proksimal. Ginjal dan
hati adalah dua organ yang terutarna terlibat. Waktu paruh
cadmium dalam tubuh lebih dari 10 tahun. Cadmium akan
segera disimpan di jaringan setelah paparan akut sehingga
kadarnya di dalam darah segera menurun. Eksresi cadmium
di urin akan terjadi bila ambang endapan cadmium di ginjal
terlampaui. Intoksikasi cadmium menyebabkan disfimgsi
tubulus proksimal, hiperkalsiuria dengan nefrolitiasis dan
penyakit tulang metabolik dengan manifestasi nyeri tulang.
Perjalanan penyakit dan terapi NIK
Terapi dasar NIK adalah terapi penyakit primernya dengan
usaha mengidentifikasi bahan eksogen penyebab (obat,
logam berat) atau kondisi seperti obstruksi dan infeksi
dan menghilangkannya. Usaha lainnya, mengendalikan
tekanan darah (dengan ACE-inhibitor), terapi kelainan
elektrolit, kelainan asam basa, hipenuikemia dan gangguan
metabolisme fosfat. Terapi yang lebih spesifik dengan
chelating agent untuk intoksikasi timah hitam. Terapi
kortikosteroid untuk sarkoidosis

REFERENSI
Muller GA, Zeisberg M and Strutz F. The importance of
tubulointerstitial damage in progressive renal disease. Nephrol
Dial Transplant 2000; 15: S76-S77.
Wolf G. Angiotensin 11 as a mediator of tubulointerstitial injury.
Nephrol Dial Transplant 2000;15: S61-S63.
Kelly CL and Neilson EG dalam Brenner BM (ed). Brenner's and
Rector's The Kidney 7Ih ed 2004. Tubulointerstitial diseases,
Philadelphia. Pp 1483-15 1 1.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Riott I, Brostoff J & Male D. Major histwompatibility complex


and transplantation dalam lmmunology 6Ih ed 1996. Mosby,
Edinberg 2001. Pp 426-30.
Ross WD Immune system dalam Introduction to Molecular Medicine 2nd ed, 19%. Springer Vedag, New York.:Pp 116.
Helderman JH and Goral S. Transplantation immunology dalam
Danovitch GM (ed). Hamdbook of kidney transplantation 2nd
ed 1996. p 21-23. Little brown and Co, Boston.
I-Hong Hsu S and Couser WG. Chronic progression of
tubulointerstitial dmage in proteinuric renal disease is mediatad
by complement activation: a therapeutic role for complement
inhibitor. J Am Soc Nephrol 2003 14 S186-S191.
Benigni A. Tubulointerstitial disease mediators of injury: the role of
endothelin. Nephrol Dial TranspJant 2000;15: 850852.
De Broe M, Stdear JC, Nouwen EJ and FJsevier MM. 5-aminosalicylic acid (5-ASA) and chronic tubulointerstitial nephritis in
patients with chronic infl-ammatory bowel disease: is there a
link. Nephrol Dial Transplant 1997;12: 1839-1841.
Nakahama H, Nakamura H, Kitada 0 pnd Sugita M. Chronic drug
induced tubulointerstitial nephritis with renal failure associated
with prophylthiouracil therapy. Case report. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1263-1265.
Izzedine H, Brocheriou I, Rixe 0 , Deray G. Interstitial nephritis in
patients taking sorafenib. Nephrol Dial Transplant
2007;22:2411.

Sierra et al. Systematic review: Proton pump inhibitor- associated


acute interstitial nephritis. Aliment Pharmacol Ther
2007;26:545.
Ricketsm J, Kimel G, Spence J, Weir R. Acute allergic interstitial
nephritis after use of pantoprazole. CAMJ 2009; 180(5):5358.
Sinnmon KT, Courtney AE, Harron C, O'Rourke DM & Mulan
RN. Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome:
epidemiology, diagnosis and management. NDT Plus
2008;2:112-6.
Moroyama T, Kawada N, Nagatoya K, Yorio M, Imai E and Hori M.
Oxidative stress in tubulointerstitial injury: a therapeutic potential of antioxidant towards interstitial fibrosis. Nephrol Dila
Transplant 2000; 15: S47-S49.
Heller F, Lindenmeyer MT, Cohen CD et al. The contribution of B
cells to renal interstitial inflammation. Am J Pathol
2007;170:457-468.
Marcussen N. Tubulointer~titialdamage leads to atubular glomeruli:
significance and possible role in progression. Nephrol Dial
Trandplant 2000; 15: S74-S75.
Hughes J. Apoptosis in tubulointerstitial renal disease. Nephrol Dial
Tranasplant 2000;15:S55-S57.
Joss N, Morris S, Young B, & Geddes C. Granulomatous Interstitial
Nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:222-30.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

BATU SALURAN KEMIH


Mochammad Sja'bani

PEAIDAHULUAN

Batu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan


menjadi batu ginjal dan batu kandung kemih. Batu ginjal
merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal, dan
mengandung komponen kristal serta matriks organik.
Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan
bila akan keluar dapat terhenti di ureter atau di kandung
kemih. Batu ginjal sebagian besar mengandung batu
kalsium. Batu oksalat, kalsium oksalat, atau kalsium fosfat,
secara bersama dapat dijumpai sarnpai 65-85% dari jumlah
keseluruhan batu ginjal.
Sukahatya dan Muhamad Ali ( 1 975) melaporkan dari
96 batu saluran kemih ditemukan batu dengan kandungan
asam urat tinggi, bentuk murni sebesar 24 (25%) dan
campuran bersama kalsium oksalat/kalsium fosfat sebesar
76 (79%),sedangkan batu kalsium oksalat/kalsium fosfat
sebesar 7 1 (73%).
Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan
di saluran kemih. Di Negara maju seperti Amerika Serikat,
Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai di
saluran kemih bagian atas, sedang di negara berkembang
seperti India, Thailand, dan Indonesia lebih banyak
dijumpai batu kandung kemih. Di daerah Semarang, sejak
tahun 1979 proporsi batu ginjal dijumpai relatif meningkat
dibanding proporsi batu kandung kemih. Peningkatan
kejadian batu pada saluran kemih bagian atas terjadi di
abad-20, khususnya di daerah bersuhu tinggi dan dari
Negara yang sudah berkembang. Epidemiologi batu
saluran kemih bagian atas di Negara berkembang dijumpai
ada hubungan yang erat dengan perkembangan ekonomi
serta dengan peningkatan pengeluaran biaya untuk
kebutuhan makanan perkapita.
Di beberapa m a h sakit di Indonesia dilaporkan ada
perubahan proporsi batu ginjal dibandingkan batu saluran
kemih bagian bawah. Hasil analisis jenis batu ginjal di

Laboratorium Patologi Winik Universitas Gadjah Mada


sekitar tahun 1964 dan 1974, menunjukkan kenaikan
proporsi batu ginjal dibanding proporsi batu kandung
kemih. Sekitar tahun 1964- 1969 didapatkan proporsi batu
ginjal sebesar 20% dan batu kandung kemih sebesar 80%,
tetapi pada tahun 1970-1974 batu ginjal sebesar 70 persen
( 10 1 - 144 batu) dan batu kandung kemih 30 persen (431144
batu).
Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarangtahun 1979 telah
dirawat 166 pasien batu saluran kernih atau 52110.000 pasien
rawat inap. Hampir keseluruhan pasien (99%) datang
dengan problem medis batu ginjal yang dilaporkan sebesar
35%. Pada tahun 198 1-1983 dilapotkan dari 634 pasien batu
saluran kemih didapatkan 337 pasien batu ginjal(53%).
Pada tahun 1983 di Rurnah Sakit DR. Sardjito dilaporkan
64 pasien dirawat dengan batu saluran kemih, batu ginjal
75% dan batu kandung kemih 25%. Kejadian batu saluran
kemih terdapat sebesar 57110.000 pasien rawat inap. Pada
tahun 1986 dilaporkan prevalensi batu saluran kemih
sebesar 80/10.000 pasienrawat k i p . Batu ginjal ditemukan
79 dari 89 pasien batu saluran kemih tersebut. Tampaknya
proporsi batu ginjal relatif stabil.
Di rumah sakit di Amerika Serikat kejadian batu ginjal
dilaporkan sekitar 7-10 pasien untuk setiap 1000 pasien
rurnah sakit dan insidens dilaporkan 7-21 pasien untuk
setiap 10.000 orang dalam setahun.Pengambilanbatu tanpa
operasi dengan litotripsi (extra corporeal shockwave
lithotripsy) atau penghancuran batu dengan gelombang
kejut, telah banyak dilakukan pada beberapa pusat
litotripsi.

PATOGENESIS DAN KLASlFIKABI

Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan


supersaturasi dalam pembentukan batu. Inhibitor

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1026

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

pembentuk batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu


kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein.
Beberapa promoter (reaktan) dapat memacu pembentukan
batu seperti asam urat, memacu batu kalsium oksalat. Aksi
reaktan dan inhibitor belum dikenali sepenuhnya. Ada
dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau
nukleasi kristal, progresi kristal atau agregatasi kristal.
Misalnya penambahan sitrat dalam kompleks kalsium
dapat mencegah agregatasi kristal kalsium oksalat dan
mungkin dapat mengurangi risiko agregatasi kristal dalam
saluran kemih.
Batu ginjal dapat terbentuk bila dijumpai satu atau
beberapa faktor pembentuk kristal kalsium dan
menimbulkan agregasi pembentukan batu. Subyek normal
dapat mengekskresikan nukleus kristal kecil. Proses
pembentukan batu dimungkinkan dengan kecenderungan
ekskresi agregat kristal yang lebih besar dan kemungkinan
sebagai kristal kalsium oksalat dalam air kemih.
proses perubahan kristal yang terbent& pada tubulus
menjadi batu masih belum sejelas proses pembuangan
kristal melalui aliran air kemih yang banyak. ~ i ~ ~
bahwa agregasi kristal menjadi cukup besar sehingga
tertinggal dan biasanya ditimbun pada duktus kolektikus
akhir. selanjutnya secara perlahan timbunan akan
membesar. Pengendapan ini diperkirakan timbul pada
bagian sel epitel yang mengalami lesi. Kelainan ini
kemungkinan disebabkan oleh kristal sendiri.

Sekitar delapan puluh persen pasien batu ginjal


merupakan batu kalsium, dan kebanyakan terdiri dari
kalsium oksalat atau agak jarang sebagai kalsium fosfat.
Jenis batu lainnya terdiri dari batu sistin, batu asam urat
dan batu struvit.

FAKTOR RlSlKO PENYEBAB BATU


Faktor risiko di bawah ini merupakan faktor utama
predisposisi kejadian batu ginjal, dan menggambarkan
kadar normal dalam air kemih. Lebih dari 85% batu pada
laki-laki dan 70% pada perempuan mengandung kalsium,
terutama kalsium oksalat. Predisposisi kejadian batu
khususnya batu kalsium dapat dijelaskan sebagai berikut:
Hi pe rkalsi ri a
Kelainan ini dapat menyebabkan hematuri tanpa ditemukan
pembentukan batu. Kejadian hematuri diduga disebabkan
kerusakanjaringan lokal yang di~engaruhioleh agregasi
kalsium dalam air kemih
~ kristal
k i kecil.
~ Peningkatan
~ k ~ ekskresi
~
dengan atau tanpa faktor risiko lainn~a,ditemkan pads
setengah dari pembentuk batu kalsium idiopatik. Kejadian
hiperkalsiuria idiopatik diajukan dalam tiga bentuk:
Hiperkalsiuria absortif ditandai oleh adanya kenaikan
absorpsi kalsium dari lumen usus. Kejadian ini paling
banyak dijumpai.

Gambar 1. Aspek umum pembentukan batu saluran kemih (dipengaruhi oleh banyak faktor)

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1027

BATU SALURAN KEMIH

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Hiperkalsiuria puasa ditandai adanya kelebihan kalsium,
diduga berasal dari tulang.
Hiperkalsiuria ginjal yang diakibatkan kelainan reabsorbsi
kalsium di tubulus ginjal.
Kemaknaan klinis dan patogenesis klasifikasi di atas
masih belumjelas. Masalah hiperkalsiuriaidiopatik ini dapat
disebabkan oleh: a). diturunkan autonom dominan dan
sering dihubungkan dengan kenaikan konsentrasi kalsitriol
plasma atau 1,25-dihidroksi vitamin D, ringan sampai
sedang; b). masukan protein tinggi diduga meningkatkan
kadar kalsitriol dan kecenderungan pembentukan batu
ginjal. Faktor yang meningkatkan kadar kalsitriol belum
jelas, kemungkinan faktor kebocoran fosfat dalam air kemih
dianggap sebagai kelainan primer. Pentrunan kadar fosfat
plasma dianggap akan memacu sistesis kalsitriol.
Mekanisme ini dijumpai pada sebagian kecil pasien.
Hipositraturia
Suatu penurunan ekskresi inhibitor pembentukan kristal
dalam air kemih, khususnya sitrat, merupakan suatu
mekanisme lain untuk timbulnya batu ginjal. Masukan
protein merupakan salah satu faktor utama yang dapat
membatasi ekskresi sitrat. Peningkatan reabsorbsi sitrat
akibat peningkatan asam di proksimal dijumpai pada
asidosis metabolik kronik, diare kronik, asidosis tubulus
ginjal, diversi ureter atau masukan protein tinggi. Sitrat
pada lumen tubulus akan mengikat kalsium membentuk
larutan kompleks yang tidak terdisosiasi. Hasilnya kalsium
bebas untuk mengikat oksalat berkurang. Sitrat juga
dianggap menghambat proses aglomerasi kristal.
Kekurangan inhibitor pembentukan batu selain sitrat,
meliputi glikoprotein yang disekresi oleh sel epitel
tubulus ansa Henle asenden seperti muko-protein TemmHorsfall dan nefrokalsin. Nefrokalsin muncul untuk
mengganggu pertumbuhan kristal dengan mengabsorpsi
permukaan kristal dan memutus interaksi dengan larutan
kristal lainnya. Produk seperti mukoprotein Tamm-Horsfall
dapat berperan dalam kontribusi batu kambuh.
Hiperurikosuria
Hiperurikosuria merupakan suatu peningkatan asam urat
air kemih yang dapat memacu pembentukan batu kalsium,
minimal sebagian oleh kristal asam urat dengan membentuk
nidus untuk presipitasi kalsium oksalat atau presipitasi
kalsium fosfat. Pada kebanyakan pasien dengan lebih ke
arah diet purin yang tinggi.
Penurunan Jumlah Air Kemih
Keadaan ini biasanya disebabkan masukan cairan sedikit.
Selanjutnyadapat menimbulkan pembentukan batu dengan
peningkatan reaktan dan pengurangan aliran air kemih.
Penambahan masukan air dapat dihubungkan dengan
rendahnya jumlah kejadian batu kambuh.

Jenis Cairan yang Diminum


Jenis cairan yang diminum dapat memperbaiki masukan
cairan yang kurang. Minuman soft drink lebih 1 liter
perminggu menyebabkan pengasaman dengan asam fosfor
dapat meningkatkan risiko penyakit batu. Kejadian ini tidak
jelas, tetapi sedikit beban asam dapat meningkatkan
ekskresi kalsium dan eksresi asam urat dalam air kemih
serta mengurangi kadar sitrat air kemih. Jus ape1 dan jus
anggur juga dihubungkan dengan peningkatan risiko
pembentukan batu, sedangkan kopi, teh, bir, dan anggur
diduga dapat mengurangi risiko kejadian batu ginjal.
Hiperoksaluria
Merupakan kenaikan ekskresi oksalat di atas normal.
Ekskresi oksalat air kemih normal di bawah 45 mghari (0,5
mmollhari). Peningkatan kecil ekskresi oksalat
menyebabkan perubahan cukup besar dan dapat memacu
presipitasi kalsium oksalat dengan derajat yang lebih besar
dibandingkan kenaikan absolut ekskresi kalsium. Oksalat
air kemih berasal dari metabolisme glisin sebesar 40 persen,
dari asam askorbat sebesar 40 persen, dari oksal~tdiet
sebesar 10 persen. Kontribusi oksalat dan diet disebabkan
sebagian garam kalsium oksalat tidak larut di lumen
intestinal. Absorbsi oksalat intestinal dan ekskresi oksalat
dalam air kemih dapat meningkat bila kekurangan kalsium
pada lumen intestinal untuk mengikat oksalat. Kejadian
ini dapat terjadi pada tiga keadaan: a). diet kalsium rendah,
biasanya tidak dianjurkan untuk pasien batu kalsium. b).
hiperkalsiuria disebabkan oleh peningkatan absorbsi
kalsium intestinal. c). penyakit usus kecil atau akibat reseksi
pembedahan yang mengganggu absorbsi asam lemak dan
absorbsi garam empedu. Peningkatan absorbsi oksalat
disebabkan oleh pengikatan kalsium bebas dengan asam
lemak pada lumen intestinal dan peningkatan permeabilitas
kolon terhadap oksalat.
Hiperoksaluria dapat disebabkan oleh hiperoksaluria
primer. Kelainan ini berbentuk kerusakan akibat kekurangan
enzim dan menyebabkan kelebihan produksi oksalat dari
glikoksalat.
Ginjal Spongiosa Medulla
Pembentukan batu kalsium meningkat pada kelainan ginjal
spongiosa, medula, terutama pasien dengan predisposisi
faktor metabolik hiperkalsiuria atau hiperurikosuria.
Kejadian ini diperkirakan akibat adanya kelainan duktus
kolektikus terminal dengan daerah statis yang memacu
presipitasi kristal dan kelekatan epitel tubulus.
Batu Kalsium Fosfat dan Asidosis Tubulus
Ginjal Tipe 1
Faktor risiko batu kalsium fosfat pada umumnya
berhubungan dengan faktor risiko yang sama sepcrti batu
kalsium oksalat. Keadaan ini pada beberapa kasus

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

diakibatkan ketidakmampuan menurunkan nilai pH air


kemih sarnpai normal.

Faktar Diet
Faktor diet dapat berperan penting dalam mengawali
pembentukan batu. Contoh:
Suplementasi vitamin dapat meningkatkan absorbsi
kalsium dan ekskresi kalsium
Masukan kalsium tinggi dinggap tidak penting, karena
hanya diabsorbsi sekitar 6 persen dari kelebihan kalsium
yang bebas dari oksalat intestinal. Kenaikan kalsium
air kemih ini terjadi penurunan absorbsi oksalat dan
penurunan ekskresi oksalat air kemih.
Faktor diet yang berperan penting pada kebanyakan pasien,
dapat disebabkan oleh:
Masukan natrium Morida. Masukan natrium yang tinggi
dapat meningkatkan ekskresi kalsium. Hubungan ini
diperkirakan disebabkan sebagian oleh reabsorbsi kalsium
secara pasif mengikuti natrium dan air pada tubulus
proksimal dan sepanjang lengkung Henle. Penurunan
reabsorbsi natrium proksimal disebabkan oleh volume
berlebih menyebabkan pengurangan transportasi kalsium
dan peningkatan ekskresi kalsium air kemih. Peningkatan
masukan natrium dari 80 ke 200 meqhari pada pembentuk
batu dengan hiperkalsiuria idiopatik, dilaporkan
menyebabkan kenaikan ekskresi kalsium sebesar 40 persen
(dari 278 ke 384 mglharir atau 7 ke 9,5 mmolhari). Suatu
penelitian melaporkan peningkatan risiko pembentukan batu
pada perempuan dengan masukan natrium tinggi, namun
tidak pada pria. Mekanisme penurunan ekskresi sitrat air
kemih akibat masukan natrium tinggi belum jelas. Anion
bersama natrium muncul menjadi determinan dari efek
ekskresi kalsium. Untuk timbulnya kalsiuresis tampaknya
diperlukanklorida. Hasil penelitian pada perawat dilaporkan
bahwa pada perempuan dengan masukan natrium kelompok
seperlima tertinggi mempunyai risiko relatif sebesar 1,3
untuk timbulnya batu dengan keluhan, dibandingkan
kelompok seperlima terendah.
Masukan protein. Masukan protein tinggi umumnya
dihubungkan dengan peningkatan insidens penyakit batu.
Hal ini disebabkan peningkatan kalsium dan asam urat,
fosfat dan penurunan ekskresi sitrat. Sebagian besar
protein hewani mempunyai proporsi kandungan fosfat 1015 kali dibandingkan kandungan kalsium. Namun, pada
keong sawah1emas didapatkan proporsi kalsium yang lebih
tinggi dibandingkan kandungan fosfat (2 12/68). Masukan
protein dan metabolisme purin dan sulfur menghasilkan
asam amino dan asam urat. Keadaan ini akan memacu
pembentukan batu kalsium. Hal ini disebabkan peningkatan
ekskresi kalsium dan asam urat dan penurunan ekskresi
sitrat. Gangguan ini dapat diperberat dengan masukan
natrium tinggi. Kenaikan ekskresi kalsium dalam air kemih
dapat pula disebabkan oleh penglepasan kalsium dari

tulang. Penurunan pH air kemih disebabkan oleh


peningkatan asam air kemih. Penurunan pH dapat
menyebabkan presipitasi asam urat menjadi nidus
pembentukan batu kalsium. Presipitasi kalsium oksalat
berbeda dengan presipitasi asam urat karena tidak
tergantung pada pH. Pembentukan batu bertambah dengan
kenaikan turunan asam urat dan kenaikan ekskresi asam
urat. Penurunan pH cairan tubular dapat menurunkan
ekskresi sitrat disebabkan oleh peningkatan reabsorbsi
sitrat di proksimal. Peningkatan ion hidrogen akan
mengubah anion sitrat valensi tiga menjadi anion sitrat
valensi dua, yang lebih mudah diabsorbsi kembali lewat
ko-transport natrium-sitrat pada membran luminal.
Penurunan pH intraselular berperan dalam peningkatan
pemakaian sitrat oleh sel. Pengurangan sitrat dalam sel
menyebabkan sitrat mengalir dari lumen tubular ke dalam
sel. Hipositraturia akibat asidosis dapat menambah
pembentukan batu pada pasien dengan diet protein tinggi,
pasien dengan diare kronik atau dengan minum obat inhibitor asetazolamid.
Masukan Kalsium. Masukan kalsium memiliki efek
paradoks pada pembentukan batu. Untuk setiap
peningkatan masukan kalsium 100 mg, pada subyek
normal dilaporkan sekitar delapan persen diabsorbsi dan
kemudian diekskresi dan pada pasien hiperkalsiuria sebesar
20 persen. Diet kalsium tinggi diperkirakan dapat
menimbulkan penyakit batu, meskipun insidens
pembentukan batu ditemukan menurun pada kelompok pria
dan perempuan. Pengikatan oksalat diet dalam usus lebih
dapat menjelaskan terjadinya pengurangan absorbsi dan
pengurangan ekskresi oksalat air kemih. Besarnya
pengurangan persentase kenaikan ekskresi kalsium, bila
ekskresi oksalat lebih rendah dibandingkan ekskresi
kalsium. Supersaturasi relatif air kemih terhadap kalsium
oksalat ditemukan menurun. Masukan diet tinggi kalsium
dihubungkan dengan kejadian batu ginjal yang rendah pada
penelitian kesehatan "perawat" mengubah pandangan
tentang ekskresi oksalat dalam air kemih. Risiko relatif batu
dilaporkan sebesar 0,65 pada kelompok masukan kalsium
tertinggi dibanding dengan kelompok masukan kalsium
terendah. Sebaliknya masukan tambahan kalsium
dilaporkan meningkatkan risiko relatif sebesar 1,2 dibanding
kelompok tanpa masukan tambahan kalsium. Perbedaan
hasil diduga karena perbedaan saat pemberian masukan
kalsium. Pemberian masukan kalsium pada waktu makan
akan mengikat masukan oksalat secara maksimal. Bila
diberikan di luar saat makan, kalsiurn kehilangan kesempatan
mengikat masukan oksalat, sehingga oksalat tetap
diekskresi dan kalsium tetap bebas dalam lumen intestinal.
Akhirnya akan terjadi kenaikan absorbsi kalsium dan
kenaikan ekskresi kalsium dalam air kemih.
Masukan kalium. Diet tinggi kalium dapat mengurangi
risiko pembentukan batu dengan menurunkan ekskresi
kalsium dan dengan meningkatkan ekskresi sitrat dalam air

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

BATU SALURAN KEMlH

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


kemih. Dua hsrsil' penelitian medapatkan penurunan risiko
pembentukan batu dengan masukan kalium. Penefitian
secara acak dengan suplemen kalium sitfat menunjukkan
efek protektif.
Snkrosa. Telah diketahui bahwa sukrosa dan ruranan
karbohidrat lainnya dapat meningksrtkan ekskresi kalsium
dalam air kemih dengan mekanisme yang belurn diketahut.
Dalam dua penelitian yang melibatkan perempm, masukan
tinggi sukrosa berhubungan dengan peningkatan risiko
pembentukan batu, namun tidak pada laki-laki.
Viiamgn. Vitamin C (asam askorbat) dalam dosis besar
m e ~ p a k a nsalah satu risiko pernbentukan batu kalsium
oksaIat. Secara in vivo, asarn askorbat dimetaboiisirmenjadi
oksalat yang diekskresikan dalam air kemih. Suatu
penelitian potong Iintang berskala b e s a ~mendapatkan
peningkatan tisiko pemberrtukan batu pada taki-laki dan
perempuan yang mengkonsumsi suplemen vitamin C.
Namun, dalam pehelitian prospektif didapztkan tidak
adanya hubungan antara risiko pembentukan batu dengan
masukan vitamin C meskipun dalam dosis tinggi iebih dari
1500trrgIhr. Hal ini murigkin dise'bakan oleh masukm vitamin C yang relatif tinggi pada kelompok referensi yang
mengurangi tingkat ketelitian pada perbedm yang tipis,
sehingga masih merupakan ha1 yang mungkin bahwa
masukan vitamin C dengan dosis tinggi meningkatkanrisiko
pembenmkan batu. Vitamin B6 (piridoksin) bemanfaat
mengurangi ekskresi oksalat dalam air kemih pada pasien
dengan hiperoksaluria idiopatik. Suatu penelitian
mendapatkan penurunan risiko pembentukan batu pada
perernpuan yang mengkonsurnsi v h h B6 lebih dari 40mgl
Pa; n a m tidak pada laki-laki.
k s a m lemak. Suatu penelitian jangka pendek
menunjukkan penorunan ekskresi kalsium air kemih pada
pasien hiperkalsiuria idiapatik setelah pemberian
suplemen kapsul minyak ikan (eicosapentanoic acid).
Pemberian suplemen kapsul minyak ikan pada 12
pembentak batu hiperkalsiuria selama 8 minggu
memnmkan ekskresi kalsium air kemih sebesar 36% dan
ekskresi oksalat sebesar 5 1%.
Masukan air. Peningkatan volume masukan air dapat
mengurangi risiko pembentukan batu sehingga sangat
dianjurkan bagi para pasien batu ginjal, maupun untuk
proteksi. Suatu penelitian pada insidensi pembentukan batu
dan suatu studi acak terkontrol mendapatkan bahwa
peningkatan masukan air menurunkan pembentukan batu.
Dengan meningkatnya volume air kemih maka tingkat
kejenuhan kalsium oksalat menurun sehingga mengurangi
kemungkinan pembentukan kristal.

EVALUASI PASlEN BATU GINJAL


Besarnya nilai faktor risiko dalam menimbulkan penyakit
batu bervariasi sesuai dengan populasi yang ada.

Pengenalan ke semua faktor risiko ba?u gisrjaI diperlukan

unmk tidakan evalmsi darr tindakan pengobatan pasien


dengan penyakit batu kambuh.
Cara penetapan diagnosis p y e b a b batu:
I. Riwayat penyakit b&u(ditaPryakanjenis kelamin, usia,
pekerjaan, hubungm keadaan penyakit, infeksi dan
penggunaan obat-obatan. Riwayat t m a n g keIuarga
yang menderita batu saluran kemilr, perrcegahan,
pengobatan yang telah dilakukan, cara pengambilan
batu, analisis jenis barn, dan situasi batmya).
2. Gambaran batu saiuran kemih dilakukan
pemeriksaan:
a. Uhasunografi
dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi
batu
pemeriksmn ini diperlukan pada perempuan
hamil dan pasien yang afergi kontras radiologi
dapat diketahui adanya batu radiolusen dan
dilatasi sistem kolektikus. Keterbatasan
pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk
menunjukkan batu ureter, dan tidak dapat
membedakan batu kalsifikasi dan batu
radiolusen.
b. Pemeriksaan radiografi
F d o abdomen biasa
dapat menunjukkan ukuran, bentuk dan posisi
membedakan batu kalsifikasi
densitas tinggi: kalsium oksalat dan kalsium
fosfat
densitas rendah: strwife, sistin, dan campuran
keduany a
indikasi dilakukan uji kualitatif sistin pada pasien
muda
Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus
abdomen adalah tidak dapat untuk menentukan batu
radiolusen, batu kecil dan batu yang tertutup
bayangan struktur tulang. Pemeriksaan ini tidak
dapat membedakan batu dalarn ginjal dan batu luar
ginjal.
c. Urogram
Deteksi batu radiolusen sebagai defek pengisian
(filling) (batu asam urat, xantin, 2,8dihidroksiadenin ammonium urat)
Menunjukkan lokasi batu dalam sistem
kolektikus
Menunjukkan kelainan anatomis
d. CT-scan helikal dan kontras
3. Investigasi biokimiawi
Pemeriksaan laboratorium rutin, sampel dan air kemih.
Pemeriksaan pH, berat jenis air kemih, sedimen air kemih
untuk menentukan hematuri, leukosituria, dan
kristaluria. Pemeriksaan kultur kuman penting untuk
adanya infeksi saluran kemih. Apabila batu keluar,
diperlukan pencarian faktor risiko dan mekanisme
timbulnya batu.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Perlu dilakukan:
penampungan air kemih 24 jam (atau waktu tertentu)
pengurangan pH air kemih
penampungan air kemih dengan bahan pengawet
10 mL timol5% di dalam isopropanol untuk 2 L, atau
15mLHC16N
pemeriksaan serum
mengikuti protokol diet
Cara Pengumpulan air kemih
pada hari penampungan air kemih, air kemih dibuang
sesudah bangun pagi dan dicatat waktu
pengosongan air kemih
sesudahnya, semua air kemih ditampung ke dalam
botol. Diusahakanjangan ada air kemih yang hilang,
tampungan disimpan dalam tempat dingin
penampungan sampai dengan waktu yang sama
dengan sehari sebelumnya
bila pengumpulan lengkap, kemudian dibawa ke
laboratorium secepatnya

PENGOBATAN
Tujuan pengobatan :
Mengatasi Gejala. Batu saluran kemih dapat menimbulkan
keadaan darurat bila batu turun dalam sistem kolektikus
dan dapat menyebabkan kelainan sebagai kolik ginjal atau
infeksi di dalam sumbatan saluran kemih. Nyeri akibat batu
saluran kemih yang dapat dijelaskan lewat dua mekanisme:
(I) dilatasi sistem sumbatan dengan peregangan reseptor
sakit dan (2) iritasi lokal dinding ureter atau dinding pelvis
ginjal disertai edema dan penglepasan mediator sakit.
Keluhan nyeri kolik batu saluran kemih dapat dilakukan
diagnosis banding dengan keadaan seperti: a). Kolik ginjal
akibat penyakit urologi yang lain, seperti aliran bekuan
darah, aliran jaringan nekrotik, striktur, kompresi atau
angulasi berat ureter, b). Nyeri abdomen oleh sebab lain,
seperti gastrointestinal (apendisitis, kolesistitis, batu
empedu, pankreatitis), vaskular (infark ginjal, infark limpa,
aneurisma aorta), ginekologi (kista ovarium, adneksitis,
kehamilan ektopik, endometriosis), dan lainnya (abses
psoas, infark jantung, diabetes mellitus, feokromositoma).
Sumbatan dalam sistem kolektikus tidak selalu
dihubungkan dengan kolik ginjal. Kombinasi nyeri
pinggang dan febris merupakan petanda, infeksi saluran
kemih dan dilatasi sistem kolektikus yang merupakan
petanda timbulnya kedaruratan untuk menghilangkan
sumbatan. Pengobatan hanya dengan pemberian
antibiotiksaja kurang memadai. Infeksi progresif
menyebabkan sepsis urologi dan dilaporkan mortalitasnya
lebih dari 50%.
Tindakan emergensi ditujukan kepada pasien dengan
kolik ginjal. Pasien dianjurkan untuk tirah baring dan dicari
penyebab lain. Berikan spasme analgetik atau inhibitor

sintesis prostaglandin (intravena, intramuskular, atau


supositoria).
Pengambilan Batu. a). Batu dapat keluar spontan. Bila
masalah akut dapat diatasi, gambaran radiologis yang
ditemukan adalah merupakan basis penanganan
selanjutnya. Berdasarkan ukuran, bentuk dan posisi batu
dapat diestimasi batu akan keluar spontan atau hams
diambil. Sekitar 60-70% dari batu yang turun spontan sering
disertai dengan serangan kolik ulangan. Diberikan terapi
atau untuk pencegahan kolik, dijaga pembuangan tinja tetap
baik, diberikan terapi antiedema dan diberikan diuresis,
serta aktivitas fisis. Batu tidak diharapkan keluar spontan
bila batu ukuran sebesar atau melebihi 6mm, disertai dilatasi
hebat pelvis, infeksi atau sumbatan sistem kolektikus dan
keluhan pasien terhadap nyeri dan kerapan nyeri. Bila
diperkirakan tidak memungkinkan keluar spontan dilakukan
tindakan pengambilan batu dan pencegahan batu kambuh.
b). Pengambilan batu: gelombang kejutan litotrips
ekstrakorporeal, perkutaneous nefrolitomilcara lain,
pembedahan
Pencegahan (Batu Kalsium Kronik-kalsium Oksalat)
a. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan okasalat)
b. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukan batu
Sitrat (kalium sitrat 20 mEq tiap malam hari, minum
jeruk nipis atau lemon sesudah makan malam)
Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairan,
mengkontrol secara berkala pembentukan batu
baru)
c. Pengaturan diet
Meningkatkan masukan cairan
Masukan cairan terutama pada malam hari akan
meningkatkan aliran kemih dan menurunkan
konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih. Dari
hasil uji coba didapatkan pada tahun ke-5 insidensi
pembentukan batu baru pada kelompok banyak
minum 12% dibanding kelompok kontrol27%. Pada
kelompok pembentuk batu jumlah air kemih harian
ditemukan 250-350 ml lebih sedikit dibanding
kelompok kontrol.
Hindari masukan minum gas (softdrinks) lebih 1
liter perminggu. Ditemukan kekambuhan batu
sebesar 15 persen lebih tinggi dalam 3 tahun
dibandingkan kelompok peminum cairan lain.
Kurangi masukan protein (sebesar I glkg berat
badanlhari). Masukan protein tinggi dapat
meningkatkan ekskresi kalsium, ekskresi asam urat
,
dan menurunkan sitrat dalam air kemih.
Protein binatang diduga mempunyai efek
menurunkan pH air kemih lebih besar dibandingkan
protein sayuran karena lebih banyak menghasilkan
asam.
Membatasi masukan natrium. Diet natrium rendah
(80 sampai 100 mqlhari) dapat memperbaiki
reabsorbsi kalsium proksimal, sehingga terjadi

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

BATU SALURAN KEMlH

HANYA DI SCAN UNTUKKESIMPULAN


dr. PRIYO PANJI

pengurangan ekskresi natrium dan ekskresi kalsium.


Penurunan masukan natrium dari 200 sampai 80 meql
hari dilaporkan mengurangi ekskresi kalsium
sebanyak 100mg/hari (2,5 mmolhari).
Masukan kalsium. Pembatasan masukan kalsium
tidak dianjurkan.Penurunan kalsium intestinalbebas
akan menimbulkan peningkatan absorbsi oksalat
oleh pencemaan, peningkatan ekskresi oksalat dan
meningkatkan saturasi kalsium oksalat air kemih.
Diet kalsium rendah dapat merugikan pasien dengan
hiperkalsiuria idiopatik karena keseirnbangankalsium
negatif akan memacu pengambilan kalsium dari
tulang dan dari ginjal. Keadaan ini akan
memperburuk penurunan densitas tulang pada
beberapa pasien.
Pemberian Obat (untuk mencegah presipitasi batu baru
kalsium oksalat, disesuaikan kelainan metabolik yang ada).
a). Hiperkalsiuria idiopatik. Batasi pemasukan garam dan
diberikan diuretic tiazid seperti hidroklorotiazid perhari 2550mg. Regimen ini dapat menurunkan ekskresi kalsium
sebanyak 150 mglhari (3,75 mmollhari). Keduanya
menurunkan insidensi batu baru sebesar 90 persen
(walaupun ada perbaikan 50 sampai 65 persen pada pasien
sebagai kelompok plasebo). Hindarkan terjadinya
hipokalemia, bila perlu ditambahkan kalium sitrat atau kalium bikarbonat. b). Pemberian fosfat netral (ortofosfat),
yang mengurangi ekskresi kalsium dan meningkatkan
ekskresi inhibitor kristalisasi (seperti pirofosfat). c).
Hiperurikosuria(diberikan alopurinol 100 sampai 300 mgl
hari). Pembentukan batu baru menurun sampai 80 persen
dengan alopurinol (hanya 60 persen dengan plasebo). d).
Hipositraturia (diberikan kalium sitrat). Hasil penelitian
dengan kontrol dilaporkan insidens pembentukan batu baru
menurun pada pasien hipositraturia dari 1,2 jadi 0,l per
tahun pasien dalam kelompok yang diberikan kalium sitrat
dibandingkan kelompok plasebo yang tidak berubah.
Manfaat ini dihubungkan dengan ekskresi sitrat dalam air
kemih meningkat dua kali. Pemberian minuman 2 buahjeruk
nipis diberikan sesudah makan malam pada pasien batu
ginjal kalsium dengan hipositraturia dilaporkan dapat
meningkatkan ekskresi asam sitrat dan pH air kemih di atas
6 secara bermakna. Masukan 4 ons jus lemon perhari
(dicampur dengan air sebanyak 2 liter) meningkatkan
ekskresi sitrat air kemih pada 11 dari 12 pasien (rata-rata
peningkatan 142 sampai 346mg/hari). e). Hiperoksaluria
enterik, diusahakan pengurangan absorbsi oksalat intestinal, diberikan banyak masukan cairan, kalium sitrat (kalsium
sitrat untuk mengkoreksi asidosis metabolik bila ada),
kalsium karbonat (kalsium karbonat oral 1 sampai 4 ghari
untuk mengikat oksalat lumen intestinal). Walaupun
beberapa kalsium diabsorbsi, terjadi penurunan proporsi
pada ekskresi oksalat. Berikan diet rendak lemak dan diet
rendah oksalat. Pertimbangan pemberian fosfor elemental
sebagai fosfat netral. f). Batu kalsium fosfat. Seperti pada
pasien kalsium oksalat dapat diberikan kalium sitrat.

Penanganan batu saluran kemih dilakukan dengan


pengenalan sedini mungkin. Tatalaksana awal yang
dilakukan adalah evaluasi faktor risiko batu saluran kemih.
Terapi diberikan untuk mengatasi keluhan dan mencegah
serta mengobati gangguan akibat batu saluran kemih.
Pengambilan batu dapat dilakukan dengan pembedahanl
litotripsi dan yang terpenting adalah pengenalan faktor
risiko sehingga diharapkan dapat memberikan hasil
pengobatan dan memberikan pencegahan timbulnya batu
saluran kemih yang lebih baik.

Alpern RJ, Sakhaee K. Does hiperphosphaturia underline


hypercalciuria? Lancet. 1997;349-5 18.
Andersen DA. The nutritional significance of primary bladder stone.
Br J Uro1.1962;160-77.50.
Baggio B, Priante G, Brunati AM, Clari G, Bordin L. Specific
modulatory effect of arachidonic acid on human red blood cell
oxalate transport:clinical implications in calcium oxalate
nephrolithiasis. J Am Soc Nephrol. 1999;10 Suppl 14:S381-4.
Barcelo P, Wuhl 0,Sewitge E, Rousaud A, Pak. CYC. Randomized
double-blind study of potassium citrate in idiophatic hypocitraturic
calcium nephrolithiasis. J Urol. 1993;150:1761-4.
Bataille P, Archard Jm, FournierA, Boudaillie B, westeel PF, et al.
Diet, vitamin D and vertebral mineral density in hypercalciuric
calcium stone formers. Kidney Int. 1991;39:1193-205.
Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A.
Urinary volume, water and reccurences in idiophatic calcium
nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol.
1996;155:839-43.
Breslau NA, Brinkley L, Hill KD, Pak CYC. Relathionship of animal protein-rich diet to kidney stone formation and calcium
metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 1988;66:140-6.
Breslau N, Padalino N, Kok D, Yom Y, Pak C. Physicochemical
effects of a new show-release potassium phosphate preparation
(UroPhos-K) in absorptive hypercalciuria. J Bone Miner Res.
1995;10:394-400.
Buck AC, Davis RL, Harrison T. The protective role of
eicosapentaenoic acid (EPA) in the pathogenesis of nephrolithiasis. J Urol. 1991;146:188-94.
Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis and treatment of
kidney stones. N Engl J Med. 1992;327:1141-52.
Coe F, Parks J. Nephrolithiasis: pathogenesis and treatment.
Chicago Year Book Medical; 1988.
Coe FL, Favus MJ, Braunwald E. Nephrolithiasis. Harrison's
principles of internal medicine. 1Ithedition. Tokyo: Mc Graw
Hill; 1987.
Curhan GG, willet WC, RimmEB, Spielgelman D, Stampfer MJ.
Prospective study of beverage use and the risk of kidney stones.
Am J Epidemiol. 1996;143:240-7.
Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stamfer MJ. A prospective study
of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med. 1993;328:833-8.
Curhan GC. Diet and the prevention of kidney stones. Nephrology
Rounds. 2004;2.
Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Spielgelman D, Stamfer Mj. A

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

CINJAL HIPERTENS1

HANYA DI SCAN UNTUK


dr. PRIYO PANJI
Melnick JZ, Srere PA, Eishourbagy NA. Adenosine triphophate

prospective study of dietary calcium and others nutrients and


the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med.
1993;328:833-8.
Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Starnfer MJ. Intake of vitamin B6
and C and the risk of kidney stones in women. J Am Soc Nephrol.
1999;10:840-5.
Curhan GC, Willet WC, Rimm EB, Stamfer MJ. A prospective study
of the intake of vitamins C and B6, and the risk of kidney
stones in men. J Urol. 1996;155:1947-51.
Curhan GG, Willet WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stamfer MJ.
Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and
other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in
women. Ann Intern Med. 1997;126:497.
Ettinger B, Tang A, Citron JT, Livermmore B, Williams T.
Randomized trial of allopurinol in prevention of calcium oxalate calculi. N Engl J Med. 1986; 315:1386-9.
Ettinger B, Citron JT, Livemore B, Dolman LI. Chlorthalidone
reduces calcium oxalate calculous reccurence but magnesium
hydroxice does not. J Urol. 1988;139:679-84.
Frangos PN, Rous SN. Incidence and economic factors in urolithiasis. In: Rous, editor. Stone disease diagnosis and management.
Florida: Grune & Stratton; 1987. p. 3-10.
Friedman PA, Gesek FA. Calcium transport in renal epithelial cells.
Am J Physiol. 1993;264:F181-98.
Gamboro G. Petrarulo M. Nardelotto A, Marangella M, Baggio B.
Erythrocyte transmembrane flux and renal clearence of
oxalate in idiopathic calcium nephrolithiasis. Kidney Int.
1995;48:1549-52.
Gault MH, Chafe LL, Morgan JM. Parfrey PS, Harnett JD, Walsh
EA, et al. Comparison of patients with idiophatic calcium
phosphate and calcium oxalate stones. Medicine (baltimore).
1991;70:345-59.
Hamm LL. Renal handling of citrate. Kidney Int. 1990;38:728.
Hess B. Zipperle L. Jaeger P. Citrate and calcium effects on TammHorsfall glycoprotein as a modifier of calcium oxalate crystal
anggregation. Am J Physiol. 1990;265:F784-91.
Johnson CM, Wilson DM, O'Fallon WM, Malek RS, Kirland LT.
Renal stone epidemiology:a 25-year study in Rochester,
Minnesota. Kidney Int. 1979;16:624-3 1.
Kok DJ, Papapoulus SE, Bijvoet OL. Crystal agglomeration is a
major element in calcium oxalate urinary stone formation.
Kidney Int. 1990;37:51-6.
Kok DJ, Khan SR. Calcium oxalate nephrolithiasis, a free or fiexd
particles disease. Kidney Int. 1994;46:847-54.
Lemann J. Jr. Composition of the diet and calcium kidney stones
(editional). N Engl J Med. 1993;328:880.
Lemann J Jr, Piering WF, Lennon EJ. Possible role of carbohydrateinduced calciuria in calcium oxalate kidney-stone formation. N
Engl J Med. 1969;280(5):232-7.
Lieske JC, Toback FG. Regulation of renal epithelial cell endocytosis
of calcium oxalate monohydrate crystals. Am J Physiol.
1993;264:F800-7.

citrate lyase mediates hypocitraturia in rats. J Clin Invest.


