Laporan Kasus

Status Pasien Obstetri Rumah Sakit Umum Daerah Tarutung

Nama
: Mutiara Nainggolan
Umur
: 32 tahun
Pekerjaan : Petani
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SD
Tanggal Masuk: 26 maret 2015
Tanggal keluar : 06 april 2015
No RM : 10 37 47
Anamnesis
Keluhan utama: Perdarahan dari kemaluan
Telaah : Pasien datang diruang kebidanan RSUD tarutung jam 09.30 wib dengan keluhan
perdarahan dari kemaluan setelah melahirkan spontan pada tanggal 20 maret 2015 pukul
14.00 wib. Perdarahan dialami selama 6 hari, disertai rasa sakit. Os juga mengeluh sesak
napas, menggigil. Bayi lahir prematur, BB: 800 gr, jenis kelamin laki- laki. Bayi hidup 1
hari, stelah itu bayi meninggal.
Riwayat penyakit Terdahulu :
Riwayat pemakaian obat :
Hari pertama Haid Terakhir : tidak diketahui dengan pasti
Tafsiran tanggal persalinan:
Antenatal care : tidak pernah kontrol
Riwayat persalinan:
Status Present:
Sens : compos mentis
TD: 120/ 90mmHg
HR: 92 x/i
RR: 28 x/i
T:
37,5
Status Generalisata:
Kepala : tidak dilakukan pemeriksaan
Leher : tidak dilakukan pemeriksaan
Thorax : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas: tidak dilakukan pemeriksaan
Status Obstetri :
Abdomen : membesar asimetris
L1: tinggi fundus dibawah pusat
L2:-

anemia (+)
Ikterus(-)
dispepsia(-)
sianosis (-)
oedem (-)

L3: L4: His: DJJ: Pemeriksaan Laboratorium:

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pre-Kuretase
Nama
: Mutiara Nainggolan
Tanggal Pemeriksaan
: 26 Maret 2015
Umur/Jenis kelamin : 32 tahun/Perempuan
No. Rekam Medik : 10.37.47
Hematologi
-

Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
LED
Hematrokit
MCV
MCH
MCHC

: 10,7
: 8,6
: 262
:
:
:
:
:

gr/dl
10 3/mm 3
10 3/mm3
: 3,90
10 6/mm3

31
80
27
34

%
f
pg/sel
g/dl

Golongan darah : B
Hemostasis
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan

: 4 15
: 602

Menit
Menit

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Post Kuretase

Nama
: Mutiara Nainggolan
Tanggal Pemeriksaan
: 26 Maret 2015
Umur/Jenis kelamin : 32 tahun/Perempuan
No. Rekam Medik : 10.37.47

Hematologi
-

Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
LED
Hematrokit
MCV
MCH
MCHC

: 10,1
: 8,9
: 245
:
:
:
:
:

31 %
80
26
33

gr/dl
10 3/mm 3
10 3/mm3
: 3,89
10 6/mm3
f
pg/sel
g/dl

Golongan darah : B

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Post Kuretase

Nama
: Mutiara Nainggolan
Tanggal Pemeriksaan
: 27 Maret 2015
Umur/Jenis kelamin : 32 tahun/Perempuan
No. Rekam Medik : 10.37.47
Hematologi
-

Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
LED
Hematrokit
MCV
MCH
MCHC

: 11,1
: 8,4
: 251
:
:
:
:
:

36 %
88
29
32

gr/dl
10 3/mm 3
10 3/mm3
: 4,11
10 6/mm3
f
pg/sel
g/dl

Golongan darah : B

Diagnosa Preoperatif:
PPH e.c Plasenta Rest + Post Partum + Anemi
Diagnosa Praoperatif:
Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest + dypsnea e.c ? +
febris e.c ?
Terapi :
Tirah baring
Ivfd RL
Inj. Cefotaxime
Curet + tubektomi
Follow Up :

