Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA

MAN KALIMUKTI KAB. CIREBON

PANITIA PPDB TAHUN PELAJARAN 2015/2016


Pondok Pesantren An-Nashuha Kalimukti Kab. Cirebon 45193
Telp. (0231) 8665263 Fax. 8665335 e-mail : man.kalimukti@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) MAN KALIMUKTI KAB. CIREBON
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap

_____________________________________________________________

2. Nomor Induk

_____________________________________________________________

3. Tempat, tanggal Lahir :

_____________________________________________________________

4. Jenis Kelamin

_____________________________________________________________

5. Agama

_____________________________________________________________

6. Status dalam Keluarga :

_____________________________________________________________

7. Anak ke

_____________________________________________________________

8. Telepon

_____________________________________________________________

9. Alamat Lengkap

_____________________________________________________________

B. Asal Pendidikan
1. Nama Sekolah

: _____________________________________________________________

2. Alamat

: _____________________________________________________________

3. No. Ijazah

: _____________________________________________________________

4. Tanggal/Bulan/Tahun

: _____________________________________________________________

5. No. Tahun SKHUN

: _____________________________________________________________

C. Identitas Orang Tua/Wali


1. Orang Tua
Nama Ayah
: _____________________________________________________________
Nama Ibu

: _____________________________________________________________

Pekerjaan Ayah

: _____________________________________________________________

Pekerjaan Ibu

: _____________________________________________________________

Alamat

: _____________________________________________________________

2. Wali
Nama Wali

: _____________________________________________________________

Pekerjaan

: _____________________________________________________________

Alamat

: _____________________________________________________________

D. Kelengkapan Persyaratan Pendaftaran


Ijazah

SKHUN

Fotokopi Kartu NISN

Foto
2x3

SKKB

3x4
Kalimukti, Juni 2015
Pendaftar,

_____________________________