1996;98:2381.
Muldowney FP, Freaney R, Barnes E. Dietary chloride and urinary
calcium in stone disease. Q J Med. 1994;87:501.
Muldowney FP, Freaney R, Moloney MF. Importance of dietary
sodium in the hypercalciuria syndrome. Kidney Int.
1982;22:292-6.
Obialo CI, Clayman RV, Matts JP, Fitch LL, Buchwald H, Gillis M, et
al. Pathogenesis of nephrolithiasis post-partial ileal bypass
surgery: case-control study. Kidney Int. 1991;39:1249-54.
Parivar F, Low RK, Stoller ML. Influence of diet on urinary stone
disese. J Urol. 1996;155:432-40.
Parks JH, Coe FL. A Urinary calcium-citrate index for the evaluation of nephrolithiasis. Kidney Int. 1986;30:85-90.
Pyrah LH. Renal calculus. Is'edition. New York: Spinger; 1979.
Rahardjo B, Suwito A. Batu saluran kencing di Rumah Sakit Dr.
Kariadi di Semarang. Symposium batu kandung kencing di
Semarang, 11 Agustus, 1986. p. 38-5 1.
Robertson WG. Dietary factors important in calcium stones
information. In: Schwille, P.0, editors. New York: Plenum; 1985.
p. 73-6.
Robertson WG, Peacock M. Calcium oxalate crystalluria and inhibitors of crystallization inn recurrent renal stoneformers. Clin
Sci. 1972;43:499-506.
Sakhee K, Harvey JA, Pedalino PK, Whitson P, Pak CYC. The
potential role of salt abuse on the risk for kidney stone formation. J Urol. 1993;150:310-2.
Seltzer MA, Low RK. McDonald M, Shami GS, Stoller ML. Dietary
manipulation with lemonade to treat hypocitraturic calcium
nephrolithiasis. J Urol. 1996; 156:907-9.
Shuster J, Jenkins A. Logan C, Barnett T. Riehle R, Zackson D,
Wolfe H, Dale R, Daley M, Malik I. soft drink consumption and
urinary stone recurrence: a randomized prevention trial. J Clin
Epidemiol. 1992;45:911-6.
Sja'bani M, Baskoro T. Batu peturasa di Yogyakarta dan sekitarnya.
Kumpulan simposium IAPI 11, Bandung, Agustus. 1975.
Sja'bani M. Pengaruh pemberian kalium sitrat dan diet tinggi sitrat
pada pasienbatu kalsium ginjal pasca pengambilan batu. Berkala
Kedokteran Inpress. 1998.
Sja'bani M. Pencegahan kekambuhan batu ginjal jenis batu kalsium
idiopatik. Pidato Pengukuhan Guru Besar Universitas Gadjah
Mada. 2004; 183-2 17.
Smith LH. Diet and Hyperoxaluria in the syndrome of idiopathic
calcium oxalate urolithiasis. Am J Kidney Dis. 1991;17:370-5.
Soucie J, Coates R, McClellan W, Austin H, Thun M. Relation
between geographic variability in kidney stones prevalence and
risk factors for stones. Am J Epidemiol. 1996;143:487-95.
Sukahatya M, Ali M. Batu ginjal, naskah lengkap Kopapdi 111,
Bandung. 1975.
Takasaki E. Chronological variation in the chemical composition
of upper urinary tract xalxuli. J Urol. 1996;136:5-9.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

PENYAKIT GINJAL DAN KEHAMILAN


Jose Roesma

KEHAMILAN DAN GINJAL NORMAL


Kehamilan normal merupakan suatu proses alamiah yang
fisiologis bagi perempuan di mana semua organ mengalami
penyesuaian, termasuk organ ginjal. Pada ginjal terjadi
perubahan anatomi berupa pembesaran kedua ginjal dan
pelebaran sistem pelviokalises di samping perubahan
fisiologik berupa peningkatan aliran darah ginjal (50%)
dan peningkatan laju filtrasi glomerulus.(l50%).Perubahan
ini terjadi pada 24 minggu pertama dan ditandai dengan
penurunan ureum dan kreatinin di bawah normal.
Vasodilatasi pada kehamilan menyebabkan penurunan
tekanan darah sampai 10 mm Hg dari normal dan naik
kembali mendekati akhir kehamilan. Secara klinis perlu
perhatian bahwa seorang perempuan hamil muda dengan
kadar ureum, kreatinin, dan tekanan darah yang normal
(pada perempuan tidak hamil) sebetulnya telah menderita
gangguan fungsi ginjal dan prehipertensi.

KEHAMILAN DAN PENYAKIT GINJAL


Kehamilan dan penyakit ginjal mempunyai dua aspek,
yaitu kehamilan mempengaruhi progresi penyakit ginjal
dan sebaliknya penyakit ginjal mempengaruhi proses
kehamilan.
Penyakit ginjal yang sering ditemui pada kehamilan di
antaranya adalah:
Infeksi traktus urinariuslinfeksi saluran kemih (ISK).
Infeksi traktus urinarius merupakan penyakit ginjal utama
pada kehamilan dan disertai dengan risiko berat bayi
rendah, kematian bayi dalam kandungan dan kelahiran
prematur. Infeksi traktus urinarius yang sering ditemukan
pada kehamilan adalah: a). Bakteriuria asimtomatik.
Bakteriuria asimtomatik adalah adanya bakteri dengan
jumlah bermakna dalam urin (>100.000 kurnanfmlurin) tanpa

gejala klinik. Pada perempuan tidak hamil keadaan ini tidak


diberi obat, tetapi pada kehamilan perlu diobati dengan
antibiotika yang sesuai selama sekurang-kurangnya 10
hari. Hal ini disebabkan risiko timbulnya infeksi ginjall
Pielonefritis meningkat sampai 30 % pada kehamilan dan
dapat ditekan sampai 3 % dengan pengobatan yang tepat
dan cukup. Perlu diperiksakan biakan urin dan
penyesuaian jenis antibiotika dengan hasil biakan. Bila
infeksi bersifat persisten perlu pengobatan supresif
dengan nitrofurantoin. Sayang obat ini tidak lagi beredar
di Indonesia. b). Sistitis. Sistitis adalah infeksi kandung
kemih dengan gejala sering kencing, nyeri waktu kencing
dan rasa terdesak kencing. Sistitis bisa disertai adanya
kuman (yang perlu diberi antibiotika yang sesuai) ataupun
tanpa kuman (piuria steril) dan perlu dipertimbangkan
adanya sindrom uretral. c). Pielonefritis. Pielonefritis pada
kehamilan disertai gejala nyeri pinggang, demam,
menggigil, mual dan muntah dan terjadi pada 2% kehamilan.
Keadaan ini diobati dengan antibiotika parenteral,
sebaiknya di rumah sakit sampai keadaan membaik,
diteruskan dengan terapi antibiotika oral, untuk
menghindari komplikasi sepsis dan gangguan kehamilan.
Gangguan ginjal akut. Gangguan ginjal akut (GGA) seperti
juga pada perempuan tidak hamil dibagi 3 jenis, yaitu: a).
Gangguan ginjal akut prerenal. Gangguan ginjal akut
prerenal pada umunya disebabkan faktor hipovolemi baik
akibat dehidrasi, perdarahan (abruptio placentae),
dekompensasi kordis, dan sepsis. Sepsis sering ditemukan
pada abortus kriminal pada kehamilan muda. b). Gangguan
ginjal akut renal. Gangguan ginjal akut renal umumnya
terjadi sebagai kelanjutan GGA prerenal atau iskemia ginjal
dan akibat faktor toksik biasanya berupa tubular nekrosis
akut (ATN). Dalam keadaan berat dapat terjadi nekrosis
kortikal akut yang bersifat ireversibel. c). Gangguan ginjal
akut Post Renal. Gangguan ginjal akut post renal umumnya
disebabkan obstruksi. Perlu disadari bahwa sistem

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

pelviokalises pada kehamilan melebar sehingga sukar


dibedakan dengan pelebaran akibat obstruksi.
Gangguan ginjal kronik. Kehamilan dengan gangguan
ginjal kronik saling mempengaruhi. Gangguan ginjal kronik
mempengaruhi kehamilan melalui beratnya gangguan fungsi
ginjal, derajat proteinuria dan tingginya tekanan darah.
Pada gangguan fungsi ginjal yang ringanpun (kreatinin
>1.5 mg%) komplikasi berupa BB bayi rendah, kelahiran
prematur dan kematian bayi meningkat.
Penderita gangguan ginjal kronik yang hamil, progresi
penyakit ginjalnya sangat tergantung fungsi ginjal saat
awal kehamilan. Hal ini terlihat dari studi epidemiologikl
retrospektif yang telah dilakukan. Hal yang ikut
berpengaruh adalah penyakit penyerta pada pasien,
utamanya derajat proteinuria dan tingginya tekanan darah.
Katz menemukan 16% perempuan hamil dengan
gangguan fungsi ginjal ringan (kreatinin > 1.5 mg%)
mengalami progresi ke tahap gagal ginjal tahap akhir
(GGTAIESRD). Cunningham mendapatkan 6% perempuan
hamil dengan gagal ginjal sedang (kreatinin 1,5-2,4 mg%)
mengalami gagal ginjal tahap akhir sedangkan 45%
perempuan hamil dengan gagal ginjal berat (kreatinin >2,5
mg%) akan mencapai gagal ginjal tahap akhir.
Pada penderita dengan gangguan ginjal kronik dan
kehamilan etiologi penyebab gagal ginjal tidak
mempengaruhi prognosis kehamilan, kecuali pada pasien
lupus nefritis dimana 50% penderita lupus nefritis akan
kambuh lupusnya waktu kehamilan disertai dengan
penurunan fungsi ginjal dan 50% keharnilan akan disertai
kematian janin. Dengan demikian dianjurkan penderita lupus hams stabil dulu kondisi lupusnya selama 6 bulan
sebelum kehamilan dimungkinkan. Adanya antikoagulan
lupus serta antibodi kardiolipin menambah kemungkinan
risiko komplikasi kehamilan pada lupus.

PEMBERIAN OBAT PADA WANITA HAMlL


DENGAN GANGGUAN FUNGSI GINJAL

Mengatur pemberian obat dan dosisnya pada wanita hamil


apalagi dengan gangguan fungsi ginjal merupakan masalah
yang membutuhkan perhatian khusus.
Dosis obat perlu disesuaikan dengan umur kehamilan
dan derajat fungsi ginjal agar tidak berbahaya bagi ibu
maupun janin. Dalam keadaan darurat, keselamatan ibu
merupakan prioritas walupun pengaruh obat pada janin
tetap perlu diperhatikan.
Obat yang sering menjadi pertimbangan adalah jenis
antibiotika, tuberkulostatika, obat imunosupresif serta
antihipertensif. Setiap jenis obat dari kelompok tersebut
perlu dipelajari tersendiri pengaruhnya terhadap kehamilan
dan dosisnya yang perlu disesuaikan dengan derajat
gangguan fungsi ginjal. Untuk ha1 tersebut tersedia
berbagai petunjuk khusus (leaflet promosi obat, literatur,
dsb) karena tidak ada petunjuk umum yang berlaku pada
keadaan yang khusus (hamil dengan gangguan fungsi
ginjal) ini.

GINJAL TRANSPLAN DAN KEHAMILAN


Transplantasi memperbaiki kesuburan pada penderita
dengan gagal ginjal. Kehamilan dapat terjadi pada 12%
penderita transplan dengan sukses sampai 90% sehingga
kehamilan dapat direncanakan pada ginjal transplan setelah
1-2 tahun post transplant dalam keadaan fingsi ginjal yang
baik.
Bila kreatinin < 1.4 mg% 94% kehamilan bisa sukses,
dibandingkan 74% bila kadar kreatinin > 1.4 mg%. Juga
progresi gangguan fungsi ginjal transplan pada kehamilan,
seperti di luar kehamilan, tergantung kepada fungsi ginjal
prehamil, derajat proteinuria dan tingginya tekanan darah.

DIALISIS DAN KEHAMILAN


Gagal ginjal tahap akhir disertai dengan kesuburan yang
menurun dengan anovulasi sehingga kehamilan jarang
terjadi pada pasien dialisis, kurang dari 1%. Kehamilan
pada dialisis sering disertai abortus, hanya 50% kehamilan
sampai aterm, itupun disertai prematuritas (85%) dan BB
bayi rendah (28%). Sebaiknya pasien dialisis yang hamil
didialisis setiap hari untuk menghindari komplikasi baik
bagi ibu maupun bayi.

REFERENSI
Agraharkar M. Renal disease and pregnancy. Available online on
http://www.emedicine.com.
Epstein FH. Pregnancy and renal disease. New Engl J Med.
1996;335(4):277-8.
Schricr RW. Kidney diseases in pregnancy. Diseases of the kidney.
6th edition. Lippincott Williams & Wilkins; 1997.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

PENYAKIT GINJAL KRONIK


Ketut Suwitra

MEKANISME PENYAKIT GINJAL KRONIK


Batasan
Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis
dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan
fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir
dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu
keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi
ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang
memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa
dialisis atau transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu
sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua
organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal
kronik.
Kriteria penyakit ginjal kronik, seperti yang tertulis pada
Tabel 1.

yaitu, atas dasar derajat (stage) penyakit dan atas dasar


diagnosis etiologi.
Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar
LFG, yang dihitung dengan mempergunakan rumus
Kockcroft-Gault sebagai berikut:
(140 - umur ) X berat badan

LFG (mVmnt/l,73m2)

*)

72 X kreatinin plasma (rngldl)


*) pada perempuan dikalikan 0, 85

Klasifikasi tersebut tampak pada Tabel 2.

Penjelasan

LFG (mllmnll .73m2)

---

1.

Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3


bulan, beru~akelainan struktural atau funnsional, dengan
atau tanpa benurunan laju filtrasi
(LFG), dengan rnanifestasi :
- kelainan patologis
terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan
dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan
dalarn tes pencitraan (imaging tests)
Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60
mllmenit11,73rn2 selarna 3 bulan, dengan atau tanpa
kerusakan ginjal

2.

Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari


3 bulan, dan LFG sama atau lebih dari 60 ml/menit/1,73m2,
tidak termasuk kriteria penyakit ginjal kronik.
Klasifi kasi
Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua ha1

Kerusakan ginjal dengan


LFG normal atau '?
Kerusakan ginjal dengan
LFG & ringan
Kerusakan ginjal dengan
LFG $ sedang
Kerusakan ginjal dengan
LFG $ berat
Gagal ginjal

15 - 29
c 15 atau dialisis

Klasifikasi atas dasar diagnosis, tampak pada Tabel 3.


Epidemiologi
Di Amerika Serikat, data tahun 1995-1999 menyatakan
insidens penyakit ginjal kronik diperkirakan 100 kasus
perjuta penduduk pertahun, dan angka ini meningkat
sekitar 8% setiap tahunnya. Di Malaysia, dengan populasi
18juta, diperkirakan terdapat 1800 kasus baru gagal ginjal

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Penyakit

Tipe mayor (contoh)

Pel?;?kit ginjal
diabetes

Diabetes tipe 1 dan 2

Penyakit ginjal
non diabetes

Penyakit glornerular
(penyakit otoimun, infeksi
sisternik,obat, neoplasia)
Penyakit vaskular
(penyakit pembuluh darah besar,
hipertensi, rnikroangiopati)
Penyakit tubulointerstitial
(pielonefritis kronik, batu, obstruksi,
keracunan obat)
Penyakit kistik
(ginjal polikstik)

Penyakit pada
transplantasi

Rejeksi kronik
Keracunan obat (siklosporin/ takrolirnus)
Penyakit recurrent (glornerular)
Transplant crlomerulopathv

pertahunnya. Di negara-negara berkembang lainnya,


insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus perjuta
penduduk per tahun.
Patofisiologi
Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya
tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam
perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang
lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan
hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih
tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi,
yang diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin
dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya
hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler
dan aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini
berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses
maladaptasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa.
Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron
yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak
aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis reninangiotensin-aldosteron intrarenal, ikut memberikan
kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan
progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis
renin-angiotansin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh
growth factor seperti transforminggrowth factor /3 (TGFp). Beberapa ha1 yang juga dianggap berperan terhadap
terjadinya progresifitas Penyakit ginjal kronik adalah
albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia.
Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya
sklerosis dan fibroisis glomerulus maupun tubulointerstitial.
Pada stadium paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi
kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada
keadaan mana basal LFG masih normal atau malah
meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan
terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang
ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin

serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belurn


merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi
peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada
LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti,
nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan
penurunan berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30%,
pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata
seperti, anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan
metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah
dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi
seperti infeksi saluran kemih infeksi saluran napas, maupun
infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan
keseimbangan air seperti hip0 atau hipervolemia,
gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan
kalium. Pada LFG di bawah 15% akan terjadi gejala dan
komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan
terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara
lain dialisis atau tansplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien
dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.
Etiologi
Etiologi penyakit ginjal kronik sangat bervariasi antara satu
negara dengan negara lain. Tabel 4 menunjukan penyebab
utama dan insiden penyakit ginal kronik di Amerika Serikat.
Sedangkan Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri)
tahun 2000 mencatat penyebab gagal ginjal yang menjalani
hemodialisis di Indonesia, seperti pada Tabel 5.
Dikelompokkan pada sebab lain di antaranya, nefritis
lupus, nefropati urat, intoksikasi obat, penyakit ginjal
bawaan, tumor ginjal, dan penyebab yang tidak
diketahui.

Penyebab

lnsiden

Diabetes mellitus
- tipe 1 (7%)
- tipe 2 (37%)
Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar
Glomerulonefritis
Nefritis interstitialis
Kista dan penyakit bawaan lain
Penyakit sisternik (rnisal, lupus dan vaskulitis)
Neoplasma
Tidak diketahui
Penyakit lain

Penyebab

lnsiden

Glornerulonefritis
Diabetes Melitus
Obstruksi dan infeksi
Hipertensi
Sebab lain

46,39%
18,65%
12,85%
8,46%
13,65%

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

44 %
27%
10%
4%
3%
2%
2%
4%
4%

PENYAKIT GINJAL KRONIK

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


PENDEKATAN DlAGNOSTlK
Gambaran Klinis
Gambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi: a).
Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes
melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius,
hipertensi, hiperurikemi, Lupus Eritomatosus Sistemik
(LES), dan lain sebagainya,b). Sindromuremia, yang terdiri
dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia,
kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati
perifer, pruritus, uremicfrost, perikarditis, kejang-kejang
sampai koma. c). Gejala komplikasinya antara lain,
hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung,
asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit
(sodium, kalium, khlorida).
Gambaran Laboratoris
Gambaran laboratorium penyakit ginjal kronik meliputi:
a). Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.
b). Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar
ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFG yang
dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault. Kadar
kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk
memperkirakan hngsi ginjal. c). Kelainan biokimiawi darah
meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar
asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau
hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis
metabolik. d). Kelainan urinalisis meliputi, proteiuria,
hematuri, leukosuria, cast, isostenuria.
Gambaran Radiologis
Pemeriksaan radiologis Penyakit Ginjal Kronik meliputi:
a). Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak.
b). Pielografi intravenajarangdikerjakan, karena kontras sering
tidak bisa melewati filter glomerulus, di sarnping kekhawatiran
terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap ginjal yang
sudah mengalami kerusakan. c). Pielografi antegrad atau
retrograd dilakukan sesuai dengan indikasi. d). Ultrasonografi
ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil,
korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal,
kista, massa, kalsifikasi. e). Pemeriksaan pemindaian ginjal
atau renografi dikerjakanbila ada indikasi.
Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal
Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan
pada pasien dengan ukuran ginjal yang masih mendekati
normal, dimana diagnosis secara noninvasif tidak bisa
ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan untuk
mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan
mengevaluasi hasil terapi yang telah diberikan. Biopsi
ginjal indikasi-kontra dilakukan pada keadaan dimana
ukuran ginjal yang sudah mengecil (contracted kidney),
ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi

perinefrik, gangguan pembekuan darah, gaga1 napas, dan


obesitas.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi:
terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya
pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid
(comorbid condition)
memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal
pencegahan dan terapi terhadap penyakit
kardiovaskular
pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi
ginjal.
Perencanaan tatalaksana (action plan) Penyakit ginjal
kronik sesuai dengan derajatnya, dapat dilihat pada Tabel 6.

Derajat

LFG
(m11mntl1,73m~)

> 90

Rencana tatalaksana

- terapi peyakit dasar, kondisi


kornorbid, evaluasi pernburukan
(progression)fungsi ginjal.
rnernperkecil risiko kardiovaskular

60 - 89

- mengharnbat pernburukan

30 - 59

15-29

- evaluasi dan terapi kornplikasi


- persiapan untuk terapi peng ganti

c 15

(progression)fungsi ginjal

ginjal

- terapi pengganti ginjal

Terapi Spesifik Terhadap Penyakit Dasarnya


Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya
adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga
pemburukan fungsi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal
yang masih normdl secara ultrasonografi, biopsi dan
pemeriksaan histdpatologi ginjal dapat menentukan
indikasi yang tepatterhadap terapi spesifik. Sebaliknya,
bila LFG sudah mensampai 20-30% dari normal, terapi
terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.
Pencegahan dbn Terapi Terhadap Kondisi
I
Komorbid
Penting sekali unruk mengikuti dan mencatat kecepatan
penurunan LFG padla pasien Penyakit Ginjal Kronik. Hal
ini untuk mengetahui kondisi komorbid (superimposed
factors) yang dapat emperburuk keadaan pasien. Faktorfaktor komorbid in antara lain, gangguan keseimbangan
cairan, hipertensi iang tidak terkontrol, infeksi traktus
urinarius, obstrdksi traktus urinarius, obat-obat
nefrotoksik, bahdn radiokontras, atau peningkatan
aktivitas penyakit Qasarnya.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENS1

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Menghambat Perburukan Fungsi Ginjal


Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah
terjadinya hiperfiltrasi glomerulus. Skematik tentang
patogenesis perburukan fungsi ginjal dapat dilihat pada
Gambar 1.
Kornpensasi
hiperfiltrasi dan
hipertrofi
4

LFG
mllmenit
> 60

Nefropati
b- ,

Berkurangnya
jumlah netron [Hiperlensi
sistemik

II

Kebocoran protein
lewat glomerulus

Gambar 1. Patogenesis perburukan fungsi ginjal pada penyakit


ginjal kronis

Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltasi


glomerulus ini adalah: Pembatasan Asupan Protein.
Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG
< 60 mllmnt, sedangkan di atas nilai tersebut, pembatasan
asupan protein tidak selalu dianjurkan. Protein diberikan
0,6 - 0,8/kg.bb/hari, yang 0,35 - 0,50 gr di antaranya
merupakan protein nilai biologi tinggi. Jumlah kalori yang
diberikan sebesar 30-35 kkallkgBBlhari, Dibutuhkan
pemantauan yang teratur terhadap status nutrisi pasien.
Bila terjadi malnutrisi, jurnlah asupan kalori dan protein
dapat ditingkatkan. Berbeda dengan lemak dan karbohidrat,
kelebihan protein tidak tidak disimpan dalam tubuh tapi
dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain, yang
terutama diekskresikan melalui ginjal. Selain itu, makanan
tinggi protein yang mengandung ion hydrogen, posfat,
sulfat, dan ion unorganik lain juga diekskresikan melalui
ginjal. Oleh karena itu, pemberian diet tinggi protein pada
pasien Penyakit Ginjal Kronik akan mengakibatkan
penimbunan substansi nitrogen dan ion anorganik lain,
dan mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yang
disebut uremia. Dengan demikian, pembatasan asupan
protein akan mengakibatkan berkurangnya sindrom uremik.
Masalah penting lain adalah, asupan protein berlebih
(protein overload) akan mengakibatkan perubahan
hemodinamik ginjal berupa peningkatan aliran darah dan
tekanan intraglomerulus (intraglomerulus hyperfitration),
yang akan meningkatkan progresifitas pemburukan fungsi
ginjal. Pembatasan asupan protein juga berkaitan dengan
pembatasan asupan fosfat, karena protein dan fosfat selalu
berasal dari sumber yang sama. Pembatasan fosfat perlu
untuk mencegah terjadinya hiperfosfatemia.
Terapi farmakologis untuk mengurangi hipertensi
intraglomerulus. Pemakaian obat antihipertenasi, di
samping bermanfaat untuk memperkecil risiko
kardiovaskular juga sangat penting untuk memperlambat

Asupan protein glkglhari


Tidak dianjurkan

Fosfat
glkglhari
Tidak
d~batasi
5 10 g

25 - 6 0

0.6-0,8lkglhari, termasuk 2 0.35 grlkglhr


nilai biologi tinggi.

5 - 25

0,6-0,8 lkglhari, terrnasuk 2 0,35 rlkglhari


protein nilai biologi tinggi atau
tarnbahan 0,3 g asam amino esensial
atau asam keton

5 10 g

< 60
(sindrorn
nefrotik)

0,Blkglhr (+I gr protein Ig prote~nuria


atau 0,3 g Ikg tambahan asam amino
esensial atau asam keton

5 9g

pemburukan kerusakan nefron dengan mengurangi


hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus.
Beberapa studi membuktikan bahwa, pengendalian tekanan
darah mempunyai peran yang sama pentingnya dengan
pembatasan asupan protein, dalam memperkecil hipertensi
intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus. Di samping itu,
sasaran terapi farmakologis sangat terkait dengan derajat
proteinuria. Saat ini diketahui secara luas bahwa,
proteinuria merupakan faktor risiko terjadinya pemburukan
fungsi ginjal, dengan kata lain derajat proteinuria berkaitan
dengan proses perburukan fungsi ginjal pada penyakit
ginjal kronik.
Beberapa obat antihipertensi, terutama Penghambat
Ensim Konverting Angiotensin (Angiotensin Converting
Enzyme/ACE inhibitor), melalui berbagai studi terbukti
dapat memperlambat proses pemburukan fungsi ginjal. Hal
ini terjadi lewat mekanisme kerjanya sebagai antihipertensi
dan antiproteinuria.

Pencegahan dan Terapi Terhadap Penyakit


Kardiovaskular
Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
merupakan ha1 yang penting, karena 40-45 % kematian
pada penyakit ginjal kronik disebabkan oleh penyakit
kardiovaskular. Hal-ha1 yang termasuk dalam pencegahan
dan terapi penyakit kardiovaskular adalah, pengenda-lian
diabetes, pengendalian hipertensi, pengendalian
dislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian
hiperfosfatemia dan terapi terhadap kelebihan cairan dan
gangguan keseimbangan elektrolit. Semua ini terkait
dengan pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
penyakit ginjal kronik secara keseluruhan.
Pencegahan dan Terapi Terhadap Komplikasi
Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi
yang manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan
fungsi ginjal yang terjadi.
Beberapa di antara komplikasi tersebut akan
dibicarakan pada bagian ini, sedangkan sisanya
dibicarakan pada bagian lain.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1039

PENYAKIT GINJAL KRONIK

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


< 10 g% atau hematokrit < 30%, meliputi evaluasi terhadap
Derajat

Penjelasan

Kemsakan ginjal
dengan LFG
normal
Kerusakan ginjal
dengan penurunan
LFG ringan

LFG

Kornplikasi

60 - 89

- Tekanan darah mulai ?'


-

Penumnan LFG
sedang

30 - 59

Penumnan LFG
berat

15 - 29

Gagal ginjal

Hiperfosfatemia
Hipokalcemia
Anemia
Hiperparatiroid
Hipertensi
Hiperhomosistinemia

Malnutrisi
Asidosis Metabolik
- Cendmng
hiperkalemia
- Dislipidemia
-

< 15

- Gagal jantung
- Uremia

Anemia
Anemia terjadi pada 80-90% pasien penyakit ginjal kronik.
Anemia pada penyakit ginjal kronik terutama disebabkan
oleh defisiensi eritropoitin. Hal-ha1lain yang ikut berperan
dalam terjadinya anemia adalah, defisiensi besi, kehilangan
darah (misal, perdarahan saluran cerna, hematuri), masa
hidup eritrosit yang pendek akibat terjadinya hemolisis,
defisiensi asam folat, penekanan sumsum tulang oleh
substansi uremik, proses inflamasi akut maupun kronik.
Evaluasi terhadap anemia dimulai saat kadar hemoglobin

status besi (kadar besi serum/ serum iron, kapasitas ikat


besi totallTota1 Iron Binding Capacity, feritin serum),
mencari sumber perdarahan, morfologi eritrosit,
kemungkinan adanya hemolisis dan lain sebagainya.
Penatalaksanaan terutama ditujukan pada penyebab
utamanya, di samping penyebab lain bila ditemukan.
Pemberian eritropoitin (EPO) merupakan ha1 yang
dianjurkan. Dalam pemberian EPO ini, status besi hams
selalu mendapat perhatian karena EPO memerlukan besi
dalam mekanisme kerjanya. Pemberian tranfusi pada
penyakit ginjal kronik hams dilakukan secara hati-hati,
berdasarkan indikasi yang tepat dan pemantauan yang
cermat. Tranfusi darah yang dilakukan secara tidak cermat
dapat mengakibatkan kelebihan cairan tubuh, hiperkalemia
dan pemburukan fungsi ginjal. Sasaran hemoglobin
menurut berbagai studi klinik adalah 11-12 gldl.

Osteodistrofi Renal
Osteodistrofi renal merupakan komplikasi penyakit ginjal
kronik yang sering terjadi. Patofisiologinya dapat dilihat
pada Gambar 2.
Penatalaksanaan osteodistrofi renal dilaksanakan
dengan cara mengatasi hiperfosfatemia dan pemberian
hormon kalsitriol (1.25(OH)2D3). Penatalaksanaan
hiperfosfatemia meliputi pembatasan asupan fosfat,
pemberian pengikat fosfat dengan tujuan menghambat
absorbsi fosfat di saluran cerna. Dialisis yang dilakukan
pada pasien dengan gaga1 ginjal juga ikut berperan dalam
mengatasi hiperfosfatemia.

Gambar 2. Patogenesis terjadinya osteodistrofi renal

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1040

GINJAL HIPERTENS]

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Mengatasi Hiperfosfatemia
a. Pembatasan asupan fosfat. Pemberian diet rendah fosfat
sejalan dengan diet pada pasien penyakit ginjal kronik
secara umum yaitu, tinggi kalori, rendah protein dan
rendah garam, karena fosfat sebagian besar terkandung
dalam daging dan produk hewan seperti susu dan telor.
Asupan fosfat dibatasi 600-800 mgthari. Pembatasan
asupan fosfat yang terlalu ketat tidak dianjurkan, untuk
menghindari terjadinya malnutrisi.
b. Pemberian pengikat fosfat. Pengikat fosfat yang banyak
dipakai adalah, garam kalsium, aluminium hidroksida,
garam magnesium. Garam-garam ini diberikan secara
oral, untuk menghambat absorbsi fosfat yang berasal
dari makanan. Garam kalsiurn yang banyak dipakai
adalah kalsium karbonat (CaC03) dan calcium acetate.
Tabel 9 memperlihatkan cara dan jenis pengikat fosfat,
efikasi dan efek sampingnya.
c. Pemberian bahan kalsium memetik (calcium mimetic
agent).Akhir-akhir ini dikembangkan sejenis obat yang
dapat menghambat reseptor Ca pada kelenjar paratiroid,
dengan nama sevelamer hidrokhlorida. Obat ini disebut
juga calcium mimetic agent, dan dilaporkan mempunyai
efektivitas yang sangat baik serta efek samping yang
minimal.

masuk ke dalam tubuh dibuat seimbang dengan air yang


keluar, baik melalui urin maupun insensible water loss.
Dengan berasumsi bahwa air yang keluar melalui
insensible water loss antara 500-800 mlhari (sesuai dengan
luas permukaan tubuh), maka air yang masuk dianjurkan
500- 800 ml ditambahjumlah urin.
Elektrolit yang harus diawasi asupannya adalah
kalium dan natrium. Pembatasan kalium dilakukan, karena
hiperkalemia dapat mengakibatkan aritmia jantung yang
fatal. Oleh karena itu, pemberian obat-obat yang
mengandung kalium dan makanan yang tinggi kalium
(seperti buah dan sayuran) hams dibatasi. Kadar kalium
darah dianjurkan 3,5 -5,5 mEq/lt. Pembatasan natrium
dimaksudkan untuk mengendalikan hipertensi dan edema.
Jumlah garam natrium yang diberikan, disesuaikan dengan
tingginya tekanan darah dan derajat edema yang terjadi.
Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement
Therapy)
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada Penyakit Ginjal
Kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 mllmnt.
Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal.

REFERENSI
CaralBahan

Efikasi

Efek Samping

Diet rendah fosfat


AI(OH)3
Ca C03
Ca Acetat
Mg(OH)2IMgCO3

Tidak selalu mudah


Bagus
Sedang
Sangat bagus
Sedang

Malnutrisi
lntoksikasi Al
Hipercalcemia
Mual, muntah
lntoksikasi Mg

Pemberian Kalsitriol (1.25 (OH,D,)


Pemberian kalsitriol untuk mengatasi osteodistrofi renal
banyak dilaporkan. Tetapi pemakaiannya tidak begitu luas,
karena dapat meningkatkan absorbsi fosfat dan kalsium di
saluran cerna sehingga dikhawatirkan mengakibatkan
penumpukan garam calcium carbonate di jaringan, yang
disebut kalsifikasi metastatik. Di samping itu juga dapat
mengakibatkan penekanan yang berlebihan terhadap
kelenjar paratiroid. Oleh karena itu, pemakaiannya dibatasi
pada pasien dengan kadar fosfat darah normal dan kadar
hormon paratiroid (PTH) > 2,5 kali normal.
Pembatasan Cairan dan Elektrolit
Pembatasan asupan air pada pasien penyakit ginjal kronik,
sangat perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk mencegah
terjadinya edem dan komplikasi kardiovaskular. Air yang

Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,


classification and stratification, New York National Kidney
Foundation, 2002.
Mackenzie HS, Brenner BM. Chronic renal failure and its systemic
manifestations. In: Brady HR, Wilcox CS, editors. Therapy in
nephrology and hypertension. Philadelphia: WB Saundres; 1999.
p. 463-73.
Skorecki K, Jacob Green, Brenner BM. Chronic renal failure.
Harrison's principles of internal medicine. In: Kasper, Braunwald,
Fauci, et al, editors. 16'h edition. Vol 1. New York: McGraw-Hill:
2005. p. 1551-61.
Slatopolsky E, Brown A, Dusso A, et al. Pathogenesis of secondary
hyperparathyroidism. Kidney Int. 1999;73;S14-S20.
Wei Wang, Chan L. Chronic renal failure: manifestation and
pathogenesis, In: Schier RW, editors. Renal and electrolyte
disorders. 6Ih edition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2003. p. 456-97.
Wish JB. Anemia associated with renal failure. In: Hricik DE, Miller
RT, Sedor JR, editors. Nephrology secrets. 2" edition. Philadelphia: Henley & Belfus; 2003. p. 163-5.
Yu TH. progression of chronic renal failure. Arch Intern Med.
2003;163: 1417-29.
Goodman WG; Medical management of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant.
2002;18:S3;32-9.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

GANGGUAN GINJAL AKUT


H.M.S. Markum

PENDAHULUAN

Perubahaan lstilah Gagal Ginjal Akut (Acute


Renal Failure ARF) Menjadi Gangguan Ginjal
Akut (Acute Kidney Injury-A KI)
Pada tahun 1951 Homer W Smith memperkenalkan istilah
gagal ginjal akut - acute renal failure. Istilah ini
mempunyai penekanan pada kegagalan faal ginjal yang
lanjut. Istilah ARF ini bertahan sampai tahun 200 1. Dengan
mortalitas yang masih tinggi dirasakan perlunya
mengetahui gangguan ginjal akut yang lebih awal.
Adanya pasien yang sembuh atau membaik dari
penurunan hngsi ginjal yang mendadak menunjukkan
terdapat derajat dari GGA dari ringan sampai berat. GGA
dapat terjadi oleh bermacam sebab. Perbedaan geografis
juga menentukan sebab dari GGA misalnya di negara maju
GGA terjadi pada orang tua terutama pada usia lanjut
sedangkan di negara berkembang lebih kerap timbul pada
usia muda dan anak-anak misalnya karena malaria dan
gastrointeristis akut. Laporan insidens GGA berlainan dari
negara ke negara, dari klinik ke klinik, oleh karena kriteria
diagnostik yang tidak seragam dan kausa yang berbedabeda.
Dengan demikian diperlukan suatu cara berpikir baru
yang bermanfaat bagi pengertian mekanisme timbulnya
GGA, klasifikasi yang seragam dan pentahapan dari GGA
yang berdampak pada pengobatan dan penelitian dari GGA.

Gangguan Ginjal Akut Berat (GGA -Acute Kidney Injury AKI) yang memerlukan dialisis, mempunyai mortalitas
tinggi melebihi 50%. Nilai ini sangat tinggi apabila disertai
kegagalan multi organ. Walaupun terdapat perbaikan yang
nyata pada terapi penunjang, angka mortalitas belum
banyak berkurang karena penyakit dasar yang berat
seperti trauma, sepsis, usia pasien makin tua dan pasien
tersebut juga menderita penyakit kronik lainnya.
Dengan mortalitas yang tinggi maka diperlukan
pengertian yang lebih baik mengenai GGA. GGA telah
dikenal oleh William Heberden pada tahun 1802 dan diberi
istilah ischuria renalis. Walaupun beberapa peneliti
terkenal yaitu Bowman, Charcot dan William membuat
beberapa sumbangan pemikiran untuk kondisi ini namun
sindrom ini dilupakan orang. Perhatian terhadap sindrom
ini berkembang kembali saat perang dunia pertama dan
terutama selama perang dunia ke dua.
Laporan lengkap yang pertama mengenai GGA ditulis
oleh Hackradt seorang ahli patologi Jerman pada tahun
1917, yang menjelaskan keadaan seorang tentara yang
mengalami luka trauma berat. Laporan ini dilupakan orang
sampai terjadinya perang dunia ke-2, pada saat London
mendapat serangan Jerman, didapatkan banyak pasien
crush kidney syndrome, yaitu pasien-pasien dengan
trauma berat akibat tertimpa bangunan kemudian
meninggal akibat GGA. Tonggak yang amat penting adalah
dengan dimulai tindakan hemodialisis pada awal tahun
1950-an yang amat mengurangi kematian karena korban
trauma akibat peperangan. Perkembangan penelitian lebih
lanjut menunjukkan bahwa GGA yang dapat pulih kembali
ini terjadi juga pada pasien dengan transhsi darah yang
tidak cocok, abortus, gangguan hemodinamik
kardiovaskular, sepsis dan berbagai akibat efek zat
nefrotoksik.

Perubahan istilah GGA-AKI menyebabkan :


1. Makna perubahaan nilai serum kreatinin yang sedikit
meninggi dapat menyebabkan kondisi yang lebih berat.
2. Istilah gangguan (injury)lebih tepat dalam memberikan
pengertian patofisiologi penyakit dari pada istilah gagal
ybilure).
3. Dipahami adanya tahap-tahap dari GGA
Sebagai contoh dapat dilihat daripada tabel berikut
makna dari perubahan nilai kreatinin terhadap beratnya
penyakit dan peningkatan biaya perawatan.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

I
K r ~ f ~ ~ s ~ rMultivariable
u m
OR
(95% CI)
(mgldL)

KiiEEi

Area under
ROC curve

Kriteria Kreatinin serum

Kenaikan kreatinin serum

>2.0x 5x nilai dasar atau


penurunan GFR 250%
Failure

Kenaikan kreatinin serum


2 3 . 0 ~5x nilai dasar atau
penurunan GFR 275% or an
Nilai absolut kreatinin serum
> 4 mg dengan peningkatan
mendadak minimal 0.5 mg

Oliguria

Kenaikan
biaya total

Kriteria UO

(A) The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) criteria for the
definition and classification of AKI (i.e. RIFLE criteria)
Risk
Kenaikan kreatinin serum
<0.5 mUkg1jam
> I .5x nilai dasar atau
for 2 61jam
penurunan GFR 225%
Injury

Non-ologuria

ESRD

<0.5 mUkg1jam
atau 2121jam
<0.3 rnUkg1jam

->24 jam

ths

Gambar 1. RIFLE Criteria for Diagnosis of AKI. Adapted with


permission from Lameire et al.

anuria 212 jam

Kriteria UO

AKIN
criteria

Kriteria Kreatinin serum

Tahap

Kriteria kreatinin serum

Kenaikan kreatinin serum 2 0.3


mgldl p 26.4 pmolll) atau kenaikan
2 150% to 200% (1.5- sampai 2 kali
lipat) dari nilai dasar

Kurang dari 0.5 rnllkg


per jam lebih dari 6
jam

Kenaikan kreatinin serum > 200% 300% (> 2 - 3 kali lipat) dari
kenaikan nilai dasar kreatinin serum
200% - 300% (> 2 - 3 kali lipat) dari
nilai dasar

Kurang dari 0.5 mllkg


per jam lebih dari 12
jam

Kenaikan kreatinin serum > 300%


(> 3 kali lipat) dari nilai dasar (or
serum creatinine of more than or
equal to 4.0 mgldl 354 pmolll])
with an acute increase of at least
0.5 mgldl [44 pmolll])

Kurang dari 0.3 mllkg


per jam lebih dari 24
jam atau anuria 12
jam

Kriteria produksi
urin

Klasifikasi ini menilai tahap GGA dari nilai kreatinin


serum dan diuresis. Kemudian ada upaya dari kelompok
Acute Kidney Injury Network (AKIN) untuk mempertajam
kriteria RIFLE sehingga pasien GGA dapat dikenali lebih
awal. Klasifikasi ini lebih sederhana dan memakai batasan
waktu 48 jam. Disadari bahwa GGA merupakan kelainan
yang kompleks, sehingga perlu suatu standar baku untuk
penegakan diagnosis dan klasifikasinya dengan
berdasarkan kriteria RIFLE. Atas sistem ini masih
memerlukan penelitian lebih lanjut. Diharapkan penelitian
seperti ini dilakukan oleh kelompok perhimpunan

nephrologi dan perhimpunan kedokteran gawat darurat.


Atas dasar klasifikasi dan kriteria RIFLE dapat dibuat
penelitian bersama memakai kaidah -kaidah yang sama.
Sehingga dapat dilakukan usaha - usaha pencegahan dan
pengobatan GGA yang lebih baik. AKIN sebagai bentuk
kebersamaan dalam satu sistem jaringan yang luas
diharapkan dapat memfasilitasi kerjasama penelitian.
Kriteria AKIN dapat meningkatkan insidens GGA tahap
awal, walaupun belum cukup kuat untuk perbaikan
prognosis dibandingkan dengan kriteria RIFLE.