23 / 03/ 2015
S : demam
O: TD: 120/ 60 mmHg
HR : 98 x/i
RR : 37 x/i
BAK : (+)
BAB : (-)
Lokia: merah
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest
P: cefotaxime 1gr/12 jam i
Metrodinazole 500 mg/ 12 jam
Ketorolac 1 amp / 8 jam drips
Transamin 1 amp / 8 jam drips

Jam 21.30 wib

S : sesak (+), demam (+), menggigil
O : TD: 140/100 mmHg
HR : 120 x/i
RR : 36 x/i
T : 39,0 oC
A : Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea e.c ? + febris e.c ?
P : tirah baring
Ivfd Rl 10-20 tts/i
Inj.cefriaxone
Pct 3x1
SF 2x1
Metronidazole
Ambroxol syr 3 x 1
Alfrazolam
Rencana konsul penyakit dalam
28/ 03 / 2015
S : Sesak (+), demam (+)
O : TD : 120/80 mmHg
HR : 120 x/i
RR : 46 x/i
T : 38,3 C
BAK: (+)
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea e.c ? + febris e.c ?

P: Diet MB
Inj.cefriaxone
Pct 3x1
SF 2x1
Metronidazole
Ambroxol syr 3 x 1
Alfrazolam
29/ 03/ 2015
S : Sesak (+), demam (+)
O : TD : 170/100 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 39 x/i
T : 40 C
BAK: (+)
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea e.c ? + febris e.c ?
P: Diet MB
Inj.cefriaxone
Pct 3x1
SF 2x1
Metronidazole
Ambroxol syr 3 x 1
Alfrazolam

29 /03/ 2015
Jam : 17.00
S : demam (+), Sesak (+)
O : TD : 140/90 mmHg
HR : 102 x/i
RR : 39 x/i
T : 39 C
BAK: (+)
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea+ febris e.c TB paru
P: Tirah baring
Diet MB
Inf RL 20 tpm / Dex 5 %
Inj.ciprofloxacin 400 mg/12 jam
Merofenam 1 gr/8 jam
Metronidazole 1 flash/ 12 jam

Deksamentason 1 amp/12 jam

Paramol 1 flash/12 jam
PCT (k/p)
Ambroksol syr 3xCI
Alprazolam 1x1
Rencana foto thoraks dan EKG
30/ 03/ 2015
S : demam menurun, Sesak menurun
O : TD : 140/80 mmHg
HR : 96 x/i
RR : 32 x/i
T : 37 C
BAK: (+)
Interpretasi foto thoraks : infiltrat luas kedua lapangan paru, bercak milier (+), CTR < 50
%, kesan : TB Milier.
Interpretasi EKG : T-inferted, kesan : PJK
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea e.c TB Milier
P: 02 2-4 Lpm
Tirah baring
Diet MB
Inf RL 20 tpm / Dex 5 % s/i aminofluid
Inj.ciprofloxacin 400 mg/12 jam
Inj. Merofenam 1 gr/8 jam
Metilprednisolon 125 mg/12 jam
PCT (k/p)
31/ 03/ 2015
S : Sesak nafas
O : TD : 130/80 mmHg
HR : 100 x/i
RR : 38 x/i 2 lpm
T : 37,5 C
BAK: (+), BAB (+), Flatus (+)
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea e.c TB Milier
P: 02 2-4 Lpm
Tirah baring
Diet MB
Inf RL 20 tpm / Dex 5 % s/i aminofluid
Inj.ciprofloxacin 400 mg/12 jam

Inj. Merofenam 1 gr/8 jam

Metilprednisolon 125 mg/12 jam
PCT 3x 500 mg
Novalgin 1 amp/12 jam
Streptomicin 1 gr/ hari
R/H/Z/E 450/300/1000/1000
01 /04 / 2015
S : batuk dan Sesak nafas berkurang (+)
O : TD : 120/70 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 30 x/i , suara pernafasan : Vesikuler (+/+) , suara tambahan : WH (-/-)
T : 37,5 C
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea e.c TB Milier
P: 02 2-4 Lpm
Tirah baring
Diet MB
Inf NaCL 20 tpm + aminofluid 1 flash/ hari
Inj. Merofenam 1 gr/8 jam
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
Streptomicin 1 gr/ hari
R/H/Z/E 450/300/1000/1000
Ambroksol 3x Ci
Retarphyl Sr 2x1/2

