KEMENTERIAN AGAMA

MAN KALIMUKTI KAB. CIREBON

PANITIA PPDB TAHUN PELAJARAN

2015/2016
Pondok Pesantren An-Nashuha Kalimukti Kab. Cirebon 45193
Telp. (0231) 8665263 Fax. 8665335 e-mail : man.kalimukti@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) MAN KALIMUKTI KAB. CIREBON
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap

______________________________________________________________

2. Nomor Induk

______________________________________________________________

3. Tempat, tanggal Lahir :

______________________________________________________________

4. Jenis Kelamin

______________________________________________________________

5. Agama

______________________________________________________________

6. Status dalam Keluarga :

______________________________________________________________

7. Anak ke

______________________________________________________________

8. Telepon

______________________________________________________________

9. Alamat Lengkap

______________________________________________________________

B. Asal Pendidikan
1. Nama Sekolah

: ______________________________________________________________

2. Alamat

: ______________________________________________________________

3. No. Ijazah

: ______________________________________________________________

4. Tanggal/Bulan/Tahun

: ______________________________________________________________

5. No. Tahun SKHUN

: ______________________________________________________________

C. Identitas Orang Tua/Wali

1. Orang Tua
Nama Ayah
: ______________________________________________________________
Nama Ibu

: ______________________________________________________________

Pekerjaan Ayah

: ______________________________________________________________

Pekerjaan Ibu

: ______________________________________________________________

Alamat

: ______________________________________________________________

2. Wali
Nama Wali

: ______________________________________________________________

Pekerjaan

: ______________________________________________________________

Alamat

: ______________________________________________________________

D. Kelengkapan Persyaratan Pendaftaran

Ijazah

SKHUN

Fotokopi Kartu NISN

Foto
2x
3

SKKB

3x
4
Kalimukti, Juni 2015
Pendaftar,

_____________________________