Definisi GGA
Penurunan mendadak faal ginjal dalam 48 jam yaitu berupa
kenaikan kadar kreatinin serum >0.3 mg/dl(> 26.4 pmolll),
presentasi kenaikan kreatinin serum >SO% (1.5 x kenaikan
dari nilai dasar), atau pengurangan produksi urin (oliguria
yang tercatat < 0.5 ml/kg/jam dalam waktu lebih dari 6 jam).
Kriteria diatas memasukan baik nilai absolut maupun
nilai persentasi dari perubahan kreatinine untuk
menampung variasi yang berkaitan dengan umur, gender,
indeks masa tubuh dan mengurangi kebutuhan untuk
pengukuran nilai basal kreatinin serum dan hanya
diperlukan 2 kali pengukuran dalam 48 jam. Produksi air
seni dimasukan sebagai kriteria karena mempunyai prediktif
dan mudah diukur. Kriteria diatas hams memperhatikan
adanya obstruksi saluran kemih dan sebab-sebab oliguria
lain yang reversible. Kriteria diatas diterapkan berkaitan
dengan gejala klinik dan pasien sudah mendapat cairan
yang cukup.
Perjalanan GGA dapat :
1. Sembuh sempuma

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


2. Pmurunan fwl ginjal sesuai dengan tahap-tahap GGK
(CKDtahap 1 - 4)
3. Eksaserbasi berupa naik turunnya progresivitas GGK /
CKD tahap 1 - 4
4. Kerusakan tetap dari ginjal (GGK, CKD tahap 5) ha1 ini
dapat dilihat di gambar berikut.

OambPr 2. Natural history of M I . Patients who develop AKI may


exoefience ( 1 ) c o m ~ l e t erecaverv of renal function, (2)
debeloprnent bipmgrissive &runic kidney disease (CKD), (3)
execerbatian of the rate of prouression of preexisting CKD; or
(4) irreversible koss of kine; fuwtion and evolve I ~ Z ~ E S R D .

DIAGNOSIS

Pemeriksaan jasmani dan penunjang adalah untuk


membedakan GGA pre-renal, GGA renal dan GGA postrenal. Dalam menegakkan diagnosis gangguan ginjal akut

perlu diperiksa: 1). Anamnesis yang baik, serta p e m e r k m


jasmani yang teliti ditujukan untuk mencari sebab
gangguan ginjal akut seperti misalnya operasi
kardiovaskular, angiografi, riwayat infeksi (infeksi kulit,
infeksi tenggorokan, infeksi saluran kemih), riwayat
bengkak, riwayat kencing batu. 2). Membedakan gangguan
ginjal akut (GGA) dengan gangguan ginjal kronik (GGK)
misalnya anemia dan ukuran ginjal yang kecil menunjuRkan
gaga1 ginjal kronis. 3). Untuk mendiagnosis GGA
diperlukari pemeriksaan berulang h g s i ginjal yaitu kadar
w e m , kreatinin atau laju filtrasi glomerulus. Pada pasien
yang dirawat selalu diperiha asupan dan keluaran cairan,
berat badan untuk memperkirakan adanya kehilangan atau
kelebihan cairan tubuh. Pada gangguan ginjal h t yang
berat dengan be-rkurangnya fbngsi ginjal ekskresi air dan
garam berkwang sehingga dapat menimbulkan edema
bahkan sampai terjadi kelebihan air yang berat atau edema
paru. Ekskresi asam yang berkurang juga dapat
menimbulkan asidosis metabolik dengan kompensasi
pernapasan kussumaul. Umumnya manifestasi GGA lebih
di dominasi oleh faktor-faktor presipitasi atau penyakit
utamanya. 4). Penilaian pasien GGA: a). Kadar kreatinin
serum. Pada gangguan ginjal akut faal ginjal dinilai dengan
memeriksa berulang kali kadar serum kreatinin. Kadar
serutn kreatinin tidak dapat mengukur secara tepat laju
filtrasi glomerulus karena tergantung dari produksi (otot),
distribusi dalam cairan tubuh dan ekskresi oleh ginjal. b).
Kadar cystatin C serum. Walaupun belum diakui secara
umum nilai serum cystatin C dapat menjadi indikator
gangguan yifijal akut tahap awal yang cukup dapat
dipercaya, c). Volume urin. Anuria akut atau oliguria berat
tnerupakan indikator yang spesifik untuk gangguan ginjal
akut, yang dapat terjadi sebelurn perubahaan nilai-nilai
biokirnia darah. Walaupun demikian volume urin pada GGA
bisa bermacam-macam. GOA pre-renal biasanya hampir
selalu disertai oliguria (c400 mllhari), walaupun kadang-

I Tabel 4. Temuan kelainan urin pada pada GGA


Etiologi
Pn)reml

Sedimen
Tomk hidin

Iskernla

Sel epltel, muddy-brawn


cats, pigmented granular
east8
Lekosit (WBC),Torak
lekcsit, easinophilis,
Eritrosit /REG),
sel epitel
Dysmorphic REGS. RBC
cast
Beberapa torak hialin,
eritmit
Kristal asam urat

Nefritis interstitial
akut

Ghl Akuf
P~iena!
Lysis tumor
Arterial Ivenous
Urnambosis
Ethylene glycol

Fw+ Fe-urea
41

c35
r2
350

41

Proteinuria
Tidak ada ataw
-mar
Samar ringan

>1

Ringan - sedang

early

Sedang - baik

c l early

Eritrosit

Tidak ada atau


s m r
Tidak a& atau
samar
Ringan - &ang

KPistal kalsium oksalat

Samar - Ringan

a1 late

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1044

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

kadang tidak dijumpai oliguria. GGA post renal dan GGA


renal dapat ditandai baik oleh anuria maupun poliuria. d).
Kelainan analisis urin (Tabel 4). e). Petanda biologis
(Biomarkers).Syarat petanda biologis GGA adalah mampu
dideteksi sebelum kenaikan kadar kreatinin disertai dengan
kemudahan teknik pemeriksaanya. Petanda biologis
diperlukan untuk secepatnya mendiagnosis GGA.
Berdasarkan kriteria RIFLEtAKJN maka perlu dicari
petanda untuk membuat diagnosis seawal mungkin.
Beberapa petanda biologis mungkin bisa dikembangkan.
Gamhr berikut menunjukkan beberapa petanda biologis
yang dikaitkan dengan perjalanan penyakit GGA.
Petanda biologis ini adalah zat - zat yang dikeluarkan
oleh hlbulus ginjal yang rusak, seperti interleukin 18, enzim
tubular, N-acetyl-bglucosamidase, alanine aminopeptidase, kindey injuty molecule I. Dalam satu penelitian pada
anak-anak pasea bedah jantung terbuka gelatinaseassociated Iipoccrlin (NGAL) terbukti dapat dideteksi 2
jan setelah pembedahaan, 24 jam lebih awal dari kenaikan
kadar kreatinin. Dalam masa akan datang kemungkinan
diperlukan kombinasi dari petanda biologis.

Prosedui

Anamnesis dan
perneriksaan fisik

Mikroskopik urin

Pemeriksaan
biokimia darah
Pmeriksaan
biokimia urin
Darah ferifer
lengkap
USG Ginjal

Jnformasi yang dicari


Tanda-tanda untuk menyebabkan
gangguan ginjal akut. lndikasi beratnya
gangguan metabolik. Perkiraan status
volume (hidrast)
Petanda inflamasi glomerulus atau
tubulus. lnfeksi saluran kemih atau
uropati kristal
Mengukur pengurangan laju Wltrasi
glomerulus dan gangguan metabolik
ymg diakibatkanya
Membedakan gagal ginjal pra-renal dan
renal
Menentukan ada tidaknya anemia,
leukositosis, dan kekurangan trmb4t
akibat pemakaian.
Menentukan ukwan ginjal, ada tidaknya
obst~ksitekstur, parenkim ginjal yang
abnormal

Bila diperlukan :
CT Scan abdomen
Pemindaian
radionuklir

Mengetahui struktur abnonnal dari ginjal


dan traktus urinarus
Mengetahui perfusi ginjel yang abnorml

Pielogram

Evaluasi perbaikan dari obstntksi traktus


Llrinarius
Msnentukan berdasarkan pemerilrsaan
patdogi penyabit ginjal.

Biops~ginjal

Gambar 3. Acute kidney injury and its btomarkers

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GANGGUAN GINJAL AKUT

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


GAMBARAN KLlNlS GANGGUAN GINJAL AKUT
GGA dapat dibagi rnenjadi 3 bagian besar, antara lain:
GGA pre-renal. Penyebab GGA pre-renal adalah hipoperfusi
ginjal. Hipoperfusi dapat disebabkan oleh hipovolemia atau
menurunnya volume sirkulasi yang efektif. Pada GGA
pre-renal integritas jaringan ginjal masih terpelihara
sehingga prognosis dapat lebih baik apabila faktor
penyebab dapat dikoreksi. Apabila upaya perbaikan
hipoperfusi ginjal tidak berhasil maka akan timbul GGA
renal berupa Nekrosis TubularAkut (NTA) karena iskemik.
Keadaan ini dapat timbul sebagai akibat bermacam-macam
penyakit. Pada kondisi ini fimgsi otoregulasi ginjal akan
berupaya mempertahankan tekanan perfusi, melalui
mekanisme vasodilatasi intrarenal. Dalam keadaan normal,
aliran darah ginjal dan LFG relatif konstan, diatur oleh suatu
mekanisme yang disebut otoregulasi. GGA pre-renal
disebabkan oleh hipovolemia, penurunan volume efektif
intravaskular seperti pada sepsis dan gagal jantung serta
disebabkan oleh gangguan hemodinamik intra-renal seperti
pada pemakaian anti inflamasi non steroid, obat yang
menghambat angiotensin dan pada tekanan darah, yang
akan mengaktifasi baroreseptor kardiovaskuler yang
selanjutnya mengaktifasi sistem saraf simpatis, sistem
renin-angiotensinserta merangsang pelepasaan vasopresin
dan endothelin- 1 (ET- I), yang merupakan mekanismes
tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah
jantung serta perfusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme
otoregulasi ginjal akan mempertahankan aliran darah ginjal
dan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan vasodilatasi
arteriol afferen yang dipengaruhi oleh refleks miogenik serta
prostagladin dan nitric oxide (NO), serta vasokontriksi
arteriol afferen yang terutarna dipengaruhi oleh angiotensinI1 (A-11) dan ET-1. Mekanisme ini bertujuan untuk
mempertahankanhomeostasis intrarenal. Pada hipoperfusi
ginjal yang berat (tekanan arteri rata-rata < 70 mmHg) serta
berlangsung dalam jangka waktu lama, maka mekanisme
otoregulasi tersebut akan terganggu, dimana arteriol afferen
mengalami vasokonstriksi,terjadi kontraksi mesangial dan
peningkatan reabsorbsi Na+ dan air. Keadaan ini disebut
pre-renal atau GGA fungsional, dimana belum terjadi
kerusakan struktural dari ginjal. Penanganan terhadap
penyebab hipoperfusi ini akan memperbaiki homeostasis
intra-renal menjadi normal kembali. Otoregulasi ginjal bisa
dipengaruhi beberapa obat seperti ACEIARB, NSAID,
terutama pada pasien-pasien berusia di atas 60 tahun
dengan kadar serum kreatinin mg/dL sehingga dapat terjadi
GGA pre-renal. Proses ini lebih mudah terjadi pada kondisi
hiponatremi, hipotesis, penggunaan diuretik, sirosis hati
dan gagal jantung. Perlu di ingat bahwa pada pasien usia
lanjut dapat timbul keadaan-keadaanyang merupakan risiko
GGA pre-renal seperti penyempitan pembuluh darah ginjal
(penyakit renovaskular), penyakit ginjal polikistik dan
nefrosklerosis internal.

GGA Renal. GGA renal yang disebabkan oleh kelainan


vaskuler seperti vaskulitis, hipertensi maligna, glomerulus
nefritis akut, nefritis interstitial akut akan dibicarakan
tersendiri pada bab lain. Nekrosis tubular akut dapat
disebabkan oleh berbagai sebab seperti penyakit tropik,
gigitan ular, trauma (crushing injurylbencana alam,
peperangan), toksin lingkungan dan zat-zat nefrotoksik. Di
Rumah Sakit (35 - 50% di ICU) NTA terutama disebabkan
oleh sepsis. Selain itu pasca operasi dapat terjadi NTApada
20 - 25% ha1 ini disebabkan adanya penyakit-penyakit
seperti hipertensi, penyakit jantung, penyakit pembuluh
darah, diabetes melitus, ikterus dan usia lanjut, jenis operasi
yang berat seperti transplantasi hati, transplantasijantung.
Dari golongan zat-zat nefrotoksik perlu dipikirkan nefropati
karena zat radio kontras, obat-obatan seperti anti jamur,
anti virus dan anti neoplastik. Meluasnya pemakian
NARKOBAjuga meningkatkan kemungkinan NTA.
Kelainan yang terjadi pada NTA melibatkan komponen
vaskuler dan tubuler, misalnya :

Kelainan vaskular. PadaNTAterjadi : 1).Peningkatan Ca2+


sitosolik pada arteriol afferen glomerulus yang
menyebabkan peningkatan sensitifitas terhadap substansisubstansi vasokontriktor dan gangguan otoregulasi.
2). Terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan
kerusakan endotel vaskuler ginjal, yang mengakibatkan
pengikatan A-I1 dan Et-I serta penurunan prostaglandin
dan ketersediaan NO yang berasal dari endothelial NO
systhase (eNOS). 3). Peningkatan mediator inflarnasi seperti
tumor necrosis factor (TNF-) dan interleukin-18 (IL 19, yang
selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intercellular
adhesion rnolecule-1 (ICAM-I) dan P-selectin dari sel
endotel, sehingga terjadi peningkatan perlengketan dari
sel-sel radang, terutama sel neutrofil. Keadaan ini akan
menyebabkan peningkatan radikal bebas oksigen.
Keseluruhan proses-proses tersebut di atas secara bersama
- sama menyebabkan vasokonstriksi intra-sel yang akan
menyebabkan penurunan LFG.
Kelainan tubuler. Pada NTA terjadi: 1). Peningkatan Ca2+
intrasel yang menyebabkan peningkatan calpain, cystolic
phospholipase A2, serta kerusakan actin, yang akan
menyebabkan cystoskeleton. Keadaan ini akann
menyebabkan penurunan basolateral Na+/K-ATPase yang
selanjutnya menyebabkan penurunan reabsorbsi Na+ di
tubulus proksimalis, sehingga terjadi peningkatan
pelepasan NaCl ke makula densa. Hal tersebut
mengakibatkan umpan balik tubuloglomeruler.
2). Peningkatan NO yang berasal dari inducible NO
systhase (iNOS), caspase dan mettaloproteinase serta
defisiensi heat shockprotein, akan menyebabkan nekrosis
dan apoptosis sel. 3). Obstruksi tubulus. Mikrovilli
tubulus proksimalis yang terlepas bersama debris seluler
akan membentuk substrat yang akan menyumbat tubulus.
Di tubulus, dalam ha1 ini pada thick ascending limb
diproduksi Tamm-Horsfall Protein (THP) yang disekresikan

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


ke dalam tubulus ke dalam bentuk monomer yang kemudian
berubah menjadi bentuk polimer yang yang akan
memberntuk materi berupa gel dengan adanya Na+ yang
konsentasinyameningkat pada tubulus distal. Gel polimerik
THP bersama sel epithel tubuli yang terlepas, baik sel yang
sehat, nekrotik maupun yang apoptotik, microvilli dan
matrix ekstraseluler seperti fibronektiin akan membentuk
silinder - silinder (cast) yang menyebabkan obstruksi
tubulus ginjal. 4). Kerusakan sel tubulus menyebabkan
kebocoran kembali (backleak) dari cairan intratubuler
masuk kedalam sirkulasi peritubuler. Keseluruhan prosesproses tersebut diatas secara bersama-sama akan
menyebabkan penurunan LFG. Di dugajuga proses iskemia
dan paparan bahanlobat nefrotoksik dapat merusak
glomerulus secara langsung. Pada NTA terdapat kerusakan
glomemlus dan juga tubulus. Kerusakan tubulus dikenal
juga dengan nama nekrosis tubular akut (NTA). Tahaptahap nekrosis tubular akut adalah tahap inisiasi, tahap
kerusakan yang berlanjut (maintenance) dan tahap
penyembuhan. Dari tahap inisasi ke tahap kerusakan yang
berlanjut terdapat hipoksia, dan inflamasi yang sangat
nampak pada kortikomeduler (cortiocomedularyjunction).
Proses inflamasi memegang peranan penting pada
pasofisiologi dari GGA yang terjadi karena iskemia. Sel
endotel, lekosit dan sel-T berperan penting dari saat awal
sampai saat reperfusi (reperfusion injury).
GGA post-renal. GGA post-renal merupakan 10% dari
keseluruhan GGA. GGA post renal disebabkan oleh
obstruksi intra-renal dan ekstra renal. Obstruksi intrarenal terjadi karena deposisi kristral (urat, oxalat,
sulfonamid) dan protein (mioglobin, hemoglobin).
Obstruksi ekstra-renal dapat terjadi pada pelvis ureter
oleh obstruksi intrinsik (tumor, batu, nekrosis papilla)
dan ekstrinsik (keganasan pada pelvis dan retoperitonial,
fibrosis) serta pada kandung kemih (batu, tumor,
hipertrofi / keganasan prostat) dan urethra (striktura).
GGA post renal terjadi bila obstruksi akut terjadi pada
urethra, buli-buli dan ureter bilateral atau obstruksi pada
ureter unilateral dimana ginjal satunya tidak berfungsi.
Pada fase awal dari obtruksi total ureter yang akut, terjadi
peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan
pelvis ginjal dimana ha1 ini disebabkan oleh prosta
glandin-E2. Pada fase kedua setelah 1.5 - 2 jam terjadi
penurunan aliran darah ginjal dibawah normal akibat
pengaruh thromboxane-A2 (TxA2) dan A-11. Tekanan
pelvis ginjal tetap meningkat tetapi setelah 5 jam mulai
meningkat. Fase ke tiga atau fase kronik, ditandai oleh
aliran darah ginjal yang makin menurun atau penurunan
tekanan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu.
Aliaran darah ginjal setelah 24 jam adalah 50% dari
normal dan setelah 2 minggu tinggal20% dari normal.
Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator inflamasi
dan faktor-faktor pertumbuhan yang akan menyebabkan
febriosis interstitial ginjal.

Kerusakan vaskuler

Kerusakan tubular

Vasokontriksi
renal

Kerusakan
reperfusi

Obstruksi
tubuler

Regerensi
tubuler

Dopamin
dosis rendah

Anti ICAM-1 rnAb

Furosernid

Reseptor
anatognist
endotelin

Anti-CD18 mAb

Manitol

Faktor
pertumbuhan
epidermal dan
hepatosit
Faktor
pertambahan
hepatosit
insulin-like
growth factor

Peptide
natriuretik
atrial

Pengikat radikal
bebas

Doparnin
dosis
rendah

Antagonis
kalsium

Penghambat
prostease aMSH
Membran
biokompatibel

Antagonis
reseptor
leukotrien

PENGELOLAAN
Tujuan pengelolaan adalah meencegah terjadinya
kerusakan ginjal, mempertahankan komestasis, melakukan
resusitasi, mencegah komplikasi metabolik dan infeksi serta
mempertahankan pasien tetap hidup sampai faal ginjalnya
sembuh secara spontan. Prinsip pengelolaannya dimulai
dengan mengidentifikasi pasien beresiko GGA (sebagai
tindak pencegahan), mengatasi penyakit penyebab GGA,
mempertahankan homeostasis, mempertahankan
eopolemia, keseimbangan cairan dan elektrolit, mencegah
komplikasi metabolik seperti hiperkalemia, asidosis,
hiperfospatemia, mengevaluasi status nutrisi, kemudian
mencegah infeksi dan selalu mengevaluasi obat-obat yang
dipakai.

PENCEGAHAN
GGA dapat dicegah pada beberapa keadaan misalnya
penggunaan zat kontras yang dapat menyebabkan
nefropati kontras. Pencegahan nefropati akibat zat kontras
adalah menjaga hidrasi yang baik, pemakaian N-asetyl
cystein serta pemakaian purosemid pada penyakit tropik
perlu di waspadai kemungkinan GGA pada gastrointeristis
akut, malaria dan demam berdarah.
Pemberian kemoterapi dapat menyebabkan ekskresi
asam urat yang tinggi sehingga menyebabkan GGA. Pada
tabel ini dapat dilihat beberapa upaya pencegahan GGA.

TERAPI KHUSUS GGA


Bila GGA sudah terjadi diperlukan pengobatan khusus,
umumnya dalam ruang lingkup perawatan intensif sebab

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GANGGUAN GINJAL AKUT

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Cari dan perbaiki faktor pre dan pasca renal
Evaluasi obat-obatan yang telah diberikan
Optimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal
Perbaiki dan atau tingkatkan aliran urin
Monitor asupan cairan dan pengeluaran cairan, timbang
badan tiap hari
Cari dan obati komplikasi akut (hiperkalemia,
hipernatremia, asidosis, hiperfosfatemia,edema paru)
Asupan nutrisi adekuat sejak dini
Cari fokus infeksi dan atasi infeksi secara agresif
Perawatan menyeluruh yang baik (kateter, kulit,
psikologis)
Segera memulai terapi dialisis sebelum timbul komplikasi
Berikan obat dengan dosis tepat sesuai kapasitas
bersihan ainial

Oliguria : produksi urin < 2000 mL in 12 h


Anuria : produksi urin < 50 mL in 12 h
Hiperkalemia : kadar potasium > 6.5 mmollL
Asidemia (keracunan asam) yang berat : pH < 7.0
Azotemia : kadar urea > 30 mmol1L
Esefalopati uremikum
Neuropati Imiopati uremikum
Perikarditis uremikum
Natrium abnorrnalitas plasma : konsentrasi > 155 mmollL
atau < 120 mmollL
Hipertemia
Keracunan obat

Komplikasi

beberapa penyakit primernya yang berat seperti sepsis,


gagal jantung dan usia lanjut, dianjurkan untuk inisiasi
dialisis ini. Dialisis bermanfaat untuk koreksi akibat
metabolik dari GGA. Dengan dialisis dapat diberikan cairanl
nutrisi dan obat-obat lain yang diperlukan seperti
antibiotik. GGA post-renal memerlukan tindakan cepat
bersama dengan ahli urologi misalnya pembuatan
nefrostomi, mengatasi infeksi saluran kemih dan
menghilangkan sumbatan yang dapat disebabkan oleh
batu, setriktur uretra atau pembesaran prostat.
Belum ada bukti yang nyata keunggulan antara terapi
pengganti intensif dan terapi pengganti intermiten.

Kebutuhan nutrisi pada GGA amat bervariasi sesuai


dengan penyakit dasarnya atau kondisi komorbidnya, dari
kebutuhan yang biasa, sampai dengan kebutuhan yang
tinggi seperti pada pasien dengan sepsis. Rekomendasi
nutrisi GGA amat berbeda dengan GGK, dimana pada GGA
kebutuhan nutrisi sisesuaikan dengan keadaan proses
kataboliknya. Pada GGK justru dilakukan pembatasanpembatasan. Pada tabel di bawah ini diperlihatkan
kebutuhan nutrisi pada berbagai keadaan GGA.
GGA menyebabkan abnormalitas metabolisme yang
amat kompleks, tidak hanya pengaturan air, asam basa,
elektrolit, tetap juga asam amino / protein, karbohidrat dan
lemak. Heterogenitas GGA yang amat tergantung dari
penyakit dasarnya membuat keadaan ini lebih kompleks.
Oleh karena itu nutrisi pada GGA disesuaikan dengan
proses katabolis yang terjadi, sehingga pada suatu saat
menjadi normal kembali.

FASE PERBAIKAN

Pada tahap ini terjadi poliuria yang sangat banyak sehingga


perlu dijaga keseimbangan carian. Asupan cairan

Kelebihan
volume
intravaskular
Hipobatremia
Hiperkalemia

Asidosis
metabolik
Hiperfosfatemia

Hipokalemia
Nutrisi

Pengobatan
Batas garam (1-2 glhari) dan air (< 1
Llhari), Furosemid, ultrafiltrasi atau dialisis
Batas asupan air (< 1 Llhari) : hindari infus
larutan hipotonik
Batasi asupan diet K (< 40 mmollhari) ;
hindari diuretik hemat K, Potassiumbinding ion exchange resins, Glukosa (50
ml dextrosa 50%) dan insulin (10 unit),
Natrium bikarbonat (50 - 100 mmol),
Agonis p2 (salbutamol, 10 - 20 mdg di
inhalasi atau 0.5 1 mg IV), kalsium
glukonat ( I 0 ml larutan 10% dalam 2 - 5
menit)
Natrium bikarbonat (upayakan bikarbonat
serum > 15 mmolIL, pH > 7.2)
Batasi asupan diet fosfat (800 mglhari),
obat pengikat fosfat (kalsium asetat;
kalsium karbonat)
Kalsium karbonat ; kalsium glukonat (10 20 ml larutan 10%)
Batasi asupan protein diet (0.8 - 1 glkg
BBlhari) jika tidak dalam kondisi katabolik,
karbohidrat (100 glhari), nutrisi enternal
atau parenteraljika perjalanan klinik lama
tau katabolik.

pengganti diusulkan sekitar 65 - 75% dari jumlah cairan


yang keluar. Pad atahap ini pengamatan faal ginjal hams
tetap dilakukan karena pasien pada dasarnya belum
sembuh sempurna (bisa sampai 3 minggu atau lebih)

KESIMPULAN

Istilah gangguan ginjal akutlacute kidney injury


sebaiknya menggantikan istilah gagal ginjal akut1ARF.
Istilah gangguan ginjal akut memberikan gambaran yang
lebih jelas mengenai proses GGA dengan dibuatnya kriteria
RIFLEIAKIN.
Kriteria RIFLE dan AKIN memberikan cara berpikir baru
dalam memahami GGA, pentahapan dari GGA, standardisasi
dalam definisi sehingga ada keseragaman dalam

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1048

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Hemodialsis intermitten

Continous renal replacment


therapy

Keuntungan

Resiko rendah untuk


perdarahan
- Lebih banyak waktu untuk
rnencari diagnosis dan
intervensi I terapi.
- Lebih cocok untuk hiperkalemia
berat
- Biaya murah

Hernodinarnik lebi stabil


Aritrnia lebih jarang
Perbaikan nutrisi
Pertukaran gas di paru lebih
baik
Kontrol cairan lebih baik
Kontrol biokimia darah lebih
baik
Waktu rawat inap ICU lebih
singkat

Kerugian

Masalah akses vaskuler


Risiko tinggi terjadinya
perdarahan
lrnobilisasi lebih lama
Lebih banyak masalah pada
filter (ruptur, penyumbatan oleh
bekuan darah)
Biaya mahal

Ketersediaan perawat HD
Lebih sulit kontrol hernodinarnik
Dosis dialisis tidak rnencukupi
Kurang kontrol cairan
Nutrisi kurang
Tidak cocok untuk pasien
dengan hipertensi intrakranial
Tidak ada pembuangan sitokin
Potensial terjadi aktivasi
komplemen oleh membrane
yang non kornpatibel (tidak
sesuai)

Jenis dan cara dialisis


Hernodialisis
Konvensional
Slow lona extended
daily diilysis (SLED)
Sequential ultrafiltration
& clearance
Continuous
arteriovenous
hemodialysis (CAVHD)
Continuous venovenous
hemodialysis (CWHD)

Dialiser
Hernodialiser
Hernodialiser
Hernodialiser

Dialisis peritoneal
Berkesinarnbungan
lnterrniten

Klirens difusi dan ultrafiltrasi bersarnaan, intermiten


Klirens difusi dan ultrafiltrasi denaan aliran darah dan
dialisat yang pelan, intermiten
Ultrafiltrasi diikuti klirens difusi, intermiten

Hemodialiser

Klirens difusi dan ultrafiltrasi pelan dan bersarnaan


tanpa pompa darah

Hemofilter

Klirens difusi dan ultrafiltrasi pelan dan bersarnaan


dengan pornpa darah

Hernodialisis dan hemofiltrasi


Continuous
Hernofilter
arterivenous
hernodialysis plus
hernofiltration
(CAVHDF)
Hernofilter
Continuous
venovenous
hernodialysis plus
hernofiltration
(CWHDF)
Ultrafiltrasi
Isolated ultrafiltration
Hernodialiser
Slow continuos
ultrafiltration (SCUF)

Prinsi~
keria

Hemofilter

Peritoneum
Peritoneum

Klirens konvektif berkesinambungan tanpa pornpa darah

Klirens konvektif berkesinarnbungan dengan pompa


darah

Klirens konvektif dan difusi berkesinambungantanpa


pompa darah
Klirens konvektif dan difusi berkesinambungan dengan
pompa darah
Klirens dan ultrafiltrasi berkesinarnbungan ; ganti cairan
selang beberapa jam
Klirens dan ultrafiltrasi intermiten; ganti cairan tiap jam
selarna 12 jam setiap 2-3 hari

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GANGGUAN GINJAL AKUT

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Tahap katabolisme
Keadaan klinis
Mortalitas
Dialisis I
hemofiltrasi
Pemberian
makanan
Rekomendasi
Energi
(kkallkgBBlh)
Subtrat energi
Glukosa glkg
Lemak glkg
Asam amino I
protein
Nutrien oral I
enteral
Parenteral

Ringan

Sedang

Toksik karena
obat
20%
Jarang

Pembedahan
+ infeksi
60%
Apabila perlu

Injuri berat I
sepsis
> 80%
Sering

Oral

Enterall
parenteral

Enterall
parenteral

Glukosa

Glukosa +
lemak
3-5
0.8- 1.5
0.8-1.2EAA
+ NEAA
Formula

Glukosa + lemak

3-5
0.5 - 1
0.6 - 0.8 EAA
(+NEAA)
Makanan

Berat

3 - 5 (maks 7)

1.0-1.5 E M +
NEAA
Formula

Glukosa 50 Glukosa 50 70%


70%
+ emulsi lemak 10 - 20% EAA +
NEAA (biasa atau khusus untuk
ginjal) + multivitamin + multitrace
element

Dan Druml W, Mitch WE. Nutritional Management of Acute Renal


Failure. Brady HR, Wilcox CS, editors. Therapy in Nephmlogy and
Hypertension. Philadelphia :WB Saunders Company ;1999.

mendeskripsikanGGA.Keseragaman ini akan mendorong


upaya pencegahan, pengobatan dan penelitian yang
seragam.
Hasil akhir yang diharapakan adalah tatalaksana atau
penanganan GGA yang lebih baik.

REFERENSI
Bellomo R, Bagshaw S, Langenberg C, Ronco C. Pre-Renal Azotemia:
A Flawed Paradigm in Critically ill Septic Patients? (eds.): Acute
Kidney Injury. Contrib 1Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol.
156, pp 1 - 9.
Kellum JA, Bellomo R, Ronco C,. The Concept of Acute Kidney
Injury and the RIFLE Criteria. (eds.) : Acute Kidney Injury.
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol. 156, pp 10 - 16.
Vincent Louis J. Critical Care Nephrology : A Multidisciplinary
Approach. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol. 156, pp
24 - 31.

Leverve MX, Cano JM Noel. Nutritional Management in Acute


Illness and Acute Kidney Insufficiency. Contrib Nephrol. Basel,
Karger, 2007, Vol. 156, pp 112 - 118.
Devarajan P. Emerging Biomarkers of Acute Kidney Injury. Contrib
Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol. 156, pp 203 - 212.
Bonventre V. Joseph. Diagnosis of Acute Kidney Injury : From
Classic Parameters to New Biomarkers. Contrib Nephrol. Basel,
Karger, 2007, Vol. 156, pp 213 - 219.
A. Davenport. Renal Replacement Therapy for the Patient with
Acute Traumatic Brain Injury and Severe Acute Kidney Injury.
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2007, Vol. 156, pp 333 - 339.
Cerda J, Lameire N, Eggres P. et all. Epidemiology of Acute Kidney
Injury. Clin J Am Soc Nephrol 3 : 881 - 886 ; 2008.
Bonventre V Joseph. Dialysis in Acute Kidney Injury - More Is Not
Better. N Engl J Med 359 : July 3 ; 2008.
Metha L. Ravindra, Kellum A. John, Shah V Sudhir. et all. Acute
Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Critical Care, Vol.ll No.2 : 1 - 8;
2007.
Bagshaw M.S, George C and Bellomo R. A comparison of the RIFLE
and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1569-1574.
Himmelfarb J and Ikizler TA. Acute kidney injury: changing lexicography, definitions, and epidemiology Kidney International
(2007) 71, 971-976.
Molitoris AB, Yaqub SM Current Diagnosis and Treatment Nephrology and Hypertension. Acute Kidney Injury. Section I1 Acute
Renal Failure. A LANCE Medical Book : 2009; (9) : 89 - 98.
Field M,Pollok C,Harris D.Glomerulus filtration and acute renal
failure.The renal system. 2001;5:65-73.
Lameire N, Wim Van Biesen, Vanholder R. Acute renal fai1ure.t.
2005;365:417-30
Robert W. Schrier. Manual of nephrology. 6tthedition. New York
London; 2005.
Suhardjono, Sukahatya M, Parsoedi I. Gagal Ginjal akut. Buku ajar
ilmu penyakit dalam. Jilid I1 Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI; 2001. p. 417-22.
Susalit E. Penanganan gagal ginjal akut di ICU. Nskah lengkap gagal
ginjal akut, penyakit ginjal, sistemik ginjal dan system
kardiovaskular pada hipertensi. Jakarta: PERNEFRI; 2005. p.
18-22.
Syakib B. Patogenesis gagal ginjal akut. Naskah lengkap gagal ginjal
akut, penyakit ginja1,sistemik ginjal dansistem kardiovaskular
pada hipertensi. Jakarta: PERNEFRI; 2005. p.1-7
The VA 1 NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of Renal
Support in Critically I11 Patients with Acute Kidney Injury. N.
Eng J. Med. 2008 ; 35 - : 7 - 20.
Druml W, Mitch WE. Nutritional Management of acute renal failure. Brady HR, Wilcox CS, editors. Therapy in nephrology and
hypertension. Philadelphia. WB Saunders Comp. 1999.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

HEMODIALISIS
Pudji Rahardjo, Endang Susalit, Suhardjono

PENDAHULUAN

.'

Tahapan gaga1 ginjal kronik dapat dibagi menurut


beberapa cara, antara lain dengan memperhatikan faal
ginjal yang masih tersisa. Bila faal ginjal yang masih
tersisa sudah minimal sehingga usaha-usaha
pengobatan konservatif yang berupa diet, pembatasan
minum, obat-obatan, dan lain-Iain tidak memberi
pertolongan yang diharapkan lagi, keadaan tersebut
diberi nama penyakit ginjal kronik (PGK). Pada
stadium ini terdapat akumulasi toksin uremia dalam darah
yang dapat membahayakan kelangsungan hidup
pasien. Pada umumnya faal ginjal yang masih tersisa,
yang diukur dengan klirens kreatinin (KKr), tidak lebih
dari 5 mL/menit/l,73 m2. Pasien PGK, apa pun etiologi
penyakit ginjal nya, memerlukan pengobatan khusus
y a n g disebut pengobatan atau terapi pengganti
(TP). Setelah menetapkan bahwa TP dibutuhkan,
perlu pemantauan y a n g ketat sehingga dapat
ditentukan dengan tepat kapan TP tersebut dapat
dimulai.

TERAPI PENGGANTI
Seperti diketahui faal ginjal dapat dibagi menjadi faal
ekskresi dan faal endokrin. Pada PGK. kedua golongan
faal ini memburuk walaupun tidak selalu proporsional.
TP yang ideal adalah yang dapat menggantikan fungsi
kedua faal ini. Transplantasi ginjal yang berhasil akan
mengganti keseluruhan faal ginjal yang sakit, sedangkan
dialisis mengganti sebagian faal ekskresi. Pada Tabel 1
tertulis beberapa TP yang dapat dilaksanakan dewasa
ini. Di samping TP tersebut ada juga TP yang hanya
dilakukan dalam keadaan yang sangat khusus atau pada
penelitian.

II

Dialisis
A. Dialisis Peritoneal (DP)
- DP intermiten (DP)
- DP mandiri berkesinambungan (DPMB)
- DP dialirkan berkesinambungan (DPDB)
- DP nokturnal (DPN)
B. Hemodialisis (HD)
Transplantasi Ginjal (TG)
TG donor hidup (TGDH)
TG donor jenazah (TGDJ)

Pada PGK, hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan


darah ke dalam suatu tabung ginjal buatan (dialiser) yang
terdiri dari dua kompartemen yang terpisah. Darah pasien
dipompa dan dialirkan ke kompartemen darah yang dibatasi
oleh selaput semipermeabel buatan (artifisial) dengan
kompartemen dialisat. Kompartemen dialisat dialiri cairan
dialisis yang bebas pirogen, berisi larutan dengan
komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak
mengandung sisa metabolisme nitrogen. Cairan dialisis dan
darah yang terpisah akan mengalami perubahan
konsentrasi karena zat terlarut berpindah dari konsentrasi
yang tinggi ke arah konsentrasi yang rendah sampai
konsentrasi zat terlarut sama di kedua kompartemen
(difusi). Pada proses dialisis, air juga dapat berpindah dari
kompartemen darah ke kompartemen cairan dialisat dengan
cara menaikkan tekanan hidrostatik negatif pada
kompartemen cairan dialisat. Perpindahan air ini disebut
ultrafiltrasi (Gambar 1).
Besar pori pada selaput akan menentukan besar molekul
zat terlarut yang berpindah. Molekul dengan berat molekul
lebih besar akan berdifusi lebih lambat dibanding molekul
dengan berat molekul lebih rendah. Kecepatan perpindahan
zat terlarut tersebut makin tinggi bila (1) perbedaan

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Selaput Semipermeabel

Kompartemen 1

Gambar I.Proses

Kompartemen 2

dialisis

konsentrasi di kedua kompartemen makin besar, (2) diberi


tekanan hidrolik di kompartemen darah, d m (3) bila tekanan
osmotik di kompartemen cairan dialisis lebih tinggi. Cairan
dialisis ini mengalir berlawanan arah dengan darah untuk
meningkatkan efisiensi (Gambar 2). Perpindahan zat terlarut
pada awalnya berlangsung cepat tetapi kemudian melambat
sampai konsentrasinya sama di kedua kompartemen.
Terdapat 4 jenis membran dialiser yaitu: selulosa,
selulosa yang diperkaya, selulo sintetik, dan membran
sintetik. Pada membran selulosa terjadi aktivasi komplemen
oleh gugus hidroksil bebas, karena itu penggunaan
membran ini cenderung berkurang digantikan oleh
membran lain. Aktivasi sistem komplemen oleh membran
lain tidak sehebat aktivasi oleh membran selulosa.

Darah kembali ke badan

Dialisat dialirkan pompa


Gambar 2.

Bagan hemodialisis

Luas permukaan membran juga penting untuk proses


pembersihan. Luas permukaan membran yang tersedia
adalah dari 0.8 m2 sampai 2,l m'. Semakin tinggi luas
permukaan membran semakin efisien proses dialisis yang
terjadi.
Selama proses dialisis pasien akan terpajan dengan
cairan dialisat sebanyak 120-150 liter setiap dialisis. Zat
dengan berat molekul ringan yang terdapat dalam cairan
dialisat akan dapat dengan mudah berdifusi ke dalam darah
pasien selama dialisis. Karena itu kandungan solut cairan
dialisat harus dalam batas-batas yang dapat ditoleransi
oleh tubuh. Cairan dia!isat perlu dimurnikan agar tidak
terlalu banyak mengandung zat yang dapat membahayakan
tubuh. Dengan teknik reverse osnlosis air akan melewati
membran semi permeabel yang memiliki pori-pori kecil

sehingga dapat menahan molekul dengan berat molekul


kecil seperti urea, natrium, dan klorida. Cairan dialisat tidak
perlu steril karena membran dialisis dapat berperan sebagai
penyaring kuman dan endotoksin. Tetapi kuman harus
dijaga agar kurang dari 200 koloni1mL dengan melakukan
desinfektan cairan dialisat. Kadar natrium dalam cairan
dialisat berkisar 135-145 meqIL. Bila kadar natrium lebih
rendah maka risiko untuk terjadinya gangguan
hemodinamik selama hemodialisis akan bertambah.
Sedangkan bila kadar natrium lebih tinggi gangguan
hemodinamik akan berkurang tetapi akan meningkatkan
kadar natrium darah pascadialisis. Keadaan ini akan
menimbulkan rasa haus dan pasien akan cenderung untuk
minum lebih banyak. Pada pasien dengan komplikasi
hipotensi selama hemodialisis yang sulit ditanggulangi
maka untuk mengatasinya kadar natrium dalam cairan
dialisat dibuat lebih tinggi.
Diuliser dapat didaur ulang (reuse) untuk tujuan
mengurangi biaya hemodialisis.
Dilaporkan 80% pasien hemodialisis di Ameriia Serikat
dilakukan daur ulang sedangkan di Eropa sekitar 10%.
Segera setelah selesai prosedur hemodialisis dialiser dicuci
dengan cairan dialisat yang banyak untuk menghilangkan
bekuan darah yang terdapat dalam kapiler dialiser:
Dilakukan pengukuran volume diull~eruntuk mengetahui
apakah dialiser ini masih dapat dipakai d m dilihat apakah
terdapat cacat jasmminya. Umumnya dipakai kembal i bila
volume diuliser 80%. Setelah itu dicrliser disimpan dengan
cairan antiseptik (formaldehid 4%). Sebelum digunakan
kembali dialiser ini dicuci kembali untuk membuang semua
formaldehid. Formaldehid yang tersisa dalam dialiscr dapat
memasuki tubuh selama proses dialisis dan ha1 ini dapat
menimbulkan gangguan pada pasien.
Terdapat dua jenis cairan dialisat yang sering
digunakan yaitu cairan asetat dan bikarbonat. Kerugian
cairan asetat adalah bersifat asam sehingga dapat
menimbulkan suasana asam di dalam darah yang akan
bermanifestasi sebagai vasodilatasi. Vasodilatasi akibat
cairan asetat ini akan mengurangi kemampuan
vasokonstriksi pembuluh darah yang diperlukan tubuh
untuk memperbaiki gangguan hemodinamik yang terjadi
selaina hernodialisis. Keuntungan cairan bikarbonat adalah
dapat memberikan bikarbonat ke dalam darah yang akan
menetralkan asidosis yang biasa terdapat pada pasien
dengan penyakit ginjal kronik danjuga tidak menimbulkan
vasodilatasi.
Pada proses dialisis terjadi aliran darah di luar tubuh.
Pada keadaan ini akan terjadi aktivasi sistem koagulasi
darah dengan akibat timbulnya bekuan darah. Karena itu
pada dialisis diperlukan pemberian heparin selama dialisis
berlangsung. Ada tiga teknik pemberian heparin yaitu
teknik heparin rutin, heparin minimal, dan bebas heparin.
Pada teknik heparin rutin, teknik yang paling sering
digunakan sehari-hari, heparin diberikan dengan cara
bolus diikuti dengan contit7ou.c infir.\ion. Pada keadaan di

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


mana risiko perdarahan sedang atau berat digunakan teknik
heparin minimal dan teknik bebas heparin. Contoh
beberapa keadaan risiko perdarahan berat misalnya pada
pasien dengan perdarahan intraserebral, trombositopenia,
koagulopati, dan pascaoperasi dengan perdarahan.
Jumlah dan tekanan darah yang mengalir ke dialiser,
hams memadai sehingga perlu suatu akses khusus. Akses
khusus ini pada umumnya adalah vena lengan yang sudah
dibuatkan fistula dengan arteria radialis atau ulnaris.
Terdapat shunt aliran darah arteri ke vena sehingga vena
akan membesar dan mengalami epitelisasi. Fistula seperti
ini (fistula cimino) dapat bertahan bertahun-tahun dan
komplikasinya hampir tak ada.
Komplikasi akut hemodialisis adalah komplikasi yang
terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang
sering terjadi di antaranya adalah hipotensi, kram otot,
mual dan muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung,
gatal, demam, clan menggigil. Komplikasi yang jarang terjadi
misalnya sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser; aritmia,
tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang,
hemolisis, emboli udara, neutropenia, serta aktivasi
komplemen akibat dialisis dan hipoksemia.
Di Indonesia hemodialisis dilakukan 2 kali seminggu
dengan setiap hemodialisis dilakukan selama 5 jam. Di
senter dialisis lain ada juga dialisis yang dilakukan 3 kali
seminggu dengan lama dialisis 4 jam.
Pasien hemodialisis hams mendapat asupan makanan
yang cukup agar tetap dalam gizi yang baik. Gizi kurang
merupakan prediktor yang penting urifuk terjadinya
kematian pada pasien hemodialisis. Asupan protein
diharapkan 1-1.2 gkgBBhari dengan 50% terdiri atas protein dengan nilai biologis tinggi. Asupan kalium diberikan
40-70 meqlhari. Pembatasan kalium sangat diperlukan.
karena itu makanan tinggi kalium seperti buah-buahan dan
umbi-urnbian tidak dianjurkan dikonsurnsi. Jumlah asupan
cairan dibatasi sesuai dengan jumlah air kencing yang ada
ditambah insensible water loss. Asupan natrium dibatasi
40- 120 meqhari guna mengendalikan tekanan darah dan
edema. Asupan tinggi natrium akan menimbulkan rasa haus
yang selanjutnya mendorong pasien untuk minum. Bila
asupan cairan berlebihan maka selama periode di antara
dialisis akan terjadi kenaikan berat badan yang besar.
Kecukupan dosis hemodialisis yang diberikan diukur
dengan istilah adekuasi dialisis. Terdapat korelasi yang
kuat antara adekuasi dialisis dengan angka morbiditas dan
mortalitas pada pasien dialisis. Adekuasi dialisis diukur
dengan menghitung urea reduction ratio (URR)dan (KT/

V). URR dihitung dengan mencari rasio hasil pengurangan


kadar ureum predialisis dengan kadar ureum pascadialisis
dibagi kadar ureum pascadialisis. Pada hemodialisis 2 kali
seminggu dialisis dianggap cukup bila UUR-nya lebih dari
80% Cara lain menghitung adekuasi dengan menghitun
KT/N Terdapat rumus Dougirdas untuk menghitung KT/
N dengan memasukkan nilai ureum pra dan pascadialisis,
berat badan pra dan pascadialisis. Pada hemodialisis 3 kali
seminggu KT/N dianggap cukup bila lebih besar atau sarna
dengan 1,8.
Pada umumnya indikasi dialisis pada GGK adalah bila
laju filtrasi glomerulus (LFG sudah kurang dari 5 mllmenit.
yang di dalalT praktek dianggap demikian bila (TICK) < 5
mL menit. Keadaan pasien yang hanya mempunya TKK <
5 mL/menit tidak selalu sama, sehingga dialisis dianggap
baru perlu dimulai bila di jumpai sarah satu dari ha1 tersebut
di bawah :
Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata
K serum > 6 mEqL
Ureum darah > 200 mg/dL
pH darah < 7,l
Anuria berkepanjangan ( > 5 hari)
Fluid overloaded
Hemodialisis di Indonesia dimulai padc tahun 1970 dan
sampai sekarang telah dilaksanakan di banyak mmah sakit
rujukan Umumnya dipergunakan ginjal buatan yan!
kompartemen darahnya adalah kapiler-kapiler selaput
semipermeabel (hollowfibre kidney) Kualitas hidup yang
diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi
sampai sekarang 14 tahun. Kendala yang ada adalah biaya
yang mahal.