02 /04 / 2015
S : batuk dan Sesak nafas berkurang (+)
O : TD : 120/70 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 30 x/i , suara pernafasan : Vesikuler (+/+) , suara tambahan : WH (-/-)
T : 37,5 C
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea e.c TB Milier
P: 02 2-4 Lpm
Tirah baring
Diet MB
Inf NaCL 20 tpm + aminofluid 1 flash/ hari
Inj. Merofenam 1 gr/8 jam
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
Streptomicin 1 gr/ hari
R/H/Z/E 450/300/1000/1000

Ambroksol 3x Ci
Retarphyl Sr 2x1/2
Nebul ventolin / 8 jam
03 /04 / 2015
S : batuk dan Sesak nafas berkurang (+)
O : TD : 110/70 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 30 x/i , suara pernafasan : Vesikuler (+/+) , suara tambahan : WH (-/-)
T : 37,5 C
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea e.c TB Milier
P: 02 2-4 Lpm
Tirah baring
Diet MB
Inf NaCL 20 tpm + aminofluid 1 flash/ hari
Inj. Merofenam 1 gr/8 jam
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
Streptomicin 1 gr/ hari
R/H/Z/E 450/300/1000/1000
Ambroksol 3x Ci
Retarphyl Sr 2x1/2
Nebul ventolin / 8 jam
Indikasi pindah ke ruangan

04 /04 / 2015
S : batuk dan Sesak nafas berkurang (+)
O : TD : 110/70 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 30 x/i , suara pernafasan : Vesikuler (+/+) , suara tambahan : WH (-/-)
T : 38,5 C
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea e.c TB Milier
P: 02 2-4 Lpm
Tirah baring
Diet MB
Inf NaCL 20 tpm + aminofluid 1 flash/ hari
Inj. Merofenam 1 gr/8 jam
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
Streptomicin 1 gr/ hari
R/H/Z/E 450/300/1000/1000

Ambroksol 3x Ci
Retarphyl Sr 2x1/2
Nebul ventolin / 8 jam
Novalgin 1 gr (k/p)
Paracetamol 3x1
05 /04 / 2015
S : batuk dan Sesak nafas berkurang (+)
O : TD : 120/80 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 30 x/i , suara pernafasan : Vesikuler (+/+) , suara tambahan : WH (-/-)
T : 37,5 C
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea e.c TB Milier
P: 02 2-4 Lpm
Tirah baring
Diet MB
Inf NaCL 20 tpm + aminofluid 1 flash/ hari
Inj. Merofenam 1 gr/8 jam
Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam
Streptomicin 1 gr/ hari
R/H/Z/E 450/300/1000/1000
Ambroksol 3x Ci
Retarphyl Sr 2x1/2
Nebul ventolin / 8 jam
Novalgin 1 gr (k/p)
Paracetamol 3x1
06 /04 / 2015
S : batuk dan Sesak nafas berkurang (+), BAB mencret 4x
O : TD : 130/90 mmHg
HR : 84 x/i
RR : 30 x/i , suara pernafasan : Vesikuler (+/+) , suara tambahan : WH (-/-)
T : 37,5 C
A: Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c plasenta rest +
dypsnea e.c TB Milier
P: 02 2-4 Lpm
Tirah baring
Diet MB
Metilprednisolon 3x4 g
Streptomicin 1 gr/ hari
R/H/Z/E 450/300/1000/1000
Ambroksol 3x Ci
Retarphyl Sr 2x1/2

Cotrimoxazol 2x480 mg
Curcuma 2x1
PBJ
Kesimpulan :
Diagnosa pasien ini Post mini Laparatomi + Post Kuretase atas indikasi PPH e.c
plasenta + dypsnea e.c TB Milier.