REFERENSI
Bregman H, Dougirdas JT, Ing TS. Complications during hemodialysis. Dalam: Dougirdas JT, Ing TS (eds) Handbook of dialysis,
edisi 2, Little Brown am Company: 1994. 149-68.
Daugirdas JT. Chronic hemodilysis prescription: a urel kinetic approach. Dalam: Dougirdas JT, Ing TS (eds) Handbook of dialysis, edisi 2. Little Brown am Company: 1994.92-120.
Dialysis Therapy, Ed. Nissenson AA, Fine AN Philadelphia: Hanley
& Belfus; 1986.
Kartono SD, Darmarini F, Aahimy A. Penyusunan diet pada gagal
ginjal kronik dengan dialisis. Dalam: Sidabu~arAP, Suhardjono
(ed). Gizi pada gagal ginja kronik. Beberapa aspek
penatalaksanaan. PERNEFRI 1992.60-74.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

DIALISIS PERITONEAL
Imam Parsudi, Parlindungan Siregar, Rully M.A. Roesli

PENDAHULUAN
Dialisis peritoneal (DP) sudah lama dikenal. Sarjana pertama
yang melakukan DP di klinik pada seorang pasien uremia
karena obstruksi ureter akibat kanker kandungan adalah
Ganter (1923). Perkembangan selanjutnya memakan waktu
cukup lama dan baru Maxwell (1959) mengajukan teknik
dialisis intermiten yang merupakan modifikasi dari teknik
yang diajukan Grollman, dkk (195 1 ). Sampai saat ini teknik
ini masih tetap terpakai. Perkembangan selanjutnya
ditunjang dengan tersedianya antibiotik serta cairan
dialisat komersial.
Dialisis peritoneal adalah salah satu bentuk dialisis
untuk membantu penanganan pasien GGA (Gagal Ginjal
Akut) maupun GGK (Gagal Ginjal Kronik), menggunakan
membran peritoneum yang bersifat semipermeabel. Melalui
membran tersebut darah dapat difiltrasi. Keuntungan
Dialisis Peritoneal (DP) bila dibandingkan dengan
hemodialisis, secara teknik lebih sederhana, cukup aman
serta cukup efisien dan tidak memerlukan fasilitas khusus,
sehingga dapat dilakukan di setiap rumah sakit. Pada saat
ini pun DP masih menempati kedudukan cukup penting
untuk menangani kasus-kasus tertentu dalam rumah sakit
besar dan modem.

PRlNSlP DASAR DIALISIS PERITONEAL


Untuk dialisis peritoneal akut biasa dipakai styletcatheter (kateter peritoneum) untuk dipasang pada
abdomen masuk dalam kavum peritoneum, sehingga ujung
kateter terletak dalam kavum Douglasi. Setiap kali 2 liter
cairan dialisis dimasukkan dalam kavum peritoneum melalui
kateter tersebut. Membran peritoneum bertindak sebagai
membran dialisis yang memisahkan antara cairan dialisis
dalam kavum peritoneum dan plasma darah dalam

pembuluh darah di peritoneum. Sisa-sisa metabolisme


seperti ureum, kreatinin, kalium dan toksin lajn yang dalam
keadaan normal dikeIuarkan melalui ginial, pada gangguan
faal gjnjal akan tertimbun dalam plasma darah. Karena
kadarnya yang tinggi akan mengalami difusi melalui
membran peritoneum dan akan masuk dalarn cairan dialisat
dan dari sana akan dikeluarkan dari tubuh. Sementara itu
setiap waktu cairan dialisat yang sudah dikeluarkan diganti
dengan cairan dialisat baru.

Cairan Dialisat
Susunan cairan dialisat mengandung elektrolit dengan
kadar seperti pada plasma darah normal. Komposisi
elektrolit cairan dialisat bervariasi. namun prinsipnya
kurang lebih seperti terlihat pada Tabel 1. Pada umumnya
cairan dialisat tidak mengandung kalium, karena tujuannya
untuk mengeluarkan kalium yang tertimbun karena
terganggunya fungsi ginjal. Bila DP dilakukan pada pasien
dengan kadar kalium dalam batas normal, untuk mencegah
terjadinya hipokalemia. dalam cairan dialisat dapat
ditambahkan kalium 33-4,5 mEq/ liter cairan dialisat.

Elektrolit

MEqlL

Tek. Osmosis
ImOsmlL)

Na+
Ca++
Mg++
CILaktatGlukosa

140,O
4,O
1,5
102,o
43,5

140,O
2,O
0,8
102,o
83,3
15,O grIL

291,O rnEqlL

371,6 rnOsrnlL

Tiap 1 liter cairan dialisat mengandung: 5.650 gram


NaCI, 0294 gram CaCI,, 0,153 gram MgCI,, 4.880 gram
NaIaktat dan 15.000 gram glukosa. Bila cairan dialisat

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENS1

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

mengandung kadar glukosa lebih dari 1.5% kita sebut cairan


dialisat hipertonik (2,s; 3 3 ; dan 4,25%). Berdasarkan prinsip
perbedaan tekanan osmotik, maka cairan dialisat hipertonik
ini dapat digunakan untuk mengeluarkan cairan tubuh
yang berlebihan. Heparin ditambahkan dalam cairan
dialisat dengan tujuan untuk mencegah pembentukan
fibrin yang dapat mengganggu aliran cairan, biasanya
diberikan pada permulaan dialisat dengan dosis 500-1000
U tiap 2 liter cairan.
lndikasi Pemakaian Dialisis Peritoneal
Dialisat peritoneal dapat digunakan pada pasien :
1. Gagal ginjal akut (dialisat peritoneal akut)
2. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit atau asam
basa.
3. Intoksikasi obat atau bahan lain
4. Gagal ginjal .kronik (dialisat peritoneal kronik)
5. Keadaan klinis larn di mana DP telah terbukti
manfaatnya.
Kontraindikasi Dialisais Peritoneal
1. Kontraindikasi absolut : tidak ada
2. Kontraindikasi relatif : keadaan-keadaan yang
kemungkinan secara teknis akan mengalami kesulitan
atau memudahkan terjadinya komplikasi seperti gemuk
berlebihan, perlengketan peritoneum, peritonitis lokal,
operasi atau trauma abdomen yang baru saja terjadi,
kelainan intraabdomen yang belum diketahui sebabnya,
luka bakar dinding abdomen yang cukup luas terutama
bila disertai infeksi atau perawatan yang tidak
adekuat.Salah satu cara yang sering digunakan untuk
menilai efisiensi DP adalah dengan menentukan
peritoneal clearance (klirefls peritoneal) dengan rumus:

Cp :
U :
p :
V :

cp=uxv
P
Peritoneal Clearance
Konsentrasi zat tersebut dalam cairan dialisat
yang keluar d k i kavurn peritoneum (mg%).
Konsentrasi zat tersebut dalam darah atau
plasma (mg%)
Volume cairan dialisat tiap menit (mL)

a. Komplikasi mekanis
Perforasi organ abdomen (usus, aorta, kandung
kencing, atau hati).
Perdarahan yang kadang-kadang dapat menyumbat
kateter .
Gangguan drainase (aliran cairan dialisat)
Bocornya cairan dialisat
Perasaan tidak enak dan sakit dalam perut.
b. Komplikasi metabolik
Gangguan keseimbangan cairan, elek- tronit dan
asam basa.
Gangguan metabolisme karbohidrat perlu
diperhatikan terutama pada penyandang DM berupa
hiperglikemia tak terkendali dan kemungkinan dapat
juga terjadi hipoglikemia post dialisis.
Kehilangan protein yang terbuang lewat cairan
dialisat.
Sindrom disequilibrium. Sindrom ini terdiri atas
kumpulan gejala-gejala berupa sakit kepala,
muntah, kejang, disorientasi, hipertensi, kenaikan
tekanan cairan serebrospinal, koma, dan dapat
menyebabkan kematian pasien. Komplikasi ini
dapat terjadi pada pasien dengan kadar ureum
tinggi, di mana koreksi kelainan biokimiawi terjadi
terlalu cepat dan lebih sering terjadi pada pasien
dengan overhidrasi. Patogenesis sindrom ini belum
diketahui dengan pasti. Salah satu teori yang
banyak dianut adalah karena lambatnya koreksil
penurunan ureum dalam otak dan cairan
serebrospinal bila dibandingkan dengan darah. Hal
ini akan mengakibatkan terjadinya perbedaan
tekanan osmotik dengan akibat edema otak. Teori
lain: teori hipoglikemia, perubahan pC02 dan pH.
pergeseran elektrolit ovemidrasi, dan kenaikan
perbandingan WCa serum.
c. Komplikasi radang
Infeksi alat pernapasan. biasanya berupa pneumonia atau bronkitis purulenta.
Sepsis lebih sering terjadi pada pasien dengan
infeksi fokal di luar peritoneum seperti pneumonia
atau pielonefritis.
Peritonitis.
D

Faktor yang mempengaruhi klirens peritoneum adalah


besar kecilnya molekul, kecepatan cairan dialisat, equilibration-time (dwell time = lamanya cairan dialisat berada
dalam kavum peritoneum), suhu cairan dialisat, tekanan
osmosis cairan dialisat, permeabilitas peritoneum, dan aliran
darah dalam kapiler peritoneum.
KOMPLIKASI DIALISIS PERITONEAL

Komplikasi DP dapat berupa komplikasi mekanis dan


komplikasi radang.

INDIKASI DP PADA GAGAL GINJAL AKUT

Pasien GGA dapat dilakukan DP atas dasar :


1. DP pencegahan : DP dilakukan setelah diagnosis GGA
ditegakkan.
2. DP dilakukan atas indikasi :
a. Indikasi klinis :keadaan m u m jelek dan gejala klinis
nyata.
b. Indikasi biokimiawi: Ureum darah >200 mg%,
Kalium <6 mEqIL, H C 0 3 < 10-15 mEqlL,
pH<7,1.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

DIALISIS PERITONEAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


PERBEDAAN DP DAN HD PADA PASIEN GGK
Dialisis pada pasien GGA dapat dilakukan dengan DP atau
HD tergantung keadaanl kondisi pasien dan fasilitas yang
tersedia. Pada saat ini RS yang cukup besar biasanya
tersedia DP maupun HD. Pada salah satu pasien dapat
lebih menguntungkan bila dilakukan DP, sedang yang lain
lebih baik bila dilakukan HD. Stewart dkk (1966) menemukan
bahwa dari kasus-kasus GGA, 20% lebih baik bila dilakukan
DP, 20% lebih baik bila dilakukan HD dan sisanya 60%
sama baiknya apakah dilakukan DP atau HD.
DP merupakan tindakan yang lebih sederhana, baik
alat maupun prosedur pelaksanaannya dan dapat dilakukan
di setiap RS tanpa fasilitas khusus. Cepat dapat dikerjakan
tanpa persiapan sebelumnya dan dapat dilakukan dalam
beberapa menit setelah dilakukan keputusan untuk
melakukan dialisis. P-rsoalan waktu ini kadang-kadang
sangat penting artinya seperti misalnya dalam menghadapi
pasien dengan hiperkalemia berat. DP merupakan dialisis
pilihan pada keadaan-keadaan berikut :
Bila penggunaan antikoagulan merupakan
kontraindikasi.
Pasien dengan perubahan volume darah tiba-tiba yang
tidak diinginkan (hemodinarnik tidak stabil).
i
Pasien dengan tekanan darah tidak stabil atau dalam
keadaan pre-shock.
Bayi, anak kecil dan pada usia lanjut yang secara teknis
I-ID sukar dilakukan.
Pasien memerlukan pengeluaran cairan tubuh yang
sangat besar karena overhidrasi berat.
Bila kanulasi pembuluh darah tidak memungkinkan.
Pada pankreatitis akut baik disertai komplikasi GGA
maupun tidak.

21/2 -3 jam; c). Continous Ambulatory Peritoneal


Dialysis (CAPD). (Popovich & Moncrief, 1976), CAPD
dilakukan 3-5 kali per hari, 7 hari per minggu dengan setiap
kali cairan dialisis dalam kavurn peritoneum ( dwell-time)
lebih dari 4 jam. Pada umumnya dwell-time pada waktu
siang 4-6 jam, sedangkan waktu malam 8 jam. CAPD
memberikan klirens ureum sama dengan yang dicapai HD
15 jam per minggu, namun klirens solut dengan Berat
Molekul antara 1.000 -5.000 Dalton (middle molecule) 48x lebih besar dari HD. Middle molecule dianggap sebagai
bahan toksin uremik yang diduga bertanggung jawab
terhadap sindrom uremia. CAPD terbukti dapat
mengendalikan keluh kesah dan gejala uremia dengan baik.
namun penurunan konsentrasi toksin metabolik uremia
tidak cepat, sehingga CAPD sebaiknya dimulai setelah
dicapai pengendalian adekuat intoksikasi metabolik akut
dengan teknik dialisis lain yang lebih efisien (HD atau
IPD).
Saat ini CAPD dianggap sebagai salah satu bentuk
dialisis yang sudah mantap dan merupakan dialisis pilihan
bagi pasien yang amat muda, usia lanjut dan penyandang
diabetes melitus. Sisanya pemilihan antara CAPD dan HD
tergantung dari fasilitas dialisis, kecocokan serta pilihan
pasien. Kesederhanaan. keamanan hidup tanpa mesin,
perasaan nyaman, keadaan klinis yang baik, kebebasan
pasien merupakan daya tarik CAPD bagi dokter maupun
pasien. Problem utama sampai saat ini yang masih
memerlukan perhatian adalah kom- plikasi peritonitis,
meskipun saat ini dengan kemajuan teknologi angka
kejadian peritonitis sudah dapat ditekan sekecil mungkin.
Patient survival CAPD 1-5 tahun berturut- turut
99,77,67,60, dan 42%, sedangkan technical survival
berturut-turut 77,58,46,40, dan 21%.

CONTINOUS AMBULATORY PERITONEAL


DIALYSIS (CAPD)

PROSEDUR CAPD DAN DIALISAT

CAPD adalah salah satu bentuk DP kronik untuk pasien


dengan gaga1ginjal terminal (GGT). GGT adalah merupakan
stadium akhir GGK saat pasien sudah tidak dapat lagi
dipertahankan secara konservatif dan memerlukan terapi
pengganti (renal replacement therapy). Terapi pengganti
dapat berupa dialisis kronik atau transplantasi ginjal.
Dialisis kronik dapat berupa HD dan DP. DP dapat berupa:
a). Intermittent Peritoneal Dialysis (IPD). IPD dilakukan
3-5 kali perminggu dan tiap kali dialisis selama 8-14 jam.
Jadi pada prinsipnya sama seperti HD kronik hanya waktu
yang diperlukan setiap kali dialisis lebih lama karena
efisiensinya jauh di bawah HD; b). Continous Cyclic
Peritoneal Dialysis (CCPD). CCPD dilakukan tiap hari dan
di- lakukan waktu malam hari, penggantian cairan dialisis
sebanyak 3-4 kali. Cairan dialisis terakhir dibiarkan dalam
kavum peritoneum selama 12-14jam. Pada waktu malam
cairan dialisis dibiarkan dalam kavum peritonium selama

Prosedur
CAPD adalah suatu teknik dialisis kronik dengan efisiensi
rendah sehingga bila tidak dilakukan 24 jam per hari dan
7 hari per minggu tidak adekuat untuk mempertahankan
pasien GGK stadium akhir. Kebanyakan pasien
memerlukan rata-rata 4 kali pergantian per hari. Saat
pergantian disesuaikan dengan waktu yang paling enak
bagi pasien dengan sarat dwell time tidak boleh kurang
dari 4 jam karena dalam waktu 4 jam baru akan terjadi
keseimbangan kadar ureum antara plasma darah dan
cairan dialisat. Ultrafiltrasi diperlukan untuk
mengeluarkan cairan dari badan dan dapat dicapai dengan
cairan dialisat hipertonik. Ultrafiltrasi sebanyak 2.000 mL
dapat dicapai dengan 2 kali per- .gantian dengan cairan
dialisat 4,25%. Bila ultrafiltrasi kita lakukan terlalu cepat
dapat terjadi kram, mual, muntah, dan hipotensi
ortostatik.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

CINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Cairan Dialisat
Cairan dialisat yang ada pada saat ini di Indonesia terdiri
atas 3 macam cairan yaitu dengan kadar dekstrosa 1,5%,
2,5% dan 4,25% dalam kantong plastik 2 liter. Susunan
cairan dialisat sama dengan susunan elektrolit plasma
darah normal tanpa kalium dengan osmolalitas lebih tinggi
dari plasma 1Osmolalitas plasma 280 mOsm/L) dan ditambah
laktat (Tabel 1). Bila pasien normokalemia atau hipokalemia,
perlu penambahan: 1 KC1 sampai konsentrasi 4 mEq/L
untuk mencegah hipokalemia berat.
Heparin perlu ditambahkan bila ada peritonitis atau
cairan dialisat mengandung fibrin atau protein terlalu
banyak untuk mencegah tersumbatnya kateter dengan
dosis 1.000 -2.000 USP units per liter cairan dialisat.
KONTRAINDIKASI CAPD
Kontraindikasi CAPD adalah penyakit diskus lumbalis,
hipertrigl (seridemia familial, hernia pada dinding
abdomen (perlu perbaikan dulu) dan pasien yang tidak
bisa bekerjasama. Hati- hati melakukan CAPD bila ada
perlengketan yang luas, distensi usus, kelainan abdomen
yang belum terdiagnosis, luka bakar, dll.

HASlL PENGENDALIAN CAPD


1. BUN dan Kreatinin. Pasien dengan klirens kreatinin 2-5
cclmenit dengan CAPD selama2-3 minggu, BUN = 50+5
mg% dan kreatinin plasma kurang dari 12 mg%. CAPD
mempertahankan kedua parameter tersebut lebih rendah
dari pada IPD.
2. Air Elektrolit dan Bikarbonat.
Air dan natrium. Ultrafiltrasi sebanyak 2 liter per hari
dapat dicapai dengan menggunakan 3 kali pergantian
dengan dekstrosa 1,5% dan 2 kali pergantian dengan
dekstrosa 4,25%. Setiap hari dapat dikeluarkan 3-4 gram
Natrium sehingga keseimbangan Na dapat dicapai
dengan mudah. Kebanyakan pasien dengan CAPD
tidak membutuhkan pembatasan air dan garam.
Elektrolit. Elektrolit dengan cepat mencapai normal dan
sesudah 2 minggu CAPD dicapai kadar Na = 138 :t 3
mEq/L; CI = 100 :t 5 mEq1L; K = 4,l :t 0,4 mEq1L dan
HC03 = 25 :t 4 mEq1L. Pada beberapa pasien terjadi
hipokalemia ringan dan memerlukan penambahan
kalium per oral. Pengambilan solut tergantung dari
konsentrasi dekstrosa dalam cairan dialisat. Kenaikan
pengambilan solut oleh cairan hipertonik tidak hanya
karena volume yang dikeluarkan lebih banyak tetapi
juga oleh pengaruh solvent drag (Tabel 2).
Meskipun relatif hanya sedikit kalium yang diambil
waktu CAPD (18 mEq1L) perhari, sedangkan pasien
tanpa pembatasan pemasukan kalium (50-80 mEq per
hari), kadar kalium plasma darah tetap normal. Hal ini

Konsentrasi
dekstrosa

Osmolalitas pH
fmOsMlLI

Per
hari
Air (mL)
Natrium (mEq)
Kalium (mEq)
Kreatinin (mg)
Protein (g)
Calcium (mg)
Fosfor (mg)
Magnesium (mg)

734
129
20
803
7,l
23
313
37

Na

Ca

Mg

CI

Laktat

Per kantong
Dekstrosa
0,5%

1,5%

4,25%

+ 158
+ 13

92
16
7
190
1,7
1
75
8

819
94
8
270
13
35
107
21

7
164
22
5
67
3

diduga karena kenaikan ekskresi kalium melalui tinja.


Kalium menunjukkan balans positif dan setelah 6 bulan
dengan CAPD terlihat menurunnya hormon paratiroid.
CAPD tidak dapat mengeluarkan fosfat yang ada dalam
makanan sehingga masih memerlukan obat pengikat
fosfat dengan dosis kecil. Bikarbonat dengan
konsentrasi laktat dalam cairan dialisat 35 mEq1L akan
menyebabkan serum bikarbonat naik dari rata-rata 18
mEq/L menjadi 22,23 mEq/l
3. Hemoglobin dan Hematokrit. Selama kurang lebih 3
bulan setelah CAPD terjadi kenaikan Hb dan ini akan
terus naik sampai mencapai nilai tertentu setelah bulan
kesepuluh dan akhimya diikuti penurunan dan pada
umumnya stabil pada kadar 8 gldl. Ini disebabkan
kemungkinan karena pengambilan bahan toksik
metabolik sehingga memungkinkan sumsum tulang
bereaksi terhadap kenaikan eritropoietin yang biasa
terjadi pada pasien uremia dan ini akan menyebabkan
kenaikan Hb dan Ht. Akan tetapi setelah Hb naik. pacuan
pada sistem eritropoietin menurun dan bila
perbandingan antara eritropoietin dan zat toksik
metabolik kembali ke nilai semula, Hb dan Ht akan
kembali turun.
4. Protein Plasma dan Hilangnya Protein. Serum
protein pada umumnya stabil pada nilai rendah
normal dengan kadar albumin rata-rata 3.5 0.8 mg%.
Ini disebabkan karena hilangnya protein melalui
membran peritoneum selama CAPD dan 75% dari
protein yang hilang adalah albumin. Di samping protein (5- 15 per hari) pasien CAPD juga akan kehilangan
asam amino sebanyak 2-3 gram per hari. Kehilangan
protein tergantung antara lain dari kadar dekstrosa
cairan dialisat dan pernah tidaknya menderita peritonitis sebelumnya.
5. Glukosa Darah. Glukosa darah yang masuk ke dalam

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1057

DIALISISPERITONEAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


plasma selama CAPD antara 150-200gdan ini lebih kecil
dari pada IPD. Pada pasien tanpa DM pada umumnya
tidak menyebabkan hiperglikemia.Banyaknya glukosa
yang masuk dalam darah ini yang sering dikaitkan
dengan terjadinya kenaikan berat badan dan kolesterol
serta trigliserida darah. Pada peyandang DM kadar
glukosa darah dapat dikendalikan dengan pemberian
insulin intraperitoneal atau kombinasi intraperitoneal
dan subkutan.
6. Kolesterol dan Trigliserida Pasien dengan CAPD
menunjukkan kenaikan kedua parameter tersebut dan
diduga berkaitan dengan penyerapan glukosa ke dalam
plasma. Dianjurkan sedapat mungkin tidak
menggunakan cairan dialisat hipertonik.
7. Tekanan Darah. Pengendalian edema akan berhubungan
dengan penuru nan tekanan darah dan ini terjadi bila
digunakan cairan dialisat hipertonik.

EFEK PSIKOSOSIAL PASIEN DENGAN CAPD


Keuntungan yang paling utama pasien GGK stadium akhir
dengan CAPD adalah hidup tanpa mesin yang memberikan
kebebasan yang lebih dari pada terapi lain. Kesederhanaan,
keamanan, hidup tanpa mesin, perasaan nyaman, keadaan
klinis yang baik, kebebasan, pasien biaya yang relatifmurah
merupakan daya tarik CAPD baik bagi dokter maupun
pasien.
Rehabilitasi pasien dengan CAPD ter nyata sama saja
dengan pasien teknik lain. Telah dilaporkan beberapa
perubahan fisis ke arah perbaikan antara lain menstruasi
dapal teratur, nafsu seks kembali, gatal-gatal menghilang,
tumbuhnya rambut di ketiak dan dada, perubahan warna
dan kekeringan kulit dan lain sebagainya. Pada pasien
dengan umur di bawah 50 tahun, CAPD tidak
mengganggu dan mengurangi kepuasan hubungan
kelamin, sedangkan di atas umur 50 tahun terjadi
penurunan aktivitas seks mungkin karena penyakit
kroniknya.
DIET PASIEN DENGAN CAPD
Tidak ada pembatasan ketat yang hams dilakukan terhadap
diet pasien dengan CAPD namun perlu ditekankan
pentingnya pengertian hubungan antara intake dan
output, kese- imbangan cairan dan elektrolit dan
pengambilan produk metabolik oleh dialisis. Untuk
menghindari balans. Nitrogen negatif, diet dianjurkan
dengan protein tinggi (minimal 1,2 gramIkgBBlhari) dan
energi tinggi. Balans negatif pada pasien CAPD
disebabkan karena hilangnya protein (6-8 glhari) dan asam
amino (2-3 gram per hari), peritonitis. penurunan asupan
prolein dan kalori yang umumnya terlihat setelah CAPD
berlangsung 1 tahun dan adanya pacuan kronik terhadap
katabolisme protein.

Komplikasi CAPD dapat kita bagi menjadi komplikasi teknis


dan komplikasi medis.
Komplikasi Teknis pada umumnya bukan merupakan
komplikasi serius dan mudah diatasi, terdiri antara lain
bocornya cairan dialisat, sumbatan pada saat masuk atau
keluarnya cairan dialisat, kesalahan letak kateter, dan lain
sebagainya.
Komplikasi Medis pada umumnya dapat di atasi dengan
mudah. Komplikasi ini antara lain hipotensi, keluhan gastrointestinal (mual, tumpah, hilangnya nafsu makan dll),
sakit sendi dan sakit tulang punggung,kram, perasaan
lelah, infeksi kulit sekitar tempat masuknya kateter,
perasaan sakit di abdomen dan peritonitis.
Peritonitis adalah komplikasi yang sering dijumpai
meskipun saat ini di beberapa pusat ginjal angka kejadian
peritonitis menurun sampai serendah 1 episode every 4
patients years dan penurunan ini terutama karena lebih
baiknya seleksi dan latihan pasien serta kemajuan
teknologi seperti connector, in linejlters dun y tubing.
Gejala dan keluh kesah pasien terbanyak adalah keruhnya
cairan dialisat serta sakit abdomen. Di samping itu dapat
pula disertai mual, muntah, panas, menggigil maupun diare.
Gejala fisis yang dapat dijumpai adalah ketegangan dinding
perut, kenaikan temperatur dan leukositosis. Penyebab
kuman paling sering adalah Staphylococcus aureus dan
epidermidis (40-60%) yang merupakan gram positif, 2040% disebabkan gram negatif dan sisanya karena fungi
dan aseptik. Bila ada gejala- gejala peritonitis, segera
dibuat kultur dan uji kepekaan. Sementaramenunggu hasil
laboratorium, dapat diberikan kombinasi sefalosporin
(untuk gram positif) dan tobramisin (untuk gram negatif)
intraperitoneal dan diberikan setiap pergantian cairan
dialisat. Dosis antibiotik untuk mengatasi peritonitis yang
diberikan intraperitoneal adalah sebagai berikut: (mg/L
cairan dialisat), Metisilin (200), karbenisilin (200), sefalotin
(200), sefoksitin (1OO), Vankomisin (20), Kanamisin .(20),
Gentamisin (10), Tobramisin (10), Amikasin (20), klindamisin
(20), kloramfenikol(20) dan amfoterisin (1-20).

Beardsworth SF. Practical peritoneal dialysis. In: Nolph, KD (ed)


Peritoneal Dialysis. John Wright & Sons LId, Bristol, 1994.
Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Academic Publishers; 1989.
Boen ST. Peritoneal dialysis in clinical medicine. Charles C. Springfield, Illinois, USA : Thomas Publisher; 1964.
Boner G. Peritonitis and exit-site infections. Prospective and
advances in clinical nephrology. Continuing medical education
program, XIV th International Congress of Nephrology, 25-29
May, Sydney, 1997; 188-192.
Burkart J.M. Diagnosis of peritonitis in continuous peritoneal
dialysis. Up To Date, 13.3, 2005, CD-ROM.
Cancarini GC. The future of peritoneal dialysis : Problems and hopes.
Nephrolog. Dial. Transplant, 1997; 12(SuppI-I) 83-8.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1058

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Keane WF, Alexander SR, Bailie GR, Boeschoten E, Gokal R et al.
Peritoneal dialysis -related peritonitis. Treatment recommendation: 1996 update. Peritoneal Dialysis Int, 1996; 16,557573.
Khanna R, Nolph KD and Oreopoulos, DG. The Essentials of
Peritoneal Dialysis. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht,
The Netherlands: 1993.
Khanna R. Peritonitis during continous ambolutory peritoneal
dialysis. New trends. In: Asian Nephrology Edited by Chungh,
K.S. Dehli.Oxford University Press; 1994; 571-82.
Nizar A Gokal R. An overview of continous ambulatory peritoneal
dialysis. In: Asian Nephrology Edited by Chungh, KS. Delhi.
Oxford University Press; 1994; 541- 7.

Nolph KD. Peritoneal dialysis. In. Drukker W, Parson FM and


Maher JF (eds). Replacement of Renal Function by Dialysis.
The Haque : Martinus Nijhoff Medical Division; 1978.
Piraino B., Bailie GR., Bernardini J., Boeschoten E., Gupta A.,
Holmes C., Kuijper EJ., Li PK., Lye WC., Mujais S., Paterson
DL., Fontan MP., Ramos A,, Schaefer F., Uttley L. Peritoneal
dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit
Dial Int 2005, 25(2): 107-3 1.
Prichard SS. Peritoneal dialysis and hemodialysis, are they
comparable. Nephrolog Dialysis Transplant, 1979; 12(suppl
1):65-7.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

TERAPI PENGGANTI GINJAL


BERKESINAMBUNGAN (CRRT)
Rully M.A. Roesli

PENDAHULUAN
Pasien Gaga1 Ginjal Akut (GGA), terutama yang dalam
keadaan kritis dan dirawat di unit perawatan intensif,
seringkali disertai dengan berbagai komplikasi. Biasanya
pasien menunjukkan gejala-gejala uremi, kelebihan cairan,
asidosis, dan hiperkatabolik. Pada banyak kasus,
pasienmengalami sepsis dan gaga1 multi organ yang
memerlukan alat bantu napas (respirator mekanik).
Kematian dapat mencapai lebih dari 70% kasus'. Kondisi
klinis semacam ini memerlukanjumlah asupan cairan, obat,
atau nutrisi yang besar. Padahal pasien juga mengalami
keadaan oliguri atau anuri, sehingga pemberian asupan
cairan menjadi sangat terbatas, pengelolaan pasien, pada
umumnya, selalu melibatkan "RenalReplacement Therapy
(RRT) atau Terapi Pengganti Ginjal (TPG).
Indikasi penggunaan TPG adalah untuk melakukan
perbaikan terhadap gangguan-gangguan homeostatik
yang terjadi, di samping dapat menghindari terjadinya
kelebihan cairan akibat pengobatan dan hiperalimentasi3.
Ada berbagai jenis TPG dapat digunakan untuk pasien
GGA dalam kondisi kritis. Pemilihan jenis TPG yang akan
digunakan sangat tergantung terhadap penguasaan
dokter maupun perawat akan teknik-teknik TPG juga pada
fasilitas TPG yang tersedia. Pada awalnya, pemilihan teknik
TPG hanya terbatas pada hemodialisis konvensional atau
dialisis peritoneal akut. Hemodialisis dan dialisis peritoneal mulai digunakan pada pasien GGA sejak tahun 194A4.
Pada tahun 1977, Kramer dkk, menemukan teknik
hemofiltrasi baru dengan indikasi untuk pasien overhidrasi
yang resisten terhadap diuretik. yaitu Continous arteriovenous hernofiltration (CAVH). Kemudian teknik ini
berkembang sehingga dikenal berbagai teknik dan jenis
TPG baru, yang dikelompokkan menjadi Terapi pengganti
"

ginjal berkesinambungan (Continous RRT = CRRT).


Dengan dibuatnya mesin-mesin hemodialisis yang
mempunyai kemampuan mutakhir, teknik hemodialisisjuga
berkembang. Pada tahun 1998 di Universitas Arkansas
Amerika, Marshal dkk memperkenalkan teknik hemodialisis
baru, yang mempunyai kelebihan dibandingkan teknik
konvensional, disebut sebagai "Sustained Low-Ef$cient
Dialysis (SLED)".
Menurut Ronco dkk (2000) dan Kaplan (2002), CRRT
dan SLED adalah teknik TPG yang paling sering digunakan
untuk pasien GGA dalam keadaan kritis. Masing-masing
jenis TPG mempunyai indikasi yang spesifik, derajat
kesulitan dalam teknik maupun monitoring yang berbeda,
serta perbedaan dalam biaya pengobatan yang
dibutuhkan. Dengan demikian, pengetahuan yang memadai
terhadap jenis-jenis TPG sangat diperlukan untuk dapat
memilih jenis TPG yang sesuai untuk setiap pasien GGA
yang kita hadapi.

PRlNSlP DASAR
Prinsip dasar dari TPG, termasuk CRRT, adalah membuang
(translokasi) zat-zat dengan kadar yang berlebihan keluar
tubuh. Zat-zat ini dapat berupa yang terlarut dalam darah
(solut), seperti toksin ureum, kalium, dll. Atau zat pelarutnya
yaitu air atau serum darah (solution). di dalam proses TPG,
translokasi terjadi di dalam ginjal buatan(dialyzer), yang
terdiri dari 2 kornpartemen (ruangan), yaitu kompartemeri
darah dan kompartemen dialisat. Kedua kompartemen ini
dibatasi oleh sebuah membran semi-permiabel. Perbedaan
tekanan antara kedua kompartemen disebut trans
membran pressure(TMP). Darah dari dalam tubuh akan
dialirkan ke kompartemen darah, sedang cairan pencuci

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1060

CINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


(dialisat) dialirkan ke kompartemen dialisat. Translokasi
dapat terjadi dengan lnekanislne difusi atau ultrafiltrasi.

Mekanisme Difusi
Pada mekanisme difusi terjadi translokasi solut akibat
adanya perbedaan konsentrasi antara kompartemen darah
dan kompartemen dialisat (gradien konsentrasi). Solut
dengan konsentrasi tinggi dalam darah, seperti kaliuln atau
urea berpindah dari kompartemen darah ke kompartemen
dialisat. Sedang solut dengan konsentrasi rendah dalam
darah, seperti bikarbonat, berpindah dari kompartemen
dialisat ke kompartemen darah. Solut yang dalam keadaan
seinibang diantara kedua kompartemen, seperti natriuni dan
klorida, hampir tidak berubah (Gambar 1).

dengan molekul air. Proses konveksi dapat terjadi pada


solut dengan tnolekul kecil (urea nitrogen, kreatinin,
kalium, dll) atau membran dengan molekul besar (inulin,
P2-mikroglobulin, TNF, vitamin B 12, dll) tergantung dari
jenis, luas pertnukaan, dan biokompabilitas membran
semi-permiabel yang digunakan.

Keterangan gambar: Translokasi solut terjadi akibat


perbedaan konsentrasi (rnekanisme difusi). Translokasi air
(solution) terjadi akibat perbedaan tekanan (mekanisme
ultrafiltrasi). Proses difusi akan berhenti bila konsentrasi
sudah seimbang ( t eyuilibrum). Proses ultrafiltrasi akan
berhenti bila tekanan sudah seimbang (TMPH-0).

PROSES HEMODlALlSlS DAN HEMOFILTRASI


Mekanisme Ultrafiltrasi
Pada mekanisme ultrafiltasi terjadi translokasi molekul air
(zat pelarut) melalui membran semi-permiabel akibat
perbedaan tekanan(trtrns tnernhrun pre.c.\zlre= TMP)
antara kompartemen darah dan kompartemen dialisat.
Tekanan hidrostatik akan mendorong air keluar dari suatu
kompartemen, sedang tekanan onkotik akan menahannya.
Selisih penjumlahan tekanan-tekanan dalam kedua
kompartemen disebut TMP (Gambar 1).

MEKANISME DlFUSl

(Perbedaankonsentrasi)

MEKANISME
ULTRAFILTRASI

(Perbedaantekanan)

Ultrafiltration

t = Later

Garnbar 1. Mekanisme difusi dan ultrafiltrasi (dikutip dari


Daugirdas & van Stone, 2001)

Mekanisme Konveksi (convection)


Pada mekanisme konveksi terjadi translokasi solut,
bersamaan dengan translokasi air yang terjadi dalam dalam
proses ultrafiltrasi. Solut dapat ikut berpindah akibat terikat

Proses Terapi Pengganti Ciitijal dibedakan berdasarkan


mekanisme terjadinya translokasi solut atau air. Dinamakan
proses hemodialisis (H D) bila lnekanistne dasamya adalah
difi~si.T~kiuanutama dari proses difusi adalah pe~i,jeniihan
darali (hloodpurrfific~~tio~i)
dari zat-zat dengan konsentrasi
yang berlebih di dalalii tubuli (translokasi solut). Pada
proses hemodialisis, dapatjuga terjadi translokasi air akibat
adanya perbedaan tekanan (TMP). Dinamakan proses
hemofiltrasi ( H F ) bila mekanisnie dasarnya adalah
ultrafiltrasi. T~!juan utama dari proses ultrafiltrasi adalah
niengurangi kelebihan cairan dalam tubuli (volunir
control). Pada suatu proses hernofiltrasi dapat terjadi
translokasi solut (penjernilian darah) melalui mekanisnie
konveksi. Dinamakan hemodia-filtrasi ( H D F ) bila
prosesnya merupakan gabungan antara kedua mekanisme.
Pada suatu proses hemodialisis selalu diperlukan cairan
dialisat. Sedang pada suatu proses hemofiltrasi diperlukan
cairan substitusi (replucm1et7t,flzlitl) untuk mengganti
cairan yang difiltrasi (ultratiltrat). Pada hemodiatiltrasi
diperlukan kedua macam cairan tersebut. Ginjal buatan
(dializer) pada proses hemodialisis disebut lieniodialiser,
sedang pada proses hemofiltrasi disebut hernofilter.
Parameter efisiensi proses hernodialisis (HD) diukur
dengan klirens (laju difusi) ureum, dan dipengaruhi oleh:
kecepatan aliran darah, kecepatan aliran dialisat, gradien
konsentrasi, jenis dan luas permukaan membran semipermeabel, dan besar molekul solut. Parameter efisiensi
proses hemofiltrasi (HF) berhubungan dengan kecepatan
laju ultrafiltrasi (Qfi dan sifat membran semi-permiabel.
Dibutuhkan membran dengan koefisien ultrafiltrasi (KL,fl
yang tinggi agar proses ultrafiltrasi berjalan maksinial
(high:flz~xt?~rti~hr~tt~e).
Peranan Qb, Qd, dan Qf pada proses hemodialisis dan
hemofiltrasi: a). Kecepatan aliran darah (Qb). Makin cepat
aliran darali akan makin cepat terjadinya pen.jernilian darah.
Pada hemodialisis konvensional, kecupatan aliran darah
(Qb) standar adalali 150 - 350 cclmenit. Dengan Qb sebesar
ini penjernihan darah akan terjadi dengan cepat. Tetapi

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1061

TERAPI PENGGANTI GINJAL BERKESINAMBUNGAN (CRRT)

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


SCUF CAVH C W H CAVHD

CAVHDF

C W H D CWHDF

Akses pernbuluh darah

A-V

A-V

V-V

A-V

A-V

V-V

V-V

Penggunaan Pornpa
Ultafiltrate = Qf(rnl1jarn)
Laju dialisat= Qd (Iljarn)
Cairan substitusi (Ilhari)
Klirens urea (rnllmenit)
Tingkat kesulitan
Harga

Tidak
100
0

Ya
600
0
12
10
2
2

Tidak
1000
0
21.6
16.7
3
4

Ya
300
1
4.8
21.7
2
3

Tidak
600
1
12
26.7
2
3

Ya
300
1
4.8
21.7
3
4

Ya
800
1
16.8
30
3
4

0
1.7
1
1

PD
Kateter
Peritonial
Tidak
500
2.0
0
8.5
2
3

Tingkat kesulitan dan harga : I = paling mudah dan murah sld 4 = paling rnahal dan sulit.

Qb yang tinggi akan menimbulkan keadaan hemodinamik


yang tidak stabil. Terutama pada pasien-pasien dalam
kondisi kritis. Sebaliknya pada proses ultrafiltrasi tidak
dibutuhkan Qb yang tinggi. Pada terapi CRRT, kecepatan
aliran darah dapat sangat rendah, yaitu 50 cclmenit pada
CAVH dan 200cc pada C W D . Makin rendah Qb keadaan
hemodinamik akan menjadi lebih stabil. b). Kecepatan aliran
dialisat (Qd). Untuk terjadi mekanisme difusi yang baik
diperlukan aliran dialisat (Qd) yang berjalan berlawanan
(counter-current) dengan aliran darah. Pada HD
konvensional Qd standar adalah 500-600 cclmenit. Pada
proses ultrafiltrasi tidak diperlukan cairan dialisat.
Sedangkan pada proses hemodia-filtrasi diperlukan dialisat
dengan kecepatan rendah. Dengan menggunakan highflux membrane, Qd sebesar 10-30 ccljam sudah dapat
menghasilkan translokasi solut dengan memuaskan.
Membranjenis ini harganya jauh lebih mahal dibandingkan
membran untuk HD konvensional. c). Laju filtrasi (Qf).
Pada translokasi solut dengan cara konveksi, dibutuhkan
laju ultrafiltrasi yang sangat tinggi. Qf standar pada proses
ultrafiltrasi adalah 1 - 2 liter airljam (Tabel 1). Ronco dkk
(2000) merekomendasikan laju filtrasi lebih dari 35 cc/kgBB/
menit baru akan memberikan proses konveksi yang
memuaskan. Kerugian dengan Qf yang tinggi adalah cairan
substitusi (replacement fluid) diperlukan dalam jumlah
besar, sehingga proses hemofiltrasi menjadi mahal. Pada
proses hemo-diafiltrasi tidak diperlukan Qf yang terlalu
tinggi, karena translokasi solut terjadi dengan kombinasi
mekanisme konveksi dan difusi. Pada proses
hemodiafiltrasi biasanya hanya diperlukan Qf < 10 cclkg
BBImenit.

Akses Pembuluh Darah


Pada proses hemodialisis atau hemofiltrasi diperlukan aliran
darah (akses) dari tubuh ke ginjal buatan (dialyzer) melalui
pembuluh darah. Bila akses dari tubuh melalui pembuluh
darah arteri (A), maka aliran darah terjadi akibat tekanan
darah sendiri. Bila akses melalui pembuluh darah vena (V)
diperlukan suatu pompa (P). Darah selalu kembali kedalam
tubuh melalui pembuluh darah vena, Biasa digunakan

istilah (A-V) bila akses keluar dari tubuh melalui pembuluh


darah arteri dan kembali melalui pembuluh darah vena. Atau
(V-V) bila keluar atau masuk kedalam tubuh melalui pembuluh
darah vena (Tabel 1). Pada proses dialisis peritonial, akses
cairan dialisat kedalam tubuh melalui kateter peritonial,
sedang proses dihsi dan filtrasi terjadi di dalam rongga
peritonial. Selama darah berada diluar tubuh(extracorperal),
dicegah supaya tidak membeku dengan pemberian heparin,
berupa heparin reguler atau heparin molekul rendah. Makin
lama darah berada diluar tubuh, seperti pada CRRT, makin
banyak heparin yang digunakan, dengan konsekuensi lebih
akibat sering timbul efek sarnping. Pada tabel berikut ini
Mehta RL (2000) memperlihatkan perbedaan dalam teknik
beberapa jenis CRRT.

Berdasarkan lamanya waktu pelaksanaan, Mehta RL (1 998)


membuat klasifikasi Terapi Pengganti Ginjal pada pasien
GGA sebagai berikut: a). dilakukan dengan jangka waktu
tertentu (intermiten) atau b). dilakukan secara
berkesinambungan (continous). (Tabel 2)
Pada terapi hemodialisis intermiten (IHD) proses dialisis
berlangsung cepat, hanya 4-6 jam1 kali. Dengan teknik ini
penjernihan darah berlangsung cepat dan efisien.
Kerugiannya adalah penurunan volume cairan tubuh dan
elektrolit juga berlangsung cepat sehingga sering
didapatkan efek samping seperti hipotensi, gangguan
elektrolit, atau edema otak. Pada terapi teknik baru, seperti
EDD atau SLED, waktu dialisis diperpanjang (12-24 jam)
dengan maksud agar proses dialisis menjadi lebih lambat
sehingga efek sampingnya berkurang. Pada teknik CRRT,
proses hemofiltrasi dilakukan secara berkesinambungan
(continous RRT). Dengan demikian perubahan homeostatik
berjalan lambat tetapi stabil.

Dalam pengelolaan pasien GGA dalam keadaan kritis, Mehta

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HlPERTENSl

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Terapi lntermiten
Konvensional
Hemodiallsis
Konvensional (IHD)
Dengan sorben
Hemodiafiltrasi
Ultrafiltrasi (sekuensial)
Teknik baru
Extended Daily Dialysis
(EDD)
Slow continuous dialysis
Sustained Low Efficient
Dialysis (SLED)

Terapi Berkesinambungan
(CRRT)
Dialisis Peritonial (PD)
Ultrafiltrasi (SCUF)
Hemofiltrasi (CAVH, C W H )
Hemodialisis (CAVHD, CWHD)
Hemodiafiltration (CAVHDF,
CVVHDF)

Keterangan:
Slow Continous Ultrafiltration
CAVH: Continous Arterio-Venous Hernofiltration
Continous Veno-Venous Hernofiltration
CAVHD: Continous Arterio-Venous Hernodialysis
Continous Veno-Venous Hemofdialysis
Continous Arterio-Venous Hernodiafiltration
Continous Veno-Venous Hernodiafiltration
IHD:
Intermittent Hernodialysis
PD:
Peritoneal Dialysis
SLED:
Sustained Low-Efficient Dialysis

(200 1 ) I 8 membagi CRRT berdasarkan indikasi terapi yaitu :


( 1) Renal replacement, bila indikasinya untuk memperbaiki
gangguan fungsi ginjal, dengan segala komplikasinya. (2)
Renal support, yaitu bila indikasinya untuk membantu fungsi
organ lain yang diakibatkan oleh gaga1 organ multipel
(termasuk penurunan fungsi ginjal). Indikasi CRRT pada
pasienGGA dapat dilihat pada Tabel 3.

Renal replacement

Renal support

Tujuan
Mengganti fungsi ginjal
pengobatan
Saat melakukan Tergantung parameter
intervensi
bioimia
lndikasi dialisis
Dosis dialisis

Membantu organorgan lain


Tergantung
kebutuhan
invidual
Sempit
Luas
Sesuai penurunan fungsi Sesuai kebutuhan
ginjal
dan indikasi

Indikasi untuk memulai dialisis pada pasien GGA,


terutama yang dalam keadaan kritis, sangat berbeda dengan
indikasi pada pasien dengan Penyakit Ginjal Kronik (PGK).
Berdasarkan kriteria NKFDOQI (1 997), inisiasi dialisis pada
pasien PGK adalah bila Laju Filtasi Glomerulus (LFG) < 15
cclmenit. Pada pasien GGA indikasinya menjadi sangat
luas, tergantung dari kondisi klinis yang dihadapi.
Indikasinya sama sekali tidak berdasarkan LFG Dalarn tabel
4 dicantumkan beberapa kondisi klinis yang merupakan
indikasi untuk memulai terapi.

Oliguri
Anuriloliguri berat
Hiperkalemi
Asidosis berat
Azotemi
Gagal organ lain,
terutama paru
Enselopalopati uremik
Perikarditis uremik
Neuropatilmiopati
uremik
Hipernatremia berat
Hiperterrnia
Keracunan obat yang
dapat terdialisis

(output urin < 200 mil12 jam)


(output urin < 50 m1112 jam)
(Kalium > 6.5 mmollliter)
(pH < 7.1)
([urea] > 30 mmollliter)
(edema paru)

(Natrium > 160 mmollliter)

Adanya salah satu kriteria tersebut di atas merupakan


indikasi untuk memulai CRRT.
Adanya 2 kriteria tersebut di atas merupakan
keharusan untuk memulai CRRT.

TEKNIK OPERASIONAL BEBERAPA JENlS


CRRT
Setiap jenis CRRT mempunyai teknik operasional yang
berbeda. Pemilihan teknik CRRT untuk pasien GGA hams
memperhatikan: indikasi dan tujuan CRRT, fasilitas yang
tersedia, efek samping, pengetahuan dan ketrampilan
dokter atau perawat, tingkat kesulitan dan harga
pengobatan.

Slow Continous Ultrafiltration ( S C U F )


Indikasi dari SCUF adalah untuk mengurangi cairan tubuh
yang berlebihan. Teknik yang digunakan adalah ultrafiltrasi
lambat (<lo cclmenit atau < 300 ccljam). SCUF dilakukan
secara berkesinambungan (continous) selama masih
diperlukan. Dengan teknik ini keadaan hemodinamik stabil
dan tidak diperlukan cairan pengganti. Akses pembuluh
darah dapat A-V atau V-V. Tidak diperlukan mesin dialisis,
cukup pompa darah pada akses V-V. Dialiser yang
digunakanjenis hemofilter. Sirkuit SCUF (AV dan VV) dapat
di lihat pada Gambar 2. Teknik sederhana dan tidak mahal.
Kerugiannya pada teknik ini tidak teQadi penjemihan darah
(proses difusi).
Continous Arterio-Venous Ultrafiltration,
Continous Veno-Venous Ultrafiltration
Indikasi utarna dari CAVWCVVH adalah untuk mengurangi
cairan tubuh yang berlebihan (volume control). Teknik
yang digunakan adalah ultrafiltrasi. Agar terjadi proses
konveksi, maka Qf hams >10 cclmenit. Menurut Ronco
(2000) mortalitas pasien baru akan menurun secara
bermakna bila Q f >35 cc/kgBB/menit. Mengingat

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1063

TERAPI PENGGANTI CINJAL BERKESINAMBUNGAN (CRRT)

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Proses ini memerlukan pengawasan ketat. Tingkat kesulitan
dan harga pengobatan teknik ini adalah yang paling mahal
dibandingkan dengan teknik CRRT lainnya. Sirkuit CAVHD
dan CVVHD dapat dilihat pada Gambar 4.

/I
Gambar 2. SirlluR A V M SCUF

*-

ultrafiltrasi berlangsung secara berkesinanibungan maka


dengan teknik ini keadaan hemodinamik tetap stabil.
Diperlukan cairau substitusi untuk mengganti cairan yang
hilang. Bany aknya cairan substitusi tergantung besamya
Qf. Dengan teknik ini tidak diperlukan cairan dialisat. Akses
pembuluh darah dapat A-V atau V-V. Pada akses A-V, tidak
digunakan polnpa karena darah niengalir akibat tekanan
darah arteri pasien. Pada akses V-V diperlukan pompa
darah. Mengingat efisiensinya kurang maka akses A-V
dewasa ini jarang digunakan. Membran yang digunakan
lle~nofilter (high_flzr.u). Teknik ini dilakukan
berkesinambungan dan memerlukan monitor yang ketat.
Tingkat kesulitan dan harga pengobatan lebih tinggi dari
SCUE Sirkuit CAVH dan C W H dapat dilihat pada Gambar
3.

II

CAVHD
",

1 Ji'l

Id.

CWHDC

.-

a-

I.

1
03

'

1..

4.

Gambar 4. Sirkuit CAVHDICWHD

Dialisis Peritoneal
Dialisis peritoneal masih digunakan dibeberapa Rumah
Sakit. Hal ini disebabkan karena tekniknya yang sangat
sederhana dan murah. Pada dialisis peritoneal tidak
dibutuhkan mesin dialisis atau ginjal buatan (dialiser).
Proses difusi dan ultrafiltrasi terjadi di rongga peritoneum.
Proses dialisis dilakukan secara berkesinambungan.
Kerugiannya adalah semua proses yang terjadi tidak dapat
diatur dan diramalkan. Proses penjemihan darah maupun
ultrafiltrasi berlangsung lambat. Dari hasil penelitian Phu
dkk (2002) didapatkan bahwa angka kematian pasien GGA
yang menjalani dialisis peritoneal (47%) jauh lebih tinggi
dibanding pasien yang menjalani CRRT jenis lain (1 5%).
Oleh karena itu walaupun tekniknya mudah dan murah,
tetapi tidak dianjurkan untuk digunakan, terutama bila ada
pilihan CRRTjenis lain.
BEBERAPA TEKNIK DIALISIS INTERMITEN

Continous Arterio-Venous Hemo Dia-filtration,


Continous Veno-Venous Hemo Dia-filtration
Perbedaan antara CAVHDFICVVHDF dibandingkan
dengan CAVHICVVH adalah indikasinya. Selain untuk
mernbuang kelebilian cairan tubuh, teknik ini dapat
digunakan secara etisien untuk penjernihan darah. Agar
terjadi penjemihan darah (proses difusi), rnaka digunakan
cairan dialisat dengan laju dialisat yang lambat, Qd=l O- 15
cclmenit. Sedangkan kecepatan aliran darah juga dibuat
lambat, Qb = 50-200 cclmenit. Mengingat Qd dan Qb yang
lainbat maka keadaan hemodinamik akan tetap stabil. Selain
cairan dialisat, juga diperlukan cairan substitusi untuk
mengganti cairan yang hilang. Untuk proses ini diperlukan
mesin hemofiltrasi dan penggunaan ki,gh7fEzrx dialyzer.

Hemodialisis lntermiten (IHD)


IHD adalah teknik yang masih paling sering digunakan
untuk pengelolaan GGA. Digi~nakanmesin hemodialisis
dan dialiser yang konvensional seliingga teknik ini relatif
lebih mudah dan murah. Dialisis dilakukan secara intermiten
yaitu antara 4-6 jamlkali, 3 salnpai 6 kalil minggu. Proses
penjemihan darah dan pengeluaran cairan yang berlebihan
dapat dilakukan dalam waktu yang pendek. Pada pasien
dengan hemodinamik yang tidak stabil, seringkali
menimbulkan efek samping hipotensi atau gangguan
hemodinamik lain (Sirkuit IHD dapat dilihat pada Gambar
5). Menurut Schiff dkk (2002) bila waktu dialisis
diperpanjang, yaitu dilakukan tiap hari angka kematian
pasien dapat diturunkan. Menurut penelitiannya angka
kematian pasien GGA dengan HD konvensional(2-3 kalil
minggu) adalah 37%, lebih tinggi dibandingkan dengan
bila HD dilakukan tiap hari (22%). Menurut Bellomo dkk

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

(1999) teknik CRRT, karena dilakukan secara


berkesinambungan, mempunyai kelebihan dalam proses
penjernihan darah bila dibandingkan dengan teknik IHD.

Sustained Low Efficient Dialysis (SLED)


Teknik SLED merupakan modifikasi dari teknik HD
konvensional .Teknik ini menggabungkan keuntungan dari
HD setiap hari dm CRRT. Digunakm mesin HD dan dialiser
konvensiona1 sehingga harganya tidak terlalu mahal dan
tidak perlu pengawasan khusus. Agar hemodinamik
menjadi lebih stabil maka Qb diturunkan menjadi 4 5 0 cc/
menit dan Qdmenjadi <300 cdmenit. Untuk mengimbangi
agar dialisis tetap efisien maka waktu dialisis (tD)
diperpanjang menjadi 5-12 jam (Sirkuit IWD dapat dilihat
pada Gambar 5). Pada SLED terjadi proses penjernihan
darah dan kontrol cairan tubuh yang efisien dan stabil.
Tidak diperlukan cairan substibsi atau monitoring yang
ketat. Pertama kali digunakan oleh Marshal (1 998). Menurut
Liao dkk (2003) translokasi molekul rnenengah dan besar
pada teknik SLED jauh lebih baik dibanding H D
konvensional. Nampaknya teknik ini menjanjikan,
walaupun belum banyak dilakukan penelitian mengenai
SZH).

II
Garnbar 9. Sirkuit IHD dan SLED

CRRT PADA PASIEN SEPSIS

Berdasarkan hipotesis bahwa CaRT dapat melakukan


penjernihan darah dan kontrol cairan tubuh secara efisien,
timbul dugaan bahwa CRRT dapat digunakan untuk
factor, PA1
membuang sitokin, endotoksin, tumor necroui.~
dan zat-zat proinflamasi tainnya. Tetapi sampai saat ini
tidak ada bukti yang pasti mengenai masalah ini. Ronco
dkk (2000) membuktikan bahwa angka kematian pada
pasien dengan GGA yang disertai sepsis berhubungan
dengan dosis ultrafiltrasi. Angka kematian akan menurun
secara bermakna bila dosis ultrafiltrasi >35 cc/kgSB/jam.
Tetapi penurunan angka kematian ini lebih berhubungan
dengan rendahnya gangguan hemodinamik pada pasien,
bukan karena menurunnya kadar sitokin. John s dkk (200 1 )
membandingkan kelompok pasienGGA dengan sepsis
dengan tempi C W H (20 orang) dm hemodialisis intermiten
(10 orang), tidak ada perbedaan pada parameter perhsi

splanknik regional, sepesti pH, KO,, atau perbedaan


konsentrasilkadar pCO, pada kedua kelompok pasien.
Kellum dkk (2002) melakukan meta-analisis pada 13
penelitian d e n pjumlah pasien lebih dari 1000orang. Tidak
didapatkan perbedaan dalam angka kematian diantara
CRRT dm hernodialisis intemiten(1HD) (RR-0,93;0,95.
G1=0,79-1,09). TeknikCRRT yang mutakhir adalah CPFA(
continousplasmafiltration), Pada peneltian dengan jurnlah
pasien terbatas, teknik ultrafiltrasi yang digabung dengan
plasmaferesis dapat rnengurangi endotoksin yang beredat
dalam darah. Selain itu untuk mengurangi intoksikasi akut
ditambahkan filter sorben yang berisi antibiotik (palymyxin
B). Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untulc dapat
menarik kesimpulan secara pasti mengenai efektifitas
teknik-teknik baru tersebut.

REFERENSI
Bellomo R. Farmer M, Bhonagiri S. et al. Changing acute renal
failure treatment from lnterrnirtent hernodialysis to
continuous hemofiltration: impact on a ~ o t e m i ccontrol. Int J
Art Org. 1999;(22); 145-50.
Besarh A, Ra.ja RM. Vwcular acces for hemodialysis. In: Daugardias
JT. Blake P4, Ing TS. editors. Ilandbook of dialysis. 3'* edition.
Lippincot Williams & Wilkins; 2001. p. 67-101.
Briglia A, Paganini E. Acule renal failure in the intensive care unit.
Clin Chest Med. 1999;20:347-66.
Conger J. Dialysis and related therapies. Sernin Nephrol.
1998;18:933-40.
Daugirdas JT. Peritoneal dialysis in acute renal failure - why the bad
outcome ?. New Engi J Med. 2002;347:933-5.
Daugirdas JT, van store JC. Physiologic principles and urea kinetic
modeling. In: Daugardias JT. Blake P4, lng TS, editors,
Handbook of dialysis. 3"' edition. Lippincot Williams L Wilkins;
2001. p. 15-45.
De Vriese ANS. Prevention and treatment of acure renal failure in
sepsis. J Am Soc Nephrol. 2003;14:792-805.
John S, Griesbach D, Bautngartel M, et al. Effect of conlinuoas
haemofiltration vs intermittent haemodial3sis on systemic
haemodjnamics and splanchnic regional perfusion in septic shock
patients: a prospectite, randonlized clinical trial. Nephrol Dial
'Sransplant 2001 :I 6(2):320-7.
Kaplan AA. Renal failure. In: Bongard FS, Sue DY. editors. Current
critical care. Diagnosis and treatment. 2"' edition. New York:
Mc Graw-Hill: 2002. p. 342-75.
Kellum JA, Angus D, Johnson JP et.al. Continous versus Intermittent renal replacement: a meta analysis. Intensive Care MA!,
2002;28:29-37.
Kramer P, Wigger W. Matthaei D. Scheler F. Arterio-venous
hemofiltration: a neM simple method for treatment of
o~erhydratedpatients resistant to diur~titics.Klin Wochenschr.
1977:55:1121.
Liao 2, Zhang W, Hatdy PA, et al. Kinetic compariscm of different
acute dialqsis therapies. Artif Organs. 2003;27(9):802-7.
Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ, et al. Ilrea kinetics during
sustained low-efficiency dialysis in critically ill patients
requiring renal replacement therapy Am J Kidney Dis.
2002;39(3):556-70.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1065

TERAPI PENGCANTI GINJAL BERKESINAMBUNGAN (CRRT)

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Marshal MR, Golper TA, Shaver MJ, Alam MG, et al. Sustained
low-efficient dialysis for critically ill patients requiring renal
replacement therapy. Kidney Int. 2001;60(2):777-85.
Mehta RL, Chertow GM. Selection of dialysis modality. In: Owen
WF, Pereira BJ, Sayegh MH, editors. Dialysis and
transplantation; a companion to Brenner & Rectors' the kidney. Philadelpia: WB Sanders; 2000. p. 403-17.
Mehta RL. Supportive therapies; intermittent hemodialysis,
continuous renal replacement therapies and peritoneal dialysis.
In: Schrier RW, editor. Atlas of diseases of the kidney, Current
Medicine. Philadelphia: Blackwell Science; 1998.
Mehta RL. Indications for dialysis in the ICU renal replacement vs
renal support blood purification. 2001;19:227-32.
National Kidney Foundation. NKF-DOQI clinical practice
guidelines for dialysis adequaly. Am J Kidney Dis.
1997;3D[52]:567-5 136.
Phu NH, Hien TT, Thi N, Mai TH, et al. Hemofiltration and
peritoneal dialysis in infection-associated acute renal failure in
vietnam. N Engl J Med. 2002; (347):895-902.
Reilly PO, Tolwani A. Renal replacement therapy. Crit Care Clin.
2005;21: 367-78.

Ronco C. Bellomo R Homel P, et al. Effects of different doses in


continous veno-venous hemofiltration on outcomes of acute
renal failure: a prospective randomised trial. Lancet.
2000;356:26-30.
Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome
of acute renal failure. N Engl J Med. 2002;346:(5): 305-10.
Schrier R.W., Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med.
2004; 351 :(2):159-69.
Teschan PE. Evolution of daily hemodialysis in acute renal failure:
from the Korean War to the Present. Home Hemodial Int.
1999;3:58-68.
Tetta C, D'Intini V, Bellomo R, et al. Extracorporeal treatments in
sepsis: are there new perspectives? Clin Nephrol. 2003;60:299304.
Van Bommel EF, Leunissen KM, Weimar W. Continuous renal replacement therapy for critically ill patients: an update. J Intensive Care Med. 1996;24: 192-8.
Yeun J, Depner T. Principles of dialysis modality. In: Owen WF,
Pereira BJ, Sayegh MH, editors. Dialysis and transplantation; a
companion to Brener & Rectors' the kidney. Philadelpia: WB
Sanders; 2000. p. 1-32.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

TRANSPLANTASI GINJAL
Endang Susalit

PENDAHULUAN
Pada tahun 2002, National Kidney Foundation (NKF)
Kidney Disease Outcome Quality Initiative(K/DOQg telah
menyusun pedoman praktis penatalaksanaan klinik
tentang evaluasi, klasifikasi, dan stratifikasi penyakit ginjal
kronik. Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik,
klasifikasi stadium ditentukan oleh nilai laju filtrasi
glomerulus, yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan
nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah. Klasifikasi
tersebut membagi penyakit ginjal kronik dalam lima
stadium. Stadium 1 adalah kerusakan ginjal dengan fungsi
ginjal yang masih normal, stadium 2 kerusakan ginjal
dengan penurunan ringan fungsi ginjal, stadium 3
kerusakan ginjal dengan penurunan sedang fungsi ginjal,
stadium 4 kerusakan ginjal dengan penurunan berat fungsi
ginjal, dan stadium 5 adalah gagal ginjal.
Jika sudah sampai pada gagal ginjal tahap akhir, yaitu
penyakit ginjal kronik stadium 5, dibutuhkan terapi
pengganti untuk dapat bertahan hidup. Ada tiga jenis terapi
pengganti yaitu hemodialisis, dialisis peritoneal, dan
transplantasi ginjal. Pada Gambar 1 dapat dilihat
hubungan dan peran tiap terapi pengganti dalam
penatalaksanan pasien gagal ginjal tahap akhir.
PenyakiiGinjal Kmnik Progresif

1
1

- 4

Terapi Konsewatif

21/Gagai Ginjai Tahap Akhir

Meninggai

Diaiisis

Hernodialisis/ DPMB')

Transplantasi

Bertahan hidup

Ginjal

') Dimllsls pmitoneal mandmn berkeslnambungan

Garnbar 1. Skerna penatalaksanaan gagal ginjal

Semua pasien dengan gagal ginjal tahap akhir


dipertimbangkan sebagai calon resipien transplantasi
ginjal kecuali jika mengidap penyakit keganasan sistemik,
infeksi kronik, penyakit kardiovaskular yang berat atau
gangguan neuropsikiatrik yang akan mengganggu
kepatuhan minum obat imunosupresif, meskipun pada
akhirnya pasien yang akan memutuskan jenis terapi
pengganti yang akan dipergunakan.

TRANSPLANTASI GINJAL SEBAGAI SALAH


SATU PlLlHAN TERAPI PENGGANTI
Transplantasi ginjal telah menjadi terapi pengganti utama
pada pasien gagal ginjal tahap akhir hampir di seluruh
dunia. Manfaat transplantasi ginjal sudah jelas terbukti
lebih baik dibandingkan dengan dialisis terutama dalam
ha1 perbaikan kualitas hidup. Salah satu di antaranya
adalah tercapainya tingkat kesegaran jasmani yang lebih
baik. Misalnya, seorang perempuan muda yang menerima
ginjal transplan bisa hamil dan melahirkan bayi yang sehat.
Transplantasi ginjal yang berhasil sebenarnya
merupakan cara penanganan gagal ginjal tahap akhir yang
paling ideal, karena dapat mengatasi seluruh jenis
penurunan fungsi ginjal. Di pihak lain, dialisis hanya
mengatasi akibat sebagian jenis penurunan fungsi ginjal.
Di samping itu transplantasi ginjal masih memberikan
keuntungan lain dibandingkan dengan dialisis seperti
terlihat pada Tabel 1. Manfaat transplantasi paling jelas
terlihat pada pasien usia muda dan pada pasien diabetes
melitus. Sebagai contoh, pasien dialisis nondiabetik yang
berumur 20-39 tahun mempunyai harapan hidup 20 tahun
lagi, tetapi jika dilakukan transplantasi ginjal harapan
hidupnya menjadi 31 tahun lagi. Pasien dialisis yang
diabetik pada kelompok yang sama mempunyai harapan
hidup 8 tahun lagi, tetapi jika dilakukan transplantasi ginjal
harapan hidupnya menjadi 25 tahun lagi.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

'

TRANSPLANTASI GINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Ada beberapa faktor yang berperan pada keberhasilan
transplantasi ginjal, yaitu faktor yang berkaitan dengan
donor dan resipien, faktor imunologi, faktor penanganan
pra dan peri-operatif, serta faktor pasca-operatif.

Transplantasi ginal

Hernodialisis
kronik

Satu kali (biasanya)

Seumur hidup

Kualitas hidup
(jika berhasil)

baik sekali

cukup baik

Ketergantungan
pada fasilitas
medik

minimal

Besar

Jika gagal

dapat hemodialisis
kembali atau
transplantasi lagi

Meninggal

Angka
kematianltahun

4 -8 %

20-25%

Prosed;

FAKTORYANG BERKAITAN DENGAN DONOR


Transplantasi ginjal tidak bisa terlaksana tanpa ginjal donor. Walaupun perhatian sering lebih banyak dicurahkan
pada penanganan resipien pascatransplantasi, identifikasi
masalah dan persiapan donor sangat berpengaruh
terhadap keberhasilan transplantasi.
Transplantasi ginjal dapat memanfaatkan ginjal donor
hidup yang sehat atau ginjal donor jenazah. Kekurangan
jumlah ginjal donor merupakan masalah umum yang
dihadapi seluruh dunia. Sebagian besar negara di Asia
sudah memanfaatkan donor jenazah, sedangkan Indonesia
belum memanfaatkan donor jenazah, seperti terlihat pada
Tabel 2.
Transplantasi donor hidup memang memberikan hasil
yang lebih baik. Akan tetapi, transplantasi donor jenazah
juga memberi keuntungan yang lain, yaitu tidak adanya
risiko pada donor dan ginjal donor dapat diberikan kepada
resipien yang paling sesuai.

Negara
Jepang
Korea
Saudi Arabia
Taiwan
Filipina
Malaysia
Muangthai
Singapura
Indonesia
Bangladesh

Donor hidup I%)

Donor Jenazah I%)

DONOR HlDUP

Yang dimaksud dengan donor hidup adalah donor yang


masih hidup. Pemeriksaan persiapan calon donor hidup
dilakukan secara bertahap seperti terlihat pada Tabel 3.
Dengan prosedur penjaringan dan evaluasi donor tersebut,
dapat dipastikan bahwa calon donor memang ikhlas untuk
mendonasikan ginjalnya, dalam keadaan sehat dan mampu
menjalani operasi nefrektomi, serta mampu hidup normal
dengan satu ginjal setelah melakukan donasi. Yang
dimaksud dengan hidup normal di sini adalah dapat bekerja
seperti sebelum donasi, tidak memerlukan diet khusus atau
obat, tidak ada perubahan dalam kehidupan seks, dan jika
masih dalam usia subur, ia tetap subur seperti semula.
Calon donor tidak dipakaijika mengidap penyakit ginjal
atau jika diprediksi terdapat peninggian risiko morbiditas
dan mortalitas pada saat operasi transplantasi. Pada tabel
4 dapat dilihat kriteria eksklusi calon donor hidup.
Semakin tua umur seseorang semakin kecil cadangan
fungsi ginjalnya sehingga ginjal yang berasal dari donor
yang berumur lebih tua akan menghasilkan fungsi ginjal
transplan yang lebih rendah. Ginjal yang berasal dari
donor yang berumur sangat muda, 0 sampai dengan 5
tahun, juga sangat peka terhadap waktu iskemik dingin
dan cenderung menghasilkan kegagalan imunologik yang
lebih tinggi.
Ginjal yang berasal dari donor dengan virus sitomegalo
positif yang ditransplantasikan ke resipien dengan virus
sitomegali negatif, cenderung mempunyai ketahanan
hidup yang lebih pendek jika dibandingkan dengan ginjal
yang berasal dari donor dengan virus sitomegalo negatif.

(1) Penjaringan Donor


Edukasi resipien tentang donasi donor hidup dan
jenazah
Anamnesis riwayat keluarga dan penjaringan calon
donor
Konfirmasi kesamaan golongan darah ABO calon donor
dengan calon resipien
Pemeriksaan tissue typing dan cross match calon
donor yang golongan darah ABO-nya sama dengan
calon resipien
Pilih calon donor yang paling sesuai, bersama calon
resipien dan keluarga
Edukasi calon donor tentang proses evaluasi dan
donasi
(2) Evaluasi Donor
Anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap
Pemeriksaan laboratorium :
Darah lengkap, kimia darah, HBsAg, anti-HCV, CMV,
VDRL, HIV, tes toleransi glukosa(jika ada riwayat
diabetes dalam keluarga), hemostasis, tes kehamilan
Urinalisis, kultur urin, tes klirens kreatinin, ekskresi
protein dalam urin-24 jam
Foto toraks, elektrokardiografi, tes treadmill (usia >50
tahun), pielografi intravena
Evaluasi psikiatrik
Arteriografi ginjal
Tes crossmatch sebelum transplantasi

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

CINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK


dr. PRIYO PANJI
Dokter Indonesia (IDI) telah memberikan
Urnur kurang dari 18 tahun atau lebih dari 65 tahun
Hipertensi (> 140190 atau perlu obat darah tinggi)
Diabetes (Tes toleransi glukosa atau HbAlc abnormal)
Proteinuria (> 250 rng124 jam)
Riwayat batu ginjal
Laju filtrasi glomerulus abnormal (TKK < 80 mllmenit)
Hernaturia mikroskopik
Kelainan urologik ginjal donor
Masalah rnedik yang bermakna (PPOK, Keganasan baru)
Obesitas (30% di atas berat badan ideal)
Riwayat trombosis atau tromboembolisrne
Kontraindikasi ~sikiatrik
TKK= tes kliren kreatinin; PPOK= Penyakit paru obstruktif
kronik

DONOR JENAZAH
Transplantasi donor jenazah bertujuan memanfaatkan
organ tubuh pasien yang akan meninggal. Ginjal donor
jenazah dalam waktu yang relatif singkat hams segera
dipindahkan ke resipien. Dewasa ini, dikembangkan pula
donasi ginjal yang berasal dari jenazah dengan jantung
yang sudah tidak berdenyut lagi, yang lazim disebut donor henti denyut jantung (stop beating heart donor). Pada
umumnya, donor jenazah adalah korban trauma kepala atau
penyakit pembuluh darah otak. Kontraindikasidonorjenazah
absolut dan relatif dapat dilihat pada Tabel 5.
Ketahanan hidup ginjal transplan dari donor jenazah
yang meninggal karena penyakit serebrovaskular iskemik
tidak sebaik ketahanan hidup ginjal transplan dari donor
jenazah yang meninggal karena perdarahan subaraknoid.

rekomendasi
tentang batasan mati, yang antara lain menyebutkan bahwa
manusia dinyatakan mati jika batang otaknya tidak
berfungsi lagi.
Penentuan saat mati batang otak pasien yang akan
menjadi donorjenazah dibuat setelah ada izin dari keluarga
oleh dokter lain di luar tim transplantasi, untuk mencegah
kemungkinan adanya keinginan yang terlalu cepat untuk
segera melakukan transplantasi. Kriteria mati batang otak
dapat dilihat pada Tabel 6.
Sementara itu, pasien hams tetap dirawat oleh tim
dokter yang merawatl mengobati sebelumnya yang
dilaksanakan di dalam unit yang lengkap, seperti unit
perawatan intensif atau unit perawatan jantung intensif
sebagai pasien biasa dan bukan dianggap sebagai pasien
tahap akhir. Produksi urin dipertahankan cukup banyak,
seolah-olah demi kepentingan pasien sendiri.

1). Persyaratan:
(a) korna, respirasi dengan ventilator
(b) diagnosis penyebab korna: pasti (kelainan struktur
otak ireversibel)
2). Disingkirkan:
(a) hipoterrni (< 35" C)
(b) obat-obatan
(c) kelainan endokrinlmetabolik berat
3). Tes:
(a) tidak ada refleks batang otak
(b) aDnu

DONOR GINJAL XENOGENIK


Absolut

Relatif

Urnur 7 70 tahun

Urnur > 60 tahun

Penyakit ginjal kronik


Keganasandengan
metastasis

Urnur < 5 tahun


Hipertensi ringan

Hipertensi berat
Sepsis bakteri
Pecandu obat intravena
HBsAg, anti HCV, HIV
positif

lnfeksi yang diobati


Nekrosis tubuler akut nonoligurik
Masalah rnedik donor (diabetes,
SLE)
Waktu iskemik dingin yang
panjang

Gagal ginjal akut oligurik

Perforasi usus

Waktu iskernik panas


yang panjang
SLE = systemic lupus erythematosus

Alasan yang kuat untuk mengembangkan


xenotransplantasi adalah kurangnya jumlah organ donor
untuk transplantasi pada manusia. Xenotransplantasi
adalah transplantasi jaringan atau organ di antara dua
spesies yang berbeda, misalnya dari hewan ke manusia.
Pada saat ini sedang dikembangkan transplantasi ginjal
dari babi ke manusia yang masih banyak mengalami
kendala imunologik dan non-imunologik. Respons
imunologik terhadap xenotransplan dapat berupa rejeksi
hiperakut, rejeksi akut vaskular dan selular, dan rejeksi
kronik. Kendala non-munologik bempa risiko transmisi
infeksi, kecocokan fisiologik, dan masalah etika clan agarna
yang berkaitan dengan pemanfaatan organ yang berasal
dari hewan untuk manusia.

DIAGNOSIS MATI BATANG OTAK

FAKTOR YANG BERKAITAN DENGAN RESlPlEN

Masalah yang harus diperhatikan pada transplantasi


donor jenazah adalah penentuan batasan mati. Batasan
mati yang bermanfaat untuk donasi organ tubuh adalah
mati batang otak. Di Indonesia, pada tahun 1985 Ikatan

Sebelum pasien gagal ginjal dipertimbangkan sebagai


calon resipien transplantasi ginjal, harus dipastikan
terlebih dahulu apakah pasien memang sudah mengalami
gagal ginjal tahap akhir.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

TRANSPLANTASI GINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

SELEKSI CALON RESlPlEN TRANSPLANTASI


GINJAL

Tujuan seleksi calon resipien transplantasi ginjal adalah


untuk mengidentifikasi adanya masalah medik, sosial, dan
psikologis yang dapat menghambat keberhasilan
transplantasi ginjal. Berdasarkan data yang diperoleh,
selain dipertimbangkan bahwa pasien akan mendapat obat
imunosupresif untuk jangka waktu panjang, harus
dipastikan pula bahwa transplantasi ginjal merupakan
pilihan terapi pengganti yang terbaik untuk pasien. Tidak
jarang pasien mengidap penyakit multisistem selain ginjal
atau penyakit penyerta lain yang disebabkan oleh
hipertensi, hiperlipidemia atau uremia. Pada Tabel 7 dapat
dilihat evaluasi preoperatif yang dilakukan pada calon
resipien transplantasi ginjal.
Kriteria yang digunakan untuk menyeleksi pasien
dialisis untuk transplantasi ginjal berbeda di tiap unit
transplantasi, yang umumnya berdasarkan pengalaman di
masing-masing unit. Sebagian besar unit transplantasi
tidak melakukan transplantasi pada pasien dengan antiHIV positif, dan melakukan transplantasi pada resipien
dengan anti-CMV negatif dari donor dengan anti-CMV
positif. Sebagian besar unit transplantasi tidak melakukan
transplantasi pada resipien dengan HBsAg positif yang
pada biopsi hati didapatkan hepatitis kronik aktif. Pendapat
berbagai unit masih beragam terhadap resipien dengan
anti-HCV positif, donor dengan anti-HCV positif, dan
resipien dengan masalah kardiovaskular.

1). Anarnnesis dan perneriksaan fisis lengkap


2). Perneriksaan laboratoriurn:
Golongan darah, darah lengkap, kirnia darah, HBsAg,
anti HCV, CMV, HSV, HIV, VDRL
Urinalisis, kultur urin, sekret dan tes resistensi, tissue
typing, antibodi sitotoksik, hernostasis
3). Elektrokardiografi, ekokardiografi
4). Foto toraks, arteriografi /Doppler a.iliaka
5). Perneriksaan THT, gigi-rnulut (fokus infeksi)
6). Gastroskopi

nefropati diabetik, ginjal transplan dapat mengalami


nefropati, dan pasien diabetes melitus baik yang
bergantung maupun yang tidak bergantung pada insulin
cenderung mengalami komplikasi kardiovaskular yang
meningkatkan mortalitas.
Penyakit ginjal obstruktif, khususnya urolitiasis, dapat
kambuh pada ginjal transplan. Demikian pula, nefropati
hipertensif atau nefrosklerosis dapat timbul pada ginjal
transplan jika hipertensi tidak dikendalikan secara baik.

KONTRAlNDlKASl TRANSPLANTASI GINJAL


Pada beberapa keadaan, transplantasi ginjal tidak
dianjurkan karena merupakan prosedur dengan risiko
tinggi, seperti terlihat pada Tabel 9.

Kekarnbuhan
Penyakit Dasar
Glomerulonefritis
rnernbranoproliferatif (Tipe 1)
Glornerulonefritis
rnernbranoproliferatif (Tipe 2)
Glornerulosklerosis fokal
Nefropati IgA
Glornerulonefritis kresentik
Nefritis antirnernbrana basalis
glorneruler
Glornerulonefritis membranosa
idiopatik
Nefritis lupus
Purpura ~enoch-~chonlein

lnsiden
(%)

Gagal
Transplan (%)

25

1). Masalah psikiatrik, seperti psikosis, retardasi mental, dan


adiksi obat
2). Riwayat ketidakpatuhanyang berulang
3). Urnur sangat lanjut ( > 70 tahun)
4). Keganasan baru atau dengan metastasis
5). Penyakit di luar ginjal (jantung, vaskular, hati, paru-paru)
yang berat
6 ) . lnfeksi kronik (tuberkulosis aktif)

ETlOLOGl GAGAL GINJAL


Etiologi penyakit ginjal yang menyebabkan gagal ginjal
juga sangat penting karena beberapa penyakit ginjal primer
tertentu bisa kambuh lagi pada ginjal transplan.
Glomerulonefritis adalah salah satu penyebab gagal ginjal
yang penting dan insiden kekambuhan pada ginjal
transplan sangat bervariasi antara 1 dan 90%, bergantung
pada jenis kelainan histologik, seperti terlihat pada Tabel
8. Kemungkinan terjadinya gagal ginjal transplan akibat
kekambuhan penyakit dasar jauh lebih kecil, yaitu paling
tinggi 12% pada glomerulosklerosis fokal. Pada pasien

KOREKSI PENYAKIT PENYERTA PRETRANSPLANTASI


Pasien gagal ginjal tahap akhir harus menjalani dialisis
secara teratur selain mendapat terapi yang lain, khususnya
beberapa minggu sebelum transplantasi, sehingga tercapai
keadaan umum yang optimal pada saat menjalani operasi.
Masalah medik atau bedah harus dikoreksi terlebih dahulu
sewaktu pasien masih dalam periode dialisis seperti
hipertensi, hiperglikemia bila mengidap diabetes melitus,
ulkus peptikum, karies dentis, dan penyakit jantung

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

koroner. Pada Tabel 10 dapat dilihat prosedur pembedahan


yang mungkin harus dilakukan sebelum dilaksanakan
transplantasi ginjal.

Saluran kemih

Jantung
Gastrointestinal

:
:

Gigi-mulut

prostatektomi, batu saluran kemih,


nefrektomi, eksisi leher kandung kemih
operasi pintas koroner
penyakit divertikel, batu kandung
empedu
ekstraksi gigi

FAKTOR LAIN
Dilaporkan bahwa angka mortalitas pascatransplantasi
meningkat pada pasien yang menjalani hemodialisis lebih
dari dua tahun, dan makin panjang waktu periode dialisis
pratransplantasi, makin buruk prognosis pasca
transplantasi.
Resipien yang berusia lebih dari 55 tahun dan kurang
dari 16 tahun mempunyai risiko yang lebih tinggi. Yang
berusia muda cenderung mengalami kelambatan saat ginjal
mulai berfungsi. Di pihak lain, yang berusia tua cenderung
mengalami peninggian mortalitas kardiovaskular
pascatransplantasi. Respons imunitas yang menurun pada
usia lanjut menyebabkan terjadinya penurunan rejeksi
secara bermakna pada resipien yang berusia lebih dari 60
tahun. Lebih dari 60% resipien yang berusia kurang dari
15 tahun akan mengalami rejeksi akut dalam 6 bulan
pascatransplantasi.
Resipien dengan obesitas cenderung mengalami
keterlambatan saat ginjal transplan mulai berfungsi.
Septikemia, gangguan gastrointestinal, dan diabetes
pascatransplantasi lebih sering dijumpai pada pasien
dengan obesitas.

Transplantasi ginjal dengan golongan darah ABO


donor dan resipien yang berbeda dapat dilakukan dengan
mengeluarkan dan menurunkan titer antibodi anti-A dan
anti-B dengan cara plasmaferesis dan splenektomi resipien
atau dengan cara imunoadsorpsi pratransplantasi.
Transplantasi ginjal dengan golongan darah ABO donor
dan resipien yang berbeda ternyata menunjukkan hasil
yang cukup baik walaupun dengan biaya yang sangat besar
karena prosedurnya agak rumit.

KELAS KOMPLEKS HlSTOKOMPATlBlLlTAS


MAYOR
Ginjal transplan direjeksi terutarna karena adanya protein
di dalam membran sel yang dikode oleh kompleks
histokompatibilitas mayor (MHC). Kompleks
histokompatibilitas mayor pada manusia merupakan
kumpulan gen yang menempati lengan pendek kromosom
6. Kumpulan gen ini, dikenal sebagai antigen leukosit
manusia (HLA), mengkode glikoprotein membran sel, serta
berperan pada inisiasi dan akselerasi respons imun.
Terdapat tiga jenis molekul yang dikode, yaitu Kelas I, 11,
dan I11 seperti terlihat pada Gambar 2.
Antigen Kelas I terdapat pada membran plasma hampir
di semua sel dan jaringan, sedangkan Kelas I1 terdapat
pada sebagian kecil jenis sel seperti limfosit B, makrofag,
monosit, dan sel dendritik folikuler. Antigen Kelas I1 itu
juga dapat ditemukan pada membran sel jenis lain, seperti
limfosit T, sel endotel, dan sel tubulus ginjal sebagai akibat
pengaruh sitokin, seperti interferon gama dan faktor
nekrosis tumor.

DP

DQ DRB DRA

84 Hsp70 TNF HLA-B HLA-C HLA-A

FAKTOR IMUNOLOGI

Gambar 2. Kompleks histokompatibilitas mayor pada lengan


pendek. Kromosom 6. Hla kelas 1: Hla-a, b, c; kelas 2: Hla-dp, dq,
dr; kelas 3: B4, hsp 70, tnf

Pada transplantasi ginjal, sistem histokompatibilitas yang


berperan adalah kesesuaian sistem golongan darah ABO
dan HLA (human leucocyte antigen).

FUNGSI KOMPLEKS HlSTOKOMPATlBlLlTAS


MAYOR

SISTEM GOLONGAN DARAH ABO


Golongan darah ABO resipien hams sama dengan donor;
jika berbeda dapat terjadi reaksi rejeksi vaskular hiperakut
dan akut walaupun ada yang melaporkan keberhasilan pada
keadaan tersebut. Rejeksi pada keadaan tersebut
disebabkan oleh antibodi yang bereaksi dengan
antigen golongan darah A danJatau B yang terdapat. di
dalam sel endotel vaskular.

Fungsi HLA adalah mempresentasikan antigen asing


terhadap limfosit T yang kemudian akan memicu respons
imun. Molekul HLA dapat mengikat protein asing dan
bereaksi dengan kompleks reseptor sel-TED3 pada sel T
dengan cara yang khas, yaitu HLA Kelas I dengan sel TCD8 dan HLA Kelas I1 dengan sel T-CD4.
Pada Gambar 3 terlihat limfosit-CD4 (sel helper/
inducer) bereaksi dengan reseptor antigen Kelas 11,
sedangkan limfosit-CD8 (sel sitotoksik/supresor)bereaksi
dengan sel yang mengandung antigen Kelas I.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

TRANSPLANTASI GINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Sel Alogenik

Limfosit T Helper

HLA Kelas 11

L~rnfositT Sitotoksik

HLA Krlas I

Rcseptor SB

Garnbar 3. lnteraksi antara kelas HLA dan limfosit

PENGARUH KESESUAIAN HLA TERHADAP


HASlL TRANSPLANTASI GINJAL
Pada transplantasi ginjal donor keluarga terdapat korelasi
yang sangat berrnakna antara jumlah kesamaan haplotip
donor dengan resipien dan ketahanan hidup ginjal
transplan. Dilaporkan bahwa pada resipien yang mendapat
prednisolon dan azatioprin, ketahanan hidup ginjal
transplan 1 taliun dari saudara dengan HLA identik 9095%, saudara dengan haplo-identik 70-80%, dan saudara
dengan haplo-negatif 60-70%. Pada resipien yang
mendapat siklosporin dilaporkan bahwa angkanya lebih
tinggi daripada angka tersebut di atas.
Pada transplantasi ginjal donor jenazah, meskipun
transplantasi dari donor dengan kesesuaian 6 antigen HLA
memberikan hasil yang lebih baik daripada dari donor
dengan kesesuaian I-ILA yang kurang dari 6, banyak studi
melaporkan hasil yang cukup baik walaupun Iianya HLA
DR yang sesuai atail HLA DR dan B yang sesuai. Urutan
antigen HLA yang meniberikan hasil transplantasi ginjal
yang makin kurang baik jika terdapat ketidaksesuaian
adalah HLA DR, B, dan A.
Faktor lain yang mempengaruhi ketahanan hidup ginjal
transplan adalah jenis dan dosis obat imunosupresif yang
dipakai, misalnya siklosporin. Secara umuin, dikatakan
bahwa makin kuat imunosupresi, rnakin kecil keuntungan
yang diperoleh dengan kesesuaian HLA. Pada resipien
yang mendapat 4 jenis obat imunosupresif, pengaruh
kesesuaian antigen HLA rnenjadi tidak tampak. Meskipun
demikian, pengaruh ketidaksesuaian antigen HLA
terhadap ketahanan hidup ginjal transplan diduga rnasih
ada dalam jangka waktu panjang setelah transplantasi.

reaksi rejeksi hiperakutlaccelerated karena selain


sitotoksik juga dapat langsung menimbulkan reaksi pada
sel endotel ginjal transplan, mengaktifkan sistem
komplemen, dan menyumbat mikrosirkulasi ginjal transplan
dengan trombus. Karena itu, tes crossmcrtch yang
dilakukan pada pratransplantasi merupakan suatu
keharusan.
Pemeriksaan yang paling sering digunakan adalah tes
limfositotoksisitas dengan memakai komplemen. Selain itu
ada pusat transplantasi yarig menggunakan teknik flow
cytometry atau teknik lain yang rnendeteksi adanya
antibodi terhadap antigen yang lebih spesifik, yang
terdapat dalam sel endotel pembuluh darah, monosit, atau
sel epitel.

MIXED LYMPHOCYTE CULTURE


Pada transplantasi donor hidup dapat dilakukan tes mired
lymphocyte reaction untuk menentukan derajat
ketidaksesuaian antigen Kelas 11. Dasar tes ini adalah
proliferasi yang terjadi bila limfosit seseorang dikultur bersama
limfosit orang lain. Tes ini dapat membantu seleksi bila
terdapat lebih dari satu donor. Tes ini secara in vitro dapat
membantu memprediksi respons imun resipien terhadap antigen donor. Tes ini bermanfaat untuk mengukur kapasitas
proliferasi limfosit resipien walaupun tidak banyak lagi yang
menggunakan tes ini dalam kegiatan transplantasi ginjal
sehari-hari.

FAKTOR PREOPERATIF DAN PERIOPERATIF


Beberapa faktor perlu diperhatikan pada waktu menjelang,
selama, dan segera sesudah operasi transplantasi ginjal.

WAKTU ISKEMIK GINJAL

Keberhasilan transplantasi ginjal juga ditentukan oleh


panjang waktu suatu ginjal mengalami iskemia akibat
terhentinya sirkulasi.
Ada empat jenis waktu iskemik yang harus
diperhatikan pada transplantasi ginjal, yaitu: 1). Waktu
iskemik total, yakni waktu selama ginjal tidak mendapat
sirkulasi darah; dimulai dari saat nefiektomi sampai dengan
selesainya anastomosis pembuluh darah pada waktu
operasi transplantasi ginjal; 2). Waktu iskemik panas
TES CROSSMATCH
pertama, yakni waktu yang dimulai dari saat sirkulasi ke
ginjal berhenti sampai saat dimulainya perfusi ginjal
Tes crosstnatch bertujuan mengetahui adanya antibodi
dengan cairan pembilas; 3). Waktu iskemik dingin, yakni
dalam serum resipien, khususnya antibodi anti-HLA,
waktu yang dimulai dari saat ginjal donor diperfusi cairan
terhadap antigen donor. Antibodi pratransplantasi ini bisa
pembilas sampai perfusi dihentikan; 4). Waktu iskemik
timbul akibat kehamilan, transfusi darah, atau gagal ginjal
panas
kedua,
yakni waktu yang dimulai dari saat perfusi
transplan sebelumnya. AntibodiONLY
ini dapat
menyebabkan
SCANNED FOR dr. PRIYO
PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


cairan pembilas dihentikan sampai dengan anastomosis
di buka.
Waktu iskemik panas sangat berkorelasi dengan
panjang hidup ginjal transplan. Jika waktu iskemik panas
pertarna lebih dari 60 menit ketahanan hidup ginjal transplan
sangat menurun. Pada donorjenazah, waktu iskemik dingin
yang lebih dari 24 jam akan memperlambat saat ginjal
transplan mulai berfungsi pascatransplantasi, dan akan
menurunkan ketahanan hidup ginjal transplan.

Panjang waktu penyimpanan ginjal bergantung pada proses


pendinginan yang dilakukan untuk mengurangi aktivitas
metabolik dan kebutuhan oksigen, serta jenis cairan
pembilas yang digunakan untuk mempertahankan
lingkungan intraselular dalam keadaan tanpa adanya pompa
natriudkalium. Perfusi dilakukan dengan cairan pembilas
yang bersuhu 2-4" C melalui arteri renalis karena proses
pendinginan yang kurang atau berlebihan dapat
menyebabkan kerusakan intraseluler yang ireversibel.
Ada beberapa jenis cairan pembilas yang dapat
digunakan, antara lain, cairan Histidine-TryptophaneKetoglutarate, University of Winconsin,dan Euro-Collins.
Ditinjau dari saat ginjal transplan mulai berfungsi dan
derajat fungsi ginjal pada hari ke-14 pascatransplantasi,
urutan mulai dari yang terbaik adalah seperti urutan di
atas. Khusus untuk cairan Euro-Collins terdapat usaha
untuk menambahkan MgS04 dan mengganti glukosa
dengan manitol.

GINJAL HIPERTENS1

interstisial yang berlebihan ke rongga intravaskular.


Pemberian albumin dalam jumlah yang cukup selama
operasi terbukti membantu ginjal transplan berfungsi dini,
meningkatkan ketahanan hidup ginjal transplan, dan
menurunkan mortalitas. Di beberapa pusat transplantasi,
manitol diberikan pada waktu revaskularisasi ginjal
transplan karena dapat mengurangi insidens nekrosis
tubular akut.
Pada umurnnya, ginjal transplan akan memproduksi urin
segera setelah revaskularisasi. Beberapa resipien dapat
mengeluarkan urin sampai dengan 1000 mlljam yang
disebabkan oleh beberapa faktor, seperti kelebihan cairan
yang terjadi secara kronik pratransplantasi, beban osmotik
molekul yang tidak cukup terbersihkan dengan dialisis
(termasuk kreatinin), kerusakan tubulus proksimal, dan
obat diuretik yang diberikan selama operasi. Pada beberapa
jam pertama pascatransplantasi diberikan larutan kristaloid
per infus untuk menggantikan jumlah urin yang keluar
dengan tetesan paling sedikit 100 mlljam. Setelah itu,
jumlah urin yang keluar diganti dengan infus larutan
dekstrosa dalam garam (112 normal) dengan menghitung
keseimbangan cairan dari jam ke jam dan memperhatikan
nilai tekanan vena sentralis. Diuresis biasanya akan
kembali normal dalam waktu 24-72 jam. Resipien yang
mengalami oliguria hams menjalani dialisis sampai ginjal
transplan berfungsi.
Meskipun operasi transplantasi ginjal tidak
mengganggu selaput peritoneum, ileus pascatransplantasi
dapat terjadi untuk sementara. Biasanya, makanan peroral
diberikan setelah fungsi usus kembali normal pada 24-48
jam pascatransplantasi dan kemudian infus cairan dapat
dihentikan.

PENATALAKSANAAN PERIOPERATIF
DlSFUNGSl DIN1 GINJAL TRANSPLAN
Pada periode preoperatif, status sirkulasi dan hemodinamik
resipien transplantasi ginjal dikaji, dilakukan deteksi dini
terhadap sumber infeksi, dan jika terdapat kelainan elektrolit
dikoreksi. Dialisis preoperatif yang adekuat akan
memudahkan penatalaksanaan perioperatif dan
mengurangi risiko operasi.
Karena obat imunosupresif sudah diberikan sebelum
atau pada saat operasi, tindakan operasi harus sangat
cermat. t-Iematoma dan kebocoran ureter akan
meningkatkan insidens infeksi luka pascaoperatif.
Antibiotika berspektrum luas dosis tunggal yang diberikan
pada saat induksi anestesi dapat mengurangi insidens
infeksi luka pascaoperatif secara bermakna.
Jika pada periode preoperatif dijumpai keadaan
dehidrasi, selama operasi dapat diberikan cairan yang agak
berlebih. Volume cairan intravaskular perlu dipertahankan
dengan cara memonitor tekanan vena sentralis. Ini akan
membantu ginjal transplan berfungsi optimal.
Albumin dapat diberikan karena dapat menarik cairan

Pengkajian dan pengobatan disfungsi dini ginjal transplan


sangat penting pada penatalaksanaan resipien
transplantasi ginjal. Penatalaksanaan yang optimal
dilakukan dengan cara mengkaji data klinik, laboratorium,
pencitraan, dan biopsi secara integratif. Tidak jarang
dibutuhkan kematangan pengalaman klinik dalam situasi
yang meragukan. Pada Tabel 11 dapat dilihat faktor mekanii
dan nonmekanik yang dapat menyebabkan disfungsi dini
ginjal transplan pascatransplantasi.
Langkah pertama yang dilakukan pada resipien
transplantasi yang tetap anuria pascaoperatif adalah
dengan melakukan irigasi kateter urin karena bisa terdapat
bekuan darah yang menyumbat ujung kateter. Kadangkadang, terutama pada pria, ujung dan balon kateter tidak
dapat masuk sampai ke dalam kandung kemih. Jika cairan
yang diinstilasi tidak balik dengan mudah, posisi kateter
hams diperbaiki, atau jika perlu, kateternya diganti. Jika
kateter urin berfungsi baik, diberikan bolus cairan sebanyak

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1073

TRANSPLANTASICINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


250 ml sanipai dengan satu atail dua liter untrtk mengatasi
hipovolertlia dengan mempertahankan nilai tekanan vena
sentralis setinggi 10- 12 cni H20. Manitol dan furosemid
sering diberikan ilntuk menstiniulasi keluarnya urin.
Jika fiaktor hipovolemia dan obstruksi sudah
disingkirkan. penyebab mekanik ini liarus dibedakan
dengan nekrosis tubular akut. rejeksi dini, dan toksisitas
obat. Pemeriksaan ultrasonografi adalah teknik noninvasif
yang cukup nyaman dan dapat ~nernbantumembedakan
berbagai penyebab tnekanik uliguria dini. Biopsi gin-jal
transplan perkutan tetap merupakan prosedur utatna untttk
mu~nhedakarinekrosis tubular akut, toksisitas obat, dan
rtjeksi.

Tabel 11. Faktor Mekanik dan Nonmekanik yang Dapat


Menyebabkan D,isfungsi Dini Ginjal Transplan Pascatrans~lantasi
Mekanik
Komplikasi saluran kemih
Obstruksi bekuan darah
Obstntksi ureter
Kebocoran ureter
Obstruksi limfokel
Non mekanik

Faktor donor
Hipotensi lama
Umur tua
Ol~guria
lnkompatibilitas imunologrk
Golongan darah ABO
Ketidaksesuaian HLA
Antibodi sitotoksik pratranspiantasr pdsrtrf

Komplikasr vaskular
Stenos~sarteri
Trombods arteri
Oklusi arteri polar
Trornbosis vena
Prese~asi Toksisitas obat
Temperatur nark
Perfusi kartrkostero~d
Waktu iskemik panjang
Rejeksi
Hiperakut
Accelerated

Akut
Kronik

REJEKSI GlNJAL TRANSPLAN


Sislem imun nianusia dapat n~engenalibagian tubuhnya
sendiri dan bendn asing. serta lntttnpunyai kemampuan
mempertatiankan diri trrhadap virus. bakteri, mutan, dan
sel asing lainnya. Rile ~nembransel ginjal transplan me~niliki
antigen yang tidak sesuai dengan resipien, limfosit T akan
bereaksi. yaitu berupa respons imun selular dan
pembentukan antibodi, yang akan manyebabkan destruksi
sel ginjal transplan dan akhirnya trombosis pembuluh
darah.
Rejrksi adalah suatu proses yatiy meniperlihatkan
jaringari cangkoli ( ~ r r ! f dikenal
t)
dan dirusak respons itnun
selular dan humoral resipien. Limfosit resipien tnengenal
molekul HLA ynng terdapat di dalam mernbran sel cangkok,
kemudian merusak set tersebut. Rcspo~lsimun awal adalah
interaksi atitara limfosit T yang membawa CD1dan CD28
dengan srl khus~tsresipien atau donor yany nietnbawa
dan sekresi
antigen. Pengaktifan limfosit 1'-CD4+ ( TIIcI?ILJ~)
interlei~kin-2(IL2) akan memulai kaskade respons imun
seluler dan humoral, yang akhirnya akan menghancurkan
cangkokan. seperti terlihat p d a Gambar 4.

Sel piasma

Mekanisrna Antibodi

Gambar 4. Diagram kaskede rnekanisms pengenalan antigen


den efektor rejeks~cangkok

Terdapat empat tipe reaksi rejeksi yang dapat terjadi


pada transplantasi ginjal: 1 ). Rejeksi hiperakut adalah
destruksi imunologik ginjal transplan yang terjadi dalam
waktu 73 jam pascatransplantasi dan sering terjadi
intraoperatif. Rrjeksi ini disebabkan oleh reaksi antibodi
resipien yang terbentuk pratransplantasi dengan antigen
sel endotel pembuluh darah ginjal transplan. Pasien
menunjukkan gangguan imunologik herat dengan
koagulasi intravaskular diseminata. Ginjal transplan edema
dan henioragik, dan jika tidak diangkat dapat pecah.
Pemeriksaan histopatologik inenunjukkan adanya endapan
lgG diln C3 di dalam dinding kapiler glomerulus dan
peritubulus, serta agregasi trornbosit yang menyumbat
lumen kapiler. 2). Rejeksi akut cepat (uccelerated acute)
adalah destruksi ginjal transplan yang terjadi dalatn 24-72
jam pascatransplantasi. Rejeksi ini disebabkan oleh
respons i~nunhumoral dan s e l ~ ~ l resipien
er
yang sering
ire~ersibelwalaupun kadany-kadang dapat diatasi dengan
terapi antilimfosit. Pemeriksaan histopatologik
tnenunji~kkanadanya kerusakan pada pembuluh darah
yang sering disertai taskulitis nekrotik. 3). Rejeksi akut
adalah destruksi ginjal transplan yang terjadi mulai pada
akliir ~iiingyu pertarna s a ~ n p a i denyan 6 bulan
pascatransplantasi yang disebabkan oleh respons imun
selular dan humoral resipien. Resipien mendadak demam,
badan lemali. hipertensi, dan oliguria disertai peninggian
kadar kreatinin darah. dan penurunan nilai tes kliren
kreatinin. Ginjal transplan menjadi edema yang mengiritasi
selaput peritoneum sehingga menimbulkan rasa nyeri di
daerah pelvis. Obat yang dapat digunakan adalah steroid,
antilimfosit globulin poliklonal, dan antibodi monoklona!
OKT3. Pemeriksaan histopatologik menunjukkan infiltrasi
difus sel monoriukleus yang disertai edema dan
perdarahan di dalatn jaringan interstisial. Kadang-kadang
disertai infiltrasi sel polimorfonukleus, destruksi pembuluh
darah. dan proliferasi sel endotel dengan trombosis
mikrovask~~lar.
Kadar interleukin-2 plasma pratransplantasi
berkorelasi positif dengan insiden rejeksi akut, dan

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENS1

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

peninggian kadar interleukin-2 plasma dalam 24 jam


pascatransplantasi yang bermakna merupakan prediktor
terjadinya rejeksi akut. Chen dan kawan-kawan
membuktikan bahwa ekspresi reseptor interleukin-2 pada
jaringan ginjal dhpat digunakan sebagai petanda rejeksi
akut. 4). Rejeksi kronik adalah penurunan fungsi ginjal
transplan secara perlahan-lahan, disertai proteinuria dan
hematuri mikroskopik, yang terjadi setelah enam bulan
pascatransplantasi. Ada yang berpendapat bahwa istilah
yang lebih tepat adalah gaga1 ginjal cangkok kronik atau
chronic allograj nephropathy. Dalam hubungan ini, yang
berperan adalah beberapa faktor seperti kerusakan iskemik
pada saat transplantasi, histokompatibilitas, umur donor,
keseringan dan derajat episode rejeksi akut, hipertensi,
hiperlipidemia, dan penyakit ginjal rekurens. Pemeriksaan
histopatologik menunjukkan adanya fibrosis jaringan
interstisial dan pembuluh darah, proliferasi dan penebalan
mesangial serta glomerulosklerosis. Pada saat ini obat
imunosupresif yang ada tidak bermanfaat dan pencegahan
ditujukan terutama untuk mengatasi faktor risiko tersebut.

FAKTOR PASCAOPERATIF
Oleh karena sel limfosit T berperan sangat penting dalam
proses rejeksi, berbagai obat imunosupresif yang
dipergunakan pada transplantasi ginjal ditujukan terhadap
sel ini. Beberapa obat imunosupresifjuga mempunyai efek
tambahan terhadap sel imun yang lain seperti sel limfosit
B dan sel fagosit mononuklir.
Obat imunosupresif yang sering dipakai pada
transplantasi ginjal adalah kortikosteroid, penghambat
sintesis purin, penghambat kalsineurin, penghambat
target rapamisin dan antibodi terhadap reseptor pada
permukaan sel T.

Prednison adalah kortikosteroid pertama yang


dipergunakan untuk transplantasi organ. Obat ini lebih
efektif dan menghasilkan potensiasi jika dikombinasi
dengan obat imunosupresif lainnya. Di dalam hati,
prednison cepat diubah menjadi prednisolon yang
mempunyai efek beragam. Prednisolon mempunyai efek
antiinflamasi, menghambat migrasi sel di dalam jaringan
ginjal cangkok, menghambat produksi interleukin- I, dan
pada dosis tinggi melisis limfosit T sehingga dapat dipakai
untuk mengatasi rejeksi akut. Dosis tinggi steroid dapat
menimbulkan infeksi dan nekrosis avaskular tulang
sehingga banyak unit transplantasi cepat menurunkan
dosis steroid dalam minggu-minggu pertama
pascatransplantasi, bahkan ada yang memberikan dosis
rendah steroid sejak awal.

Kortikosteroid bermanfaat baik untuk imunosupresi


pemeliharaan maupun untuk pengobatan rejeksi akut.
Untuk imunosupresi pemeliharaan pada awal transplantasi
diberikan 30-100 mghari. Dosis dikurangi secara progresif,
yang bergantung pada perjalanan klinik, sampai menjadi
dosis pemeliharaan 5 - 10 mghari. Ada yang memberikan
kortikosteroid selang sehari untuk mengurangi morbiditas.
Untuk pengobatan rejeksi akut selular,
metilprednisolon 500-1000 mghari dapat diberikan selama
3 hari secara intravena. Angka keberhasilan pada pulse
steroid ini sekitar 75 %.

Azatioprin adalah suatu antimetabolit derivat imidazol6merkaptopurin. Azatioprin dan prednisolon sudah lama
dipergunakan sebagai obat imunosupresif dasar pada
transplantasi. Di dalam hati azatioprin dimetabolisme
menjadi bentuk aktif yang dapat menghambat sintesis DNA
dan RNA, serta menghambat produksi interleukin-2. Efek
samping utamanya adalah mielotoksisitas sehingga
pemberian azatioprin disesuaikan dengan jumlah lekosit
dalam darah perifer yang diusahakan agar tidak kurang
dari 4000lml.
Dosis diberikan 2-3 mglkgBB1hari dan jika
dikombinasikan dengan siklosporin atau takrolimus dosis
dikurangi menjadi 1-1,5 mg/kgBB/hari.

MOFETIL MIKOFENOLAT
Asam mikofenolat adalah hasil fermentasi spesies Penicillium yang menghambat enzim inosine monophosphate
dehydrogenase yang diperlukan untuk sintesis purin.
Defisiensi purin akan menghambat sintesis DNA dalam
sel limfosit.
Oleh karena efek mofetil mikofenolat pada biosintesis
purin, obat ini digunakan sebagai pengganti azatioprin baik
pada awal transplantasi atau sesudah episod rejeksi yang
terjadi pada pasien yang sebelumnya memakai azatioprin.
Dosis mofetil mikofenolat yang dianjurkan adalah 2 x 1
gramlhari.

PENGHAMBAT KALSINEURIN: SlKLOSPORlN


Siklosporin adalah suatu polipeptida siklik yang diproduksi
dari jamur Tolypocladium injlatum, yang terdiri atas 11
asam amino dan mempunyai berat molekul1203. Siklosporin
di dalam sitoplasma berikatan dengan siklofilin dan ikatan
ini kemudian menghambat enzim kalsineurin yang
berfungsi pada pengaktifan nuclear factor of activated T
cell (NFAT). Seperti diketahui, NFAT berperan dalam

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

TRANSPLANTASI GINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


proses pengaktifan gen IL-2 dan transkripsi mRNA untuk
IL-2, suatu sitokin yang berperan dalam merangsang
pertumbuhan dan proliferasi. Dosis pemeliharaan adalah
3-5 mgkgBB/hari.
Interaksi siklosporin dengan obat lain memerlukan
perhatian khusus karena dapat meninggikan atau
menurunkan kadar siklosporin. Obat yang menginduksi
aktivitas enzim P450 seperti rifampisin, isoniazid, dan
trimetoprim dapat menurunkan kadar siklosporin,
sedangkan obat yang menghambat aktivitas enzim P450
seperti verapamil, diltiazem, nikardipin, eritromisin,
ketokonazol, dan simetidin dapat meninggikan kadar
siklosporin.
Pemakaian siklosporin bersama amfoterisin,
aminoglikosid, dan obat antiinflamasi nonsteroid dapat
mempercepat terjadinya efek samping nefrotoksik. Efek
samping yang lain adalah hipertensi, hiperlipidemia,
hirsutisme dan pembesaran gusi.

Takrolimus, termasuk dalam penghambat kalsineurin,


memiliki struktur molekul yang berbeda dengan siklosporin
dan dalam sitoplasma berikatan dengan protein yang
berbeda yaitu FKBP (FK binding protein), tetapi
menunjukkan mekanisme kerja, interaksi obat dan efek
samping yang hampir sama. Kelebihannya dibandingkan
dengan siklosporin adalah angka kejadian hipertensi,
hiperlipidemia clan komplikasi kosmetik yang lebih rendah.
Kekurangannya dibandingkan dengan siklosporin adalah
lebih toksik terhadap ginjal, saluran pencernaan dan
pankreas, meskipun dengan dosis yang lebih rendah
komplikasi tersebut kejadiannya berkurang. Dosis
pemeliharaan adalah 0,15 - 0,30 m@gBB/hari.

Sirolimus atau rapamisin merupakan obat imunosupresif


pemeliharaan yang relatif baru pada transplantasi ginjal.
Sirolimus menghambat respons proliferatif sel limfosit T
dan B terhadap rangsangan sitokin. Sirolimus berikatan
dengan FKBP, seperti takrolimus, tetapi tidak menghambat
kalsineurin melainkan menghambat kinase target rapamisin
yang berperan dalam pengendalian siklus sel. Efek samping
yang bisa terjadi adalah hambatan penyembuhan luka,
diare, hiperlipidemia, anemia dan trombositopenia.
Dosis sirolimus yang dianjurkan adalah 2 mgthari.

PREPARAT ANTlLlMFOSlT
Kemajuan pertama yang berarti dalam usaha mengatasi

respons imun yang lebih selektif adalah pemakaian


preparat antilimfosit poliklonal dalam klinik. Beberapa
preparat tersebut, misalnya, serum antilimfosit (ALS),
globulin antilimfoblas (ALG), dan globulin antitimosit
(ATG) merupakan antibodi terhadap sel T.
Walaupun preparat poliklonal menunjukkan spesifisitas
imunosupresif yang makin meningkat, selektivitas supresi
masih belum optimal. Preparat antibodi monoklonal, seperti
OKT3 bekerja lebih selektif terhadap reseptor sel T
(anti-CD3), yang berfungsi untuk pengenalan antigen.
Obat ini sudah terbukti sangat efektif untuk pengobatan
rejeksi yang resisten terhadap steroid serta dapat dipakai
sebagai pengobatan awal dalam minggu pertama
pascatransplantasi. Dosis dan cara pemakaian preparat ini
dapat dilihat pada Tabel 12.

ANTIBODI MONOKLONAL ANTI-RESEPTOR


INTERLEUKIN-2 YANG D I H U M A N I S A S I I
DlKlMERlSASl
Antibodi monoklonal ini merupakan imunosupresif yang
lebih spesifik dibandingkan dengan OKT3 dan poliklonal
karena reseptor interleukin-2 sepenuhnya ada pada sel T
yang sudah teraktivasi. Humanisasi atau kimerisasi antibodi
ini mengurangi pembentukan antibodi antimouse pada
resipien sehingga meningkatkan waktu paruh dan
efektivitas obat. Penelitian daclizumab dan basiliximab
secara acak, terkontrol dibandingkan dengan plasebo
menunjukkan penurunan sepertiga kejadian rejeksi akut.

PROTOKOL PEMAKAIAN OBAT IMUNOSUPRESIF


Pada umumnya, setiap unit transplantasi mempunyai
protokol sendiri yang disesuaikan dengan kebutuhan
setempat dan pengalaman masing-masing. Protokol
tersebut dipakai sebagai pedoman umum yang tidak dianut
secara kaku dan jika diperoleh pengetahuan dan
pengalaman dengan obat baru, pedoman tersebut
dimodifikasi.
Tujuan pemberian obat imunosupresif pada
transplantasi ginjal adalah memberikan obat anti rejeksi
dalam dosis yang masih dapat ditoleransi untuk jangka
waktu lama, tetapi dapat mencegah terjadinya rejeksi
terhadap ginjal cangkok. Pemberian obat imunosupresif
terdiri dari dua tahap, yaitu tahap awal atau induksi dan
tahap pemeliharaan.
Banyak unit transplantasi yang memakai cara terapi
tripe1 yang terdiri dari siklosporin atau takrolimus,
azatioprin atau mofetil mikofenolat, dan prednisolon
dengan dosis seperti terlihat pada Tabel 12. Regimen
sekuensial atau kuadripel dengan preparat antilimfosit
banyak dipergunakan untuk pasien yang sensitif atau pada

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

retransplantasi. Pada rejeksi akut, seperti terlihat pada


Tabel 12, dapat dipergunakan kortikosteroid dosis tinggi
secara oral atau parenteral, preparat antilimfosit atau
plasmaferesis.

TOLERANSI
Toleransi pada transplantasi adalah suatu keadaan tidak
terdapatnya reaksi imunologik terhadap antigen yang
terdapat pada jaringan atau organ yang ditransplantasikan,
tanpa pemakaian obat imunosupresif. Pada saat ini
berbagai penelitian sedang dilakukan pada hewan
percobaan sedangkan pada manusia belurn dapat dicapai
keadaan toleransi ini.

KOMPLlKASl INFEKSI PADA TRANSPLANTASI


GINJAL
Keberhasilan transplantasi ginjal bergantung pada
keseimbangan antara imunosupresi yang memadai untuk
mencegah rejeksi ginjal cangkok dan pemeliharaan
kompetensi imun pada taraf yang memadai untuk
melindungi resipien terhadap infeksi. Sebagai akibat
pemakaian berkelanjutan obat yang menekan h g s i sel T,
resipien transplantasi ginjal menunjukkan peninggian
risiko terhadap infeksi oleh berbagai patogen intraselular

Siklo
k
g

Dosis awal

seperti virus, protozoa, bakteri, dan jamur.


Insiden infeksi yang letal dan nonletal menurun
terutama disebabkan oleh peningkatan pe-ngalaman,
perbaikan dalam metode organ procurement dan seleksi
resipien, peningkatan teknik bedah, serta pengetahuan
yang lebih baik tentang jenis dan saat terjadinya infeksi.
Pemakaian antibiotika profilaktik untuk mengurangi
keseringan infeksi luka, pelaksanaan biopsi ginjal secara
tertutup, pemeriksaan ultrasonografi di daerah ginjal
transplan yang lebih sering, dan pemberian bolus
prednisolon dosis tinggi untuk terapi rejeksi yang lebih
jarang, serta kebijakan untuk tidak mempertahankan ginjal
transplan yang tak berfungsi lagi ikut berperan
menurunkan insiden komplikasi infeksi. Walaupun
demikian, infeksi tetap merupakan penyebab penting baik
bagi mortalitas maupun bagi penurunan ketahanan hidup
ginjal transplan. Di Indonesia infeksi pascatransplantasi
merupakan salah satu masalah utama, selain masalah
donor dan biaya.

HASlL TRANSPLANTASI GINJAL


Dalarn bagian ini dikemukakan hasil transplantasi ginjal
seperti yang dilaporkan oleh the United Network of
Organ Sharing (WOS) Registry di Amerika Serikat, hasil
transplantasi ginjal jangka panjang, dan pengalaman di
Indonesia.

OKT3

Aza
k
g

Pred
mg

2,s
23

100
30

Steroid dosis tinggi


Steroid dosis
rendah

20-30

3 bulan diubah ke
AzaIPred
Siklo mulai setelah
diuresis

Regimen
Tanpa siklosporin
Siklo dosis tinggi
Tempi ganda

17,5
10-15

Tempi tripel

8-12,5

1,5

20-30

Kuadripell
sekuensial

8-12,5

1,5

20-30

Pred Oral
dosis tlnggl

Tf!?

1.5-2,O
(7-14)

Metilpred
lntravena

OKT3

mg
(hari)

atau

Rejeksi
berat

200 mglhari: 3 hari,


diturunkan 5-7 hari

1
gramlhari:
3-5 had

5,O mglhari:
5-14 hari

Rejeksi
sedang

120 mglhari: 3-5 hari,


diturunkan 5-7 hari

2,5-5.0
mglhari: 514 hari

Rejeksi
ringan

120 mglhari: 3 hari,


diturunkan ke semula

500
mglhari: 3
hari
250-500
mglhari: 3

5 (5-10)

Keterangan

Sekuensial: Siklo
setelah ATG 7-14
hari

ALGIATG

Plasmaferesis

Dosis
sesuai
dengan
petunjuk

Rejeksi
vaskular. 2-3L:
3-5 hari

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1077

TRANSPLANTASIGINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


adalah 86% dan 95%. Ginjal cangkok tersebut mempunyai
proyeksi waktu paruh 13 tahun.

REGlSTRASl UNOS
Berdasarkan laporan registrasi UNOS disimpulkan ha1
berikut: 1). Ketahanan hidup ginjal cangkok satu tahun
pada resipien yang memperoleh ginjal dari saudara
kandung dengan HLA-identik adalah 95%, saudara
kandung dengan kesamaan 1 haplotip 91%, orang tua
90%, dan dari anak 89%. Ketahanan hidup pasien satu
tahun pada orang tua yang memperoleh ginjal dari
anaknya adalah 94%, sedangkan resipien yang
memperoleh ginjal dari anggota keluarga dekat adalah
98%. Ginjal transplan dari donor keluarga dengan HLAidentik mempunyai proyeksi waktu paruh 26 tahun,
sedangkan jika dengan kesamaan 1 haplotip proyeksinya
12-14 tahun. 2). Ketahanan hidup ginjal cangkok dan
pasien satu tahun pada transplantasi antar-pasangan
hidup adalah 92% dan 99%. Ketahanan hidup ginjal
cangkok dan pasien satu tahun pada transplantasi
dengan donor dari keluarga jauh atau dari orang lain

Tahun

1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004

2
1
1
3
2
11
14
16
8
8
13
11
11
11
12
13
16
26
19
15
12
11
6
9
13

Jumlah

7
10
13
294

5
6
6
5
3
5
4
5
3

2
2
-

48

2
8
5
3
2
6
3
5
6
3

6
4
1
1

2
-

3
3
1
1
4
2
1

1
47

2
1
31

HASlL TRANSPLANTASI GINJAL JANGKA


PANJANG
Hasil transplantasi ginjal yang dikemukakan di atas
umwnnya dilaporkan sebagai ketahanan hidup ginjal
transplan satu tahun, dan memang ketahanan hidup satu
tahun bisa menggambarkan ketahanan hidup 10 tahun.
Dalam era siklosporin, prediksi ketahanan hidup 10
tahun ginjal transplan yang berasal dari saudara kandung
dengan HLA identik adalah 79%, dari orang tua 52%, dan
dari donor jenazah 44%. Faktor yang mempengaruhi hasil
transplantasi adalah kesesuaian HLA, ras, unit
transplantasi pelaksana, etiologi penyakit ginjal, derajat
fungsi ginjal transplan dalam periode awal
pascatransplantasi, clan insidens rejeksi dini.

1
1

4
2
1
29

1
-

2
2
3
3
2
2
1
1
2
2

"

2
3
4
7
11
22
36
52
65
79
99
123
149
171
193
216
245
281
310
337
355
373
385
397
412
425
439
455

I
1
3
4

1
-

II

1
1

Jumlah
kumulatlf

Jumlah
pertahun

14
16
13
14
20
24
26
22
22
23
29
36
29
27
18
18
12
12
15
13
14
16
455

Keterangan:
: RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo IRS PGI Cikini Jakarta
A
B
: RS Dr. Karyadi IRS Telogorejo Semarang
C
: RSPAD Gatot Subroto Jakarta
: RS Dr. Sutomo Surabaya
D
E : RS Dr. Sarjito Yogyakarta
F
: RS Dr. Pirngadi Medan
: RS Dr. Hasan Sadikin Bandung
G
H
: RS Advent Bandung

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

GINJAL HIPERTENS1

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

PENGALAMAN Dl INDONESIA

Transplantasi ginjal dilaksanakan pertama kali di


Indonesia pada tahun 1977. Transplantasi ginjal
berkembang sangat lambat dan pada Tabel 13 dapat dilihat
jumlah transplantasi ginjal di Indonesia tahun demi tahun
menurut registrasi Perhimpunan Nefrologi Indonesia.
Secara umurn ketahanan hidup ginjal transplan dan pasien
yang dicapai di Indonesia tidak berbeda dengan yang
dilaporkan di luar negeri.

Allen RDM, Chapman JR. A manual of renal transplantation.


London: Little, Brown and Company;l994.
Bradley BA. Factors affecting kidney transplantation success.
Curr Opin Nephrol Hypertens. 1992;1:220-9.
Briggs JD. The recipient of a renal transplant. In: Morris PJ,
editor. Kidney transplantation, principles and practice. 4th
edition. Philadelphia: WB Saunders;l994.p. 43-55.
Cecka JM, Terasaki PI. The UNOS scientific renal transplant
registry. In: Terasaki PI, Cecka JM, editors. Clinical
transplants 1992. Los Angeles: UCLA, Tissue Typing
Laboratory; 1993. p.1-16.
Chandraker A, Perkins DL, Carpenter CB, Sayegh MH.
Transplantation immunobiology. In: Brenner BM, editor.
Brenner & Rector's the kidney. 7Ih edition. Philade1phia:WB
Saunders; 2004. p. 2759-83.
Chugh KS, Vivekanand JHA. Commerce in transplantation in
third world countries. Kidney Int. 1996;49: 1181-6.
Danovitch GM. Immunosuppressive medication and protocols for
kidney transplantation. In: Danovitch GM, editor. Handbook
of kidney transplantation. 3rdedition.Philade1phia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001. p. 62-1 10.
Davison AM. Renal transplantation: recurrence of original disease
with particular reference to primary glomerulonephritis. Nephrol
Dial Transplant. 1995; 1 O(supp1 1):81-4.
Goral S, Helderman JH. Current and emerging maintenance
immunosuppressive therapy. In: Owen WF, Pereira BJG, Sayegh
MH, editors. Dialysis and tranplantation: a companion to
Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia: WB Saunders;
2000. p. 561-7.
Gritsch HA, Rosenthal JT, Danovitch GM. Living and cadaveric
kidney donation. In: Danovitch GM, editor. Handbook of
kidney transplantation. 3rd edtion. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2001.p. 11 1-29.
Kendrick E. Evaluation of the transplant recipient. 1n:Danovitch
GM, editor. Handbook of kidney transplantation. 3rd edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p.130-45.

Kubak BM, Pegues DA, Holt CD. Infectious complications of


kidney transplantation and their management. In: Danovitch
GM, editor. Handbook of kidney transplantation. 3rd edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 22162.
Magee CC, Milford E. Clinical aspects of renal transplantation. In:
Brenner BM, editor. Brenner & Rector's the kidney, 71h edition.
Philadelphia: WB Saunders; 2004. p. 2805-48.
Marshall VC, Jablonski P, Scott DF. Renal preservation. In: Morris
PJ, editor. Kidney transplantation, principles and practice. 4 th
edition. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 86-108.
McGeown MG. Towards long - term graft survival: an overview.
Nephrol Dial Transplant. 1995;1O(suppl 1): 3-9.
Melk A, Halloran P. Immunosuppressive agents used in transplantation. In: Johnson RJJ, Feehally J, editors. Comprehensive
clinical nephrology. 2ndedition. Edinburg: Mosby; 2003. p.105769.
National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome
Quality Initiative (KIDOQI) Advisory Board: KIDOQI clinical
practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Kidney Disease Outcome
Quality Initiative. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1): S l S246.
Pallis C. Brainstem death: the evolution of a concept. In: Morris PJ,
editor. Kidney transplantation, principles and practice. 4th edition. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p.7 1-85.
Rawn JD, Tilney NL. The early course of a patient with a kidney
transplant. In: Morris PJ, editor. Kidney transplantation,
principles and practice. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1994.
p. 167-78.
Sayegh MH, Krensky AM. Transplantation immunobiology. In: Owen
WF, Pereira BJG, Sayegh MH, editors. Dialysis and transplantation: a companion to Brenner & Rector's the kidney. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 487-98.
Susalit E. Efek amlodipin terhadap faktor yang berperan pada
penurunan fungsi ginjal yang disebabkan oleh siklosporin pada
resipien transplantasi ginjal. Buku disertasi dipertahankan
dihadapan Senat Guru Besar UI 3 Juli 1996.
Susalit E. Strategi penatalaksanaan gagal ginjal kronik memasuki
abad XXI. Pidato pengukuhan sebagai Guru Besar Tetap dalam
Ilmu Penyakit Dalam di FKUI, Jakarta, 6 Mei 1998.
Ting A, Welsh K. HLA matching and crossmatching in renal
transplantation. In: Morris PJ, editor. Kidney transplantation,
principle and practice. 4th edition. Philadelphia: WB Saunders;
1994. p. 109-26.
Waid TH. Prevention and treatment of renal allograft rejection. In:
Glassock RJ, editor. Current therapy in nephrology and
hypertension. 41h edition. St. Louis: Mosby; 1998. p. 356-67.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

HIPERTENSI ESENSIAL
Mohammad Yogiantoro

PENDAHULUAN

DEFlNlSl

Sampai saat ini hipertensi masih tetap menjadi masalah


karena beberapa hal, antara lain meningkatnya prevalensi
hipertensi, masih banyaknya pasien hipertensi yang belum
mendapat pengobatan maupun yang sudah diobati tetapi
tekanan darahnya belum mencapai target, serta adanya
penyakit penyerta dan komplikasi yang dapat
meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya


didefinisikan sebagai hipertensi esensial. Beberapa
penulis lebih memilih istilah hipertensi primer, untuk
membedakannya dengan hipertensi lain yang sekunder
karena sebab-sebab yang diketahui.
Menurut The Seventh Report of The Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High. Blood Pressure (JNC 7 ) klasifikasi
tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi
kelompok normal, prahipertensi, Hipertensi derajat 1 dan
derajat 2 (Tabel 1).

Data epidemiologis menunjukkan bahwa dengan makin


meningkatnya populasi usia lanjut, maka jumlah pasien
dengan hipertensi kemungkinan besar juga akan
bertambah, dimana baik hipertensi sistolik maupun
kombinasi hipertensi sistolik dan diastolik sering timbul
pada lebih dari separuh orang yang berusia >65 tahun.
Selain itu, laju pengendalian tekanan darah yang dahulu
terus meningkat, dalam dekade terakhir tidak menunjukkan
kemajuan lagi bola kurva mendatar), dan pengendalian
tekanan darah ini hanya mencapai 34%dari seluruh pasien
hipertensi.
Sampai saat ini, data hipertensi yang lengkap
sebagian besar berasal dari negara-negara yang sudah
maju. Data dari The National Health and Nutrition
Examination Survey (NHNES) menunjukkan bahwa dari
tahun 1999-2000, insiden hipertensi pada orang dewasa
adalah sekitar 29-3 1%, yang berarti terdapat 58-65 juta
orang hipertensi di Amerika, dan terjadi peningkatan 15
juta dari data NHANES I11 tahun 1988- 1991. Hipertensi
esensial sendiri merupakan 95% dari seluruh kasus
hipertensi.

K'as'nkasi
Tekanan Darah

TDS (mmHg)

Normal
Prahipertensl
Hipertensi derajat 1
Hipertensi derajat 2

< 120
120 139
140 159
> 160

TDD (mmHg)
dan
atau
atau
atau

< 80
80 89
90 99
> 100

TDS = Tekanan Darah Slstolik, TDD = Tekanan Darah


Diastollk

Masih ada beberapa klasifikasi dan pedoman


penanganan hipertensi lain dari World Health
Organization (WHO) dan International Society of
Hypertension (ISH), dari European Society of
Hypertension (ESH, bersama European Society of
Cardiology), British Hypertension Society (BSH) serta
Canadian Hypertension Education Program (CHEP),
tetapi umumnya digunakan JNC 7.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1080

GINJAL HIPERTENS1

PATOGENESIS

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Hipertensi esensial adalah penyakit multifaktorial yang


timbul terutama karena interaksi antara faktor-faktor risiko
tertentu. Faktor-faktor risiko yang mendorong timbulnya
kenaikan tekanan darah tersebut adalah:
1. faktor risiko, seperti: diet dan asupan garam, stres, ras,
obesitas, merokok, genetis
2. sistem saraf simpatis
tonus simpatis
variasi diurnal
3. keseimbangan antara modulator vasodilatasi dan
vasokonstriksi:
endotel pembuluh darah berperan utama, tetapi
remodeling dari endotel, otot polos dan interstisium
juga memberikan kontribusi akhir
4. pengaruh sistem otokrin setempat yang berperan pada
sistem renin, angiotensin dan aldosteron
Kaplan menggambarkan beberapa faktor yang berperan
dalan pengendalian tekanan darah yang mempengaruhi
m u s dasar Tekanan Darah = Curah Jantung x Tahanan
Perifer (Gambar 1).

KERUSAKAN ORGAN TARGET

Hipertensi dapat menimbulkan kerusakan organ tubuh, baik


secara langsung maupun tidak langsung. Kerusakan

organ-organ target yang umum ditemui pada pasien


hipertensi adalah:
1. jantung
hipertrofi ventrikel kiri
angina atau infark miokardium
gaga1 jantung
2. otak
strok atau transient ischemic attack
3. penyakit ginjal kronis
4. penyakit arteri perifer
5. retinopati
Beberapa penelitian menemukan bahwa penyebab
kerusakan organ-organ tersebut dapat melalui akibat
langsung dari kenaikan tekanan darah pada organ, atau
karena efek tidak langsung, antara lain adanya
autoantibodi terhadap reseptor AT1 angiotensin 11, stres
oksidatif, down regulation dari ekspresi nitric oxide
synthase, dan lain-lain. Penelitian lain juga membuktikan
bahwa diet tinggi garam dan sensitivitas terhadap garam
berperan besar dalam timbulnya kerusakan organ target, misalnya kerusakan pembuluh darah akibat
meningkatnya ekspresi transforming growth factor$
(TGF-P)
Adanya kemsakan organ target, terutama pada jantung
dan pembuluh darah, akan memperburuk prognosis pasien
hipertensi. Tingginya morbiditas dan mortalitas pasien
hipertensi terutama disebabkan oleh timbulnya penyakit
kardiovaskular.

Gambar 1. Faktor-faktor yang berpengaruh pada pengendalian tekanan darah

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HlPERTENSl ESENSIAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Faktor risiko penyakit kardiovaskular pada pasien


hipertensi antara lain adalah:
merokok
obesitas
kurangnya aktivitas fisik
dislipidemia
diabetes melitus
mikroalbuminuriaatau perhitungan LFG <60 mumenit
umur (laki-laki >55 tahun, perempuan 65 tahun)
riwayat keluarga dengan penyakit jantung
kardiovaskular prematur (laki-laki <55 tahun, perempuan
< 65 tahun)
Pasien dengan prehipertensi berisiko mengalami
peningkatan tekanan darah menjadi hipertensi;mereka yang
tekanan darahnya berkisar antara 130-139180-89 mmHg
dalam sepanjang hidupnya akan memiliki dua kali risiko
menjadi hipertensi dan mengalami penyakit kardiovaskular
dari pada yang tekanan darahnya lebih rendah.
Pada orang yang berumur lebih dari 50 tahun, tekanan
darah sistolik >I40 mmHg merupakan faktor risiko yang
lebih penting untuk terjadinya penyakit kardiovaskular dari
pada tekanan darah diastolik:
risiko penyakit kardiovaskular dimulai pada tekanan
darah 115/75 mmHg, meningkat dua kali dengan tiap
kenaikan 20110 mmHg
risiko penyakit kardiovaskular bersifat kontinyu,
konsisten, dan independen dari faktor risiko lainnya
individu berumur 55 tahun memiliki 90% risiko untuk
mengalami hipertensi

EVALUASI HlPERTENSl

Evaluasi pada pasien hipertensi bertujuan untuk: 1).


Menilai pola hidup dan identifikasi faktor-faktor risiko
kardiovaskular lainnya atau menilai adanya penyakit
penyerta yang mempengaruhi prognosis dan menentukan
pengobatan. 2). Mencari penyebab kenaikan tekanan
darah. 3). Menentukan ada tidaknya kerusakan target
organ dan penyakit kardiovaskular.
Evaluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan
anamnesis tentang keluhan pasien, riwayat penyakit
dahulu dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisis serta
pemeriksaan penunjang.
Anamnesis meliputi:
1. lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah
2 indiiasi adanya hipertensi sekunder
a). keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal
polikistik)
b). adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih,
hematuri, pemakaian obat-obat analgesik dan obatl
bahan lain
c). episoda berkeringat, sakit kepala, kecemasan,
palpitasi (feokromositoma)

d). episoda lemah otot dan tetani (aldosteronisme)


3. faktor-faktorrisiko
a). riwayat hipertensi atau kardiovaskular pada pasien
atau keluarga pasien
b). riwayat hiperlipidemia pada pasien atau keluarganya
c). riwayat diabetes melitus pada pasien atau
keluarganya
d). kebiasaan merokok
e). polamakan
0. kegemukan, intensitas olah raga
g). kepribadian
4. gejala kerusakan organ
a). otak dan mata: sakit kepala, vertigo, gangguan
penglihatan, transient ischemic attacks, defisit
sensoris atau motoris
b). jantung: palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak kaki
c). ginjal: haus, poliuria, nokturia, hematuri
d). arteri perifer: ekstremitas dingin, klaudikasio
intermiten
5. pengobatan antihipertensi sebelumnya
6. faktor-faktor pribadi, keluarga dan lingkungan
Pemeriksaan fisis selain memeriksa tekanan darah, juga
untuk evaluasi adanya penyakit penyerta, kerusakan
organ target serta kemunglunan adanya hipertensi sekunder.
Pengukuran tekanan darah:
pengukuran rutin di kamar periksa
pengukuran 24 jam (Ambulatory Blood Pressure
Monitoring-ABPM)
pengukuran sendiri oleh pasien
Pengukuran di kamar periksa dilakukan pada posisi
duduk di kursi setelah pasien istirahat selama 5 menit, kaki
di lantai dan lengan pada posisi setinggi jantung. Ukuran
dan peletakan manset (panjang 12-13 cm, lebar 35 cm untuk
standar orang dewasa) dan stetoskop hams benar (gunakan
suara Korotkoff fase I dan V untuk penentuan sistolik dan
diastolik). Pengukuran dilakukan dua kali, dengan sela
antara 1 sampai 5 menit, pengukuran tarnbahan dilakukan
jika hasil kedua pengukuran sebelurnnya sangat berbeda.
K o n f i a s i pengukuran pada lengan kontralateral dilakukan
pada kunjungan pertama dan jika didapatkan kenaikan
tekanan darah. Pengukuran denyut jantung dengan
menghitung nadi (30 detik) dilakukan saat duduk segera
sesudah pengukuran tekanan darah. Untuk orang usia
lanjut, diabetes dan kondisi lain dimana diperkirakan ada
hipotensi ortostatik, perlu dilakukan juga pengukuran
tekanan darah pada posisi berdiri.
Beberapa indikasi penggunaan ABPM antara lain:
hipertensi yang borderline atau yang bersifat episodik
hipertensi ofice atau white coat
adanya disfungsi saraf otonom
hipertensi sekunder
sebagai pedoman dalam pemilihan jenis obat
antihipertensi
tekanan darah yang resisten terhadap pengobatan

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

CINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


antihipertensi
gejala hipotensi yang berhubungan dengan
pengobatan antihipertensi
Pengukuran sendiri di rumah memiliki kelebihan dan
kekurangan. Kekurangannya adalah masalah ketepatan
pengukuran, sedang kelebihannya antara lain dapat
menyingkirkan efek white coat dan memberikan banyak
hasil pengukuran. Beberapa peneliti menyatakan bahwa
pengukuran di rumah lebih mewakili kondisi tekanan darah
sehari-hari. Pengukuran tekanan darah di rumah juga
diharapkan dapat meningkatkan kepatuhan pasien dan
meningkatkan keberhasilan pengendalian tekanan darah
serta menurunkan biaya.
Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari:
test darah rutin
glukosa darah (sebaiknya puasa)
kolesterol total serum
kolesterol LDL dan HDL serum
trigliserida serum slasa)
asam urat serum
kreatinin serum
kalium serum
hemoglobin dan hematokrit
urinalisis (uji carik celup serta sedimen urin)
elektrokardiogram
Beberapa pedoman penanganan hipertensi
menganjurkan test lain seperti:
ekokardiogram
USG karotis (dan femoral)
C-reactive protein
mikroalbuminuria atau perbandingan albuminkeatinin
urin
proteinuria kuantitatif (jika uji carik positif)
fbnduskopi (pada hipertensi berat)
Evaluasi pasien hipertensi juga diperlukan untuk
menentukan adanya penyakit penyerta sistemik, yaitu:
aterosklerosis (melalui pemeriksaan profil lemak)
diabetes (terutama pemeriksaan gula darah)
fbngsi ginjal (dengan pemeriksaan proteinuria, kreatinin
serum, serta memperkirakan laju filtrasi glomerulus)
Pada pasien hipertensi, beberapa pemeriksaan untuk
menentukan adanya kerusakan organ target dapat dilakukan
secara rutin, sedang pemeriksaan lainnya hanya dilakukan
bila ada kecurigaan yang didukung oleh keluhan dan gejala
pasien. Pemeriksaan untuk mengevaluasi adanya kerusakan
organ target meliputi:
1. jantung
pemeriksaan fisis
foto polos dada (untuk melihat pembesaranjantung,
kondisi arteri intratoraks dan sirkulasi pulmoner)
elektrokardiografi(untuk deteksi iskemia, gangguan
konduksi, aritmia, serta hipertrofi ventrikel kiri)
ekokardiografi

2. pembuluh darah
pemeriksaan fisis termasuk perhitunganpulsepressure
ultrasonografi (USG) karotis
fungsi endotel (masih dalam penelitian)
3. otak
pemeriksaan neurologis
diagnosis strok ditegakkan dengan menggunakan
cranial computed tomography (CT) scan atau
magnetic resonance imaging (MRI) (untuk pasien
dengan keluhan gangguan neural, kehilangan
memori atau gangguan kognitif)
4. mata
funduskopi
5. fbngsi ginjal
pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan adanya
proteinurialmikro-makroalbuminuria serta rasio
albumin kreatinin urin
perkiraan laju filtrasi glomerulus, yang untuk pasien
dalam kodisi stabil dapat diperkirakan dengan
menggunakan modifikasi rumus dari Cockroft-Gault
sesuai dengan anjuran National Kidney
Foundation (NKF) yaitu:
(140

- umur) x Berat Badan

Klirens Kreatinin* =

x 0,85 (untuk perernpuan)


72 x Kreatinin Serum

'Glomerulus Filtration Ratellaju filtrasi glomerulus (GFR) dalam mllmeniff


1 .73m2

JNC 7 menyatakan bahwa tes yang lebih mendalam


untuk mencari penyebab hipertensi tidak dianjurkan kecuali
jika dengan terapi memadai tekanan darah tidak tercapai.

PENGOBATAN
Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah:
target tekanan darah <I40190 mmHg, untuk individu
berisiko tinggi (diabetes, gaga1ginjal proteinuria) 4 3 0 1
80 mmHg
penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular
menghambat laju penyakit ginjal proteinuria
Selain pengobatan hipertensi, pengobatan terhadap
faktor risiko atau kondisi penyerta lainnya seperti diabetes
melitus atau dislipidemia juga hams dilaksanakan hingga
mencapai target terapi masing-masing kondisi.
Pengobatan hipertensi terdiri dari terapi
nonfarmakologisdan farmakologis.Terapi nonfarrnakologis
hams dilaksanakan oleh semua pasien hipertensi dengan
tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan
faktor-faktor risiko serta penyakit penyerta lainnya.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HIPE~TENSIESENSIAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Terapi nonfarmakologis terdiri dari :
menghentikan merokok
menurunkan berat badan berlebih
menurunkan konsumsi alkohol berlebih
latihan fisik
menurunkan asupan garam
meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta
menurunkan asupan Iemak
Jenis-jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis
hipertensi yang dianjurkan oleh JNC 7:
diuretika, terutama jenis Thiazide (Thiaz) atau Aldosterone Antagonist (Aldo Ant)
Beta Blocker (BB)
Calcium Channel Blocker atau Calcium antagonist
(CCB)
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)
Angiotensin 11Receptor Blocker atau AT, receptor
antagonist/blocker (ARB)
Masing-masing obat antihipertensimemiliki efektivitas dan
keamanan dalam pengobatan hipertensi, tetapi pemilihan
obat antihipertensijuga dipengaruhi beberapa faktor, yaitu:
faktor sosio ekonomi
profil faktor risiko kardiovaskular
ada tidaknya kerusakan organ target
ada tidaknya penyakit penyerta
variasi individu dari respon pasien terhadap obat
antihipertensi
kemungkinan adanya interaksi dengan obat yang
gunakan pasien untuk penyakit lain
bukti ilmiah kemarnpuan obat antihipertensiyang akan
digunakan dalam menurunkan risiko kardiovaskular
Berdasarkan uji klinis, hampir seluruh pedoman
penanganan hipertensi menyatakan bahwa keuntungan
pengobatan antihipertensi adalah penurunan tekanan darah
itu sendiri, terlepas dari jenis atau kelas obat antihipertensi
yang digunakan. Tetapi terdapat pula bukti-bukti yang
menyatakan bahwa kelas obat antihipertensi tertentu
memiliki kelebihan untuk kelompok pasien tertentu.
Untuk keperluan pengobatan, ada pengelompokan
pasien berdasar yang memerlukan pertimbangan khusus
(Special Considerations), yaitu kelompok Indikasi yang
Memaksa (Compelling Indication) dan Keadaan Khusus
lainnya (Special Situations).
Indikasi yang memaksa meliputi:
gaga1 jantung
pasca infark miokardium
risiko penyakit pembuluh darah koroner tinggi
diabetes
penyakit ginjal kronis
pencegahan strok berulang
Keadaan khusus lainnya meliputi:
populasi minoritas
obesitas dan sindrom metabolik

hipertrofi ventrikel kanan


penyakit arteri perifer
hipertensi pada usia lanjut
hipotensi postural
demensia
hipertensi pada perempuan
hipertensi pada anak dan dewasa muda
hipertensi urgensi dan emergensi
Untuk sebagian besar pasien hipertensi, terapi dimulai
secara bertahap, dan target tekanan darah dicapai secara
progresif dalam beberapa minggu. Dianjurkan unntuk
menggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja
panjang atau yang memberikan efikasi 24 jam dengan
pemberian sekali sehari. Pilihan apakah memulai terapi
dengan satu jenis obat antihipertensi atau dengan
kombinasi tergantung pada tekanan darah awal dan ada
tidaknya komplikasi. Jika terapi dimulai dengan satu jenis
obat dan dalam dosis rendah, dan kemudian tekanan darah
belum mencapai target, maka langkah selanjutnya adalah
meningkatkan dosis obat tersebut, atau berpindah ke
antihipertensi lain dengan dosis rendah. Efek samping
umumnya bisa dihindari dengan menggunakan dosis
rendah, baik tunggal maupun kombinasi. Sebagian besar
pasien memerlukan kombinasi obat antihipertensi untuk
mencapai target tekanan darah, tetapi terapi kombinasi dapat
meningkatkan biaya pengobatan dan menurunkan
kepatuhan pasien karena jumlah obat yang hams diminum
bertambah.
Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi
pasien (Gambar 2) adalah:
diuretika dan ACEI atau ARB
CCBdanBB
CCB dan ACEI atau ARB
CCB dan diuretika
AB dan BB
kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat

Gambar 2. Kernungkinan kombinasi obat antihipertensi

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1084

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Kelas Obat

Kontraindikasi

lndikasi
Mutlak

Diuretika (Thiazide)

gagal jantung kongestif, usia lanjut,


isolated systolic hypertension, ras Afrika

gout

kehamilan

Diuretika (Loop)

insufisiensi ginjal, gagal jantung kongestif

Diuretika (anti
aldosteron)

gagal jantung kongestif, pasca infark


miokardium

gagal ginjal, hiperkalemia

Penyekat p

angina pektoris, pasca infark miokardium,


gagal jantung kongestif, kehamilan,
takiaritmia

asma, penyakit paru


obstruktif menahun, AV block (derajat 2 atau
3)

Calcium Antagonist
(dihydropiridine)

usia lanjut, isolated systolic hypertension,


angina pektoris, penyakit pembuluh
darah perifer, aterosklerosis karotis,
kehamilan

Calcium Antagonist
(verapamil, diltiazem)

angina pektoris, aterosklerosis karotis,


takikardia supraventrikuler

Penghambat ACE

Angiotensin II receptor
antagonist (AT1blocker)

gagal jantung kongestif, disfungsi


ventrikel kiri, pasca infark miokardium,
nondiabetik nefropati, nefropati DM tipe
1, proteinuria
nefropati DM tipe 2, mikroalbuminuria
diabetik, proteinuria, hipertrofi ventrikel
kiri, batuk karena ACE1

a - Blocker

hiperplasia prostat (BPH), hiperlipidemia

Klasifikasi
Tekanan
Darah

TDS

A-V block (derajat 2 atau


3), gagal jantung
kongestif
kehamilan, hiperkalemia,
stenosis arteri renalis
bilateral
kehamilan, hiperkalemia,
stenosis arteri renalis
bilateral
hipotensi ortostatis

(mmHg)

Perbaikan
Pola Hidup

Normal
Prehipertensi

c 120
120 139

dan < 80
atau
80 - 89

dianjurkan
Ya

Hipertensi
derajat 1

140 159

atau
90 - 99

Hipertensi
derajat 2

> 160
-

atau

PEMANTAUAN
Pasien yang telah mulai mendapat pengobatan harus
datang kembali untuk evaluasi lanjutan dan.pengaturan
dosis obat sampai target tekanan darah tercapai. Setelah

penyakit pembuluh darah perifer,


intoleransi glukosa, atlit atau
pasien yang aktif secara fisik
takiaritmia, gagal jantung
kongestif

TDD
(m?Hg)

> 100
-

Tidak Mutlak

gagal jantung kongestif

Terapi Obat Awal


Dengan
Tanpa lndikasi
lndikasi yang
yang Memaksa
Memaksa
Tidak indikasi
obat

obat-obatan
untuk indikasi
yang memaksa

Ya

diuretika jenis
Thiazide untuk
sebagian besar
kasus, dapat
dipertirnbangka
n ACEI, ARB,
BB, CCB atau
kornbinasi

Ya

kombinasi 2
obat untuk
sebagian besar
kasus
urnurnnya
diuretika jenis
Thiazide dan
ACE1 atau ARB
atau BB atau
CCB)

obat-obatan
untuk indikasi
yang mernaksa
obat
antihipertensi
lain (diuretika,
ACEI, ARB,
BB, CCB)
sesuai
kebutuhan

tekanan darah tercapai dan stabil, kunjungan selanjutnya


dengan interval 3-6 bulan, tetapi frekuensi kunjungan ini
juga ditentukan oleh ada tidaknya komorbiditas seperti
gagal jantung, penyakit yang berhubungan seperti
diabetes, dan kebutuhan akan pemeriksaan laboratorium.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HIPERTENSI ESENSIAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

Strategi untuk meningkatkan kepatuhan pada pengobatan:


empati dokter akan meningkatkan kepercayaan,
motivasidan kepatuhan pasien
dokter harus mempertimbangkan latar belakang
budayaepercayaan pasien serta sikap pasien
terhadappengobatan
pasien diberi tahu hasil pengukuran tekanan darah,
targetyang masih hams dicapai, rencana pengobatan
selanjutnyaserta pentingnya mengikuti rencana
tersebut
Penyebab hipertensi resisten:
1. pengukuran tekanan darah yang tidak benar
2. dosis belum memadai
3. ketidak patuhan pasien dalam penggunaan obat
antihipertensi
4. ketidak patuhan pasien dalam memperbaiki pola hidup
asupan alkohol berlebih
kenaikan berat badan berlebih
5. kelebihan volume cairan tubuh
asupan garam berlebih
terapi diuretika tidak cukup
penurunan fimgsi ginjal berjalan progresif
6. adanya terapi lain
masih menggunakan bahanlobat lain yang
meningkatkan tekanan darah
adanya obat lain yang mempengaruhi atau
berinteraksi dengan kerja obat antihipertensi
7. adanya penyebab hipertensi laidsekunder
Jika dalam 6 bulan target pengobatan (termasuk target
tekanan darah) tidak tercapai, hams dipertimbangkan untuk
melakukan rujukan ke dokter spesialis atau subspesialis.
Bila selain hipertensi ada kondisi lain seperti diabetes
melitus atau penyakit ginjal, baik American diabetes
association (ADA) maupun International society of
nephrology (ISN) dan NKF menganjurkan rujukan kepada
seorang dokter yang ahli jika laju filtrasi glomerulus
mencapai < 60 ml/men/l ,73m2,ataujika ada kesulitan dalam
mengatasi hipertensi atau hiperkalemia, serta rujukan
kepada konsultan nefrologi jika laju filtrasi glomerulus
mencapai < 30 ml/men/1,73m2,atau lebih awal jika pasien
berisiko mengalami penurunan fimgsi ginjal yang cepat
atau diagnosis dan prognosis pasien diragukan.
Pengobatan antihipertensi umumnya untuk selama
hidup. Penghentian pengobatan cepat atau lambat akan
diikuti dengan naiknya tekanan darah sampai seperti
sebelum dimulai pengobatan antihipertensi. Walaupun
demikian, ada kemungkinan untuk menurunkan dosis dan
jumlah obat antihipertensi secara bertahap bagi pasien
yang diagnosis hipertensinya sudah pasti serta tetap patuh
terhadap pengobatan nonfarmakologis. Tindakan ini hams
disertai dengan pengawasan tekanan darah yang ketat.

lndikasi yang Memaksa

Pilihan Terapi Awal

Gagal Jantung

Thiaz, BB, ACEI, ARB, Aldo


Ant

Pasca lnfark Miokard


Risiko Penyakit Pembuluh
Darah Koroner
Diabetes
Penyakit Ginjal Kronis
Pencegahan stroke
berulang

BB, ACEI, Aldo Ant


Thiaz, BB, ACEI, CCB
Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCB
ACEI, ARB
Thiaz, ACE1

REFERENSI
British Hypertenson Society. Guidelines for management of
hypertension: Report of the Fourth Working Party for the
British Hypertension Society. J Hum Hypertension.
2004;18:139-85.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension. 2003;42: 1206-52.
European Society of Hypertension - European Society of
Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of
Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for
the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens.
2003;21:101 1-53.
Evidence - Based Recommendation Task Force of the Canadian
Hypertension Education Program 2004. Canadian
Hypertension Education Program Recommendation. January
2004.
Kaplan NM. Primary hypertension: pathogenesis. Kaplan's clinical
hypertension. 8thedition. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2002. p. 56-135.
National Kidney Foundation. KIDOQI clinical practice guidelines
on hypertension and antuhypertensive agents in chronic
kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43 (suppl 1):SI-S290.
Warnock DG, Textor SC. Core curriculum in nephrology:
hypertension. Am J Kidney Dis. 2004;44:369-75.
Word Health Organization, International Society of Hypertension
Writing Group. 2003 World Health Organization - International Society of Hypertension Statement of Management of
Hypertension. J Hypertens. 2003; 21 :1983-92.
World Health Organization and International Society of
Hypertension Guidelines Subcommittee. 1999 World Health
Organization - International Society of Hypertension
Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens.
1999;17:151-83.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL


Agus Tessy

PENDAHULUAN
Pasien hipertensi banyak ditemukan di masyarakat dan
sekalipun telah diterapi masih banyak yang tekanan
darahnya tidak terkontrol. Hal ini disebabkan karena
kombinasi obat yang tidak sesuai dan banyak obat-obat
yang mempunyai efek samping dan kontraindikasi.
Sehingga diperlukan obat antihipertensi yang dapat
digunakan oleh pasien hipertensi yang dapat di toleransi
dengan baik dan mempunyai efek samping yang minimal
sehingga ketaatari pemakaiannya juga lebih baik.
Renin-Angiotensinogen-Aldosteron-(RAA) sistem
berperan penting dalam niemelihara hemodinamik dan homeostasis kardiovaskular. Sistem RAA dianggap sebagai
suatu homeostatic feed back loop dimana ginjal dapat
mengeluarkan renin sebagai respons terhadap rangsangan
seperti tekanan darah rendah, stres simpatetik,
berkurangnya volutne darah dan bila keadaan-keadaan ini
normal kembali maka RAA sistem tidak teraktivasi.
Penyakit ginjal dapat menyebabkan naiknya tekanan
darah dan sebaliknya hipertensi dalam jangka waktu lama
dapat mengganggu ginjal. Di klinik sukar untuk
membedakan kedua keadaan ini terutama pada penyakit
ginjal menahun. Apakah hipertensi yang menyebabkan
penyakit ginjal menahun ataukah penyakit ginjal yang
menyebabkan naiknya tekanan darah dan untuk
mengetahui kedua keadaan ini diperlukan adanya catatau
medik yang teratur dalam jangka panjang.
Beratnya pengaruh hipertensi pada ginjal tergantung
dari tingginya tekanan darah dan lamanya menderita
hipertensi. Makin tinggi tekanan darah dalam waktu lama
makin berat komplikasi yang dapat ditimbulkan. Hubungan
antara hipertensi dan ginjal telah lama diketahui sejak
Richard Bright pada 1836.
Penelitian-penelitian selama ini membuktikan bahwa
hipertensi merupakan salah satu faktor pemburuk fi~ngsi

gin.jal di samping faktor-faktor lain seperti proteinuria,jenis


penyakit ginjal, hiperglikemia, hiperlipidemia dan beratnya
hngsi ginjal sejak awal. Upaya menuninkan tekanan darah
jelas akan menurunkan faktor risiko kardiovaskular. Pada
studi Cohart mendapatkan bahwa penyebab kematian
akibat hipertensi ialah insufisiensi koroner, CHF, infark
cerebral dan perdarahan, penyakit ginjal menahun dan
ruptur aneurisme.
Variabilitas tekanan darah berperan penting sebagai
penyebab kerusakan target organ. Beberapa komponen
variabilitas tekanan darah yang berperan antara lain:
perubahan tekanan darah siang dan malam, perubahan
tekanan darah setiap hari, kecepatan perubahan tekanan
darah dan perubahan tekanan darah jangka panjang.

Hipertensi pada penyakit ginjal dapat terjadi pada penyakit


ginjal akut maupun penyakit ginjal hronik baik pada
kelainan glomerulus maupun pada kelainan vaskular.
Hipertensi pada penyakit ginjal dapat dikelompokkan dalam:
1. Pada Penyakit Glomerulus Akut: G N Pasca
Streptokokkus, Nefropati, Membranos~
2. Pada Penyakit Vaskular: Vaskulitis, Sklerode~ma
3. Pada penyakit ginjal kronik: CKD Stage 111 - V
4. Penyakit Glomerulus Kronik: Tekanan darah normal
tinggi

Penyakit Glomerulus Akut


Hipertensi terjadi oleh karena adanya retensi natrium yang
menyebabkan hipervolemi. Retensi natriurn terjadi akibat
adanya peningkatan reabsorbsi Na di duktus koligentes.
Peningkatan ini dimungkinkan ole11 karena adanya
resistensi relatif terhadap Hormon Natriuretik Peptida dan

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

peningkatan aktivitas pompa Na-K-ATPase di duktus


koligentes.

Penyakit Vaskular
Pada keadaan ini terjadi iskemi yang kemudian merangsang
sistem renin angiotensin aldosteron.
Penyakit Ginjal Kronik
Hipertensi oleh karena hal-ha1 sebagai berikut 1). Retensi
natrium, 2). Peningkatan sistem RAA akibat iskemi relatif
karena kerusakan regional, 3). Aktivitas saraf simpatis
meningkat akibat kerusakan ginjal, 4). Hiperparatiroid
Sekunder, 5). Pemberian eritropoetin.
Penyakit Glomerulus Kronik
Tekanan darah yang ditemukan biasanya normal tinggi
dibandingkan dengan kontrol normal.
Sejak ditemukan cara penentuan praktis kadar renin
dan angiotensin I1 di dalam plasma maka reninangiotensinogen-aldosterone (RAA) sistem diteliti secara
luas. Renin dihasilkan oleh sel-sel jukstaglomerulus di
ginjal dan akan merubah angiotensinogen menjadi
angiotensin I (AI). Kemudian A1 oleh pengaruh
angiotensin converting enzyme (ACE) yang dihasilkan
oleh paru, hati dan ginjal dirubah menjadi angiotensin I1
(AII) (Gambar 1). Sistem RAA adalah satu sistem
hormonal enzimatik yang bersifat multikompleks dan
berperan dalam ha1 naiknya tekanan darah, pengaturan
keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit.

Sekresi renin oleh ginjal dipengaruhi oleh: 1).


Mekanisme intrarenal: (a) reseptor vaskular, (b) makula
densa; 2). Mekanisme simpatoadrenergik; 3). Mekanisme
humoral.
Selain sistem RAA adajuga sistem Kalikrein-Kinin (KK)
yang juga dapat menyebabkan naiknya tekanan darah
(Gambar 2). Kalikrein akan merubah Bradikininogen
menjadi Bradikinin kemudianACE akanmerubah Bradikinin
menjadi fragmen inaktif yang dapat meningkatkan tekanan
darah (Gambar 3).
Renin mengubah Angiotensinogen menjadi Angiotensin I (AI) kemudian A1 dirubah oleh ACE menjadi
Angiotensin I1 (AII) dan alur ini disebut alur ACE. Selain
alur ACE, A11 juga dapat terbentuk langsung dari
Angiotensinogen atau melalui alur lain dan kedua alur ini
disebut alur non ACE. (Gambar 4)

PENGOBATAN

Berdasarkan patogenesis terjadinya hipertensi pada


penyakit ginjal, maka pengobatan sebaiknya disesuaikan
pada masing masing kelompok.
Pengobatan hipertensi pada kelompok penyakit
glomerulus akut, diberikan diuretik sekaligus mengurangi
edema yang terjadi pada kelompok ini. Pengurangan cairan
dengan dialisis dapat juga menurunkan tekanan darah.
Pemberian ACEI atau Angiotensin Receptor Blocker
(ARB) juga dimungkinkan, stimulasi terhadap sistem
renin angiotensin aldosteron jaringan (tissue-ACE) dapat
terjadi bila ada lesi pada ginjal.
ACEI atau ARB merupakan obat pilihan pengobatan
hipertensi pada kelainan vaskular ginjal oleh karena iskemi
yang terjadi akan merangsang sistem-RAA.
Pada gaga1ginjal kronis, pemberian diuretik atau ACE11
ARB atau Calcium Channel Blocker (CCB) atau Beta
Blocker dimungkinkanuntuk pengobatan hipertensi secara

Bradikininogen

Kalikrein ---------3

Bradikinin

Gambar 1. Sistem renin-angiotensinogen-aldosteron

Gambar 2. Sistem kalikrein kinin

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1088

GINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


BRADYIUNIN SYSTEM

Activated
Factor XI1

Pre-kallikrern 4 Kallikrein

* _ - I

Prostaglandins
Nitric oxide

Angiofensinogen
i
~ hepatic~origin)
(alpha,-globulin,

-Q+

-9-

Endofhelium

ANGlOTENSlN SYSTEM

- , Converting

- - - Renin

Angiotensin I
(decapeptide)

enz me

Inactive
peptide

\4

opie (1999)

VASODILATlrA'
Increased
aldosterone
release

Gambar 3. Peranan ACE pada sistem RAA dan sistem KK

sendiri-sendiri atau kombinasi. Komplikasi terjadinya


hiperkalemi pada pemberian ACEI atau Bet~rBlocker atau
penurunan fungsi ginjal pada pemberian ACEI harus
menjadi perhatian. Bila terjadi hiperkalemi atau penurunan
fungsi ginjal lebih dari 30%, pemberian obat ini harus
dihentikan. Sesuai anjuran dari The Seventh Report of the
Joint National Conzmitee on Prevention. Detection,
Evaluation, and Treatment qf'High Blood Pressure (JNC
7 ) ,tahun 2003, tekanan darah sasaran pada penyakit ginjal
kronik adalah 130180 mmHg untuk menahan progresi
penurunan fungsi ginjal, maka tekanan darah diusahakan
diturunkan untuk mencapai sasaran dengan kombinasi
obat-obat di atas.

-I
-

Angiotensinogen

Renin

Angiotensin I

ACE

A 11 MAT,

All-AT,

Gambar 4. Alur pernbentukan All

Pengobatan hipertensi pada penyakit glomerulus kronik


dapat diperlakukan sebagai pengobatan hipertensi pada
penyakit glomerulus akut. Pada glomerulonefritis kronik
dapat ditemukan adanya hipertrofi ventrikel kiri walaupun
tekanan darah masih dalam rentang 'normal', sehingga
pemberian ACEI atau ARB dapat dipakai.
Renoprotektif
Maksud dari pengobatan hipertensi selain untuk
menurunkan tekanan darah, juga untuk mencegah
terjadinya kerusakan pada organ target. Terbentuknya A11
baik dari alur ACE maupun alur non ACE dapat
menyebabkan glomerulofibrosis karena terjadi infiltrasi
makrofag, naiknya tekanan intraglomeruler dan kenaikan
aldosteron yang semuanya dapat menyebabkan gangguan
pada sel-sel glomerulus. Naiknya tekanan intraglomeruler
akibat terjadi perbedaan tekanan pada vasa afaren dan
vasa eferen. Dalam ha1 renoprotektif ARB lebih unggul
dari ACEI karena selain efek samping yang minim, semua
A11 yang terbentuk baik dari alur ACE maupun alur non
ACE dihambat sedangkan reseptor AT, yang mempunyai
efek menguntungkan justru distimulasi'.
Angiotensin 11 dengan kadar yang rendah dapat
menyebabkan proteinuri. Hal ini disebabkan karena
terjadinya peningkatan tekanan pada kapiler glomerulus,
ukuran pori-pori glomerulus dan terjadi perubahanperubahan pada membrana glomerulus. Proteinuri
merupakan barometer penentuan prognosis pasien
hipertensi dan penyakit ginjal. Semakin banyak proteinuri,
semakin jelek prognosis dan semakin tinggi risiko
kardiovaskular.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

ARB merupakan obat oral aktif dan bekerja spesifik


menghambat ikatan A11 dengan reseptor AT,, sedangkan
ACEI hanya menghambat pembentukan A11 melalui jalur
ACE. Pada data penelitian hewan menunjukkan bahwa
ARE3 lebih sedikit mengurangi GFR bila dibandingkan
dengan ACEI. Jelas bahwa ARE3 dan ACEI sama-sama
mempunyai sifat renoprotektif pada berbagai jenis
gangguan faal ginjal. ARB mempunyai efek natriuretik yang
sama dengan dosis sedang dari tiasid.
Telah diketahui bahwa reseptor AT, antagonis memiliki
potensi untuk mengurangi proteinuri dan menurunkan
tekanan darah tanpa terjadi perubahan-perubahan yang
dapat mengganggu GFR.
Perlu penelitian jangka panjang untuk menentukan
apakah reseptor AT, antagonis dapat bersifat
nefroprotective seperti halnya ACEI. Reseptor AT,
antagonis dapat digunakan pada pasien penyakit ginjal.
Pada beberapa studi berkesimpulan bahwa perlu hati-hati
dalam ha1 penggunaan reseptor AT, antagonis dan ACEI
pada penyakit ginjal akut dan bila dipergunakanmaka perlu
pengamatan yang cermat fungsi ginjal.

endotel seperti pada hipertensi akan mempercepat


remodeling vaskular akibat berkurangnya kombinasi NO
dengan Angiotensin I1 lokal.
Nitric Oxide berperan mengatur sirkulasi darah ginjal
dan dapat meningkatkan retensi natrium sehingga bila
terjadi gangguan sintesis NO berakibat terjadi ketidak
seimbangan antara pengaturan aliran darah ginjal dan
natrium yang berakibat buruk pada hipertensi ya3g peka
garam. Disimpulkan bahwa aktifvtas sintesis NO lebih
berperan pada hipertensi yang peka terhadap garam.
Khususnya pada hipertensi yang peka garam akan lebih
cepat terjadi gangguan pada organ target misalnya ginjal
dan jantung. Dapat disimpulkan bahwa aktivitas sintesis
NO dapat terjadi secara genetik dan gangguan respons
sintesis NO vaskular dapat menyebabkan tingkat
gangguan target organ yang berbeda. Sedangkan pada
orang tua karena berkurangnya aktivitas NO endotel yang
terjadi pada usia lanjut.

lnteraksi Nitric Oxide (NO) dengan Angiotensin II


Angiotensin I1 juga berperan dalam ha1 pengaturan GFR
melalui spasme vasa afaren dan vasa eferen. Pada
penelitian lanjut menemukan bahwa A11 dapat
meningkatkan oksidasi pada otot polos pembuluh darah
dan sel-sel mesangial sehingga sintesis sel yang berlarutlarut dari superoksida anion nitrik oksida dan selanjutnya
dapat menghambat respons sel-sel mesangial yang
berakibat terjadinya hipertrofi dan hiperplasia serta
peningkatan produksi matriks. Karena Angiotensin I1 dan
sintesis NO yang dikeluarkan secara lokal, maka terjadi
interaksi antara keduanya yang akhimya berperan dalam
ha1 fisiologi dan patologi ginjal. Nitric Oxide mengatur
sintesis ACE dan reseptor AT, pada jaringan vaskular.
Bila terjadi penghambatan sintesis NO yang kronis
maka akan menyebabkan gangguan pada glomerulus dan
tubulointerstitialdan terjadi remodeling koroner, LVH d m
hipertensi. Sehingga dapat disimpulkan bahwa
berkurangnya bioaktivitas NO vaskular akibat d i s h g s i

Bataineh A, Raij L. Angiotensin 11, nitric oxide and end-organ


damage in hypertension. Kidney Int. 1998;54:68:S14-S9.
Chung 0 , Unger T. Angiotensin I1 receptor blockade and end-organ
protection. AJH. 1999;12:S 150-S6.
JAMA. 2003;289:19 (Reprinted).
Johannes F.E. Mann: valsartan and the kidney: present and future.
J Cardio Pharmacol. 33:l l:S37-S40.
Kaplan NM, Rose BD. Hypertension in renal disease. Up To Date
CD-ROM version 13.3. 2005.
McInnes GT. Angiotensin I1 antagonism in clinical practice:
experience with valsartan. J Cardiovasc Pharmacol.
1999;33:(Supp. 1).
Oparil S. Newly emerging pharnarcology differences in angiotensin
I1 receptor blockers. AJH. 2000;13: 18s-24s.
Perico N, Spormann D, Peruzzi E, Bodin F, Sioufi A, Bertocchi F.
Efficacy and tolerability of valsartan compared with Lisinopril
in patients with hypertension and renal insufficiency. Clin Drug
Invest. 1997;14:(4).
Tessy A . Renoprotektif of ARB in the management of
hypertension, annual meeting nephrology 2001, Medan
November 1-3, 2001, Tiara Convention Centre.

REFERENSI

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

HIPERTENSI RENOVASKULAR
Syakib Bakri

PENDAHULUAN
Hipertensi renovaskular (HRV) merupakan penyebab
tersering dari hipertensi sekunder. Diagnosis HRV penting
karena kelainan ini potensial untuk disembuhkan dengan
menghilangkan penyebabnya yaitu stenosis arteri renalis.
Stenosis arteri renalis adalah suatu keadaan terdapatnya
lesi obstruktif secara anatomik pada arteri renalis,
sedangkan HRV adalah hipertensi yang terjadi sebagai
akibat fisiologis adanya stenosis arteri renalis. Biasanya
stenosis lebih dari 70% baru memberi konsekuensi
fisiologis tersebut. Penting untuk membedakan kedua
keadaan ini, oleh karena adanya stenosis arteri renalis tidak
selalu menimbulkan hipertensi. Eyler dkk menemukan
bahwa pada subyek normotensi berusia kurang dari 60
tahun, prevalensi stenosis arteri renalis mencapai 45%.
Schwartz & White pada otopsi 154 subyek, menemukan
adanya hubungan yang bermakna antara stenosis arteri
renalis dengan usia tetapi tidak ada korelasi stenosis arteri
renalis dengan tekanan darah diastolik. Demikian juga
adanya stenosis arteri renalis dan hipertensi secara
bersama-sama tidaklah selalu mempunyai hubungan
sebab-akibat. Holley dkk menemukan bahwa pada 49%
subyek normotensi dan 77% pasien hipertensi yang
ditelitinya ditemukan stenosis arteri renalis sedang sampai
berat. Smith menemukan bahwa nefrektomi dapat
menghilangkan hipertensi hanya pada 35% kasus yang
terbukti mempunyai stenosis arteri renalis dan hipertensi,
walaupun diketahui bahwa makin lama berlangsungnya
HRV makin rendah kemungkinan revaskularisasi dapat
mengontrol tekanan darah oleh karena kemungkinan sudah
terjadi nefrosklerosis pada ginjal kontralateral.
Istilah nefropati iskemik menggambarkan suatu
keadaan terjadinya penurunan fungsi ginjal akibat adanya
stenosis arteri renalis. Bila sudah terjadi gangguan hngsi
ginjal, kelainan ini akan menetap walaupun tekanan

darahnya dapat dikendalikan dengan pengobatan yang


meliputi medikamentosa antihipertensi, revaskularisasi
dengan tindakan bedah, atau angioplasti.
Prevalensi HRV sangat rendah, kurang dari 1% dari
populasi umum, tetapi dapat mencapai 40-60% pada
populasi hipertensi refrakter dengan pengobatan lebih dari
3 macam anti-hipertensi dan pada populasi di atas 70
tahun.

Lesi Aterosklerotik Arteri Renalis


Merupakan penyebab paling sering dari HRV, mencapai
90% kasus. Biasanya ditemukan pada usia lanjut, sering
dengan riwayat keluarga hipertensi. Lesi umumnya terjadi
bilateral dan biasanya pada daerah ostium, baik fokal atau
merupakan lanjutan dari plak aorta serta pada
113 bagian proksimal arteri renalis. Biasanya berhubungan
dengan adanya aterosklerosis secara umum dan sering
ditemukan pada pasien dengan riwayat infark miokard,
strok dan klaudikasi intermiten.
Displasia Fibromuskular
Merupakan penyebab terbanyak kedua, lebih sering
ditemukan pada perempuan muda pada umur dekade ketiga
dan keempat. Biasanya tidak mempunyai riwayat
hipertensi dalarn keluarga dan umumnya belum mempunyai
kelainan organ target. Terjadinya bilateral pada 213 kasus,
dan biasanya terjadi pada 213 bagian distal arteri renalis
atau cabang intrarenal. Fibromuskular displasia terdiri dari
lima tipe histologi yaitu: fibroplasia medial (65-75%),
fibroplasiaperimedial(10-25%),fibroplasia intirnal (10-25%),
hiperplasia medial (5-10%) serta fibroplasia periarterial
(sangat jarang).

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HIPERTENSI RENOVASKULAR

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Penyebab-penyebab Lain
Arteritis Takayasu, neurofibromatosis, aneurisma aorta
disekans, fistula arteri-vena renalis, arteritis radiasi,
posttransplant stenosis, dan emboli.

Model percobaan HRV pertama kali dilakukan oleh


Goldblatt tahun 1934 yang menunjukkan bahwa terjadi
hipertensi persisten bila dilakukan konstriksi kedua arteri
renalis anjing percobaan atau pada satu arteri renalis di
mana ginjal satunya telah dikeluarkan. Walaupun pada
awalnya diyakini bahwa hipersekresi renin dari ginjal yang
iskemik yang berperan pada terjadinya hipertensi,
penelitian-penelitian selanjutnyamengindikasikan adanya
faktor lain yang berperan padapersistensinya peningkatan
tekanan darah oleh karena hiperreninemia tidak selalu
ditemukan pada fase lanjut HRV. Juga dibuktikan bahwa
mekanisme terjadinya hipertensi pada hewan percobaan,
berbeda, tergantung apakah ginjal kontralateral masih intak
(one clip, ttvo kidney Goldblatt hypertension, sama
dengan stenosis arteri renalis unilateral pada manusia) atau
ginjal kontralateral telah diangkat (one clip, one kidney
Goldblatt hypertension, sama dengan stenosis arteri
renalis bilateral atau stenosis unilateral dengan ginjal
tunggal pada manusia).
Fase Akut. Konstriksi arteri renalis segera akan
menyebabkan peningkatan tekanan darah dan juga renin
serta aldosteron. Pemberian angiotensin converting
enzyme inhibitors (ACEI) atau saralasin (suatu angiotensin
receptor blockers = ARB) dapat mencegah peningkatan
tekanan darah ini, mengindikasikan bahwa peningkatan
tekanan darah ini merupakan akibat dari hiperreninemia.
Fase Kronik. Setelah beberapa hari, tekanan darah tetap
meningkat tetapi renin dan aldosteron mulai menurun ke
nilai normal. Pada fase ini perlangsungan dari hipertensi
berbeda tergantung dari apakah ginjal kontralateral intak
atau tidak, serta dari spesies yang diteliti. Umumnya
penelitian dilakukan pada tikus.
One clip, one kidney Goldblatt hypertension: Seiring
dengan menurunnya renin, terjadi peningkatan volume
plasma akibat dari retensi natrium. Bila pada fase ini
diberikan ACEI, hanya sedikit terjadi penurunan tekanan
darah. Bila hewan percobaan diberikandiet rendah natrium,
peningkatan tekanan darah tetap terjadi, tetapi
mekanismenyaberbeda: renin plasma tetap meningkat tetapi
terjadi peningkatan volume plasma. Jadi hipertensi yang
terjadi apakah renin-dependent atau volume-dependent,
tergantung dari asupan natrium. Efek hipotensi dari ACEI
pada model ini kurang terlihat.
One clip, two kidney Goldblatt hypertension: Pada
model ini retensi natrium minimal dan hipertensi adalah
renin-dependent, di mana pemberian ACEI memberi efek

hipotensi yang jelas. Pada model ini ginjal kontralateral


mampu mengekskresikan natrium walaupun tidak
sepenuhnya normal oleh karena aktivasi sistem reninangiotensin (RA) juga menyebabkan vasokonstriksi pada
ginjal kontralateral.
Pada stenosis arteri renalis, ginjal yang stenotik akan
mengalami atrofi tubular dan fibrosis interstisial akibat
hipoperfusi, sedangkan pada ginjal kontralateral terjadi
hipertensi intraglomerulus akibat transmisi tekanan
sistemik yang meningkat yang akan menyebabkan
proteinuri dan glomerulosklerosis yang pada akhirnya
menyebabkan kerusakan nefron.

DIAGNOSIS
Sukar membedakan hipertensi esensil dengan HRV hanya
dengan pemeriksaan fisis; dibutuhkan pemeriksaanpemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan laboratorium
seperti pemeriksaan aktivitas renin plasma perifer basal
maupun setelah pemberian kaptopril dan pemeriksaan
renin vena renalis, serta pemeriksaan radiologi seperti
renogram dengan atau tanpa pemberian kaptopril,
ultranonografi, magnetic resonance angiography ataupun
arteriografi. Arteriografi dianggap sebagai pemeriksaan
baku emas untuk diagnosis stenosis arteri renalis.
Sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan-pemeriksaan ini
sangat bervariasi.

Tes

Sensitivitas

Spesifitas

Renogram
Renogram kaptoril
Aktivitas renin plasma perifer
Aktivitas renin plasma perifer
sesudah pemberian kaptopril
Ultrasonografi
Lesi apapun
Lesi > 60%
Magnetic resonance angiography

75%
83%
57%
96%

75%
93%
66%
55%

95%
90%
88%-95%

90%
62%
94%

Pemeriksaan-pemeriksaanini memerlukan biaya mahal


dan tidak selalu tersedia. Olehnya, skrining untuk mencari
kemungkinan adanya HRV tidak efektif-biaya untuk
dilakukan pada populasi umum karena prevalensi HRV
yang sangat rendah. Skrining hanya dilakukan pada
kelompok pasien yang mempunyai riwayat dan gambaran
klinik yang mencurigakan kemungkinan suatu HRV yaitu:
Hipertensi yang timbul pada usia kurang dari 30 tahun
atau lebih dari 50 tahun.
Hipertensi akselerasi atau hipertensi maligna.
Hipertensi yang resisten dengan pemberian 3 atau lebih
macam obat antihipertensi.
Hipertensi dengan gangguan hngsi ginjal yang tidak
dapat dijelaskan sebabnya.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

CINJAL HIPERTENSI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Perburukan hngsi ginjal dari pasien hipertensi yang
diobati dengan ACEI atau ARB.
Hipertensi dengan bising pada abdomen
Hipertensi dengan edema paru yang berulang.
Pada tahun 1992, Mann & Pickering membuat suatu
kriteria probabilitas HRV berdasarkan kriteria klinis dengan
tujuan untuk menyeleksi pemeriksaan yang perlu dilakukan
sebagai berikut: 1). Probabilitas rendah: pada pasien
hipertensi ringan-sedang tanpa kelainan organ target. Pada
kelompok ini tidak perlu dilakukan shining HRV, 2).
Probabilitas sedang: pada pasien hipertensi berat (tekanan
diastolik di atas 120 mmHg), hipertensi yang refrakter
dengan pengobatan standar, hipertensi dengan bising pada
abdomen atau pinggang, hipertensi sedang (tekanan
diastolik 105-120 mmHg) yang merokok, pada pasien yang
mempunyai penyakit vaskular oklusif (serebrovaskular,
koroner atau arteri perifer), atau pada pasien dengan
peningkatan kreatinin serum yang tidak bisa dijelaskan
sebabnya. Pada kelompok ini dianjurkanuntuk pemeriksaan
renin plasma setelah stimulasi kaptopril dan renografi isotop,
yang dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan arteriografi
arteri renalis dan pemeriksaan renin vena renalis. 3).
Probabilitas tinggi: pada pasien dengan hipertensi berat
(tekanan diastolik di atas 120mmHg) yang refrakter dengan
pengobatan agresif atau dengan insufisiensi ginjal
progresif, khususnya pada perokok atau yang mempunyai
bukti adanya penyakit arteri oklusif; hipertensi maligna atau
akselerasi; hipertensi dengan peningkatan kreatinin serum
yang diinduksi oleh ACEI dan hipertensi sedang-berat
dengan ukuran ginjal yang asimetris. Pada kelompok ini
dianjurkan untuk langsung melakukan arteriografi arteri
renalis.

PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan HRV adalah mengurangi angka
morbiditas dan mortalitas akibat peningkatan tekanan darah
dan iskemi ginjal, melalui pemberian obat antihipertensi,
revaskularisasi dengan angioplasti atau operasi. Pilihan
pengobatan yang akan diarnbil hams mempertimbangkan
etiologi dari stenosis arteri renalis, dan keadaan umum
pasien.
Pada HRV akibat penyakit renovaskular aterosklerotik,
hipertensi esensial biasanya sudah didiagnosis sebelum
diagnosis HRV dan umumnya pasien sudah mendapat
pengobatan antihipertensi sebelum perburukan dari kontrol
tekanan darahnya atau f h g s i ginjalnya, yang mendugakan
suatu HRV.
Pada penelitian the Dutch Renal Artery Stenosis
Intervention Cooperative study, pengobatan
medikamentosa dengan 3 atau lebih jenis obat
antihipertensi dapat mengontrol tekanan darah pada lebih
dari separuh pasien.

Pada pasien dengan fibromuskular displasia, tindakan


revaskularisasi dapat merupakan pengobatan definitif
dalam menurunkan tekanan darah. Berbeda dengan pasien
HRV akibat displasia fibromuskular, pasien dengan
penyakit renovaskular aterosklerotik biasanya tetap
membutuhkan obat antihipertensi walaupun tindakan
revaskularisasinya berhasil.
Tindakan revaskularisasi biasanya kurang memberikan
hasil yang memuaskan pada pasienHRV yang berusia
lanjut, HRV dengan insufisiensi ginjal lanjut (kreatinin
serum lebih dari 3 mg%), bila penyebabnya penyakit
renovaskular aterosklerotik atau bila ukuran ginjal kurang
dari 9 cm pada pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi.

Pengobatan Medikamentosa
Pengobatan medikamentosa tidak berbeda dengan
hipertensi esensial. Perhatian khusus hams diberikan bila
memberikan ACEI atau ARB. Kedua obat ini merupakan
pilihan pada stenosis unilateral di mana ginjal kontralateral
berfungsi baik; sebaliknya merupakan kontraindikasi pada
stenosis arteri renalis bilateral atau stenosis unilateral pada
pasien dengan hanya satu ginjal (yang stenotik) yang
berfungsi, oleh karena akan rnenyebabkan perburukan
fungsi ginjal, bahkan gaga1 ginjal akut. Umumnya
dibutuhkan kombinasi beberapa macam antihipertensi
untuk mendapatkan kontrol yang optimal pada pasien HRV.
Angioplasti Perkutan
Pada lesi fibromuskular, keberhasilan teknik pengobatan
ini mencapai 85-loo%, di mana 50% pasien dapat
disembuhkansedangkan40% mengalami perbaikan kontrol
tekanan darah. Pada lesi aterosklerotik, keberhasilannya
dalam menormalkan tekanan darah lebih kurang
dibandingkanpada lesi aterosklerosis;walaupun demikian
pada sebagian pasien terjadi perbaikan kontrol tekanan
darah dan fungsi ginjal.
Revaskularisasi dengan Tindakan Bedah
Berbagai teknik operasi revaskularisasi telah
dipergunakan, tergantung letak, luas, dan beratnya lesi
pada arteri renalis. Untuk lesi ostial aterosklerotikdilakukan
tindakan aortorenal endareterectomy dan aortorenal
bypass. Untuk lesi fibromuskular dilakukan graft dari arteri
hipogastrika. Dapat pula dilakukan aortorenal vein
bypass graft pada lesi aterosklerotik dan lesi fibromuskular.
Kontrol tekanan darah lebih banyak didapatkan pada lesi
fibromuskular dari pada lesi aterosklerotik.

REFERENSI
Bhalla A, D'Cmz S, Lehl SS, et al. Renovascular hypertension - its
evaluation and management. JIACM. 2003;4:139-46.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

1093

HIPERTENSI RENOVASKULAR

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Bloch MJ. An evidence-based approach to diagnosing renovascular
hypertension. Curr Cardiol Rep. 2001;3:477-84.
Canzanello VJ. Medical management of renovascular hypertension.
Secondary hypertension: clinical presentation, diagnosis and
treatment. In: Mansoor GA, editor. New Jersey: Humana Press;
2004. p. 91-107.
Eyler WR, Clark MD, Garman JE, et al. Angiography of the renal
areas including a comparative study of renal arterial stenoses in
patients with and without hypertension. Radiology. 1962;78:87992.
Holley KE, Hunt JC, Brown AL, et al. Renal artery stenosis: a
clinical-pathological study in normotensive and hypertensive
patients. Am J Med. 1964;37:14-22.
Mann SJ, Pickering TG. Detection of renovascular hypertension.
Ann Intern Med. 1992;117:845-53.
Muller FB, Sealey JE, Case DB, et al. The captopril test of identifying renovascular disease in hypertensive patients. Am J Med.
1986;80:633-44.
Pickering TG, Laragh JH, Sos TA. Renovascular hypertension.
Diseases of the kidney. 5Lhedition. In: Schrier EW, Gottschalk
CW, editors. London: Little, Brown and Company; 1993. p.
1451-74.

Rankin SC, Saunders AJS, Cook GJR, et al. Renovascular


hypertension. Clin Radio]. 2000;55:1-12.
Rosner MH. Renovascular hypertension: can we identify a
population at high risk? Southern Med J. 2001;94:1058-64.
Salifu MO, Haria DM, Badero 0 , et al. Challenges in the diagnosis
and management of renal artery stenosis. Curr Hypertens Rep.
2005;7:219-27.
Schwartz CJ, White TA. Stenosis of the renal artery: an unselected
necropsy study. Br Med J. 1964;2:1415-21.
Smith HW. Unilateral nephrectomy in hypertensive disease. J Urol.
.
1956;76:685-701.
Thavarajah S, White WB. Diagnostic evaluation for patients with
renovascular hypertension In: Secondary hypertension:
clinical presentation, diagnosis and treatment. In: Mansoor GA,
editor. New Jersey: Humana Press; 2004. p. 63-81.
van Jaarveld BC, Krijnen P, Pieterman H, et al. The effect of
balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal
artery stenosis. N Engl J Med. 2000;342:1007-14.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

HIPERALDOSTERONISME PRIMER
Ginova Nainggolan

PENDAHULUAN
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah yang
melebihi tekanan darah normal seperti apa yang telah
disepakati oleh para ahli yaitu lebih dari atau sama dengan
140190 mmHg (JNC-7). Hipertensi dapat diklasifikasikan
sebagai hipertensi primer atau hipertensi esensial, yang
merupakan 95% dari seluruh pasien hipertensi, dan
hipertensi sekunder. Hipertensi sekunder antara lain adalah
penyakit renovaskular, penyakit ginjal kronik,
feokromositoma, hiperaldosteronisme primer, hipertensi
monogenik atau penyebab lain yang diketahui.
Hiperaldosteronisme primer adalah sindrom yang
disebabkan oleh hipersekresi aldosteron yang tak
terkendali umumnya berasal dari kelenjar korteks adrenal.
Hiperladosteronisem primer secara klinis dikenal dengan
triad terdiri dari hipertensi, hipokalemi dan alkalosis
metabolik. Sindrom ini dilaporkan pertama kali tahun 1955
oleh Conn. Sindrom ini disebabkan oleh hiperplasi kelenjar
kortek adrenal, adenoma unilateral atau karsinoma
adrenal.

Semakin banyak laporan yang menunjukkan adanya


peningkatan insidens hiperladosteronisme primer di
masyarakat. Pada awalnya hiperaldosteronisrne dicurigai
bila didapatkan hipertensi dengan hipokalemia dan dengan
kriteria ini insidensss hiperaldosteronisrne dilaporkan
berkisar 1-2 % dari populasi hipertensi. Dahulu kecurigaan
terdapat hiperaldosteronisrne bila didapatkan hipokalemia
pada pasien hipertensi dan untuk tindakan diagnostik perlu
penghentian terapi antihipertensi selama 2 minggu, ha1
yang sulit dilakukan bila tekanan darah pasien sukar
dikendalikan. Hal ini menyebabkan tindakan diagnostik

jarang dilakukan dan selanjutnya laporan kejadian


hiperaldosteronisme menjadi sedikit. Saat ini tindakan
diagnostik untuk deteksi adanya hiperladosteronisme
dipermudah dengan memeriksa rasio aldosteron
renin (Aldosteron-renin ratio=ARR) dan pemeriksaan ini
tidak memerlukan penghentian obat antihipertensi. Saat
ini banyak laporan yang menunjukkan kejadian
hiperaldosteronisme primer berkisar antara 5- 10%.
Hasil ini didapatkan dengan memeriksa semua pasien
hipertensi terhadap kemungkinan hiperaldosteronisrne
primer. Pada pasien ini tidak didapatkan hipokalemia. Tetapi
peningkatan insidens hiperaldosteronisrne primer yang
dilaporkan sebagian besar disebabkan peningkatan
insidens kejadian hiperplasi adrenal dimana terapi yang
dibutuhkan cukup dengan obat antagonis aldosteron.

GEJALA DAN TANDA


Hipokalemia membuat pasien mengeluh adanya rasa lemas
dan tekanan darah biasanya tinggi dan sukar dikendalikan.
Pada pasien tanpa hipokalemia tidak terdapat gejala lemas.

Sel kelenjar adrenal yang mengalami hiperplasia atau


adenoma menghasilkan hormon aldosteron secara
berlebihan. Peningkatan kadar serum aldosteron akan
merangsang penambahan jumlah saluran natrium yang
terbuka pada sel prinsipal membran luminal dari duktus
kolektikus bagian kortek ginjal. Akibat penambahanjumlah
ini, reabsorbsi natrium mengalami peningkatan. Absorbsi
natrium juga membawa air sehingga tubuh menjadi
cenderung hipervolemia.
Sejalan dengan ini, lumen duktus kolektikus ini berubah

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HIPERALDOSTERONISME PRIMER

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


menjadi bermuatan lebih negatif yang mengakibatkan
keluarnya ion kalium dari sel duktus kolektikus masuk ke
dalam lumen tubuli melalui saluran kalium. Akibat
peningkatan ekskresi kalium di urin, terjadi kadar kalium
darah berkurang. Peningkatan ekskresi kalium juga dipicu
oleh peningkatan aliran cairan menuju tubulus distal. Hal
ini mengakibatkan tubuh kekurangan kalium dan timbul
gejala seperti lemas.
Hipokalemi yang terjadi akan merangsang peningkatan
ekskresi ion-H di tubulus proksimal melalui pompa NH,',
sehingga reabsorbsi bikarbonat meningkat di tubulus
proksimal dan kemudian terjadi alkalosis metabolik.
Hipokalemi bersama dengan hiperaldosteron juga akan
merangsang pompa H-K-ATPase di tubulus distal yang
mengakibatkan peningkatan ekskresi ion-H, selanjutnya
akan memelihara keadaan alkalosis metabolik pada pasien
ini.
Kadar renin plasma pada pasien ini sangat rendah.
Hipervolemia yang terjadi akibat reabsorbsi natrium dan
air yang meningkat akan menekan produksi renin sehingga
kadar renin plasma tertekan. Hal ini berbeda dengan
hiperaldosteronisrne sekunder dimana terjadi peningkatan
kadar renin maupun aldosterondarah. Hiperaldosteronisme
sekunder didapatkan pada hipertensi renovaskular atau
pemberian diuretik pada pasien hipertensi.
Hipertensi yang terjadi pada pasien ini sebagian besar
disebabkan oleh hipervolemia yang menetap.

DIAGNOSIS

Tindakan diagnosis pada hiperladosteronisrne primer


terdiri dari tahap menentukan adanya hiperaldosteronisrne
primer dan mengetahui kausanya. Bila dicurigai terdapat
hiperaldosteronisme primer maka dilakukan pemeriksaan
serum aldosteron dan Plasma Renin Activity (PRA) secara
bersamaan. Pemeriksaan ini dilakukan pagi hari dan tidak
perlu pasien hams berbaring. Sebelum tes dilakukan perlu
diketahui apakah pasien sedang mengkonsumsi obat yang
dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan seperti antagonis
aldosteron, yang harus dihentikan 6 minggu sebelum
dilakukan pemeriksaan. Penggunaan antihipertensi
dilaporkan tidak mempengaruhi hasil pemeriksaan kecuali
ACE Inhibitor atau Angiotensin Receptor Blocker perlu
dicatat. Pada pasien yang menggunakan ACE Inhibitor
atau ARB, hasil PRA yang tidak terdeteksi menunjukkan
terdapat hiperladosteronisrne.
Rasio antara kadar aldosteron dalam plasma (ngldl)
dengan kadar renin dalam plasma (ng/ml per jam) yang
disebut sebagai rasio aldoteron renin (Aldosteron Renin
Ratio=ARR) memiliki nilai diagnostik yang bermakna. Nilai
ARR> 100 dianggap sebagai nilai diagnostik yang sangat
bermakna untuk terdapatnya hiperladosteronisrne. Perlu
diperhatikan pada penghitungan ARR sangat tergantung

pada nilai PRA. Bila menggunakan reagen yang dapat


mengukur kadar PRA konsentrasi rendah maka rasio
aldosteron1PRAakan semakin besar. Karena itu disarankan
menggunakan reagen yang dapat mengukur kadar PRA
yang rendah.
Kombinasi aldosteron plasma 20 ngldl (555 pmolL)
dan ARR > 30 memiliki spesifisitas dan sensitifitas 90%
untuk mendeteksi hiperaldosteronisrne.
Peningkatan serum aldosteron dan ARR saja tidak
berarti didapatkan hiperladosteronisrne primer. Perlu
dilakukan pemeriksaan untuk menunjukkan adanya sekresi
kelenjar adrenal yang berlebihan. Untuk itu dilakukan tes
supresi kelenjar aldosteron dengan memberikan garam
NaCl. Terdapat dua cara melakukan tes supresi yaitu secara
oral dan pemberian NaCl isotonis. Pada tes supresi oral
diberikan diet 5 g/NaCl per oral dengan pemberian selama
tiga hari. Setelah hari ketiga dilakukan pengumpulan urin
selama 24 jam untuk mengukur kadar natrium, kalium dan
aldosteron dalarn urin. Kadar natrium dalam urin harus lebih
dari 200 meq yang menandakan diet tinggi natrium yang
diberikan telah cukup adekuat. Kadar aldosteron urin lebih
dari 14 pgrl24 jam atau 39 nmo1124 jam sesuai dengan
hiperaldosteronisrne primer. Tes supresi kedua yaitu
dengan pemberian 2 liter NaCl isotonis dalam waktu 4 jam
dengan posisi pasien tidur terlentang. Bila kadar
aldosteron plasma lebih dari 10 ngldl atau lebih dari 277
pmol/L, sesuai dengan adanya hiperaldosteronisrne primer.
Diagnostik lain adalah dengan terdapatnya
peningkatan ekskresi kalium dalam urin 24 jam (> 30 meql
L). Syaratpemeriksaan ini adalahpasien tidak boleh dalam
keadaan hipovolemia atau dalam keadaan diet rendah
natrium (kadar Natriurn urin h a n g dari 50 meq per 24 jam).
Pemeriksaan lain pada hiperladosteronisrne primer
adalah pemeriksaan analisis gas darah yang menunjukkan
gambaran alkalosis metabolik yang disebabkan
peningkatan reabsorbsi bikarbonat di tubulus proksimal
karena peningkatan kadar aldosteron.
Dahulu kecurigaan hiperaldosteronisrne primer bila
didapatkan pasien hipertensi dengan hipokalemia atau
adanya gejala lemas. Saat ini dengan semakin banyaknya
laporan peningkatan kejadian hiperaldosteronisrne maka
kriteria pasien yang perlu dilakukan skrining diperluas.
Pasien yang perlu dilakukan penyapihan untuk mengetahui
adanya hiperaldosteronisme primer adalah pasien hipertensi
derajat 1 dengan kriteria usia < 30 tahun, tidak terdapat
riwayat hipertensi dalam keluarga dan tidak obes. Dilain
pihak tes penyapihan pada semua pasien hipertensi tidak
dianjurkan. Walaupun saat ini dilaporkan adanya
peningkatan kejadian hiperaldosteronisme primer di
masyarakat tetapi hasil skrining tersebut menunjukkan
peningkatan populasi hiperplasia adrenal yang cukup
diterapi dengan pemberian antagonis aldosteron. Dengan
melakukan skrining hiperladosteronisme pada semua
pasien hipertensi proporsi adenoma lebih sedikit (dari 60-

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

70% menjadi 25%) dibandingkan bila dilakukan skrining


pada pasien dengan hipokalemia atau hipertensi resisten.
Pasien yang juga memerlukan tes penyapihan adalah
hipertensi dengan hipokalemia, pasien hipertensi berat dan
adrenal insidensstaloma.Adrenal insidensstaloma adalah
ditemukannya pembesaran kelenjar adrenal secara tidak
sengaja pada pemeriksaan CT ScanIMRI abdomen.
Pemeriksaan berikutnya adalah untuk menentukan
subtipe hiperaldosteronisme primer. Terdapat tiga subtipe
yaitu adenoma (APA= Aldosteron producing adenoma),
hiperplasi adrenal dan karsinoma adrenal. Pemeriksaan
pencitraan berupa CT-Scan atau MRZ dapat membedakan
ketiganya. Bila didapatkan ukuran kelenjar > 4 cm maka
kecurigaan adanya karsinoma adrenal perlu dipikirkan.Bila
didapatkan kelenjar adrenal membesar satu sisi maka
diagnostik terdapat APA. Bila didapatkan kedua kelenjar
membesar maka penyebab hiperaldosteronisme primer
adalah hiperplasia adrenal. Pada keadaan sulit untuk
rnenentukan apakah terdapat hiperplasia atau adenolna
maka dilakukan pengukuran kadar aldosteron di vena
adrenal. Pemeriksaan ini dilaporkan sulit dilakukan karena
itu harus dilakukan oleh ahli yang berpengalaman untuk
pemeriksaan ini. Pasien dalam pemberian infus kontinu
ACTH 50 mcg perjam ketika dilakukan pengambilan sample
darah vena. Juga diperiksa kadar kortisol untuk memastikan
darah berasal dari vena adrenal. Bila didapatkan kadar
aldosteron berbeda >4 kali maka di sisi tersebut terdapat
adenoma, sedangkan pada hiperplasia kelenjar adrenal
kadar aldosteron pada dua sisi hampir sama.

Bila pasien tidak toleran dengan spironolakton, dapat


diberikan amiloride hingga dosis 15 mg dua kali sehari.
Amiloride hanya dipakai untuk menormalkan kadar kalium
dan tidak dapat menurunkan tekanan darah oleh karena
itu perlu ditambahkan obat antihipertensi lain. Perlu
diperhatikan bahwa pada terapi ini kadar aldosteron dalam
darah tetapi tinggi dan dalam jangka panjang
dikhawatirkan ha1 ini dapat menimbulkan gangguan pada
jantung .

ADENOMA PRODUCING ALDOSTERON


Pengobatan yang terbaik pada adenoma adrenal
(pembesaran unilateral) adalah dengan melakukan
adrenalektomi secara bedah konvensional atau
pengangkatan dengan teknik laparoskopi. Adrenalektomi
pada adenoma adrenal akan menorrnalkan kadar aldosteron
plasma serta menormalkan tekanan darah tanpa
membutuhkan spironolakton, suplementasi kalium atau
obat antihipertensi yang lain. Tetapi pada 40-60% pasien
didapatkan tekanan darah tetap tinggi pasca operasi. Pada
kelompok dengan penggunaan obat antihipertensikurang
dari 2 dan tidak adanya riwayat hipertensi dalam keluarga
dilaporkan tekanan darah akan terkendali setelah operasi
adrenalektomi. Sedangkan pada karsinoma kelenjar
adrenal dilakukan adrenalektomi.

REFERENSI
PENGOBATAN
Tujuan terapi adalah menormalkan tekanan darah, serum
kalium dan kadar serum aldosteron. Pada hiperplasi kelenjar
aldosteron ha1 ini dicapai dengm dengan pemberian obat
antagonis aldosteron. Pemberian spironolakton 12,525 mg
biasanya sudah cukup efektif mengendalikan tekanan
darah dan menormalkan kadar kalium plasma. Sayangnya
obat spironolakton yang diberikan dalam jangka panjang
mempunyai efek samping seperti irnpotensi, ginekomastia,
gangguan haid dan gangguan traktus gastrointestinal
sehingga pemberian jangka panjang spironolakton
mempunyai banyak kendala. Saat ini ada obat baru
eplerenon dengan dosis 2 kali 25 mg perhari dengan efek
samping yang lebih ringan daripada spironolakton
sehingga dapat diberikan dalarn jangka panjang, walaupun
harganya relatif mahal. Selain terapi farmakologi perlu
dikurangi asupan garam dalam makanan, berolahraga
secara teratur, menormalkan berat badan dan menghindari
konsumsi alkohol

Chobanion AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the
joint natiqnal committee on prevention, detection, evaluation
and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA.
2003;289:2560-72,
Ganguly A. Primary aldosteronism. New Englj.Med. 1998;339:182834.
Kaplon NM. Primary aldosteronism. In: Kaplan NM, editor. Kaplan's
clinical hypertension, 8th edition. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2002. p. 455-79.
Mulatero P, Stowasser M, Keh-Chuan Loh, Fardella CE, Gordon Ra,
Mosso L, Gomez-Sanchez CE, Veglio F, Young WF Jr. Increased
diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinot
Metab. 2004;&9:1045-50,
Plouin P, Amar L, Chatellier G : Trends in the prevalence of primary
aldosteronism, aldosterone-producing adenomas and surgically
correctable aldosterone-dependent hypertension. NDT.
2004;19:774-7.
Sawka AM, Young WM, Thompson GB, Grant CS, Farley DR,
Leibson C, van Heerden JA. Primary aldosteronism: factors
associated with normalization of blood pressure after surgery.
Ann Intern Med, 2001;135:258-61.
Young WF, Primary aldosteronism, Management issue. NY Acad
Sciences 2002. Ann NY Acad Sci. 2002;979:61-76.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

FEOKROMOSITOMA
Imam Effendi

PENDAHULUAN
Angka kejadian hipertensi karena kelainan endokrin tidak
diketahui dengan pasti. Pada masa lalu bentuk hipertensi
karena endokrin kurang dari 1%. Kecilnya angka kejadian
ini karena under diagnosis, kurangnya pengertian dan
terbatasnya serta sulitnya tes diagnostik. Penyebab
hipertensi endokrin antara lain korteks adrenal, kelainan
hipofisis, medulla adrenal, tiroid, tumor renin dan lain
sebagainya. Sering sekali hipertensi endokrin tidak
terdiagnosis karena tidak jelasnya tanda dan gejala serta
pada laboratorium rutin tidak ditemukan kelainan. Namun
demikian sering pula ditemui tanda atau gejala spesifik
dan perlu ketelitian anamnesis, pemeriksaan fisis dan
laboratorium untuk mendiagnosis hipertensi sekunder.
Diagnosis yang tepat dan cepat pada hipertensi
endokrin sering ada kesempatan untuk sembuh, dan
terhindar dari malapetaka selanjutnya. Feokromositoma
adalah salah satu hipertensi endokrin yang patut dicurigai
bila ada riwayat dalam keluarga. Selain itu ada tanda-tanda
5H mencurigai feokromositoma yaitu : hipertensi, headachelsakit kepala, hipermetabolisme, hiperhidrosis,
hiperglikemia.
Feokromositoma mempunyai arti warna coklat dan
sebagian besar tumor tumbuh di dalam kelenjar adrenal,
hanya 10% di luar kelenjar adrenal (paraganglioma).
Umumnya ia bersifat jinak dan hanya 10% metastasis ke
tulang, paru, hati dan kelenjar getah bening. Tumor dapat
mensekresi bermacam-macam hormon, terutama
norefinefrin, efinefrin dan dopamin, dengan pola-pola
tertentu yang berbeda pada tiap-tiap pasien. Beberapa
paragangliomajuga dapat memproduksi efinefiin. Produksi
dopamin yang banyak sering menandakan keganasan atau
tumor yang besar. Angka kejadian feokromositoma di USA
sangat bervariasi antara 0,05-0,1% dan sering pasien
meninggal tanpa diduga karena feokromositoma, jadi

mungkin angka kejadian feokromositoma lebih tinggi.


Feokromositoma dapat sporadis atau familial, bisa
unisentris atau unilateral. Tipe familial sering multisentris
dan bilateral. Feokromositoma sering bilateral atau bagian
dari neoplasma endokrin multipel.
Feokromositoma adrenal dikenal the rule of ten percent:
: 10%
Bilateral
Ekstra adrenal : 10%
Familial
: 10%
: 10%
Pediatri

GAMBARAN KLlNlS
Manifestasi klinis berhubungan dengan overproduksi
katekolamin seperti sakit kepala, berkeringat, berdebardebar, dan dikenal sebagai triad. Kadang-kadang
hipertensi dan diabetes, dengan atau tanpa gejala menjadi
manifestasi awal, atau dapatjuga teraba masa tumor diperut
atau pembesaran paraganglioma di leher, telinga, dada atau
paru tumor metastasis. Hipertensi yang terjadi dapat labil
(66%) atau menetap (33%), sehingga sering salah
diagnosis sebagai hipertensi primer. Suatu keadaan yang
luar biasa dapat terjadi di mana terjadi hipertensi berat
dengan atau tanpa gaga1jantung, dan penampilan macammacam sebagai tanda peninggian katekolamin. Hal ini dapat
terjadi pada saat trauma, persalinan, atau perdarahan ke
dalam tumor. Sebaliknya feokromositoma dengan
gabungan penyakit von Lindau, bisa tanpa ada gejala,
tekanan darah normal dan tes laboratoriurn katekolamin
dalam batas normal. Sebagai ringkasan beberapa tanda
klinis untuk mencurigai adanya feokrornositoma:
1. Hipertensi menetap atau yang paroksismal disertai sakit
kepala, berdebar, dan berkeringat
2. Hipertensi dan riwayat feokromositoma dalam keluarga
3. Hipertensi yang refrakter terdapat obat terutama disertai

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


4.
5.
6.
7.
8.

9.

berat badan menurun


Sinus takikardia
Hipertensi ortostatik
Aritimia rekuren
Tipe MEN 2 atau MEN 3
Krisis hipertensi yang terjadi selama pembedahaan
anestesi
Mempunyai respons kepada Pblocker

Ada beberapa kondisi terkait dengan feokromositoma:


1. Neurofibromatosis
2. Skelerosis fibrosis
3. Sindrom Sturge-weber
4. Penyakit von Hippel-Lindau
5. MEN, tipe 2:
Feokromositoma
Paratiroid adenoma
Karsinoma tiroid medulla
6. MEN, tipe 3 :
Feokromositoma
Karsinoma medulla tiroid
Neuroma mukosa
Ganglioma abdominalis
Habitus marfanoid
Gejala lain da; kelebihan katekolamin dapat berupa
pucat, hipotensi ortostatik ,pandangan kabur, edema papil
mata, berat badan tmm, poliuri, polidepsi, peningktan LED,
hiperglikemia, gangguan psikiatri, kardiomiopati dilatasi,
eritropoesis, karena kurang spesifiknya tanda dan gejala
serta hasil laboratorium yang sulit, sehingga

feokromositoma sering diternukan secara kebetulan secara


CT scan ataupun MRI.
Feokromositoma jarang sebagai penyebab hipertensi,
tapi ia potensial fatal duringpregnancy, angka kematian
untuk ibu 17% dan janin 26%. Penyebab kematian ibu
adalah: edema paru, perdarahan otak, kolap
kardiovaskular. Terapi dengan a dan penyekat P akan.
mengurangi angka kematian ibu walaupun angka kematian
janin tetap tinggi. Perempuan dengan gejala hipertensi
paroksimal, palpitasi, diaforesis, sakit kepala perlu
dievaluasi lebih lanjut dengan mengukur eksresi
katekolamin urin. Bila ekskresi meningkat, CT Scan dan
MRI perlu dilakukan untuk melokasi tumor. Ada beberapa
yang menyarankan operasi pada trimester I dan 11, atau
sebagian diobati dulu, dan operasi dilakukan setelah
persalinan.
DIAGNOSIS
Berdasarkan keluhan dan gejala klinis dan membutuhkan
konfirmasi laboratorium dengan mengukur katekolamin
darah atau urin atau hasil metabolitnya. Laboratorium
yang khas adalah peningkatan kadar katekolamin 5- 10
kali normal. Bila kadar katekolamin tidak terlalu tinggi,
belum tentu bukan feokromositoma. Perlu dilakukan tes
klonidin dimana akan terjadi penekanan kadar norefenefrin
(menjadi normal). Untuk familial feokromositoma skrining
tes perlu dilakukan dengan pengukuran kadar
normetanefrin dan metanifrin plasma.

cari sebab lain

Gambar 1. Alur diagnosis feokromositorna

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI


Selain tes supresi klonidin, ada tes provokasi lain yaitu
tes regitin (fentolamin), dan tes stimulasi glukagon. Tes
regitin berdasarkan atas dugaan kelebihan katekolamin,
sebaliknya tes glukagon mempunyai dasar stimulasi
glukagon, tetapi dapat meningkatkan risiko krisis
hipertensi, sehingga kedua tes ini kurang populer.
Bila ditemukan kadar laboratorium yang positif perlu
dicari lokasi dengan melakukan pemeriksaan CT-Scan dari
kelainan adrenal. Bila CT-Scan normal perlu dilakukan
pemeriksaan lain yaitu:
Sampel dari vena besar yang selektif
Metaiodobenzyl guanidine scaning (MIBG)
Scan indium-labeled octreotide
Mengukur kadar metanefrin bebas dalam darah dan
dibandingkan sample vena cava
Scan tomografi emisi positron
Pada gagal ginjal, katekolamin darah dapat meningkat
2-3 kali sehingga mengganggu interpretasi. Harus diingat
bahwa kadar katekolamin yang meningkat dapat false
negatifkarena stres, atau karena pengaruh obat: amifetamin,
anti depresan, etanol, L-Dopa, withdraw1 clonidin.
Sebaliknya kadar katekolamin dapat normal pada urin 24
jam pada paroksimal hipertensi bila saat normotensi.

Bila tumor sudah ditegakan dan dilokalisasi, pasien


disiapkan untuk operasi. Persiapan sebelum operasi perlu
dilakukan mengontrol tekanan darah, memakai a dan P
blocker. Operasi dapat dilakukan secara konvensial
ataupun laparaskopi. Pasca operasi dapat terjadi hipotensi
dan hipoglikemia. Umumnya terjadi penurunan tensi pasca
operasi, namun pada beberapa kasus tensi tetap tinggi
sehingga perlu obat anti hipertensi. Follow-up harus
dilakukan sepanjang hidup karena tumor sisa sering

Klinis :
Hipertensi
paroksimal
Sakit kepala
Berdebar-bedar
Keringat
Obesites trunkel
Kulit tipis
Otot lemah

Laboratorium :
Plasma atau urin
metanefrin

Aldosteron
primer

Hipertensi
Lemah

Kanker
adrenokortison

Virilisasi I
Feminisasi

Darah : hipokalemia
Aldosteron
Renin
Plasma
Dehidroefiandrosteron
Testoteron
Estrogen

Feokromositoma

Sindrom
Cushing

Plasma kortisol jam 8


pagi setelah 1
minggu
Deksametason waktu
tidur

menimbulkan gejala klinis. Untuk jenis yang malignan,


perlu reseksi yang agresif. Gejala perlu dikontrol dengan
a dan /3 -blocker dan radiasi dilakukan untuk metastase
ke tulang. Kemoterapi dengan siklosfosfamid, vinkristin
dan dakarlazin perlu dipertimbangkan bila pembedahan
tidak bisa dilakukan. Operasi tumor adalah pilihan terapi
dan tingkat kesembuhan mencapai 90%.

PROGNOSIS
5 tahun cukup baik (> 95%) untuk non-feokromositoma
malignan, sedangkan yang feokromositoma malignan
< 50%.
Rekuren setelah operasi kurang dari 10% pada nonfeokromositoma malignan.
Setelah operasi 75% pasien dapat bebas dari obat
antihipertensi, sisanya 25% hanya membutuhkan
minimal anti hipertensi.

REFERENSI
Bravo EL. Pheochromocytoma: new concepts and future trends.
Kidney lnl. 199;40:544.
Dixit A. Pheochromocytoma. Nephrology secret. In: Hanley Belfus,
editor. 1999. p. 1978.
Dluhy RG. Pheochromocytoma-death of an axiom. N Engl J Med.
2002; 346:1486.
Ganguly A, Grim CE, Weinberger MH, Henry DP. Rapid cyclic
fluctations of blood pressure associated with an adrenal
pheochromocytoma. Hypertension. 1984;6:28 1.
Gifford RW Jr. Management of hypertensive crises. JAMA.
1991;266:829.
Lenders JW, Pacak K, Walther MM, et al. Biochemical diagnosis of
pheochromocytoma: which test is best? JAMA. 2002;287:1427.
SJ.
Severe
paroxysmal
hypertension
Mann
(Pseudopheochromocytoma). Arch lntern Med. 1999;159:670.
Neumann HP, Pawlu C, Peczkowska M, et al. Distinct clinical
features of paraganglioma syndromes associated with SDHB
and SDHD gene mutations. JAMA. 2004;292:943.
Neumann, HP, Berger, DP, Sigmund, G, et al. Pheochromocytomas,
multiple endocrine neoplasia type 2, and von Hippel-Lindau
disease. N Engl J Med. 1993;329:1531.
Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, et al. Recent advances in
genetics, diagnosis, localization, and treatment of
pheochromocytoma. Ann lntern Med. 2001 ;134:3 15.
Plouin PF, Chatellier G, Fofol I, Corvol P. Tumor recurrence and
hypertension persistence after successful pheochromocytoma
operation. Hypertension. 1997;29: 1 133.
Stein PP, Black HR. A simplified diagnostic approach to
pheochromocytoma. A review of the literature and report of
one institution's experience. Medicine. 1991;70:46.
Young WF, Kaplan NM. Diagnosis and treatment of
pheochromocytoma in adult, Up to Date. 2005.

ONLY SCANNED FOR dr. PRIYO PANJI

HANYA DI SCAN UNTUK dr. PRIYO PANJI

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN


Suhardjono

hipertensi kronik; 4). Hipertensi gestasional atau hipertensi


yang sesaat (de-novo).

PENDAHULUAN
Hipertensi pada kehamilan merupakan penyebab utama
peningkatan morbiditas dan mortalitas maternal, janin, dan
neonatus. Hal ini tidak hanya terjadi pada negara
berkembang, tetapi juga negara maju. Perempuan hamil
dengan hipertensi mempunyai risiko yang tinggi untuk
komplikasi yang berat seperti abruptio plasenta, penyakit
serebrovaskular,gagal organ, koagulasi intravaskular. Pada
penelitian observasi pasien hipertensi kronik yang ringan
didapatkan risiko kehamilan sebagai berikut: preeklampsia
10-25%,abruptio 0,7- 1,5%,kelahiran prematur kurang dari
37 minggu 12-34?h, dan hambatan pertumbuhan janin 816%. Risiko bertambah pada hipertensi kronik yang berat
pada trimester pertama dengan didapatnya preeklampsia
sampai 50%. Terhadap janin, hipertensi mengakibatkan
risiko retardasi perkembangan intrauterin, prematuritas dan
kematian intrauterin. Selain itu risiko hipertensi seperti
gagal jantung, ensefalopati, retinopati, perdarahan
serebral, dan gagal ginjal akut dapat terjadi. Akan tetapi
manfaat pengobatan hipertensi selama kehamilan
tergantung pada beratnya penyak